Cystectomies totales pour cancers localement avancés de vessie au service d'urologie de l'hôpital général de Grand-Yoff

25 février 2011

Auteurs : L. Niang, R. Kane, I. Labou, M. Jalloh, M. Ndoye, K.A. Konté, J.-J. Diaw, S.-C. Kouka, S.-M. Gueye
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 121-124




 




Introduction


La cystectomie totale est le traitement de référence du cancer infiltrant localisé de la vessie. Il s’agit d’une intervention importante, cependant, les progrès anesthésiques et chirurgicaux ont permis une réduction de la mortalité qui est passé de 20 % dans les années 1970 [1] à moins de 1 % dans les séries les plus récentes [2]. Le diagnostic du cancer de la vessie est le plus souvent tardif dans nos régions n’offrant que très peu d’options thérapeutiques. La cystectomie reste le plus souvent la seule alternative dans ces cas de cancers localement avancés. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de la cystectomie dans les cancers localement avancés de la vessie dans un pays en voie de développement.


Patients et méthodes


L’étude était rétrospective et descriptive sur une année (mai 2006 – mai 2007). Tous les patients qui avaient un cancer infiltrant et localisé de la vessie et ayant subi une cystectomie totale étaient inclus.

Les paramètres suivants étaient étudiés à savoir l’état civil, les antécédents médicochirurgicaux, les circonstances du diagnostic, le type histologique et le stade tumoral avant et après intervention, le type de dérivation utilisé, l’anesthésie, les complications, la morbidité périopératoire et le suivi à court et moyen terme des patients. Le recul ayant été d’une année. L’analyse des données s’est faite par un calcul de moyenne et de fréquence.


Résultats


L’âge moyen était de 51 ans avec des extrêmes de 32 et 83 ans. Il s’agissait de neuf hommes et trois femmes. Les antécédents étaient la bilharziose urogénitale dans cinq cas, le tabac dans deux cas. Dans les autres cas, aucun antécédent n’a été trouvé. Les manifestations cliniques étaient dominées par l’hématurie. Les autres manifestations consistaient en une pollakiurie et des impériosités mictionnelles. Le type histologique obtenu en préopératoire après résection transurétrale de vessie était : sept cas de carcinome épidermoïde, quatre cas de carcinome urothélial et un cas d’adénocarcinome. En préopératoire, trois patients avaient un stade pT2, huit patients pT3 et un pT4. Tous ces patients ont eu un scanner thoracoabdominopelvien avant l’intervention. La durée d’intervention était de trois heures en cas d’urétérostomie transiléale type Bricker [3] et de cinq heures dans les remplacements de vessie. Tous les patients avaient eu un curage ganglionnaire ilio-obturateur étendu.

Quatre patients avaient eu un remplacement de vessie : trois par une vessie en Z [4] et un patient avait eu un Camey II [5]. Il s’agissait des trois patients pT2 préopératoire et d’un patient pT3.

Deux patients avaient eu une uréterosigmoidostomie type Coffey : le patient pT4 et une patiente pT3. Les six autres patients avaient eu un Bricker.

Les pertes sanguines étaient en moyenne de 2000ml. Tous les patients avaient eu en péroperatoire une transfusion d’unités sanguines (deux en moyenne) et avaient passé leur première journée d’hospitalisation en réanimation.

En postopératoire, les résultats anatomopathologiques ont conclu à neuf pT3 dont un pT3N+M0, trois pT4 dont un N+.

La mortalité périoperatoire était nulle. Aucun cas de décès en péroperatoire et en cours d’hospitalisation. Au cours de l’hospitalisation, qui avait duré en moyenne 15 jours, la morbidité était à type de suppuration de paroi (trois cas), une fistule vésicocutanée, des infections urinaires asymptomatiques à Escherichia Coli (cinq cas). L’anémie était constante en postopératoire. Le suivi à un an a permis de retrouver des profils évolutifs intimement corrélés au stade tumoral. La seule patiente pT4 en préopératoire en fait N+ en postopératoire est revenue à 12 mois après l’intervention dans un tableau d’altération de l’état général avec anémie sévère et troubles ioniques. Elle décédait au second jour d’hospitalisation.

Les deux autres patients pT4 en postopératoire avaient une métastase osseuse à 11 mois et une extension rectale à 12 mois avec rectorragies confirmée à la rectoscopie et une altération de l’état général. Parmi les autres patients, deux ont été perdus de vue (rentrés dans leur pays), une patiente pT3 s’est révélée un adénocarcinome avec N+ en postopératoire. Elle avait débuté une chimiothérapie qu’elle n’a pu achever car elle n’avait plus les moyens. La chimiothérapie étant à la charge exclusivement de nos patients. Aucun des autres patients n’avait eu de traitement complémentaire par manque d’argent. Après un recul d’une année aucun n’avait encore présenté de complications. Les quatre patients qui avaient un remplacement de vessie présentaient tous une incontinence nocturne et un seul d’entre eux avait signalé une incontinence diurne invalidante. Un autre parmi ces trois patients avait consulté à plusieurs reprises pour dysfonction érectile.


Commentaires


L’âge moyen de nos patients 51 ans est relativement jeune comparé aux patients des séries occidentales qui ont une moyenne d’âge de 69 ans [6]. L’âge moyen de nos patients se rapprochait de ceux de Ghoneim et al. [7] qui souligne que le carcinome épidermoïde qui est le type histologique de cancer de vessie le plus fréquent en Afrique survenait dix à 20 ans plus tôt que le carcinome urothélial.

La bilharziose constitue l’antécédent médical le plus fréquent. Dés 1911, Ferguson [8] soulignait l’incidence élevée du carcinome épidermoïde en zone d’endémie bilharzienne.

Dans la série de Ghoneim [5], 59 % des patients ont des antécédents de bilharziose urogénitale.

Pour la plupart de nos patients, il existait une nette discordance entre le stade tumoral préopératoire et postopératoire. En effet, il est maintenant admis que la résection transurétrale de vessie est un moyen décevant de l’appréciation de l’infiltration tumorale. Dans l’étude de Zerbib et al. [9], il y’ avait 14 % de surestimation et 57 % de sous estimation. Dans la série de Lerner et al. [10], 68 % des tumeurs T2 a-b sont sur les pièces de cystectomie des pT3 a et plus. Nos patients avaient également des cancers de vessie à des stades localement avancés, en effet, nos patients consultent tardivement du fait des symptômes principalement l’hématurie banalisée dans nos régions. De surcroît, le carcinome épidermoïde touche des populations qui ont des conditions de vie précaires [11]. Dans la série de Ghoneim et al. [7], seuls 10 % des patients étaient pT2, 80 % pT3, 10 % pT4.

Le Bricker est, dans notre série, la dérivation la plus couramment utilisée. Le remplacement de vessie a été réalisé dans très peu de cas car nos patients présentaient des formes localement avancées. La dérivation type Coffey a été faite chez des patients qui refusaient toute dérivation externe du fait de la modification du schéma corporel.

Les pertes sanguines en péroperatoire dans notre série 2000ml étaient en moyenne plus élevées que celles des séries occidentales. En effet, elles sont respectivement dans la série de Zerbib et al. [12] et de Parekh et al. [2] de 1250 et 600ml. Dans ces pays, les progrès anesthésiques et chirurgicaux ont permis d’atténuer ces pertes par l’utilisation d’agrafes automatiques, l’autotransfusion et l’hypotension contrôlée. Ces pertes relativement importantes et l’anémie préopératoire commune à tous les patients expliqueraient que tous nos patients soient transfusés en peroperatoire.

La mortalité peroperatoire était nulle dans notre étude, mais notre série était réduite. Cependant, la mortalité peroperatoire a considérablement diminué passant de 20 % en 1970 à moins de 1 % dans les séries les plus récentes. Pearse et al. [1] rapportaient, en 1973, sur une série de 52 patients une mortalité de 19 %. Cela traduit une amélioration des techniques anesthésiques et chirurgicales.

Les suppurations de paroi (trois cas), la fistule vésicocutanée et les infections urinaires asymptomatiques (cinq cas) objectivées dans notre série en termes de morbidité existent dans la plupart des séries. Dans la série de Zerbib et al. [12], sur 106 patients, trois cas d’infections pariétales et sept fistules vésicocutanées. Certaines complications telles que l’occlusion intestinale, les embolies, les éventrations et les sepsis retrouvées dans la littérature sont absentes dans notre série. Cela pourrait s’expliquer par la taille de notre échantillon.

Avec un recul d’une année, nous n’avons mis en évidence aucune des complications spécifiques des dérivations utilisées dans notre série telles que les sténoses urétero-intestinales les éventrations stomiales, les calculs enclavés, les complications métaboliques et les rétentions sur mucus des vessies de remplacement. Cela étant sans doute lié à la taille de notre échantillon et à la durée de notre suivi. Après un recul d’une année, une patiente pT4 en préopératoire en fait pT4N+ et deux patients pT3 en fait pT4 en postopératoire, étaient tous décédés après une année de suivi. Cela était conforme à la moyenne de survie pour les pT4 [13]. Nishiyama et al. [14], au Japon, a rapporté une survie moyenne à cinq ans de 68,0 %.

Les autres patients sont régulièrement suivi et posent souvent le problème de disponibilité des poches de stomies qu’ils trouvent difficilement dans les officines et qui sont très onéreuses.

Nos résultats en termes de continence pour les patients ayant eu un remplacement étaient conformes à la littérature [15], sur nos quatre patients les trois avaient une incontinence nocturne et un seul avait une incontinence diurne invalidante l’ayant obligé à un port d’un étui pénien.


Conclusion


La cystectomie totale est le traitement de référence du cancer infiltrant de la vessie. Dans nos régions, le diagnostic étant le plus souvent tardif, la cystectomie doit être proposée aux patients même dans les formes localement avancées parce qu’elle assure un meilleur confort à nos malades. Ce moyen thérapeutique va être de plus en plus fréquent devant la multiplication des cas de cancer infiltrant de la vessie. À ce propos, il devient nécessaire de disposer de moyens d’exploration exhaustifs permettant de sélectionner des cas de cancer pour lesquels un traitement radical serait indiqué.


Conflit d’intérêt


Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.



 Le niveau de preuve est : 5.




Références



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