Cystite emphysémateuse compliquant une hystérectomie totale non conservatrice pour cancer de l'ovaire

16 juillet 2004

Mots clés : Cystite emphysémateuse.
Auteurs : VAN GLABEKE E., OBADIA E., DESSOLLE L., PALLOT J.L., MARC F., BACQUES O.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 221-223
Les auteurs rapportent le cas d'une cystite emphysémateuse chez une patiente de 55 ans, sous corticothérapie, survenue 1 mois après une hystérectomie pour cancer de l'ovaire localement évolué. Bien qu'il existait une fistule vésico-vaginale, la présence d'air dans la paroi vésicale, et pas seulement dans la lumière vésicale, confirmait le diagnostic de cystite emphysémateuse. Malgré la réanimation et l'intervention avec réalisation d'une colostomie et drainage par Mickulicz associé à une dérivation urinaire (sonde urétérale trans-vésico-pariétale d'un côté et urétérostomie cutanée de l'autre côté), l'évolution a été défavorable avec décès dans un tableau septique à J10.
Les circonstances de découverte, les différentes formes cliniques et les aspects radiologiques de la cystite emphysémateuse décrits dans la littérature sont rappelés ainsi que les modalités de la prise en charge.

Cas rapporte

Nous rapportons l'observation d'une patiente de 55 ans, 2ème pare, 3ème geste, qui présentait comme antécédent : une oesophagite traitée médicalement et un asthme corticodépendant depuis 2 ans.

En septembre 2002, un cancer de l'ovaire bilatéral avec ascite a été découvert devant des douleurs abdominales. Il a été réalisé une hystérectomie totale et une omentectomie avec des suites immédiates simples. L'examen anatomo-pathologique a conclu : adénocarcinome séreux peu différencié de grade III, avec ganglions envahis et ascite tumorale. L'échographie hépatique et la radio de thorax étaient normales. Le CA 125 était augmenté à 10 705. Une chambre implantable a été posée en vue d'une chimiothérapie, mais à un mois de l'intervention, la patiente a présenté une diarrhée fébrile associée à une incontinence urinaire totale. Cliniquement, la palpation abdominale était peu douloureuse. On retrouvait une crépitation inguinale gauche. Biologiquement, il existait une pancytopénie: plaquettes : 24 000 ; hémoglobine : 7.3 g/dl ; leucocytes : 450/mm3. Le myélogramme était normal.

La fonction rénale était normale (créatininémie à 63 µmol/l). Il existait une hyperglycémie à 19.1 mmol/l. La CRP était à 197.

Les hémocultures ont poussé à Klebsiella pneumoniae et Entérocoque faecalis.

Figure 1 : Scanner sans injection : présence de gaz dans la paroi vésicale.

Le scanner sans injection (Figure 1) puis avec opacification de la lumière vésicale (Figure 2) montrait la présence de gaz dans la paroi vésicale. On visualisait une fistule vésico-vaginale (Figure 3). Il existait un doute sur une fistule vagino-rectale. A l'étage thoracique on retrouvait un nodule pulmonaire.

Figure 2 : Scanner après opacification par la sonde vésicale : confirmation de la présence de gaz dans la paroi de la vessie.
Figure 3 : Reconstruction sagittale du petit bassin : visualisation de la fistule vésico-vaginale après opacification par la sonde vésicale.

Après 4 jours de réanimation avec antibiothérapie à large spectre : pipéracilline, tazobactam, métrodinazol, amikacine, fluconazole et transfusion plaquétaire et de globules rouges, la patiente est réopérée. Il a été réalisé dans un premier temps une cystoscopie qui retrouvait la fistule vésico-vaginale au sein d'une vessie dont la muqueuse restait bien vascularisée. Il a été posé une sonde urétérale gauche sortant en trans-vésico-pariétal. L'orifice urétéral droit n'était pas repérable car situé dans la zone fistuleuse. La laparotomie reprenant l'incision médiane a retrouvé une péritonite généralisée avec des fausses membranes et une désunion de la tranche de section vaginale. L'aspect de la vessie en laparotomie était simplement inflammatoire avec un aspect brun foncé de la graisse para-vésicale à gauche. Il n'a pas été retrouvé de fistule avec le colon, mais une colostomie iliaque droite de principe a été réalisée après une toilette abondante. Le rein droit a été dérivé par une urétérostomie cutanée. La paroi a été refermée sur un drainage type Mickulicz.

En post-opératoire immédiat, un syndrome hémorragique a été traité par transfusions itératives. Puis, après une période d'amélioration hémodynamique et respiratoire progressive, une récidive du syndrome septique a été constatée à J8 avec colonisation par la Klebsielle de la chambre implantable qui est retirée. Le décès est survenu à J10 dans un tableau de défaillance multi-viscérale.

Discussion

La cystite emphysémateuse (CE) est définie par une infection urinaire entraïnant la présence de gaz dans la cavité et/ou la paroi vésicale [4]. Rappelons que la présence de gaz évoque en premier lieu une fistule uro-digestive et qu'il ne faut pas se laisser piéger par l'introduction d'air dans les cavités suite à des manoeuvres urologiques (sondages, endoscopies). Dans l'observation rapportée, une fistule vésico-vaginale a été mise en évidence, mais la présence de gaz dans la paroi vésicale authentifie le diagnostic de CE.

Les germes retrouvés sont variables : soit des bacilles gram négatifs, souvent deux associés : Escherichia coli, Klebsielle pneumonia, Protéus mirabilis, mais aussi staphylocoques et entérocoques, soit des bactéries anaérobies type Clostridium perfringens. La flore anaérobie n'est pas retrouvée dans les urines mais dans les hémocultures, car les recherches bactériologiques urinaires ne comportent pas de culture anaérobie [5, 6]. La présence de candida est possible [5].

La production de gaz est générée par le métabolisme du glucose en CO2, ce qui explique la survenue fréquente de ce type d'infection chez les patients diabétiques avec une glycosurie. Il a même été évoqué que le sucre contenu dans les urines étant métabolisé par les bactéries, la glycosurie pouvait être masquée par l'infection [9]. Le métabolisme des protides pourrait aussi entraïner la formation de gaz.

Le tableau clinique est très variable allant de l'infection urinaire asymptomatique [1, 6], au syndrome septique dramatique [3, 5].

Le terrain semble prépondérant : sujets âgés, présence d'un diabète [6, 8], notion d'infection urinaire chronique, présence d'un résidu post-mictionnel ou d'une rétention chronique (responsabilités d'une neuro-vessie diabétique évoquée [6]) avec parfois un obstacle évident (prostatique ou uréthral), présence d'une néoplasie associée, d'une corticothérapie au long cours [1, 5]. Plusieurs CE ont été rapportées chez des patients qui avaient été traités par cyclophosphamide (Endoxan) dont la toxicité vésicale est bien connue [1, 5].

Dans notre observation, la patiente n'a pas d'antécédent diabétique mais on retrouve une corticothérapie au long cours et la présence d'une hyperglycémie. La présence d'une néoplasie ovarienne évoluée et d'un antécédent récent d'intervention chirurgicale lourde augmente la morbidité.

La survenue d'une CE post-opératoire après une chirurgie colique a été rapportée [5]. Dans notre observation, l'hystérectomie élargie joue certainement un rôle avec une porte d'entrée vaginale au sepsis, puisque la laparotomie a confirmé le lâchage de la suture de la tranche de section vaginale.

Le plus souvent, le mode de découverte se résume à un tableau d'infection urinaire avec signes irritatifs mictionnels associé souvent à une hématurie [8]. Il existe généralement de la fièvre et un syndrome inflammatoire biologique.

Il a été décrit des tableaux abdominaux aigus ayant conduit à la laparotomie avec constatation de zones de nécroses au niveau vésical et éventuellement sensation d'une crépitation [3, 9].

En endoscopie, on retrouve un aspect inflammatoire [3] ou nécrotique, voire des bulles gazeuses sous-muqueuses. La première description de la CE en 1952 rapporte la perforation spontanée des bulles pariétales venant alimenter du gaz dans la lumière vésicale avec l'impression de faire une cystoscopie dans le champagne !

Des CE associées à une atteinte urologique plus étendue avec urétérite emphysémateuse et pyélonéphrite emphysémateuse [4], ou à une prostatite emphysémateuse ont été rapportées.

Les examens d'imagerie permettent de faire le diagnostic spécifique de CE en montrant la présence de gaz dans la vessie avec un niveau liquide ou par la visualisation d'un liseré gazeux pariétal à l'ASP, mais c'est le TDM qui donne les meilleures images [2].

Le traitement associe réanimation, antibiothérapie, insulinothérapie en cas d'hyperglycémie et au minimum drainage vésical par cathétérisme trans-uréthral.

Dans certaines CE très sévères, il a été réalisé lors de laparotomie un drainage péri-vésical par lames comme dans notre observation où le drainage a été optimisé puisqu'il y avait une fistule vésico-vaginale par un drainage urétéral bilatéral. Deux observations rapportent même la réalisation d'une cystectomie de sauvetage, mais n'empêchant pas le décès dans la période post-opératoire dans 1 cas sur 2 [2, 7].

L'évolution est donc très variable : en cas de tableau d'infection urinaire peu ou pas symptomatique, elle est favorable sous simple antibiothérapie [1, 6] ; par contre, en cas de sepsis grave, elle peut évoluer vers le décès malgré l'antibiothérapie, la réanimation et le drainage des urines [3, 5].

Conclusion : La cystite emphysémateuse est une complication rare de l'infection urinaire au vue de la fréquence de celle-ci. Elle survient sur un terrain fragile souvent chez des patients diabétiques. Le scanner est l'examen le plus performant puisqu'il montre la présence d'air dans la paroi vésicale. La présence d'air dans la lumière faisant dans un premier temps envisager une fistule vésicale ou une manoeuvre endoscopique récente. La présentation clinique est non spécifique allant de la bactériurie asymptomatique au tableau septique gravissime. Le traitement associe antibiothérapie adaptée et drainage vésical avec les mesures de réanimation associées à l'état clinique. L'évolution dépend de la gravité initiale, elle peut être également très variable.

Références

1. Abuzarad H., Gadallah M.F., Rabb H., Vermess M., Ramirez G. : Emphysematous cystitis : possible side-effect of cyclophosphamide therapy. Clin. Nephrol., 1998 ; 50 : 394-396.

2. Bohlman M.E., Fishman E.K., Oesterling J.E., Goldman S.M.: CT findings in emphysematous cystitis. Urology, 1988 ; 32 : 63-64.

3. Cheng C.W., Lee D.W., Chan P.S. : Soft-tissue case 31. Emphysematous cystitis. Can. J. Surg., 2000 ; 43 : 14, 22.

4. Egawa S., Utsunomiya T., Uchida T., Mashimo S., Koshiba K.: Emphysematous pyelonephritis, ureteritis, and cystitis in a diabetic patient. Urol. Int., 1994 ; 52 : 176-178.

5. Greene M.H. : Emphysematous cystitis due to Clostridium perfringens and Candida albicans in two patients with hematologic malignant conditions. Cancer, 1992 ; 70 : 2658-2663.

6. Katz D.S., Aksoy E., Cunha B.A. : Clostridium perfringens emphysematous cystitis. Urology, 1993 ; 41 : 458-460.

7. Quint H.J., Drach G.W., Rappaport W.D., Hoffmann C.J. : Emphysematous cystitis : a review of the spectrum of disease. J. Urol., 1992; 147 : 134-137.

8. Tsao J.W., Jun S.L. : Diagnostic dilemma. Emphysematous cystitis. Am. J. Med., 2001 ; 110 : 220, 239.

9. Tsiftsis D.D., Sanidas E.E., Voloudaki A.E., Christodoulakis M.S., Daskalogiannaki M.E. : Emphysematous cystitis after orchiectomy. Scand. J. Urol. Nephrol., 1996 ; 30 : 425-428.