Cystectomie radicale cœlioscopique pour cancer de vessie, chez les sujets de plus de 70 ans : faisabilité et étude de la morbidité

25 mars 2010

Auteurs : J. Guillotreau, X. Gamé, M. Mouzin, J.-B. Roche, S. Abu Anz, N. Doumerc, F. Sallusto, B. Malavaud, P. Rischmann
Référence : Prog Urol, 2010, 3, 20, 204-209




 




Introduction


Dans la plupart des pays développés, avec l’augmentation de l’espérance de vie, il existe un vieillissement de la population. Les sujets âgés de plus de 65ans représentaient 15 % de la population européenne (zone Euro 25) en 1997 et 17 % en 2007 selon les dernières projections de l’Eurostat (epp.eurostat.ec.europa.eu/). Par ailleurs, le cancer de vessie est un cancer du sujet âgé. En Europe et aux États-Unis, le cancer de vessie représente 5 à 10 % des causes de cancer chez l’homme [1, 2]. L’âge médian du diagnostic se situe entre 65 et 70ans [2]. Le risque de développer un cancer de vessie chez les sujets de moins de 75ans est de 2 à 4 % chez l’homme, et de 0,5 à 1 % chez la femme. Le taux de mortalité varie dans le monde, avec entre deux et dix cas pour 100 000 chez les hommes, et 0,5 et quatre cas pour 100 000 chez les femmes [1, 3].

La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence des tumeurs vésicales invasives et superficielles de haut grade, récidivantes après traitement conservateur [4]. La cystectomie par laparotomie est associée à des taux de morbidité de 25 à 35 % et des taux de mortalité allant jusqu’à 4 % [5, 6]. De plus, il a été rapporté que la morbidité était liée au terrain du patient, en particulier du score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) [7]. Il a été rapporté que la cystectomie radicale sous laparoscopie pour cancer de vessie était associée à un plus faible taux de morbidité [8, 9, 10].

Le but de notre étude était d’évaluer la morbidité et la mortalité de la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie chez les sujets âgés de plus de 70ans.


Patients et méthode


Population


Une étude prospective a été menée chez 22 patients consécutifs, une femme et 21 hommes, âgés en moyenne de 76,2±4,3ans, ayant eu une cystectomie radicale pour cancer de vessie, entre janvier 2003 et mai 2009. L’ensemble des cystectomies a été réalisé par laparoscopie.

Dans notre pratique, du fait de l’absence de résultats oncologiques à long terme de la cystectomie radical laparoscopique, cette technique était proposée aux patients qui présentaient une tumeur de stade clinique et scannographique inférieur à T3b. De plus, les patients présentant une contre-indication à la laparoscopie (antécédents de chirurgie abdominale, décollement rétinien et pneumothorax) n’étaient pas inclus dans l’étude. Les données des patients qui ont eu une cystoprostatectomie laparoscopique étaient recueillies de manière prospective.

Le score de l’ASA médian préopératoire était de 2 (1–3). L’indication opératoire était une tumeur de vessie infiltrante dans 18 cas, une tumeur de vessie non infiltrante de haut risque résistante aux traitements conservateurs (chimiothérapie, immunothérapie) dans quatre cas. L’ensemble des caractéristiques préopératoires des patients est exposé dans le Tableau 1.


Évaluation préopératoire


Tous les patients avaient, préalablement à la chirurgie, eu un bilan d’extension comprenant un scanner thoraco-abdominopelvien et une scintigraphie osseuse. L’ensemble de ces patients était considéré M0.

Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) systématique était réalisé à l’entrée des patients afin de traiter une éventuelle infection urinaire. La préparation digestive préopératoire consistait en un régime sans résidus cinq jours avant l’intervention.

Les patients avaient reçu une injection d’héparine de bas poids moléculaire la veille de l’intervention et portaient des bas de contention.


Intervention chirurgicale par voie laparoscopique


La cystoprostatectomie était réalisée selon la technique précédemment décrite [11]. La pelvectomie antérieure laparoscopique était réalisée selon la technique décrite par Moinzadeh et al. [12].

Un curage lymphonodal veineux ilio-obturateur et iliaque primitif était réalisé à gauche et à droite.

Une incision médiane de 4cm était réalisée en sous-ombilical, permettant de retirer la pièce opératoire. Les deux uretères étaient repérés et cathétérisés à l’aide de sondes urétérales Charrière 8. Dans les dérivations, selon Bricker, les uretères étaient drainés par des sondes simple J. La reconstruction, ainsi que les réimplantations urétérales, étaient réalisées à travers la mini laparotomie sous-ombilicale.

Une urétérostomie transiléale non continente réalisée selon la technique décrite par Bricker a été réalisée dans 15 cas. Une néovessie iléale selon la technique de Camey 2 a été réalisée dans six cas. Une urétérostomie cutanée bilatérale a été réalisée chez un patient. Le mode de dérivation urinaire est exposé dans le Tableau 2.

En postopératoire, une pompe à morphine (PCA) était mise à disposition des patients. La mobilisation des patients débutait dès j1 postopératoire. La sonde nasogastrique était retirée en salle de réveil. Les boissons étaient autorisées deux heures après l’ablation de celle-ci. La réalimentation était progressive. Au premier jour postopératoire, elle était essentiellement liquide (boissons et bouillon). Elle était élargie, en fonction de la tolérance au deuxième jour postopératoire.


Paramètres étudiés


Les paramètres étudiés en préopératoire étaient l’âge du patient, l’indice de masse corporelle (IMC), le sexe, le score ASA, la protidémie totale et la créatininémie. Les données peropératoires étudiées étaient la durée de la cystectomie proprement dite et la durée opératoire totale, le saignement peropératoire, le nombre et la nature des complications en peropératoire, et la nécessité de transfusions sanguines.

Les données postopératoires étudiées étaient l’hémoglobinémie, la protidémie totale et la créatininémie, la durée d’hospitalisation en unité de « Soins Intensifs et Totale », les complications majeures et mineures, la nécessité de transfusions sanguines, le délai de reprise du transit intestinal, et de reprise alimentaire liquide et solide, et la consommation d’antalgiques morphiniques. L’iléus postopératoire était défini par un délai de reprise du transit supérieur à cinq jours. Les complications précoces étaient celles survenant dans les 30 jours postopératoires et les complications postopératoires tardives comprenaient celles survenant au-delà du 30e jour postopératoire. Les complications mineures étaient définies comme des complications ne nécessitant qu’un traitement médical et/ou une simple surveillance. Les complications majeures étaient définies comme celles nécessitant une hospitalisation en unités de soins intensifs, ou une réintervention, ou pouvant être mortelles.


Résultats


La durée opératoire moyenne était de 360,9±94,1minutes, avec une durée moyenne de cystectomie laparoscopique proprement dite de 216,6±54,1minutes. Un cas de conversion a été noté. Il s’agissait d’une effraction vésicale n’assurant plus une sécurité oncologique maximale. Une complication peropératoire a été notée. Il s’agissait d’une lésion du nerf obturateur gauche. La perte sanguine moyenne était de 377,5±341,2ml. Trois patients ont été transfusés en peropératoire. Les résultats peropératoires sont exposés dans le Tableau 3.

Aucun décès périopératoire n’a été constaté. Le délai moyen de reprise de boissons était de 2,4±1,6 jours et celui de reprise de l’alimentation de 4,5±1,6 jours. Le délai moyen de reprise du transit était de 3,9±2,0 jours. La durée moyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs était de 3,9±1,9 jours. La prise de morphiniques en postopératoire a été nécessaire chez 90 % des patients. La durée moyenne de maintien de la PCA était alors de 30,4±24,3 heures avec une dose consommée moyenne de 16,2±16,8mg. Les résultats postopératoires sont exposés dans le Tableau 4.

Cinq patients (22,7 %) avaient au moins une complication postopératoire. L’ensemble de ces complications étaient des complications mineures, prises en charge médicalement : trois patients (13,6 %) avaient un iléus, deux patients (9,1 %) un syndrome confusionnel et un patient (4,5 %) une infection urinaire fébrile. Aucune complication majeure n’a été rapportée.

La durée moyenne d’hospitalisation a été de 11,0±3,0 jours.

Les résultats anatomopathologiques définitifs sont exposés dans le Tableau 5.

Pour un suivi moyen de 46,4±20,8mois, cinq patients (22,7 %) avaient une complication postopératoire tardive. Deux patients (9,1 %) avaient une pyélonéphrite aiguë résolutive sous antibiothérapie adaptée. Deux patients (9,1 %) avaient une complication liée au réservoir : un a eu un épisode de poushite à deux mois postopératoire, l’autre une péritonite urinaire à un an postopératoire. Enfin, un patient (4,5 %) a présenté une sténose urétéro-iléale prise en charge par mise en place d’une sonde urétérale.

Neuf patients (40,9 %) avaient plus de cinq ans de suivi. Au dernier suivi, 16 patients (72,3 %) étaient en vie sans évolution métastatique, et six patients (27,2 %) sont décédés, deux patients (9,1 %) d’évolution métastatique et quatre patients (18,2 %) de causes non spécifiques. Deux patients (9,1 %) sont perdus de vue. Aucun patient n’a développé de métastases au niveau des sites d’implantation des trocarts. Aucune récidive pelvienne n’a été constatée.


Discussion


La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence des tumeurs vésicales invasives ou superficielles de haut grade, récidivantes après traitement conservateur [4]. Assurer un contrôle carcinologique, une récupération postopératoire rapide, et une qualité de vie correcte sont les trois objectifs de la chirurgie oncologique. La cystectomie radicale chez le sujet âgé par laparotomie est une intervention associée à des taux de morbidité de 28 à 64 % et des taux de mortalité allant jusqu’à 4,5 % [13, 14, 15, 16, 17]. Il est aujourd’hui admis que le score ASA des patients soumis à une intervention lourde est un facteur prédictif de morbidité et de mortalité plus significatif que l’âge seul [7]. Le score ASA prend en compte le nombre et la gravité des comorbidités. L’âge avancé n’est donc plus une contre-indication de la cystectomie totale. L’ensemble des études évaluant la cystectomie radicale sous laparoscopie pour cancer de vessie souligne le faible taux de morbidité de la technique [9, 10].

Nous rapportons, à notre connaissance, la première série de cystectomie radicale laparoscopique chez des patients âgés de plus de 70ans, pour cancer de vessie. Nous mettons en évidence que la cystectomie radicale laparoscopique chez les sujets de plus de 70ans est réalisable et qu’elle est associée à une faible morbidité et mortalité.

Les complications peropératoires de la cystectomie chez le sujet âgé sont essentiellement cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme cardiaque) avec des taux rapportés allant de 6 à 60 % [13, 14, 15, 16, 17]. Dans notre série, aucune complication cardiovasculaire n’a été notée. Nous rapportons, par ailleurs, un taux de mortalité peropératoire nul.

Par des gestes plus fins et plus précis, la laparoscopie permet aussi une meilleure réalisation de l’hémostase assurant ainsi des pertes sanguines minimes. Les pertes sanguines moyennes rapportées dans notre série sont inférieures à celles rapportées dans les séries de cystectomie radicale par laparotomie [8, 18].

Les taux de morbidité postopératoire rapportés dans les séries récentes de cystectomies radicales chez des sujets âgés varient de 28 à 64 % [13, 14, 15, 16, 17]. Plus de la moitié des complications rapportées après cystectomie totale chez le sujet âgé sont considérées comme mineures, c’est-à-dire ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Deux complications sont particulièrement favorisées par l’âge avancé : la désorientation temporospatiale et l’infection pulmonaire [13, 14, 15, 16, 17]. Dans notre série, seuls deux patients (9,1 %) ont présenté un épisode confusionnel, ce qui est inférieur aux taux rapportés dans la littérature (11 à 20 %) [13, 14, 15, 16, 17]. La désorientation temporospatiale est multifactorielle : prise d’un traitement psychotrope, infection, douleur postopératoire, antécédent de bronchopneumopathies obstructives. Cela peut s’expliquer par le fait que la laparoscopie permet de diminuer la consommation de morphiniques, par la moindre inflammation péritonéale liée à l’acte chirurgicale et par la diminution de la taille de l’incision pariétale. De plus, nous ne rapportons aucun cas de complications pulmonaires.

Les principales complications chirurgicales sont l’iléus prolongé (8 à 35 %) et les complications pariétales (6 à 24 %) [13, 14, 15, 16, 17]. Dans notre série, trois patients (13,6 %) ont présenté un iléus prolongé. C’est une complication fréquente après cystectomie et une cause habituelle de prolongation de l’hospitalisation. Elle est favorisée par la consommation d’analgésiques, l’anesthésie, la manipulation intestinale peropératoire et l’inflammation péritonéale créée par l’acte chirurgical [5, 6]. Notre taux se situe dans la limite basse de ceux rapportés dans la littérature [13, 14, 15, 16, 17]. En effet, la laparoscopie permet de diminuer l’iléus prolongé en limitant la manipulation des anses digestives et la prise postopératoire de morphiniques [8]. De plus, la laparoscopie, par l’absence ou la taille limitée des incisions pariétales, permet une déambulation précoce qui est réalisable dès le deuxième jour postopératoire dans notre expérience. Cela permet une reprise plus précoce de l’émission des gaz et de l’alimentation orale et de réduire le risque de complications pulmonaires. Parallèlement, une reprise précoce de l’alimentation orale favorise une reprise précoce du transit [11]. Aucun patient n’a présenté de complication pariétale. En effet, la laparoscopie est associée à un taux bas de complications infectieuses, à la fois par une diminution du temps d’exposition de la cavité abdominale à l’air ambiant, mais aussi, d’après Targarona, par un meilleur respect du système immunitaire [19].

La durée opératoire dans notre série semble allongée. Toutefois, elle est comparable à celle rapportée dans le registre international des cystectomies laparoscopiques [20]. Cet allongement de la durée opératoire n’est pas associé à une augmentation de la morbidité. De plus, dans notre série, aucun patient n’a présenté de complications de décubitus suite à une immobilisation prolongée.

En diminuant le taux de complications postopératoires précoces, la laparoscopie permet une déambulation plus précoce et assure, ainsi, une diminution de la durée d’hospitalisation.


Conclusion


Dans notre expérience, la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie chez les sujets de plus de 70ans était une technique réalisable et peu morbide, permettant une réalimentation précoce des patients et une durée d’hospitalisation modérée.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires des patients.
Caractéristiques des patients  n =22 
Âge moyen (ans)  76,2±4,1 
Indice de masse corporelle moyen  26,1±4,5 
 
Sexe 
Hommes  21 
Femmes 
 
Score ASA 
ASA 1  2 (9,1 %) 
ASA 2  14 (63,6 %) 
ASA 3  6 (27,2 %) 
 
Tumeur infiltrante (au moins pT2) tumeur non infiltrante de haut risque résistante au traitement conservateur  18 (81,8 %)
4 (18,2 %) 





Tableau 2 - Mode de dérivation urinaire.
  n =22 
Iléostomie non continente de type Bricker  15 (68,2 %) 
Néovessie iléale  6 (27,2 %) 
Urétérostomie cutanée  1 (4,6 %) 





Tableau 3 - Caractéristiques peropératoires des patients.
  n =22 
Durée moyenne opératoire totale (min)  360,9±94,0 
Durée moyenne de la cystectomie (min)  216,6±54,1 
Pertes sanguines moyenne (ml)  377,5±341,2 
Nombre de patients transfusés  3 (13,6 %) 
Nombre de décès peropératoire 
Conversion  1 (4,5 %) 





Tableau 4 - Caractéristiques postopératoires.
  n =22 
Nombre de patients transfusés  3 (13,6 %) 
Nombre de décès périopératoire  0 (0 %) 
Complications précoces majeures  0 (0 %) 
Complications précoces mineures  5 (22,7 %) 
Durée moyenne d’hospitalisation en soins intensifs (jours)  4,2±1,4 
Délai moyen de reprise des boissons (jours)  2,4±1,6 
Délai moyen de reprise de l’alimentation (jours)  4,5±1,6 
Délai moyen de reprise du transit (jours)  3,9±1,9 
 
Consommation de morphiniques (PCA) 
Durée moyenne (heures)  30,4±24,3 
Quantité moyenne (mg)  16,2±16,8 
 
Durée moyenne d’hospitalisation postopératoire (jours)  11,0±3,0 
Réintervention  0 (0 %) 





Tableau 5 - Résultats anatomopathologiques définitifs.
  n =22 
Stade tumoral 
pT0  2 (9,1 %) 
pTa  0 (0 %) 
pTis  1 (4,5 %) 
pT1  4 (18,2 %) 
pT2  4 (18,2 %) 
pT3a  4 (18,2 %) 
pT3b  4 (18,2 %) 
pT4a  3 (13,6 %) 
pT4b  0 (0 %) 
 
Envahissement ganglionnaire 
pN0  18 (85,7 %) 
pN 4 (14,3 %) 
 
Marges de résection 
R0  22 (100 %) 
R1  0 (0 %) 
 
Histologie 
Carcinome urothélial  22 (100 %) 
Autres  0 (0 %) 
 
Cancer de prostate  5 (23,8 %) 




Références



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