Cystectomie et dérivations urinaires : techniques et accompagnement

25 novembre 2015

Auteurs : J.-B. Beauval, C. Grange, M. Roumiguié
Référence : Prog Urol, 2015, 14, 25, 900-906

La cystectomie et les dérivations urinaires par stomie urinaire ou « néovessie » sont des modalités fréquentes de prise en charge en urologie nécessitant leur connaissance. La chirurgie carcinologique ainsi que celle des troubles fonctionnels en particulier pour vessie neurologique en sont les principales indications. La décision optimale doit être pluridisciplinaire et nécessite des principes de stomathérapie que les équipes d’urologie doivent connaître, afin d’améliorer la gestion du plan de soin. Après cystectomie dont les principes chirurgicaux dépendent de la cause (carcinologique vs autres étiologies), les dérivations urinaires peuvent être non continentes (urétérostomies cutanées bilatérales ou urétérostomies cutanées transiléales, Bricker) ou continentes (remplacement iléal le plus fréquemment). Le suivi et l’accompagnement des patients demeurent deux étapes des plus importantes, notamment en cas de remplacement vésical afin de surveiller (protection du haut appareil, capacité néovésicale suffisante) et éduquer les patients (apprentissage de la continence et de la bonne vidange). Le choix parmi les nombreuses techniques chirurgicales doit être adapté aux caractéristiques du malade, après une discussion éclairée avec le patient.




 




Introduction


La cystectomie est une intervention urologique majeure ayant un retentissement important sur l'image corporelle ainsi que sur la qualité de vie. La décision du mode de dérivation à choisir est également complexe. Nous abordons dans cet article les différentes étapes de prise en charge de la décision de cystectomie à celle de la dérivation urinaire, des techniques chirurgicales et l'accompagnement autour de la chirurgie.


Indications


Les indications de cystectomie sont multiples : les tumeurs malignes (vessie, urètre, prostate ou organes de voisinage), la vessie neurologique, la iatrogénie (cystite radique, brûlures), les malformations congénitales (extrophie vésicale, myéloméningocèle...), les traumatismes de l'appareil urinaire (vessie ou urètre non réparable...) et les infections ou inflammations chroniques (séquelles de bilharziose ou de tuberculose, cystite interstitielle, cystites post-instillations).


Plusieurs types de dérivations urinaires peuvent être proposés en fonction de l'étiologie et du niveau de l'appareil urinaire à dériver (urostomies) qui peuvent concerner les uretères (urétérostomies) mais également directement la vessie (cystostomie) ou l'urètre (urétrostomie) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Différents types de dérivations urinaires.




L'indication principale reste carcinologique avec le cancer de la vessie infiltrant le muscle (TVIM) non métastatique, les tumeurs non urothéliales et les échecs des traitements conservateurs en cas de tumeurs non infiltrantes [1].


La technique chirurgicale de cystectomie


Le type de cystectomie dépend de son étiologie. La cystectomie carcinologique impose le respect de règles oncologiques strictes (pas de résidu tumoral, curage ganglionnaire associé). Dans les autres cas, elle doit être adaptée à la situation clinique et pathologique.


Chez l'homme, la cystectomie totale inclut l'exérèse de la prostate et des vésicules séminales (cystoprostatectomie totale).


Chez la femme, la cystectomie totale inclut l'exérèse des organes de voisinage (utérus et ovaires) réalisant une pelvectomie antérieure. En cas de chirurgie non carcinologique, un geste limité à la vessie épargnant les organes génitaux internes est réalisé.


Voies d'abord


La cystectomie peut être réalisée par 3 voies différentes :

la laparotomie en général sous-ombilicale (ou voie ouverte, de référence) ;
la laparoscopie (cystectomie cœlioscopique) [2] ;
la cÅ“lioscopie robot assistée [3].


La réalisation de la dérivation urinaire peut être également réalisée soit par chirurgie conventionnelle (le plus fréquent), soit mini-invasive (robot assistée) en intracorporel.


La cystectomie par voie ouverte reste le standard actuel. La cystectomie laparoscopique ou robot assistée offre une alternative par des équipes entraînées dans des centres experts.


Type de dérivations urinaires


Après cystectomie, plusieurs possibilités de dérivations urinaires existent.


On distingue :

les dérivations urinaires non continentes : urétérostomies cutanées bilatérales ou unilatérales, urétérostomies cutanées transiléales (Bricker) ;
les dérivations urinaires continentes (Figure 2) :
∘
« orthotopiques » ou vessies de remplacement tubulées (Camey I) et détubulées (Camey II, Hautmann, en « Z », Studer, Padoue...),
∘
rectosigmoïdiennes (sigma pouch à basse pression, Mayence II...),
∘
poches cutanées (urostomies continentes : poche de Miami, Koch, Mayence).



Figure 2
Figure 2. 

Néovessie type Hautmann.




Les dérivations urinaires non continentes définitives


Elles se caractérisent par toutes les méthodes permettant de dériver les urines sans que la continence physiologique soit maintenue. L'écoulement d'urines est donc permanent.


La décision de ce type de dérivation est l'impossibilité de reconstruction néovésicale, l'extension tumorale urétrale, la radiothérapie pelvienne, les contre-indications notamment métaboliques, les patients fragiles chez qui un temps digestif n'est pas souhaitable, la cystectomie pour vessie neurologique et en cas de non-observancee à la gestion d'une dérivation continente.


Dérivation non continente sans interposition d'anses intestinales


Elle consiste à la réalisation d'une stomie urétéro-cutanée (éversion de l'uretère) soit bilatérale, soit unilatérale ou médiane. Pour limiter le risque de sténose, il est préférable de maintenir les sondes urétérales définitivement.


Elles sont réservées aux patients fragiles avec une espérance de vie limitée et/ou dans un contexte de contre-indication aux autres dérivations. L'intérêt est de diminuer les complications postopératoires liées au prélèvement intestinal, principale cause de complications (iléus, fistule) après cystectomie.


Par contre, il en résulte un taux plus important de sténose stomiale (UCB), d'infection urinaire et de dégradation de la fonction rénale dans le temps.


Dérivation non continente avec interposition d'anses intestinales


L'urétérostomie cutanée transiléale décrite initialement par Bricker [4] est la dérivation urinaire de référence [5]. Elle consiste à réaliser un conduit intestinal à travers la paroi abdominale permettant le passage d'urines sans réservoir.


Elle est associée à un taux faible mais significatif de complications per- et postopératoires (l'incidence varie entre les différentes séries rétrospectives de 15 à 65 % : infection, complications cutanée ou pariétale, métabolique, rénale...)[6].


Elle peut être réalisée par laparotomie (technique de référence), laparoscopie et/ou robot assistée [3, 7]. Un prélèvement d'iléon de 5 à 15cm situé à 15cm de la charnière iléo-cæcale (respect de l'iléon terminal pour raison métabolique) est réalisé. L'extrémité proximale permet l'anastomose urétéro-iléale par implantation directe ou anastomose des 2 uretères ensemble [8] et est protégée par deux sondes urétérales. L'extrémité distale avec un trajet transpariétal permet la confection de la stomie.


Les dérivations urinaires continentes


Les dérivations urinaires continentes peuvent soit utiliser l'urètre natif et sont donc en position orthotopique (position de la vessie native) ou bien en position hétérotopique abouchée par une stomie urinaire. L'iléon semble être le segment intestinal le plus approprié pour la reconstruction iléale.


La néovessie iléale : le remplacement iléal de vessie consiste à la réalisation d'un réservoir à basse pression anastomosé à l'urètre natif et utilisant le sphincter strié chez l'homme et chez la femme. Il existe de nombreuses techniques différentes de confection du réservoir iléal mais elles gardent en commun des règles importantes : il est fondamental de détubuler l'intestin sur son bord anti-mésentérique afin de diminuer les contractions péristaltiques du tube digestif et ainsi abaisser les régimes de pression ; le prélèvement du segment iléal se fait toujours à 15-20cm de la dernière anse iléale pour des raisons métaboliques (résorptions des sels biliaires, vitamine B12) et doit mesurer de 50 à 60cm pour permettre une bonne capacité au réservoir (400-500mL).


Sans être exhaustif, nous pouvons citer quelques formes de réservoirs comme la vessie en « Z » de Foch, en « W » de Hautmann, en « C » de Camey II, en « J » de Studer. Dans tous les cas, les uretères seront abouchés dans ce réservoir, lui-même anastomosé en distalité à l'urètre [9, 10].


Lorsque l'urètre natif ne peut être préservé, il est possible de faire une dérivation urinaire continente non orthotopique, connectée à la peau par une valve continente (urostomie). Dans ce cas, la technique souvent utilisée est « la poche de Miami ». Elle nécessite le prélèvement du côlon ascendant et de la dernière anse iléale. Le réservoir est confectionné par une plicature du côlon, la dernière anse iléale est calibrée sur une sonde urétrale et abouchée le plus souvent dans l'ombilic. La valvule iléo-cæcale de Bauhin jouera ainsi le rôle de la valve continente. Il existe d'autres techniques chirurgicales qui utilisent des segments digestifs différents pour la confection du réservoir mais aussi l'appendice pour la stomie urinaire et les mécanismes de continence (réservoirs iléaux, coliques, iléo-cæcaux...)[11].


Décision thérapeutique


La cystectomie est associée à une morbidité non négligeable. Ainsi, la décision chirurgicale doit reposer sur plusieurs éléments essentiels évalués par les différents membres de l'équipe médicale en préopératoire (chirurgien, anesthésiste, oncogériatre) : comorbidités, antécédent d'irradiation, affection urétrale, âge physiologique, motivations et capacités de gestion de la dérivation choisie, et finalement le choix du patient informé des avantages et inconvénients de chacune des possibilités [10].


L'état général du patient et ses comorbidités sont évalués par le score de Charlson, ASA et ECOG-PS qui sont corrélés à la survie globale postopératoire [12]. Une évaluation onco-gériatrique est souvent nécessaire chez le sujet âgé (>75ans).


La décision de la technique entre Bricker et « néovessie » repose sur plusieurs critères et doit faire l'objet d'une attention particulière : la qualité de l'urètre, son statut carcinologique, la capacité du patient à gérer la néovessie et à rééduquer son périnée. Une évaluation stomathérapeutique est essentielle notamment dans le choix futur du type de remplacement. Elle doit prendre en compte des critères relatifs à la cause et aux comorbidités associées.


L'accompagnement


Le parcours de soin du patient est organisé autour du dispositif d'annonce et des soins de support (situation carcinologique). Le temps préopératoire dédié à l'information chirurgicale et à ses suites opératoires, puis le suivi régulier post-chirurgical doivent être respectés afin d'assurer une surveillance médicale et évaluer l'impact de la chirurgie sur la qualité de vie du patient.


Stomathérapie/éducation


Les patients sont reçus en consultation préopératoire par le stomathérapeute. Ils ont systématiquement un repérage préopératoire de stomie de Bricker (Figure 3). Ce repérage peut être utilisé en cas d'échec de confection de la néovessie. Le stomathérapeute s'assure de la compréhension des informations chirurgicales et identifie l'impact de la chirurgie sur la qualité de vie du patient.


Figure 3
Figure 3. 

Stomie type Bricker.




Un entretien d'éducation sur la gestion future de la néovessie ou de la poche de recueil urinaire est réalisé dès le préopératoire.


Ils sont suivis lors de l'hospitalisation permettant au patient d'acquérir les connaissances nécessaires à la maîtrise des soins de sa stomie ou à la compréhension des mécanismes de vidange et de continence de sa néovessie [9].


Soins postopératoires spécifiques


Quel que soit le type de dérivation (Bricker ou néovessie), le lavage des sondes urétérales est utile pour vérifier leur perméabilité. Elles sont retirées après j10, sans antibioprophylaxie, sauf prescription médicale contraire, en général après retour du transit intestinal.


En cas de néovessie, des lavages sont nécessaires par la sonde vésicale, au sérum physiologique, 50cc par 50cc jusqu'à obtenir des urines claires et sans mucus (3 fois par jour)[9] (Figure 4). Une cystographie rétrograde per-mictionnelle de contrôle peut être réalisée avant le retrait de la sonde urinaire pour vérifier l'étanchéité du montage (pour permettre notamment une ablation précoce). Après le retrait, le patient urine toutes les 2h la journée et toutes les 3h la nuit. Deux résidus post-mictionnels (RPM), répartis sur la journée, sont faits jusqu'à la sortie d'hospitalisation du patient. Le kinésithérapeute éduque le patient le jour de l'ablation de la sonde vésicale pour débuter la rééducation de sa continence.


Figure 4
Figure 4. 

Lavage à la seringue d'une néovessie (mucus).




Suivi/objectif de soins


Après cystectomie et quelle que soit la technique retenue, le suivi est essentiel à court, moyen et long termes. Il repose d'une part sur une surveillance postopératoire, carcinologique dans ce cas et de la fonction rénale, et, d'autre part, de la gestion de la néovessie ou de la stomie urinaire.


Cette surveillance doit être clinique (absence de résidu, maîtrise de la continence, gestion au quotidien, cicatrisation), biologique par la surveillance de la fonction rénale et l'absence de trouble métabolique (acidose urinaire par dosage de la réserve alcaline, témoignant d'une réabsorption par l'entéroplastie d'éléments urinaires) et radiologique si besoin (échographie rénale).


La gestion de la néovessie ou de la stomie urinaire ainsi que l'impact sur la qualité et les projets de vie du patient sont évalués lors d'entretiens avec le stomathérapeute [9].


Pour les néovessies, une consultation en stomathérapie, renouvelée si besoin, et associée à une consultation en kinésithérapie si nécessaire est proposée aux patients 10 à 15jours après l'ablation de la sonde vésicale afin d'évaluer la qualité des mictions et réajuster le mode mictionnel, évaluer la quantité des fuites, évaluer la capacité de la néovessie et réaliser un lavage vésical dans des conditions d'asepsie rigoureuse.


L'objectif pour le patient est d'obtenir une continence diurne de 3-4h et une continence nocturne de 6-7h sans fuites et avec un apport de boissons réfléchi. Dans une revue de la littérature récente, la continence diurne et nocturne est de 87 à 100 % et 70 à 95 % respectivement à 3ans [13].


Pour les stomies urinaires, le suivi permet de dépister des complications locales, d'évaluer l'autonomie du patient et d'ajuster les techniques de soins et l'appareillage.


Un appareillage est considéré comme adapté s'il respecte et protège la peau péristomiale, s'il est étanche et qu'il apporte confort et discrétion.


Résultats


Oncologiques


Le taux de survie globale à 5ans après une cystectomie pour cancer varie de 62 à 68 %. Dans l'étude de Hautmann et al. qui comprenait tous les stades TNM, le taux de survie spécifique à 10ans était de 67 %. Les taux de survies sont dépendants des facteurs pronostiques tels qu'un stade clinique avancé, une tumeur de haut grade, une atteinte ganglionnaire, une infiltration lympho-vasculaire et des marges chirurgicales positives. Dans le sous-groupe des pathologies de bon pronostic (cT2, absence d'hydronéphrose, tumeur non palpable et absence d'invasion lympho-vasculaire), le taux de survie spécifique peut atteindre les 83,5 % à 5ans [14]. Enfin, la prescription d'une chimiothérapie néoadjuvante permettait un gain de survie globale de 5 % et une diminution du risque de récidive locorégionale de 26 % [1, 15].


Morbidité


La cystectomie associée à une dérivation urinaire est une chirurgie morbide (20-50 % de morbidité à court terme, 90 % à long terme). La mortalité est significative (0-5 %) [16, 17, 18]. L'analyse de la qualité de vie après cystectomie et dérivation urinaire montre que les patients sont globalement satisfaits et s'adaptent à cette nouvelle situation [19]. Les troubles de la continence semblent être les plus gênants, ce qui souligne l'importance de l'évaluation multidisciplinaire préopératoire.


Récemment, une évaluation de la qualité de vie entre Bricker et néovessie après cystectomie par revue de la littérature a été réalisée [20] (questionnaires de QoL SF-36 ou EORTC QLQ-C30). Il apparaît que le remplacement par néovessie apporte une amélioration mais marginale de la qualité de vie en comparaison au Bricker, avec peut-être un gain surtout chez les patients les plus jeunes et en bon état général [21].


Dans l'évaluation globale des morbidités, de la continence et de la qualité de vie par revue de la littérature, Lee et al. montrent la faisabilité des 2 techniques de dérivations urinaires (continente et non continente). Le Bricker semble plus rapide, plus « facile », permet moins de complications et représente la dérivation la plus utilisée (Figure 5). Les « néovessies » permettent de mieux respecter l'image corporelle et représentent une bonne alternative en cas de continence [13].


Figure 5
Figure 5. 

Néovessie type Camey 2.




Concernant les différentes voies d'abord chirurgicales (ouvert vs laparoscopie/robot), le taux de complications semble identique dans les différentes études entre les 2 techniques [22] avec peut-être un avantage en temps de récupération postopératoire à contrebalancer avec l'absence de résultats oncologiques à long terme.


Conclusion


La décision de dérivation urinaire après cystectomie est un processus complexe qui a pour objectif de permettre la meilleure qualité de vie possible pour le patient en fonction du contexte. La dérivation idéale doit permettre de préserver la fonction rénale et diminuer au maximum la morbidité. Beaucoup de progrès ont été réalisés dans la reconstruction urinaire depuis leur apparition. Les nouvelles dérivations permettent au mieux d'améliorer la continence et préserver l'image corporelle.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



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