Cure d'hypospadias. La forme de la plaque urétrale a-t-elle une influence sur le résultat de l'intervention de Duplay-Snodgrass ?

25 juillet 2009

Auteurs : A.A. Mosharafa, D. Agbo-Panzo, R. Priso, E. Aubry, R. Besson
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 507-510




 




Introduction


Le nombre important de techniques décrites pour la correction de l’hypospadias témoigne de la complexité du traitement de cette malformation et si certaines techniques prévalent, ces dernières ne permettent pas un traitement de l’ensemble des formes de la malformation. La préservation et la tubulisation de la plaque urétrale est un des principes de l’urétroplastie Duplay-Snodgrass [1]. Malgré la qualité de cette technique, des complications sont encore rencontrées et peuvent être liées à plusieurs facteurs dont la sévérité de l’hypospade, la morphologie du gland, la profondeur de la gouttière urétrale (correspondant au développement de la plaque urétrale), la technique chirurgicale, ainsi que des facteurs postopératoires.

Le but de cette étude est d’évaluer le rôle de certains de ces facteurs sur le résultat de l’intervention de Duplay associée à l’artifice de Snodgrass et, plus particulièrement, la morphologie de la plaque urétrale.


Méthode


Nous avons revu les dossiers de patients opérés, à l’hôpital Jeanne-de-Flandre, pour hypospadias de janvier 2003 à janvier 2005. Sur 248 patients, les critères suivants : hypospadias antérieurs (coronal et sous-coronal) et moyens, correction primaire, même opérateur (dernier auteur), utilisation de la technique Duplay-Snodgrass, dossier complet et minimum de trois mois de suivi, ont permis d’inclure 113 enfants.

La technique utilisée est une modification de l’urétroplastie Duplay avec incision de la plaque urétrale (Snodgrass) [1, 2] correspondant à une incision longitudinale et médiane de la plaque urétrale jusqu’au corps caverneux permettant une tubulisation de l’urètre par un surjet de fils à résorption de lente de diamètre 6/0. La tubulisation était tentée de première intention sur une sonde 10 CH, si la suture était impossible ou semblant devoir être effectuée sous tension, une sonde 8 CH était alors utilisée. Il était associé à une spongioplastie selon la méthode décrite par Bruézière [3], le tissu spongieux étant séparé de l’urètre jusqu’à la pointe du V correspondant au point de départ de la malformation, le tissu spongieux est ensuite translaté et suturé sur la ligne médiane à points séparés de fils à résorption lente de diamètre 6/0 au-dessus de la suture urétrale et ce, jusque dans le gland. Il n’a pas été utilisé, en plus du revêtement cutané, de lambeau tissulaire complémentaire pour recouvrir l’urétroplastie et la spongioplastie.

Dans les suites opératoires, un pansement compressif est placé pour 24heures, une sonde siliconée vésicale transurétrale est laissée en place entre deux couches (pour les enfants plus âgés et continents, la sonde est reliée à un dispositif collecteur) pour 48 à 72heures.

Les patients ont été divisés en deux groupes, en fonction de la profondeur et de la largeur de la plaque urétrale mesurées par le diamètre de la sonde autour de laquelle le néo-urètre était reconstruit : groupe 1 : sonde 8 CH et groupe 2 : sonde 10 CH.

Nous avons ensuite comparé le taux de complications dans les deux groupes (fistules urétrocutanées et sténoses du méat). Nous avons également comparé les deux groupes en fonction de l’âge du patient et de la position du méat. L’analyse statistique a été réalisée par le test Khi2 avec correction de Yates.


Résultats


L’âge des patients était compris entre six mois et neuf ans (moyenne 2,1ans). L’hypospadias était antérieur pour 40 patients et moyen pour 73 patients. Tous les patients ont eu une urétroplastie de Duplay modifiée avec incision de la plaque urétrale et spongioplastie. Le néo-urètre était reconstruit autour d’une sonde 8 CH pour 18 patients (groupe 1) et 10 CH pour 95 patients (groupe 2). Une reconstruction du prépuce était effectuée pour 83 patients. Le suivi était de trois à 37mois (moyenne 8,2mois). Sur les 113 patients, 9 (7,9 %) présentaient une fistule urétrocutanée, (0,9 %) une sténose du méat et six patients (5,3 %) présentaient d’autres complications (difficulté de décalottage, lâchage partiel de la reconstruction prépuciale, rétention urinaire postopératoire, une hématome chez un patient hémophile mineur dont le diagnostic a été effectué à cette occasion…). Le Tableau 1 présente le type d’hypospade et les complications dans les deux groupes.

L’analyse des deux groupes de patients, selon la profondeur de la gouttière urétrale, montre : trois patients (16,6 %) avec complications (trois fistules) dans le groupe 1, contre six patients (6,3 %) avec complications (six fistules et une sténose du méat) dans le groupe 2 (p =0,08). Il n’a pas été retrouvé de corrélation statistiquement significative entre l’âge des patients et le taux de complications, mais il est retrouvé une tendance à l’augmentation du taux de complications avec l’accroissement de l’âge des patients : huit (10,8 %) complications pour 74 enfants de moins de deux ans contre huit (20,5 %) complications pour les 39 patients âgés plus de deux ans (p =0,16).


Discussion


De nombreuses techniques et artifices ont été décrits dans la chirurgie de l’hypospadias. La conservation de la plaque urétrale lorsqu’elle est possible est considérée comme une priorité par de nombreux auteurs expliquant la popularité des techniques de tubulisation de cette structure [4]. Nous avons utilisé l’urétroplastie de Duplay associée à une incision de la plaque urétrale (Snodgrass) [1, 2] et une spongioplastie (Bruézière [3] et Dodat et al. [5]). Les bénéfices de spongioplastie selon Dodat et al. sont une meilleure correction de la courbure de la verge, un aspect plus esthétique du gland et une diminution du risque de fistule [5, 6].

Parmi les différents facteurs influençant le résultat de l’intervention, en dehors de la technique de correction, nous nous sommes plus particulièrement intéressés à la taille de la sonde tutrice lors de la tubulisation de l’urètre, comme témoin de la profondeur de la fossette naviculaire, et donc de la taille de la plaque urétrale. Nous avons utilisé de première intention une sonde 10 CH, une sonde 8 CH était utilisée uniquement si malgré une dissection du corps spongieux et une incision de la plaque urétrale sur la ligne médiane, la suture sur la sonde 10 CH était trop tendue ou impossible. On note un taux plus élevé de fistules et de sténose du méat parmi les patients du groupe 1 (sonde 8 CH). Holland et Smith [7] constatent également qu’une gouttière urétrale peu profonde prédispose à un néo-urètre plus étroit et à une sténose du méat. Ils ont aussi décrit un taux plus élevé de fistules après urétroplastie type Snodgrass si la plaque urétrale était initialement étroite. Nguyen et al. [8], en revanche, n’ont pas trouvé de relation entre la configuration et la largeur de la plaque, d’une part, et les résultats postopératoires, d’autre part. Comme Holland et Smith, il nous paraît que pour une plaque étroite et aplatie, l’incision au milieu de la plaque n’est pas suffisante pour obtenir l’étoffe tissulaire nécessaires à néo-urètre de taille acceptable et des sutures sans tension.

L’âge des patients au moment de l’intervention, comme facteur pouvant influencer les résultats de l’intervention correctrice de la malformation, est encore débattu [9, 10, 11]. Dans notre étude, nous retrouvons une légère augmentation du taux de complications pour les enfants âgés de plus de deux ans. Cela pourrait être expliqué par le mode de drainage des urines. Dans notre série, le drainage suspubien des urines n’était pas utilisé, amenant parfois à une rétention d’urine complète ou incomplète, source de premières mictions explosives et d’infection urinaire pour les enfants continents.

Le type d’hypospadias est un autre facteur de complication retrouvé dans la littérature. Dans leur analyse de l’urétroplastie tubulé avec incision de plaque urétrale, El-Sherbiny et al. [12] ont trouvé qu’un hypospadias postérieur était un facteur de risque indépendant et significatif pour la survenue de complications, c’est pourquoi nous avons exclu ces formes de notre étude. Pour les autres types d’hypospadias, il n’y a pas été retrouvé de différence entre les formes antérieures (coronale ou sous-coronale) et moyennes (pénienne antérieur et intermédiaire).


Conclusion


La prise en compte de l’anatomie de la fossette naviculaire et de la plaque urétrale est importante pour l’optimisation du résultat de l’intervention de Duplay-Snodgrass dans la chirurgie de l’hypospadias. Une fossette naviculaire comblée et une plaque urétrale étroite conduisent à un taux de complication important des interventions de tubulisation de cette plaque. C’est pourquoi, dans ce cas, nous proposons l’utilisation d’autres techniques comme celle de Mathieu ou de lambeau prépucial pédiculé en onlay de Duckett.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Type d’hypospade, calibre de sonde et complications.
Type d’hypospade (nombre de patients)  Calibre de sonde (nombre de patients)  Fistules  Sténoses du meat 
Antérieur (40)  Sonde 8 (6) 
Sonde 10 (34) 
 
Moyen (73)  Sonde 8 (12) 
Sonde 10 (61)  1 (patient avec sténose et fistule) 




Références



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(Vol 3, Ch 65).
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