Cystectomie et conservation prostatique : résultats fonctionnels et carcinologiques à long terme. A propos de 25 cas

05 juillet 2004

Mots clés : Tumeurs de vessie, Cystectomie, remplacement vésicale, dysfonction érectile, Qualité de vie, bandelette neuro vasculaires, conservation prostatique.
Auteurs : SAIDI A., NAHON O., DANEL L., LAY F., LECHEVALLIER E., COULANGE C.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 172-177
Objectif: Diminuer le risque de dysfonction érectile et d'incontinence, en réalisant une conservation prostatique au cours de la cystectomie pour cancer de vessie ; et évaluer les résultats carcinologiques en les comparant à ceux de la cystectomie totale.
Matériels et méthodes : Depuis 1994, 141 hommes ont subit une cystectomie pour tumeur de vessie. Vingt cinq patients d'age moyen 57 ans (47-75) ont bénéficié d'une conservation prostatique. Les critères d'exclusion étaient : contre indication à un remplacement vésical, envahissement de l'uretre prostatique, et adénocarcinome prostatique associé. Une RTUP était réalisée en pré opératoire pour évaluer l'uretre prostatique ; tous les patients avaient un PSA<4 ng/ml ou des ponctions biopsies de prostate négatives. Les scores Ditrovie et IIEF ont été utilisés pour évaluer la qualité de vie mictionnelle et la fonction érectile.
Résultats : Le recul moyen est de 53,4 mois (médiane (46 mois). La survie globale tous stades confondus est de 66% à 5 ans. 7 patients sont décédés (28%), tous de leur cancer. 6 patients (24%) ont développé une récidive pelvienne ; 2 patients (8%) ont présenté une récidive urétrale (1 avait une lésion multifocale, et 1 du CIS) traités par RTUP, et 6 patients (24%) ont développé des métastases à distance. Parmi les récidives pelviennes 4 patients (66%) présentaient une tumeur multifocale. Un patient à développé un adénocarcinome prostatique à 36 mois traité par radiothérapie externe. A 1 an, 100% des patients avaient une continence diurne normale et 19 patients sur 22 (86,4%) étaient continents la nuit avec un lever nocturne variant de 1 à 3. A 1 an, 10 patients sur 22 (45,4%) avaient une érection normale, 9 (40,9%) décrivaient une baisse de leur fonction érectile avec des rapports sexuels conservés, 3 avaient une dysfonction érectile majeure (13,6%). A 3 ans 93,7 % des patients avaient une continence diurne normale ; 75% des patients étaient continent la nuit. A 3 ans 37,5% des patients avaient une érection normale, 37,5% avaient une érection partielle et 25% des patients avaient une dysfonction érectile majeure.
Conclusion : La cystectomie avec conservation prostatique, dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie, améliore la continence, la sexualité et la qualité de vie des patients, avec des résultats carcinologiques inférieures à ceux de la cystectomie totale en terme de récidive pelvienne. Une sélection rigoureuse des patients devrait améliorer ces résultats.



La cystoprostatectomie est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie. Cette intervention, perçue comme mutilante par les patients, affecte considérablement la qualité de vie, malgré l'apparition et le développement de l'entérocystoplastie de substitution depuis le début des années 1980. La reconstruction orthotopique de la vessie par plastie intestinale peut être proposée aux patients, en l'absence d'envahissement loco régional, ganglionnaire macroscopique, du stroma prostatique et de l'urètre membraneux [19]. Au cours de cette intervention les bandelettes neurovasculaires et le sphincter externe sont souvent endommagées [3, 17]. Le but de la cystectomie avec conservation prostatique est d'améliorer les résultats fonctionnels tout en ayant les mêmes résultats carcinologiques à long terme que la cystectomie totale. Le risque majeur de cette technique est l'envahissement de l'urètre, des canaux et de la glande prostatique, et la méconnaissance d'un adénocarcinome de la prostate associé. L'incidence globale de l'association d'une tumeur de vessie avec envahissement de l'urètre prostatique varie de 10 à 40% ; et de 11 à 45% pour l'association avec un adénocarcinome prostatique [1, 8,10]. L'objectif de l'étude a été de préciser les résultats carcinologiques et fonctionnels à long terme de la cystectomie avec conservation prostatique.

Matériel et méthodes

Depuis 1994, 141 hommes ont subi une cystectomie pour tumeur infiltrante de vessie dans notre centre ; 116 (82,2%) n'ont pas été candidats à une cystectomie avec conservation prostatique en raison d'une contre indication à la réalisation d'une vessie intestinale, d'un envahissement tumoral de l'urètre prostatique ou d'une association à un adénocarcinome de prostate.

Au total 25 patients ages de 47 à 75 ans (age moyen 57 ans) ont subi une cystectomie avec conservation prostatique. Tous les patients avaient un toucher rectal normal, 23 patients un PSA<4ng/ml en préopératoire et 2 patients avaient un PSA>4ng/ml (5,8 et 14ng/ml). Pour les 2 patients ayant un PSA>4ng/ml, des ponctions biopsies de prostate (PBP) ont été réalisées : toutes négatives. La résection transurétrale de prostate (RTUP), allant du col vésical jusqu'au veru montanum, a permis une évaluation de l'urètre prostatique. Cette RTUP a été réalisée le plus souvent quelques jours avant l'intervention (88%) et l'histologie était indemne de toute cellule tumorale.

Les caractéristiques tumorales : multifocalité, localisations, stade et grade ont été relevées et mentionnées dans le Tableau I.

La technique chirurgicale est celle d'une cystectomie par voie trans péritonéale avec curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral. Création d'un puit médian postérieur jusqu'à la base prostatique, en avant des vésicules séminales. L'incision sur la capsule prostatique est réalisée 5 mm au-delà du col vésical (Figure 1). Le plexus de Santorini est préservé [12, 15]. Il s'agit donc d'une cystectomie avec conservation de la coque prostatique et des voies séminales. Après confection de la vessie intestinale, l'anastomose iléo-prostatique était réalisée par points séparés, intubé par une sonde urétrale laissée en place 9 jours. Les uretères ont été drainés par des sondes simple J en trans iléo-pariétale, laissées en place 7 jours.

Figure 1 : Coupe sagittale montrant les limites de dissection LD. VS : vésicules séminales. SE : sphincter externe. C : capsule prostatique. LT : ligament transverse. R : rectum. V : vessie. P : pubis

La classification TNM 1997 est utilisée pour la stadification des tumeurs.

Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan Meyer. Les variables sont analysées par le logiciel SPSS version 11.0.

Un patient était considéré comme continent s'il n'utilisait aucune protection et s'il ne présentait aucune fuite. La nuit 1 à 3 levers nocturnes étaient admis pour considérer le patient comme continent, s'il ne présentait pas de fuite par ailleurs. La qualité de vie liée à la continence était évaluée par l'échelle Ditrovie [2].

Le score de qualité de vie Ditrovie est compris entre 1 et 5, en sachant qu'un score de 1 correspond à un patient peu gêné dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualité de vie ; et un score de 5 correspond à un patient extrêmement gêné [2].

La fonction érectile était considérée comme normale si le patient présentait une érection suffisante et durable pour permettre un rapport sexuel. L'érection était considérée comme partielle si elle n'était pas suffisante en qualité et en durée pour permettre un rapport sexuel satisfaisant sans médication. La dysfonction érectile majeure concernait les patients qui ne présentaient pas d'érection avec ou sans médication. L'échelle IIEF (the International Index of Erectile function) a également été utilisée pour évaluer la fonction érectile des patients [11].

Résultats

La conservation prostatique a pu être réalisée avec succès chez les 25 patients sélectionnés. La moyenne d'age était de 57 ans (47-75). Le recul moyen était de 53,4 mois pour une médiane de 46 mois.

Morbidité

La durée moyenne opératoire était de 288 minutes (210-360). 3 patients (12%) ont nécessité une transfusion sanguine. On note 4 complications post opératoires (16%) : 1 embolie gazeuse traitée par caisson hyperbare, 2 hématomes pelviens drainés chirurgicalement, 1 anurie due à un empierrement uratique traitée médicalement. Il n'y a eu aucune complication des anastomoses prostato-néovésicales et urétérales à ce jour. Les caractéristiques tumorales des patients présentant une tumeur urothèliale (n=24) sont précisées dans le Tableau I. Un patient présentait un adénocarcinome mucosécrétant de type enteroide.

Résultats carcinologiques

Au total 7 patients sont décédés (28%), tous de leur cancer : 2 présentaient des métastases à distance, 2 une récidive pelvienne et 3 patients l'association d'une récidive pelvienne et de métastases à distance.

Les résultats carcinologiques sont mentionnés dans le Tableau II.

Le délai de récidive a été de19 mois (3-29 mois) pour les métastases à distance ; de 15 mois (1-24 mois) pour les récidives pelviennes et de 21,5mois (12-31 mois) pour les récidives urétrales (Tableau II). Parmis les 6 patients, ayant présentés une récidive pelvienne, 4 présentaient une tumeur multifocale et 3 une localisation trigonale. Parmis les 6 patients ayant présenté une récidive à distance : 1 patient avait une lésion multifocale et 2 patients avaient une lésion de localisation trigonale. La survie globale tous stades confondus serait de 66% à 5 ans (Figure 2). Un patient a développé un adénocarcinome prostatique à 36 mois, traité par radiothérapie externe.

Figure 2 : Survie globale des 25 patients.

Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels ont été évalués à partir de la première année post opératoire, et ne concerne donc que 22 patients (3 décès au cours de la première année-3 récidives pelviennes).

A 1 an, 22 patients sur 22 (100%) avaient une continence diurne normale, ne nécessitant aucune protection (aucune fuite) ; la nuit 19 patients sur 22 (86,4%) étaient continents avec un lever nocturne variant de 1 à 3.

Les 22 patients avaient une fonction érectile normale avant l'intervention ; à 1 an, 10 (45,4%) avaient une érection normale, 9 (40,9%) décrivaient une baisse de leur fonction érectile avec des rapports sexuels conservés, 3 présentaient une dysfonction érectile majeure (13,6%).

Le recul moyen est de 53,4 mois (médiane 46 mois) et 64% des patients ont été suivis plus de 3 ans. A 3 ans 15 patients sur 16 (sur les 25 de l'effectif initial : 6 décès et 3 patients sans le recul nécessaire) ont une continence diurne normale (93,7%) et 1 patient est au autosondage ; 12 patients (75%) ont une continence nocturne normale, 3 patients (18,7%) nécessitent un étui pénien la nuit. Douze patients ont répondu à l'échelle de qualité de vie Ditrovie, la moyenne des scores est de 1,5 (1-2).

6 patients sur 16 (37,5%), à 3 ans, ont une érection normale ; 6 patients (37,5%) ont une érection partielle et 4 patients (25%) ont une dysfonction érectile majeure. Douze patients ont répondu au questionnaire IIEF concernant la fonction érectile [10] ; la moyenne des scores est de 17,5 (0-30) (Tableau III).

Discussion

La cystectomie associée au curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie. La reconstruction orthotopique de la vessie par plastie intestinale peut être proposée aux patients, en l'absence d'envahissement loco régional, ganglionnaire macroscopique, du stroma prostatique et de l'urètre membraneux [19]. Au cours de cette intervention les bandelettes neurovasculaires et le sphincter externe sont souvent endommagées [3,17]. Le but de la cystectomie avec conservation prostatique est d'améliorer les résultats fonctionnels tout en ayant les mêmes résultats carcinologiques à long terme que la cystoprostatectomie classique.

Le taux de morbidité globale au cours des cystectomies est de 28% ; 10% dans la série de cystectomie avec conservation prostatique réalisée par l'équipe de Montsouris [14-15 ]. Dans notre étude la morbidité post-opératoire était de 16% et ne semble donc pas plus importante que la technique standard que ce soit en terme de perte sanguine, de complications précoces ou tardives.

L'adénocarcinome de prostate est le cancer en incidence le plus fréquent chez l'homme. Le taux d'incidence standardisé sur la population mondiale est de 75 pour 100000, sur les séries d'autopsies dans la population générale ce taux atteint 25-30% [9,19]. Abbas rapporte une série de 18 adénocarcinomes prostatiques découverts chez 401 patients ayant eu une cystectomie totale soit 4,5% d'association des 2 tumeurs [1]. Cette association est de 17,8% dans l'enquête du CCAFU (Comité de Cancérologie de l'Association française d'Urologie) [9]. Du fait de l'incidence élevée du cancer de la prostate, et d'autant plus qu'il existe une tumeur de vessie, il est impératif de sélectionner les patients candidats à une cystectomie avec conservation du socle prostatique. Dans notre série 1 patient a développé un cancer de prostate au 36 éme mois traité par radiothérapie externe. Le recul n'est pas suffisant pour juger de l'efficacité des différents traitements possibles (radiothérapie, ablatherm), en sachant que la chirurgie semble être exclue [12].

L'incidence globale de l'association d'une tumeur de vessie avec envahissement de l'urètre prostatique varie de 10 à 40% selon les séries [5, 8, 10]. Pagano distingue 2 types d'envahissement, soit par contiguité de l'urètre prostatique sans atteinte de la membrane basale, soit par contiguité des canaux prostatiques et du stroma [8]. Dans la série de Cookson on relève 15,6% d'envahissement de l'urètre prostatique sur les pièces de cystoprostatectomie [10]. Cette incidence était plus importante pour les patients qui présentaient un CIS de vessie (31,3%) ou une tumeur multifocale de vessie (34,7%). La présence de CIS diffus, des lésions multifocales, des localisations trigonales et du col, et enfin le stade élevé de la tumeur constituent les principaux facteurs de risques d'envahissement de l'urètre prostatique [8, 10, 19].

Dans notre série tous les copeaux des RTUP pré opératoires étaient indemnes de cellule tumorale ; Toutefois 2 patients (8%) ont eu une récidive de faible stade au niveau de l'urètre prostatique : 1 TaG3, avec des localisations multifocales, traitées par RTUP ; et 1 TaG3, associé à du CIS, traité par RTUP + instillation de BCG. Dans la série de Vallancien [15], 100 patients étaient candidats à une cystoprostatectomie avec conservation prostatique, avec une moyenne de suivi de 38 mois ; 3 patients ont un adénocarcinome de prostate et 2 patients une récidive de l'urètre prostatique (1pT1, 1pT2) traités par RTUP.

L'évaluation de l'urètre prostatique en préopératoire chez des patients sélectionnés permet donc de limiter considérablement le risque de méconnaïtre une localisation prostatique d'un carcinome urothéliale, au cours de la cystectomie avec conservation prostatique.

Le taux de survie globale et spécifique à 5 ans des patients ayant une cystectomie tous stades confondus sont compris respectivement entre 50 et 70% [14, 19]. Stein sur 1054 cystectomies pour tumeur infiltrante rapporte un taux de survie de 68% à 5 ans tous stades confondus [14]. Dans notre série, avec une moyenne de suivi de 53,4 mois, ce taux est de 66%, tous stades confondus. Vallancien sur 100 patients opérés avec conservation prostatique, rapporte une survie spécifique à 5 ans de 73% pour les pT2N0 [15]. Avec un recul moyen de 4,5 ans, la survie globale, tous stades confondus pour les cystectomies avec conservation prostatique est comparable à celle de la cystoprostatectomie. De futures études avec un recul plus important sont nécessaires pour comparer les résultats à 10 ans et plus.

Sur 1054 cystectomies (tous stades confondus), avec un suivi moyen de 10,2 ans, Stein retrouve 77 patients avec une récidive pelvienne soit 7% [14]. Vallencien sur 100 cystectomies avec conservation prostatique retrouve 5% de récidives pelviennes ; un taux donc comparable aux séries de cystectomie totale [14-15]. Dans notre série 6 patients ont présentés une récidive pelvienne soit 24%. Parmi ces 6 patients, 4 (66,6%) présentaient une tumeur multifocale et 3 (50%) une localisation trigonale. Ce taux de récidive pelvienne est supérieur à celui des séries contemporaines, mais il devrait être amélioré en excluant dans le futur les tumeurs multifocales.

Sur 1054 cystectomies, Stein retrouve 22% de métastases à distance (Tous stades confondus) avec un délai moyen d'apparition de 12 mois [14]. Dans notre série 6 patients (1 patient avec une lésion multifocale et 2 patients avec une lésion trigonale) ont présenté des métastases à distance soit 24% (Tous stades confondus). Ce taux de récidives est comparable aux séries de cystectomie totale [14, 18, 19]. La multifocalité et les localisations trigonales sont donc des facteurs de mauvais pronostic (récidives pelviennes et à distance) lorsque la prostate est conservée au cours de la cystectomie. L'indication idéale est un homme candidat à une cystectomie avec vessie de remplacement, pour une tumeur infiltrante, unifocale, épargnant le col, le trigone et l'urètre prostatique, sans CIS et sans adénocarcinome prostatique associé.

Malgré l'apparition des vessies intestinales, la qualité de vie (continence, sexualité, image de soi) des hommes ayant subit une cystectomie reste à améliorer.

Hautman rapporte sa série de 363 patients dont 290 sont toujours en vie : la continence est considérée comme excellente pour 83,7% des patients le jour, et 66,3% la nuit, 13,2% des patients ont recours à au moins une protection la nuit [6]. Hollowell sur 50 patients, rapporte un taux de continence sur vessie de Hautman modifiée de 93% le jour et 86% la nuit [7]. Vallancien sur sa série de cystectomie avec conservation prostatique rapporte, à 1 an, un taux de continence diurne de 97% et 95% la nuit [15]. Columbo a réalisé la même technique chirurgicale sur 8 jeunes patients (age moyen 44 ans) qui avaient une tumeur superficielle de vessie rebelle au traitement conservateur, rapporte une continence normale de jour comme de nuit chez tous ces patients [4]. Turner et Studer ont analysé les résultats de 3 types de néovessie (Studer, hémipoche de Koch, Hautman), et retrouve un taux d'incontinence pouvant atteindre 18% le jour et 27% la nuit [16]. Dans notre série, avec un recul moyen de 53,4 mois, la continence diurne a été de 100% à 1 an et de 93,7% à 3 ans. La nuit 86,4% des patients étaient continents, avec 1 à 3 levers nocturnes ; à 3 ans 75% étaient continents. La qualité de vie, évaluée par l'échelle Ditrovie à 3 ans, était très bonne avec une moyenne de 1,5 sur 12 patients interrogés [2].

La préservation des bandelettes neuro-vasculaires, décrite par Walsh, au cours de la prostatectomie radicale, améliore la fonction érectile au décours de cette intervention [17]. Ainsi Brendler, avec sa technique de conservation des bandelettes au cours de la cystoprostatectomie, rapporte 64% de fonction érectile normale, sans augmentation du risque carcinologique [3]. La plupart des séries font part d'un taux de dysfonction érectile majeure après cystoprostatectomie pouvant atteindre 80% [13, 19]. Zerbib sur 106 patients ne retrouve que 25% d'érection normale, 20 % pour Shover [13, 18]. Vallancien sur 61 patients sexuellement actifs avant l'intervention rapporte 8,1% de dysfonction majeure, 10% d'érection partielle et 82% d'érection normale [15]. Dans notre série, à 1 an, sur 22 patients qui avaient une fonction érectile normale en pré opératoire, 3 patients avaient une dysfonction érectile majeure (13,6%), 9 patients (40,9%) décrivaient une baisse de leur fonction érectile, et 10 patients (45,4%) avaient une érection normale. Ces résultats se maintiennent dans le temps.

Avec un recul moyen de 53,4 mois (médiane 46 mois), notre série montre que la cystectomie avec conservation prostatique, améliore les résultats fonctionnels de manière significative et durable par rapport aux séries de cystectomies totales.

Conclusion

La cystectomie avec conservation prostatique, dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie, améliore la continence, la sexualité et la qualité de vie des patients. Si les résultats fonctionnels sont nettement supérieurs à ceux de la cystoprostatectomie, les résultats carcinologiques sont plus mitigés. Il n'existe pas de différence significative en terme de survie globale, ou de récidive à distance mais en terme de récidive pelvienne. Toutefois notre étude montre que 66% de ces récidives pelviennes concernaient des lésions multifocales. Pour améliorer ces résultats carcinologiques, il est nécessaire de sélectionner rigoureusement les patients. L'indication idéale est un homme candidat à une cystectomie avec vessie de remplacement, pour une tumeur infiltrante, unifocale, épargnant le col, le trigone et l'urètre prostatique, sans CIS et sans adénocarcinome prostatique associé. De futures études comparatives entre cystectomie totale et cystectomie avec conservation prostatique, chez des patients sélectionnés, seront nécessaires pour valider cette nouvelle technique chirurgicale dans cette indication.

Références

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