Cystite emphysémateuse compliquée de perforation vésicale : diagnostic et traitement d'une observation rare

29 juin 2004

Mots clés : Cystite emphysémateuse, perforation vésicale.
Auteurs : Arnaud BRACQ, Marc FOURMARIER, Olivier BOURGNINAUD, Frédéric BOUTEMY, Manuel DEMAILLY, Jacques PETIT, Fabien SAINT
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 87-89
La cystite emphysémateuse est une affection rare rencontrée principalement chez les patients diabétiques mal équilibrés, immunodéprimés ou présentant un obstacle sous vésical. La physiopathologie de cette affection semble caractérisée par la formation de dioxyde de carbone (CO2) présent dans la lumière et/ou la paroi vésicale, provenant de la fermentation bactérienne des glucides. Les germes les plus souvent responsables sont aérobies-anaérobies facultatifs (Escherichia coli) et plus rarement anaérobies stricts (Clostridium perfringens). Nous rapportons l'observation d'une cystite emphysémateuse favorisée par un traumatisme pelvien et une fracture du bassin compliquée d'une rupture vésicale secondaire. Les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont discutés.



La cystite emphysémateuse est une affection rare du bas appareil urinaire associée à une séméiologie clinique et paraclinique souvent spectaculaire. Elle se caractérise par la présence de gaz dans la lumière et/ou dans la paroi vésicale. Elle représente une complication d'origine infectieuse secondaire à une pullulation microbienne aéro-anaérobie. Cette affection prédomine chez les femmes diabétiques d'âge moyen, avec parfois un pronostic sévère [1]. Les éléments pathogènes les plus souvent responsables sont l'Escherichia coli et plus rarement les bactéries anaérobies [5]. La cystite emphysémateuse est une pathologie avec une morbidité et une mortalité qui demeure élevée en dehors d'un diagnostic précoce et de l'instauration rapide d'une antibiothérapie adaptée [3]. Nous décrivons le cas original d'une femme ayant présenté une cystite emphysémateuse apparue dans les suites d'un traumatisme de la voie publique et compliquée d'une rupture vésicale intra péritonéale secondaire.

Observation

Madame P., âgée de 70 ans a été admise aux urgences chirurgicales pour accident de la voie publique. Le diagnostic de traumatisme crânien avec multiples fractures associées a été retenu (clavicule droite, 9ème côte gauche, branches ilio et ischio-pubiennes droites et gauches). Aucun sondage vésical n'a été jugé nécessaire aux vues des mictions spontanées post-traumatiques sans hématurie associée. Elle présentait des antécédents d'hypertension artérielle contrôlée par VérapamilR, de cancer du sein traité par l'association chirurgie et radio-chimiothérapie, d'appendicectomie et d'occlusion intestinale sur bride.

Cinq jours après son admission, l'abdomen était très douloureux avec défense et contracture abdominale, dysurie et hyperthermie à 39°C. Une inspection vaginale n'a rapporté aucune lésion. L'abdomen sans préparation a mit en évidence un liseré gazeux circonférentiel vésical ainsi qu'une poche gazeuse dans la lumière vésicale (Figure 1). La réalisation d'une tomodensitométrie abdominale a confirmé la présence de gaz dans la lumière et dans la paroi vésicale, associé à un globe vésicale. Une tri-antibiothérapie intraveineuse par PipéracillineR, AmikacineR et TazobactamR a été instaurée. La pose d'une sonde urinaire permettait le drainage de 800 ml d'urines troubles avec la présence d'Escherichia coli à l'examen cytobactériologique. La persistance des différents éléments cliniques et l'apparition d'un état septique grave ont conduit à une laparotomie exploratrice permettant de révéler une rupture de la paroi antérieure du dôme vésical et une infiltration gazeuse majeure du détrusor. L'exploration abdominale n'a pas permis de mettre en évidence d'anomalie digestive ou gynécologique associée. Une réparation vésicale en deux plans a été réalisée, associée à un drainage vésical. Devant l'absence d'amélioration des signes septiques et la persistance d'une acidose métabolique, 19 séances d'oxygénothérapie hyperbare associées à l'antibiothérapie initiale ont rapidement entraïné une évolution favorable avec un retour à domicile sans drainage vésical à 1 mois.

Figure 1 : Cliché d'abdomen sans préparation : liseré gazeux circonférentiel vésical (A) ; poche gazeuse endoluminale (B).

Discussion

La cystite emphysémateuse est une affection rare rencontrée principalement chez les patients diabétiques mal équilibrés, immunodéprimés ou présentant un obstacle sous vésical.

Sa survenue dans les suites d'un traumatisme du bassin est originale. Son évolution vers une rupture vésicale est exceptionnelle même en l'absence de drainage vésicale.

La physiopathologie semble caractérisée par la formation de dioxyde de carbone (CO2). Le CO2 est le gaz présent dans la lumière ou la paroi vésicale et provient de la fermentation bactérienne des glucides en anaérobiose [7]. Les germes producteurs sont le plus souvent des germes aérobies-anaérobies facultatifs (Escherichia coli, Enterobacters aciogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) et plus rarement des germes anaérobies stricts tel que le Clostridium perfringens [9]. Ce processus de fermentation est majoré par la stase urinaire et la déshydratation qui prédisposent à l'ischémie et à la mauvaise oxygénation tissulaire du tractus urinaire. Dans notre observation, la stase urinaire a probablement été favorisée par le traumatisme et la fracture du bassin. Le diabète demeure cependant le premier facteur favorisant et reste incriminé dans 60% des cas. Une stase urinaire est cependant associée dans 40% des cas [7].

Le tableau clinique n'oriente pas toujours vers le diagnostic. L'existence d'un obstacle du bas appareil peut être à l'origine d'un globe vésical facilement diagnostiqué. La fièvre est le plus souvent modérée mais un état septique grave et une altération de l'état général d'apparition tardive peuvent conduire au diagnostic. De rares cas de rupture vésicale secondaire associée à une péritonite ont été rapportés [2]. Comme dans notre observation, un syndrome abdominal aigu peut être source de doute diagnostique et peut conduire à une laparotomie en urgence [6]. L'examen clinique reste donc non spécifique dans la plupart des cas ; les éléments de l'anamnèse, du terrain et de l'examen radiologique conduisent au diagnostic.

En effet, l'examen radiologique est la pierre angulaire du diagnostic. La réalisation d'une radiographie d'abdomen sans préparation est associée à une pneumovessie (liseré clair confiné au détrusor) en position couchée, et à un niveau hydroaérique pelvien en position debout (rupture de la poche gazeuse à l'intérieur de la vessie). La tomodensitométrie abdominale permet d'identifier la localisation et l'extension des différentes collections gazeuses.

Le diagnostic différentiel se pose avec la pneumaturie primitive, définie par la présence de gaz dans la vessie et par la communication avec un organe creux (les fistules vésico-digestives ou vésico-vaginales). Dans ce contexte traumatique et devant ce tableau clinique nous avons réalisé une exploration chirurgicale qui n'a pas permis de mettre en évidence de rupture post traumatique d'organe digestif. Le cas de cette cystite emphysémateuse était cependant associé à une rupture vésicale.

Le pronostic, qui peut être dramatique, dépend de la rapidité du diagnostic et de l'instauration du traitement médical et/ou chirurgical adapté. Le traitement repose sur trois principes thérapeutiques fondamentaux : le drainage vésical avec prélèvement et mise en culture de l'urine ; une antibiothérapie adaptée et l'équilibre du diabète [8]. Cette observation clinique n'avait pas pour facteur favorisant le diabète ou une infection urinaire chronique, mais probablement des troubles de la vidange vésicale évoluant dans le cadre d'un traumatisme du bassin et/ou d'un traumatisme crânien. La rupture vésicale a été secondaire à la cystite emphysémateuse et à une rétention d'urine de plus de 800 ml. Des signes cliniques d'irritation péritonéale (contracture et/ou défense abdominale) dans un contexte de cystite emphysémateuse drainée doivent conduire au diagnostic de perforation vésicale et à une laparotomie exploratrice en urgence. Dans un contexte traumatique sévère elle permettra d'éliminer une perforation d'organe creux associée. L'oxygénothérapie hyperbare n'est pas une attitude thérapeutique standardisée dans ce type de pathologie mais a été associé à une nette amélioration clinique [4].

Conclusion

Le diagnostic de cystite emphysémateuse est relativement facile et repose sur les éléments de l'anamnèse et les différents examens radiologiques. Des signes d'irritation péritonéale associés doivent faire évoquer le diagnostic de rupture vésicale secondaire. L'exploration chirurgicale doit être réalisée dans un contexte traumatique pour éliminer la rupture d'organe creux et la fistule digestive. Après réparation et drainage vésical et une antibiothérapie adaptée associé à une oxygénation hyperbare, la cystite emphysémateuse avec rupture intra péritonéale de vessie, reste de bon pronostic quand ce dernier est effectué rapidement.

Références

1. Ankel F., Wolfson A.B., Stapczynski J.S. : Emphysematous cystitis : a complication of urinary tract infection occurring predominantly in diabetic women. Ann. Emerg. Med., 1990 ; 19 : 404-406.

2. Banon Perez V.J., Garcia Hernandez J.A., Valdelvira Nadal P., Nicolas Torralba J.A., Server Pastor G., Coves R., Martinez Barba E., Perez Albacete M. : Intraperitoneal bladder perforation in emphysematous cystitis. Actas. Urol. Esp., 2000 ; 24 : 501-503.

3. Barkia A., Larbi N., Mnif A., Chebil M., Ayed M. : Cystite emphysémateuse : à propos de 2 cas. Prog Urol., 1997 ; 7 : 468-470.

4. Capelli-Schellpfeffer M., Gerber G.S. : The use of hyperbaric oxygen in urology. J. Urol., 1999 ; 162 : 647-654.

5. Egawa S., Utsunomiya T., Uchida T., Mashimo S., Koshiba K. : Emphysematous pyelonephritis, ureteritis, and cystitis in a diabetic patient. Urol. Int., 1994 ; 52 : 176-178.

6. Hamdan M., Wagner J. : Cystite emphysémateuse. A Propos d'un cas. Ann. Urol., 1992 ; 26 : 37-38.

7. Le Duc A., De Montgolfier S., Cariou G., Michon J. : Cystite pneumatogène emphysémateuse. Ann. Urol., 1983 ; 17 : 250-253.

8. O'Connor L.A., De Guzman J. : Emphysematous cystitis : a radiographic diagnosis. Am. J. Emerg. Med., 2001 ; 19 : 211-213.

9. Quint H.J., Drach G.W., Rappaport W.D., Hoffmann C.J. : Emphysematous cystitis : a review of the spectrum of disease. J. Urol., 1992; 147 : 134-137.