Cysto-prostatectomie laparoscopique, expérience initiale à propos de 13 cas

18 novembre 2004

Mots clés : cystoprostatectomie, laparoscopie, technique chirurgicale, premiers résultats.
Auteurs : VAESSEN C., MOUZIN M., MALAVAUD B., GAME X., BERROGAIN N., RISCHMANN P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 590-593
Entre juillet 2003 et février 2004, 13 cysto-prostatectomies radicales ont été réalisées par voie laparoscopique. La technique consiste en un temps d'exérèse purement laparoscopique alors que la reconstruction est mixte puisque faite par une mini-laparotomie sous ombilicale, seule l'anastomose urétro-vésicale est réalisée en laparoscopie après réintroduction de la néo-vessie.
Il n'y a eu aucune conversion. La durée opératoire moyenne était de 400 minutes, 320 pour les dérivations cutanées et 450 pour les remplacements orthotopiques. Les pertes sanguines étaient en moyenne de 390 ml, ne nécessitant de transfusion sanguine que chez un patient. Aucune complication majeure n'a été observée. La durée moyenne d'hospitalisation était de 14,2 jours (+ 3,5).
La cysto-prostatectomie laparoscopique est d'après notre expérience une technique sûre, simple, reproductible et rapide. Elle est associée à une nette diminution de la morbidité post-opératoire et de la durée d'hospitalisation.



La cysto-prostatectomie radicale est le traitement de choix des carcinomes urothéliaux envahissant le muscle vésical et lors de tumeurs vésicales superficielles récidivant après traitement conservateur [2].

La mortalité et la morbidité de cette intervention sont bien connues, notamment chez les sujets présentant un score ASA élevé [8].

Notre expérience concernant le traitement laparoscopique du cancer localisé de la prostate nous a poussé à réaliser les cysto-prostatectomies radicales par cette même voie d'abord. Cette intervention à déjà été décrite avec la possibilité d'y associer différents types de dérivation urinaire [4, 11, 12]. Les résultats préliminaires publiés semblent attrayants, néanmoins les séries restent de faible nombre et les techniques à codifier.

Notre but est de décrire notre technique opératoire et de donner les résultats préliminaires de nos 13 premières cysto-prostatectomies radicales laparoscopiques.

MATERIEL ET METHODE

Entre juillet 2003 et février 2004, 13 patients de sexe masculin pour lesquels une indication de cysto-prostatectomie avec dérivation urinaire avait été posée ont été opérés par voie laparoscopique. 11 présentaient une néoplasie vésicale localisée, 1 une tumeur bénigne et 1 patient neurologique. Les caractéristiques pré-opératoire ont été relevées (Tableau I).

Tous les patients avaient, préalablement à la chirurgie, bénéficié d'un bilan d'extension comprenant un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse. L'ensemble de ces patients était considéré comme étant M0.

Description de la technique

Le patient est installé en décubitus dorsal dans la même position que pour les prostatectomies radicales laparoscopiques, les membres inférieurs légèrement écartés et en légère flexion sous les genoux. Les bras sont placés le long du corps et la table est positionnée avec un Trendelenburg d'environ 30°. 1) Mise en place des trocarts(Figure 1) après création du pneumopéritoine(maintenu à 12 mm de Hg) par introduction d'une aiguille de Veress au travers d'une incision arciforme sus ombilicale, : un premier trocart de 10 mm est placé à ce niveau permettant l'introduction d'un optique de 0°.

Figure 1 : Positionnement des trocarts.
Figure 2 : Ouverture du fascia de Denonvilliers.

Les premiers temps opératoires sont réalisés grâce à trois autres trocarts 10 mm en fosse iliaque gauche, 5 mm au niveau du flanc droit et en 5 mm en fosse iliaque droite. Un cinquième trocart (5mm) peut éventuellement être ajouté sur la ligne médiane 4 cm sous l'ombilic (Figure 1). 2) Dissection des vésicules séminales et ouverture du fascia vésico-rectal de Denonvilliers(Figure 2) : Le premier temps de la dissection consiste à inciser le péritoine en regard de la berge antérieure du cul de sac de Douglas et à réaliser une dissection première des vésicules séminales puis ouverture large du fascia de Denonvilliers. 3) Dissection des uretères(Figure 3) : l'incision péritonéale est prolongée latéralement en remontant vers la bifurcation des vaisseaux iliaques où il est facile de trouver l'uretère. Celui-ci est disséqué le plus loin possible en respectant la graisse péri-urétérale, la même dissection est réalisée du côté controlatéral (Figure 2).

Figure 3 : Dissection des uretères
Figure 4 : Section des ailerons vésicaux..

4) Libération des faces latérales de la vessie: L'incision péritonéale est prolongée latéralement en direction de l'orifice inguinal interne jusqu'au croisement du canal déférent qui est sectionné. Libération de la face latérale de la vessie jusqu'à l'aponévrose pelvienne qui est ouverte afin d'accéder à la face latérale de la prostate.

Un triangle est alors défini latéralement par rapport à l'aileron vésical, en glissant le long de l'uretère. La même manoeuvre est réalisée du côté opposé (Figure 3). 5) Curage lymphonodal: un curage lymphonodal sous veineux ilio-obturateur et iliaque primitif est réalisée à gauche et à droite. Ce temps peut éventuellement être réalisé en fin d'intervention.

Figure 5 : Ouverture de l'aponévrose pelvienne.
Figure 6 : Section de l'urètre.

6) Section des uretères: les deux uretères sont clipés et sectionnés, une recoupe est envoyée en analyse extemporanée. 7) Section des ailerons vésicaux et prostatiques(Figure 4) : la section des ailerons vésicaux est débutée, l'hémostase est assurée par l'utilisation de ciseaux harmoniques et les artères ombilico-prévésicales sont clipées et sectionnées. Après section des ailerons vésicaux la dissection est poussée le plus loin possible est niveau des ailerons prostatiques. Une conservation des bandelettes vasculo-nerveuses peut éventuellement être envisagée à ce niveau. 8) Libération de la face antérieure de la vessie et dissection de l'apex prostatique(Figure 4) : cette étape permet de totalement libérer la vessie et d'accéder au plexus de Santorini qui est lié au fils résorbable 00 puis sectionné sans retour. Dissection de l'apex prostatique et de l'urètre.

En fonction du type de dérivation, l'urètre sera sectionné et son extrémité prostatique sera aveuglée par un point en X. L'urètre sera éventuellement doublement clipé puis sectionné lors de dérivation externe. Il est important d'assurer une étanchéité complète de l'urètre prostatique afin d'empêcher toute dissémination de cellules urothéliales. 9) Libération complète de la pièce: Après libération de ses dernières attaches, la pièce de cysto-prostatectomie est placée dans un sac. 10) Temps externe: une incision médiane sous ombilicale de 4 cm est réalisée et permet le retrait de la pièce opératoire. Les deux uretères étant toujours très longs, ils sont aisément repérés et cathétérisés par des sondes urétérales charrière 8. Lors des dérivations de type Bricker des sondes simple J sont préférées.

La reconstruction ainsi que les réimplantations de l'uretère dans la néovessiesont réalisées en chirurgie ouverte par une mini-laparotomie sous-ombilicale. Seule l'anastomose urétro-vésicale (Figure 7) est réalisée en laparoscopie après fermeture de la mini-laparotomie et réintégration de la néo-vessie. Cette anastomose est réalisée au fils résorbable 3-0 en points séparés reproduisant ce que nous réalisons lors des prostatectomies radicales.

Figure 7 : Vue de la reconstruction vésicale.

Un drainage simple est laissé en place après vérification de l'étanchéité de l'anastomose.

RESULTATS

Nos résultats sont résumés dans le Tableau II. Nous avons réalisé 7 dérivations ilio-cutanées de type Bricker dont un gauche sur rein unique et 6 remplacements orthotopiques de type Camey 2 (modifié par la formation d'un infundibulum urétral).

Aucune conversion n'a été nécessaire, aucune complication per-opératoire n'a été observée. Une complication post-opératoire est survenue chez un seul patient et a consisté en un retard de reprise du transit digestif associé à une fuite de l'anastomose urétro-vésicale. Ces deux complications survenues chez le même patient ont nécessité un traitement médical par simple prolongation du drainage vésical et gastrique.

Le temps moyen de l'ensemble des interventions était de 400 minutes (± 108), le temps moyen des dérivations cutanées était de 320 minutes (220-510) et de 450 minutes (345-540) pour les remplacements orthotopiques. Les pertes sanguines moyennes étaient de 390 ml, un seul patient a nécessité une transfusion de 2 culots globulaires en post-opératoire. La reprise du transit était observée dès le premier ou deuxième jour post-opératoire sauf chez un seul patient.

La durée moyenne d'hospitalisation est de 14,2 (± 3,5) jours. Les patients porteurs d'une dérivation de type Bricker restaient en moyenne hospitalisés 6 jours de moins que les patients avec dérivations orthotopiques (respectivement 12,3 contre 18,3).

L'anatomo-pathologie des 11 patients présentant une maladie néoplasique était : 4 pT1, 2 pT2 et 5 pT3, une seule marge chirurgicale s'est révélée positive au niveau d'un uretère présentant du CIS et non reconnu lors de l'examen extemporané.

Le recul reste faible et inférieur à 12 mois, mais un seul patient a présenté des signes de métastases à distance au sixième mois post-opératoire, il s'agit d'un patient dont l'anatomo-pathologie avait révélé une tumeur urothéliale classée pT3a N0 M0.

DISCUSSION

La lourdeur et la durée des cystectomies chirurgicales classiques sont responsable d'une partie de la morbidité de cette intervention (douleur, infection de paroi,...). Les suites opératoires sont classiquement lourdes et nécessitent une hospitalisation longue et ce d'autant plus que surviennent certaines complications [8]. Plusieurs auteurs ont bien démontré la faisabilité de la cystectomie laparoscopique avec des avantages notamment sur la morbidité et la durée d'hospitalisation [3, 5].

Après chirurgie laparoscopique, il est observé une diminution de l'iléus post-opératoire pouvant être expliquée par une moindre manipulation des anses digestives mais également grâce à une diminution de la prise d'antalgiques [4, 10]. On relève également un taux de complications infectieuses bas grâce à une diminution du temps d'exposition de la cavité abdominale à l'air ambiant mais également semble-t-il grâce à un meilleur respect du système immunitaire [13].

La magnification permise par la laparoscopie permet également une meilleure réalisation de l'hémostase permettant des pertes sanguines minimes et un taux de transfusions post-opératoires faible (un seul patient dans notre série). Certains auteurs ont également montré la possibilité d'hémostase des ailerons vésicaux et prostatiques par agrafage automatique [1, 3, 5, 6, 7, 9, 14]. Dans notre série nous utilisons préférentiellement des ciseaux à coagulation harmonique permettant une plus grande rapidité chirurgicale, une excellente ligature de l'hémostase et une dissection plus précise que lors de l'agrafage endoscopique. Dans la technique opératoire que nous décrivons la ligature du plexus veineux de Santorini est réalisé au fil résorbable reproduisant la technique utilisée lors des prostatectomies radicales laparoscopiques, l'hémostase de celui-ci par agrafage a également été décrit [4, 14].

Dans notre expérience, le principe clef de la cystectomie laparoscopique est la dissection la plus tardive possible de la face antérieure de la vessie afin de ne pas être gêné pour les autres temps de la dissection par un bloc vésico-prostatique parfois volumineux.

Afin de diminuer le temps opératoire et faciliter la technique, nous avons pris le parti de réaliser la réimplantation urétéro-vésicale lors du temps de chirurgie "ouverte", ce geste est facilité par l'importante longueur des uretères lorsque ceux-ci sont disséqués par voie laparoscopique. Dans notre expérience, la reconstruction vésicale par une mini-laparotomie, d'environ 4 centimètres, ne réduit pas les avantages apportés par la laparoscopie. Par contre lors des remplacements orthotopiques, l'anastomose urétro-vésicale est réalisée laparoscopiquement reproduisant la technique utilisée lors des prostatectomies radicales.

CONCLUSIONS

La cysto-prostatectomie radicale laparoscopique reproduit scrupuleusement la technique réalisée classiquement en chirurgie ouverte. La technique laparoscopique est dans notre expérience une technique sûre, simple, reproductible et rapide. Elle est associée à une nette diminution de la morbidité post-opératoire et de la durée d'hospitalisation.

Les résultats carcinologiques, dans le cadre de tumeurs urothéliales, devront être analysés avec le plus grand soin sur des séries plus importantes et avec plus de recul.

Références

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