Débitmétrie de l'enfant : étude prospective des paramètres normaux

20 janvier 2007

Mots clés : Enfant, débitmétrie, obstruction.
Auteurs : FARHANE S., SAIDI R., FREDJ N., TOUFFAHI M., LEFI M., SAAD H
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 598-601
Introduction :La débitmètrie est le test urodynamique le plus simple pour explorer le bas appareil urinaire. Les paramètres de la débitmètrie, surtout le débit maximum sont importants, mais le manque de données sur la débitmètrie chez l'enfant rend son interprétation difficile. But : L'objectif de cette étude clinique prospective est d'évaluer les paramètres débitmétriques de l'enfant normal sur une série prospective de 202 débitmétries d'enfants d'âge variant de 5 à 15 ans.
Matériel et méthodes : Nous avons étudié de façon prospective la débitmètrie d'une série de 202 enfants d'âge variant de 5 à 15 ans. Nous avons exclu les enfants qui avaient des troubles mictionnels, une atteinte neurologique ou psychiatrique. Les variables suivantes ont été analysés : âge, surface corporelle (SC-m)), débit maximum (Qmax (ml/s), volume uriné (VU-ml) et le temps du débit maximum (TQmax (s)).
Résultats : Le Qmax augmentait avec l'âge, le VU et la SC dans les deux sexes et il est plus important chez les filles. En effet pour ces dernières, entre 5 et 6 ans le Qmax moyen était de 15,8 pour un VU moyen de 173 et une SC inférieure à 1,06 et entre 13 et 15 ans le Qmax moyen était de 26,2 pour un VU moyen de 327 et une SC supérieure à 1,06.
Le TQmax augmente avec l'âge, le VU et la SC et il est plus important chez les garçons. Ainsi, entre 5 et 6 ans le TQmax moyen de ces derniers était de 6,5 pour un VU moyen de 174 et une SC inférieure à 1,6 et entre 13 et 15 ans le TQmax moyen était de 7,4 pour un VU moyen de 332 et une SC supérieure à 1,6.
Une corrélation positive entre l'âge et les paramètres de la débitmètrie a été notée dont la plus significative était entre l'âge et le Qmax dans les deux sexes.
Conclusion : Cette étude sur les valeurs de la débitmètrie chez l'enfant n'ayant pas de troubles mictionnels nous a permis de mettre en évidence une différence significative entre le Qmax d'une part et le TQmax d'autre part dans les deux sexes par rapport à l'âge, le VU et la SC. Cette étude peut être utile dans le diagnostic des obstructions infra vésicales.



Les méthodes d'investigation conventionnelles comme l'urographie intraveineuse, l'uréthrocystographie et les examens urodynamiques utilisées dans l'exploration des obstructions infra vésicales sont invasives. La débitmètrie est le test urodynamique le plus simple pour explorer le bas appareil urinaire puisqu'il est non invasif pour le patient qui se présente avec une envie raisonnable d'uriner [1]. Les paramètres de la débitmètrie, surtout le débit maximum sont importants, mais le manque de données sur la débitmètrie chez l'enfant rend son interprétation difficile [2]. Dans ce but nous avons étudié les résultats de la débitmètrie dans une population de 202 enfants sans troubles mictionnels patents que nous avons corrélés à l'âge.

Matériel et méthodes

Nous avons étudié prospectivement la débitmètrie d'une série de 202 enfants dont 116 garçons et 86 filles d'âge variant de 5 à 15 ans consultant en pédiatrie. Aucun enfant n'avait de troubles mictionnels identifiables, ni d'altération neurologique ou psychiatrique. Cependant, nos critères ne permettent pas d'exclure complètement une dysfonction mictionnelle physiologique discrète qui est fréquente essentiellement dans ces tranches d'age les plus jeunes.

Nous avons enregistré la courbe volume (ml)/temps (s), d'une miction spontanée dans des conditions physiologiques avec un besoin impérieux mais sans qu'ils se retiennent trop pour ne pas créer un spasme du sphincter strié, ce qui nous a permis de confondre le volume uriné à la capacité vésicale (CV).

Les variables suivantes ont été étudiées : âge, SC, Qmax, CV, TQmax.

Résultats

Les Tableaux I et II exposent les résultats du Q max, T Qmax et la CV pour les différents âges respectivement des garçons et des filles. Le Q max augmente avec l'âge, la CV, la SC dans les deux sexes et il est plus important chez les filles. Cependant le temps du débit maximum (T Qmax ) qui augmente, dans notre série avec l'âge, la SC, la CV, est plus allongé chez les garçons (Tableau I et II). Nous avons relevé une corrélation positive entre l'âge et les paramètres de la débitmètrie :

Tableau I : Paramètres débimétriques selon l'âge chez les filles (Minimum : Min, moyen : Moy, maximum : Max, nombre : Nbre).
Tableau II : Paramètres débimétriques selon l'âge chez les garçons

Chez les garçons une corrélation positive entre l'âge et le Qmax (P< 0,0001), entre l'âge et la CV (P< 0,001) et entre l'age et le TQmax (P< 0,01) a été notée.

Chez les filles, il y avait aussi une corrélation positive mais moins significative que chez les garçon entre âge et Qmax (P< 0,0002), âge et CV (P< 0,003) et âge et TQmax (P< 0,04).

A partir des valeurs des paramètres débitmètriques retrouvées dans les différentes tranches d'âge des deux sexes, Nous avons tenté d'établir une formule pour chacun de ces paramètres (Tableau III).

Tableau III : Paramètres débimétriques selon le sexe.

Discussion

La débitmètrie est l'enregistrement de la qualité du jet mictionnel; celui-ci dépend de deux facteurs : la force d'impulsion du muscle vésical et la perméabilité de l'urètre. Elle ne doit pas être effectuée immédiatement après une instrumentation : à titre d'exemple, le Q max avant une cystoscopie est > 15 ml/s il est < 15 ml/s après la cystoscopie chez 25% des patients [3]. L'examen clinique est avant tout un examen urologique standard. Il est intéressant, lorsque cela est possible, d'assister à une miction : la possibilité d'uriner sur commande, avec un bon jet non seulement rassure sur une éventuelle dysurie, mais permet d'affirmer l'intégrité du contrôle neurologique de la miction [4].Il existe plus de faux négatifs que de faux positifs, quand la courbe est atypique il faut interroger le patient sur les conditions de la miction : habituelle ou de stress. Parfois il est nécessaire de répéter l'examen pour affirmer le résultat. Typiquement, la morphologie de la courbe est en cloche faite d'une phase ascendante rapide et d'une phase descendante plus lente. Les valeurs enregistrées par la machine doivent être vérifiées manuellement. Grino rapporte une différence entre la valeur de Q max affichée par la machine et la valeur manuelle calculée liée à des artéfacts non reconnus [5]. Il y a une différence significative dans les différents paramètres de la débitmètrie non seulement entre garçons et filles mais aussi dans les différents groupes d'âge. Il est donc nécessaire de corréler les paramètres et la débitmètrie avec l'âge, la SC, et la CV dans l'étude de la débitmètrie de l'enfant. Nos résultats sont en partie comparables à ceux d'autres séries en dehors de quelques différences. En effet, nous avons noté un Qmax plus important chez les filles dans les différentes tranches d'age et qui augmente avec le VU et la SC. Carlos trouve également un Q max et un Q moyen qui augmente avec le VU , l'âge et la S C et ils sont plus élevés chez les filles que chez les garçons [1]. Pour Szabo, les débits moyens et maximums étaient identiques dans les deux sexes pour un volume uriné inférieur à 100 ml mais au-delà de100 ml les courbes des filles étaient plus élevées[6]. Alors que dans sa série portant sur 396 filles et garçons, Gierup ne trouve pas de différence significative du Q max entre garçons et filles dans les différentes tranches d'âge [1].Il rapporte également un débit constant pour les volumes élevés alors que Drake trouve que le Qmax diminue quant le volume uriné augmente car le détrusor est très distendu. Ceci est dû au fait que la vessie de l'enfant est plus élastique que celle de l'adulte [6]. Comme dans notre série, les séries de Carlos et de Jensen retrouvent un T Qmax plus bref chez les filles que chez les garçons et qui augmente avec l'âge [1]. Nous ne notons pas de différence concernant la capacité vésicale entre filles et garçons, cependant Bachelard retrouve une capacité vésicale plus importante chez les filles que chez les garçons [7].

Pratiquement en pathologie, l'aspect de la courbe et les paramètres de la débitmètrie peuvent renseigner sur la nature de l'obstruction infra vésicale. En effet, une courbe "explosive" (Figure 1) avec un Qmax important et un T Qmax bref fréquemment rencontré dans la vessie immature de l'enfant témoignant d'une musculature vésicale particulièrement active. Une courbe "plate" (Figure 2) avec un volume uriné suffisant et un Qmax bas témoignant d'un obstacle permanent comme la valve de l'urètre postérieur ou une hypertonie du sphincter strié. Une courbe à "démarrage lent" (Figure 3) avec un T Qmax allongé reflète une difficulté ou un retard d'ouverture du col vésical. Enfin une courbe "hachée" (Figure 4) avec arrêt ou ralentissement brusque du jet et reprise de ce dernier avec souvent une bonne conservation du Qmax, évoquant un obstacle fonctionnel à savoir une dyssynergie vésico-sphinctérienne [8].

Une débitmètrie anormale n'indique pas nécessairement la présence d'une obstruction infra vésicale et vice-versa. C'est l'étude de la pression vésicale-débit urinaire qui est la plus révélatrice à cet égard et peut être utilisé pour quantifier l'obstruction [9].

Figure 1 : Fille de 7 ans, énurésie avec fuite diurne par impériosité, débitmètrie : courbe<&lt; explosive>&gt; : Qmax = 52, 6 ml /s, VU = 188 ml, TQmax = 1 s, VR = 10 ml, confirmant l'immaturité vésicale. Qmax : 52,6 ml/s, Qmoy : 23,8 ml/s, Volume uriné : 188 ml, Durée du débit : 7 s, TQmax : 1 s, volume résiduel : 0 ml.
Figure 2 : Garçon de 6 ans dysurique, courbe "plate" : Qmax à 6,7 ml/s, VU = 148 ml, VR = 46 ml. Le malade avait une valve de l'urètre postérieure radiologiquement évidente. Qmax : 6,7 ml/s, Qmoy : 3,4 ml/s, Volume uriné : 148 ml, Durée du débit : 43 s, TQmax : 7 s.
Figure 3 : Enfant de 14 ans, traumatisé médullaire, se plaint de dysurie, Courbe à "démarrage lent" TQmax = 14 s, Qmax = 15,7 ml/s : évoque un retard d'ouverture du col vésical. Qmax : 15,7 ml/s, Qmoy : 9 ml/s, Volume uriné : 249 ml, Durée du débit : 27 s, TQmax : 14 s.
Figure 4 : Fille de 11 ans présente une agénésie sacrée, se plaint de dysurie, courbe hachée : Qmax = 13,1 ml/s, VU = 131 ml, VR = 86 ml évoque une dyssynérgie vésico-sphinctérienne. Qmax : 13,1 ml/s, Qmoy : 3,3 ml/s, Volume uriné : 131 ml, Durée du débit : 59 s, TQmax : 44 s.

Conclusion

L'étude d'une série prospective de 202 débitmètries chez l'enfant de 5 à 15 ans nous a permis de mettre en évidence un certain nombre de différence entre les deux sexes et dans les différentes tranches d'age. Le Qmax augmente avec l'age, le VU et la SC dans les deux sexes et il est plus important chez les filles. Le TQmax augmente avec l'age, le VU et la SC dans les deux sexes et il est plus important chez les garçons. Cependant, l'allure de la courbe de débitmètrie est aussi importante que ses divers paramètres.

Références

1. Segura C.G. : Urine flow in childhood : a study of flow chart parameters based on 1. 361 uroflowmetry tests. J. Urol., 1997 ; 157 : 1426-1428.

2. Bouisson P., Leclair M-D., Lenormond L., Heloury Y. : Place des investigations urodynamiques chez l'enfant. Ann. Urol., 2005 ; 39 : 61-70.

3. Issa M.M., Chun T., Thwaites D., Bouet R., Hall J., Miller L. E., Ritenour C.W. : The effect of urethral instrumentation on uroflowmetry. Br. J. Urol. Int., 2003 ; 92 : 426-428.

4. Buzelin J.M., Glemain P., Labat J.J., Lenormand L. : Les méthodes d'exploration fonctionnelle de la voie excrétrice inférieure. In : Physiologie et explorations fonctionnelles de la voie excrétrice urinaire. 1997 ; 60-92.

5. GRINO P.B., BRUSKEWITZ R., BLAIVAS J.G., SIROKY M?.B., ANDERSEN J.T., COOK T., STONER E. Maximum urinary flow rate by uroglowmetry : automatic or visual interpretation. J. Urol., 1993, 149, 339-341.

6. Szabo L., Fegyverneki S. : Maximum and average urine flow rates in normal children- the Miskolc nomograms. Br. J. Urol., 1995 ; 76 : 16-20.

7. Bachelard M., Sillen U., Hansson S., Hermansson G., Jodal U., Jacobsson B. : Urodynamic Pattern in infants with urinary ract infection. J. Urol., 1998 ; 160 : 522-526.

8. Aubert D., Jelloul L. : Troubles mictionnels et urodynamique. In : Enurésie et troubles mictionnels de l'enfant. Edition ELSEVER. Cochat P., 1997 ; 146-148.

9. Valentini F., Besson G., Nelson P .: Effet obstructif d'un cathéter urétral sur les paramètres mictionnels : étude théorique. Prog.Urol.,1999; 9 : 361-370.

Commentaire de Pierre Alessandrini, Pavillon Mère-Enfant, Hôpital Nord, Marseille

Chez l'enfant, les résultats des études sur le flux mictionnel doivent toujours être interprétées avec prudence. Tous les travaux sont complémentaires des constatations cliniques.

Des résultats normaux n'éliminent pas des situations pathologiques, des résultats anormaux ne sont pas le reflet obligatoire d'un dysfonctionnement mictionnel.

Ne jamais perdre de vue que lorsqu'un enfant doit uriner dans des conditions inhabituelles, ce qui le cas lors de ces examens, les données des examens débimétriques doivent être analysées en conséquence.

De nombreux travaux ont déjà analysé les conditions mictionnelles chez les enfants, celui-ci apporte sa pierre à l'édifice avec prudence et clarté. Il permet une fois de plus d'insister sur l'absolue nécessité de la présence de l'Urologue ou de l'Urologie Pédiatrique, lors de l'examen, pour pouvoir tenir compte des conditions de déroulement de l'examen, faute de quoi des interprétations inadaptées des "courbes" sont possibles.