Cystectomie cœlioscopique et urétérostomie transiléale pour vessies neurologiques et assimilées. Morbidité et amélioration de la qualité de vie des patients

25 mai 2015

Auteurs : R. Sakhri, F. Seigle-Murandi, D. Jacqmin, H. Lang, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 342-347
Objectifs

Évaluer la morbidité et les suites fonctionnelles des cystectomies laparoscopiques avec dérivation urinaire non continente chez les sujets neurologiques.

Matériels

Entre août 2007 et octobre 2013 42 patients ayant une vessie neurologique ont eu une cystectomie laparoscopique suivie d’une courte laparotomie pour extraire la pièce et faire une urétérostomie cutanée transiléale. Leurs dossiers ont été revus pour préciser l’indication et décrire les suites opératoires et fonctionnelles. Une évaluation téléphonique des patients par l’échelle PGI-I qui porte sur l’amélioration de la qualité de vie urinaire ressentie par le patient ainsi que de leurs médecins traitants a été réalisée pour apprécier le résultat fonctionnel.

Résultats

L’indication a concerné 42 patients dont 18 avaient une sclérose en plaques, 9 sujets avaient une vessie neurologique post-traumatique, 5 avaient une vessie hyperactive, 2 avaient une incontinence mixte, 1 avait une maladie de Devic, 1 avait une incontinence d’effort, 1 avait un lichen vulvaire, 1 avait une maladie de Laurence Moon Biedle Bardet, 1 avait une neuropathie carentielle responsable d’une paraplégie spastique, 1 avait une vessie radique, 1 avait une spina bifida, 1 avait une vessie rétentioniste. Sur les 42, 10 opérés (23,81 %) ont reçu moins d’un culot globulaire (1–7). Le taux global de complications précoces était de 35,71 %. Le taux de complications tardives était de 52,38 %. La médiane de la durée d’hospitalisation était de 16jours (9–70). Le recul médian était de 34mois (1–76). La médiane du PGI-I était de 2 (1–6). Tous les médecins traitants ont décrit une meilleure situation fonctionnelle.

Conclusion

La cystectomie avec dérivation urinaire chez le patient neurologique reste une intervention chirurgicale exposée à un risque de complications post-opératoires non négligeable même quand le temps de cystectomie est fait par voie laparoscopique. La balance bénéfice/risque doit donc bien être évaluée individuellement avant de poser chaque indication.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La meilleure prise en charge des patients neurologiques a permis de prolonger leur durée de vie. Frankel et al. [1] ont noté que le pourcentage de décès par complication urologique chez les patients victimes de lésions rachidiennes avait diminué de 22 à 9 % en deux décennies. La qualité de vie de ces patients à l'espérance de vie prolongée est devenue une priorité soulignée par des publications récentes [2, 3].


Malgré le développement de modalités thérapeutiques mini-invasives, telles que les auto-sondages ou l'injection de toxine botulique [4], il reste néanmoins des situations pour lesquelles la cystectomie avec dérivation non continente [5] reste le seul moyen thérapeutique possible. C'est le cas des pathologies neurodégénératives qui peuvent altérer les fonctions cognitives et/ou motrices rendant la pratique des auto-sondages impossible.


Nous avons réalisé une étude de cohorte afin de déterminer les résultats de la cystectomie cÅ“lioscopique associée à une dérivation urinaire par urétérostomie cutanée transiléale (DUUCT). Nous nous sommes intéressés aux suites opératoires précoces et tardives d'une part, ainsi qu'à la satisfaction des patients et de leur médecin traitant, d'autre part.


Patients et méthodes


Tous les dossiers des patients opérés entre août 2007 et octobre 2013 ont été revus. La population comptait 42 patients dont les caractéristiques sont résumées dans le Tableau 1. Les patients ont été pris en charge pour des troubles urinaires invalidants d'origine neurologique. Ils ont eu une cystectomie ou une cystoprostatectomie par voie laparoscopique avec anastomose urétéro-iléale selon Wallace. La pièce de cystectomie était extraite par laparotomie. Les dossiers ont été revus pour préciser l'indication opératoire, décrire les complications, le contexte et les caractéristiques des transfusions et évaluer le terrain de chaque patient par le score de Charlson.


Les complications chirurgicales ont été rapportées à l'aide du score de Clavien et séparées en complications mineures grade Clavien 1 et 2 et majeures grade de Clavien 3 à 5. Les complications ont été séparées en précoces (>30jours) et tardives (>30jours).


Des interviews téléphoniques des patients et de leurs médecins traitants ont été effectuées entre décembre 2013 et février 2014.


En ce qui concerne les patients : nous avons choisi d'adopter le Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) scale, qui cote de 1 à 7 la perception de l'amélioration par le patient de son état clinique, un correspondant au fait que le patient se sente « beaucoup mieux », quatre que la situation reste inchangée et 7 qu'elle soit bien pire. Son utilisation a été validée chez l'homme pour les troubles du bas appareil [6] urinaire et chez la femme ayant une incontinence urinaire d'effort ou une hyperactivité détrusorienne [7].


Au médecin traitant, il a été demandé si la prise en charge du patient a été améliorée dans les suites de la chirurgie.


L'exploitation des données a été effectuée à l'aide du logiciel Excel. L'analyse statistique des variables a été faite par le test de Student. Une différence était considérée comme significative lorsque la valeur de p a été inférieure à 0,05.


Résultats


L'étude a porté sur quarante-deux patients, de sex ratio 5:16 (10 hommes et 32 femmes), dont l'âge médian était de 54ans (21-79) qui ont eu une cystectomie ou une cystoprostatectomie par voie laparoscopique avec anastomose urétéro-iléale selon Wallace. La pièce de cystectomie était extraite par la laparotomie. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1.


Les indications concernaient des patients qui avaient les pathologies suivantes.


Dix-huit patients avaient une sclérose en plaques, 9 patients avaient une vessie neurologique post-traumatique, 5 patients avaient une vessie hyperactive, 1 patient avait une incontinence urinaire d'effort avec rétention chronique, 1 patiente avait une incontinence mixte, 1 patiente avait une maladie de Devic, 1 patiente avait une incontinence d'effort, 1 patiente avait un lichen vulvaire, 1 patiente avait une maladie de Laurence Moon Biedle Bardet, 1 patiente avait une neuropathie carentielle responsable d'une paraplégie spastique, 1 patiente avait une vessie radique, 1 patiente avait une spina bifida, 1 patiente avait une vessie rétentionniste. Ces données sont résumées dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des pathologies neurologiques.




Nous détaillons à présent les situations qui ont fait porter l'indication chirurgicale en dehors des patients qui avaient une sclérose en plaques ou des vessies neurologiques post-traumatiques.


En ce qui concerne les 5 patients qui avaient une vessie hyperactive : quatre étaient devenus réfractaires aux anticholinergiques ou aux injections de toxines botuliques, le cinquième avait une fistule vésico-pubienne post-radique. Le patient qui avait une incontinence urinaire d'effort et une rétention chronique avait une spina bifida. Pour les deux patients qui avaient une incontinence urinaire mixte, la première patiente qui avait une incontinence mixte avait un délabrement du périnée consécutif à des chirurgies itératives qui ont émaillé une longue histoire urologique. Le second avait eu, suite à une prostatectomie totale, deux sphincters artificiels urinaires, des anticholinergiques et des injections de toxines botuliques sans succès. La patiente qui avait une maladie de Devic avait des fuites invalidantes entre les hétéro-sondages. La patiente qui avait une incontinence d'effort a choisi l'option de la cystectomie avec dérivation urinaire après l'ablation d'un sphincter artificiel urinaire qui a provoqué une érosion urétrale. La situation de la patiente qui avait un lichen vulvaire empêchait les auto-sondages et la sonde à demeure qu'elle avait été source d'infections urinaires répétées. La patiente qui avait une maladie de Laurence Moon Biedle Bardet avait une vessie rétentionniste chez qui les auto-sondages étaient devenus impossibles. Le patient qui avait une neuropathie carentielle avait une sonde à demeure, source d'un inconfort majeur suite à des obstructions fréquentes. Le patient qui avait une vessie radique avait des fuites à type d'urgenturie. Enfin, les auto-sondages étaient devenus impossibles chez la patiente qui avait une vessie rétentionniste du fait d'une maladie d'Alzheimer débutante.


La durée opératoire moyenne était de 309minutes (200-512) significativement corrélée aux taux de complications précoces et tardives (p <0,05).


Sur les 42 patients, dix (23,81 %) ont été transfusés. Ceux qui ont été transfusés ont reçu en moyenne 2,5 culots globulaires. Dans cette population, seuls 3 patients sur les 10 (33,33 %) avaient un taux d'hémoglobine pré-transfusionnel inférieur à 8g/dL.


Le taux global de complications précoces était de 35,71 %.


Neuf complications étaient classées à 3 ou plus dans la classification de Clavien : il s'agissait d'un décès survenu de façon précoce dans un tableau de choc septique chez un patient qui avait des fausses routes répétées. Un patient a eu un urinome. Deux patients ont eu des complications infectieuses. Deux autres patients ont fait un court séjour en réanimation pour une fibrillation auriculaire et pour une dyspnée inexpliquée. On a noté également une désunion de la cicatrice avec reprise au bloc opératoire. Un patient a eu une réfection du Bricker due à un uretère bifide n'ayant pas été diagnostiqué au préalable. Enfin, un dernier patient a eu une fistule digestive.


Les complications tardives ont intéressé 52,38 % de la population, soit 22 patients. Ici, 12 patients ont eu des complications avec un score d'au moins 3 sur l'échelle de Clavien. Un décès a concerné un patient dans les suites d'un syndrome de Mendelson. Sept patients ont eu des sténoses anastomotiques, 1 patient une occlusion sur bride, 2 des complications pariétales, 1 une rupture du Bricker. La nature des complications est détaillée dans le Tableau 2.


Les complications précoces (p =0,001) et tardives (p =0,03) étaient liées de façon significative au score de Charlson. La médiane de la durée d'hospitalisation était de 16jours (9 à 70).


Avec un recul médian de 34 mois (1-76), toutes les stomies étaient appareillées sans fuites. Tous les médecins traitants décrivaient une meilleure situation fonctionnelle. Le score PGI-I avait une médiane de 2 (1-6).


Discussion


L'abord cÅ“lioscopique chez les patients neurologiques pour la réalisation d'une cystectomie est envisageable mais entraîne des complications précoces et lointaines qui peuvent être lourdes. Gamé et al. [8] ont fait ressortir le fait que la prise en charge de ces patients représentait une charge de travail plus importante pour le personnel paramédical urologique. Les patients qui avaient des troubles neurologiques modifiant la vidange du bas appareil urinaire sont exposés à un risque majoré d'insuffisance rénale. Une tendance générale semble associer à l'altération de la fonction rénale des événements cardiovasculaires [9] : infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux, essentiellement. La panoplie thérapeutique s'est progressivement enrichie durant les trois dernières décennies pour inclure en plus de l'auto-sondage, les injections de toxines botuliques et les endoprothèses urétrales [2]. Même si, comme souvent, l'évolution chirurgicale s'est faite vers des méthodes peu invasives, la cystectomie avec dérivation urinaire par urétérostomie cutanée transiléale (DUUCT) peut parfois devenir nécessaire.


Nous rapportons, ici, l'expérience d'un seul opérateur. Il est réalisé en plus de la dérivation urinaire par urétérostomie cutanée transiléale, une cystectomie systématique. En effet, renoncer à ce dernier geste peut induire des pyocystes. Cette complication a un taux de survenu pouvant aller jusqu'à près de 45 % avec un taux de réintervention de 25 % [10, 11]. Mais d'autres complications peuvent survenir. Il peut s'agir d'événements mettant à mal le confort du patient comme : des douleurs pelviennes jusque dans 30 % des cas, des taux d'hématurie de 10 %, parfois. Il est bien entendu acquis que la cystectomie est une intervention lourde. Pour notre part, nous rapportons un taux global de complications précoces de 35,71 % et 52,38 % de complications tardives. Elles sont corrélées de façon significative au score de Charlson. Dans la littérature une telle opération a comme corollaire une morbidité de 25 à 35 % et une mortalité lourde pouvant aller jusqu'à 4 % [5]. Guillotreau et al. [12] notent un taux de complications précoces de 18,2 % et lointaines de 20,5 %.


Dans notre série, le retrait de la sonde nasogastrique se faisait selon la reprise du transit. Une alimentation progressive est entreprise, alors. Une définition standard de l'iléus paralytique postopératoire n'est pas aisée à retrouver dans la littérature. Shabsigh et al. [13] proposent « l'incapacité de tolérer les aliments solides au cinquième jour postopératoire, la nécessité de placer une sonde nasogastrique, ou la nécessité d'arrêter l'alimentation suite à la distension abdominale, des nausées ou des vomissements ». Les différentes séries décrivent des taux d'iléus paralytiques allant de 2,5 à 22,7 %. Les données de la chirurgie digestive fast track semblent aller dans le sens d'une réalimentation liquide précoce, puis éventuellement d'une introduction rapide de l'alimentation solide en l'absence de problèmes [14]. Dans la littérature, certaines équipes ont prouvé que l'ablation précoce de la sonde nasogastrique associée aux prokinétiques pouvait être envisagée après cystectomie [15]. Erickson et al. [16] ont également noté une reprise du transit plus rapide chez les patients qui ont eu une ablation précoce de la sonde nasogastrique.


Cependant, il faut noter que dans la série de Donat et al. [15], l'intervention s'est faite par une voie d'abord classique tandis qu'Erickson et al. ne retrouvent pas de réduction de la durée d'hospitalisation. À notre avis, l'ablation précoce de la sonde nasogastrique doit rester prudente chez des patients au terrain fragile qui ont une intervention longue.


Nous avons également un taux de transfusion assez élevé dans notre cohorte. En effet, dix patients (23,81 %) ont été transfusés durant leur hospitalisation. Une patiente a reçu sept concentrés globulaires par suite d'une plaie du sigmoïde. Dans la littérature, les taux de transfusions de patients qui ont une cystectomie laparoscopique varient de 3 à 6 % [17]. Malgré le taux élevé de transfusions, il est important de noter qu'en moyenne les patients reçoivent moins d'un seul concentré globulaire et que ces transfusions sont réalisées durant toute la durée de l'hospitalisation. Alors que dans les travaux cités, les transfusions périopératoires seules sont notées [17].


L'abord cÅ“lioscopique réduit de façon certaine les pertes sanguines [17]. Bien que dix patients aient été transfusés, il n'en demeure pas moins que trois seulement avaient une hémoglobine assez basse pour justifier un tel geste, dans notre série. La discordance entre le taux de transfusion et les valeurs d'hémoglobine est difficile à interpréter, a posteriori. Elle reflète très probablement les anciens réflexes de certains anesthésistes peu habitués aux bénéfices des voies d'abord mini-invasives en matière de saignement peropératoire.


Il apparaît que cette voie d'abord présente l'intérêt de réduire la morbidité du geste chez ces patients qui ont un terrain fragile, même si les antécédents des patients peuvent être la cause d'adhérences post-infectieuses qui rallongent la durée du geste.


Peu de séries précisent le taux de satisfaction des patients. À cela, à notre avis, deux raisons : la difficulté d'évaluer un indice de qualité de vie chez des patients grabataires et le peu de séries réalisées chez ces patients. Guillotreau et al. [12] rapportaient une amélioration en administrant le questionnaire Qualiveen à 6 mois du geste chirurgical. Ce questionnaire n'est pas toujours adapté à certaines situations, chez les patients grabataires par exemple. Également devant certaines situations, les questionnaires et la situation clinique peuvent être discordants : un patient peut choisir de se satisfaire d'une fistule urinaire occasionnant des infections urinaires à répétition mais son médecin traitant peu voir les choses d'une autre façon. Au final, le questionnaire n'est pas l'élément qui va conditionner l'indication opératoire mais reste indispensable pour évaluer un résultat.


Notre équipe trouvait une amélioration nette de la qualité de vie des malades dès lors que la médiane du PGI-I est à 2 pour un suivi médian de 34 mois.


Conclusion


La cystectomie avec dérivation urinaire chez le patient neurologique reste une intervention chirurgicale exposée à un risque de complications postopératoires non négligeable même quand le temps de cystectomie est fait par voie laparoscopique. La balance bénéfice/risque doit donc bien être évaluée individuellement avant de poser chaque indication.


Une étude prospective comparant les voies ouverte et cÅ“lioscopique sur deux groupes randomisés permettrait une meilleure évaluation de l'intérêt de la technique et préciserait les caractéristiques de la population qui pourrait en tirer le plus grand bénéfice.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
Rapport homme/femme  10/32 
Âge médian  54 (21-79) ans 
Score de Charlson préopératoire médian  2 (0-7) 
Durée opératoire  309 (200-512) minutes 
Taux de transfusions  23,81 % 
Hémoglobine moyenne
(pré-/postopératoire) 
13/11,75g/dL 
Durée d'hospitalisation  16 (9-70) jours 
Recul médian  34 (1-76) mois 
Taux de complication global  35,71 % 





Tableau 2 - Complications postopératoires.
Types de complications  Précoces
15 (35,71 %) 
Tardives
22 (52,38 %) 
Complications mineures
Clavien 1 et 2
16 (38,09 %) 
Infectieuse 2
Iléus 2
Retard de cicatrisation 1
Douleur du membre supérieur 1 
Infectieuse 7
Troubles du transit intermittents 1
Problème d'appareillage 2 
Complications majeures
Clavien 3 à 5
21 (50 %) 
Urinome 1
Trouble du rythme 1
Décès 1
Insuffisance respiratoire 1
Éventration 1
Reprise anastomose 1
Fistule digestive 1
Pyélonéphrite sur sonde urétérale 1
Syndrome de Mendelson 1 
Éventration 2
Rupture du Bricker 1
Occlusion 1
Sténoses anastomotiques 7
Décès 1 




Références



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