Cure de prolapsus urogénital par voie coelioscopique sans réparationparavaginale : résultats anatomiques à moyen terme

11 juillet 2007

Mots clés : incontinence urinaire, cystocèle, laparoscopie, femme.Niveau de preuve : 5
Auteurs : Misrai V., Almeras C., Roupret M., Chartier-Kastler E., Richard F.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 846-849
Objectif :Evaluer les résultats anatomiques à moyen terme de la cure de prolapsus urogénital par promontofixation coelioscopique sans réparation paravaginale (RPV) associée.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 97 patientes ayant été opérées dans un seul centre entre 1997 et 2005 d'une promontofixation coelioscopique sans RPV ont été revus rétrospectivement. Pour l'évaluation des résultats fonctionnels, la récidive anatomique a été le critère d'évaluation principal. Elle était définie par l'apparition d'un prolapsus de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Baden et Walker.
Résultats : Quatre vingt deux patientes ont été revues avec un recul moyen de 14,3 mois (1-62,9). 9 patientes (11%) ont présenté une récidive anatomique dans un délai moyen de 26 mois [6-63]. Une était précoce (< 6 mois) par désinsertion de la bandelette postérieure. Huit étaient tardives, sous la forme d'une cystocèle ou d'une rectocèle distale isolée.
Conclusion : La promontofixation coelioscopique offre une bonne correction anatomique, notamment de la cystocèle.

La promontofixation est une technique chirurgicale ancienne réalisée de façon récente par voie coelioscopique [1]. Elle est réalisée en pratique quotidienne par les gynécologues et les urologues. Quelques modifications lui ont été apportées depuis sa première description en 1993 contribuant progressivement à sa standardisation [2]. De nombreux auteurs se sont accordés sur plusieurs points. D'une part sur la nécessité de mettre en place une double bandelette antérieure et postérieure [3] : la controverse sur le traitement systématique de la rectocèle ne trouve plus d'échos dans la littérature récente [4]. D'autre part sur la nécessité de traiter de façon concomitante l'incontinence urinaire d'effort associée au prolapsus, lorsqu'elle est présente à l'examen clinique, de façon patente ou masquée par l'effet pelote [5, 6]. L'agrafage des prothèses au promontoire semble avoir également disparu, au profit d'une fixation au fil non résorbable [7].

Une divergence importante persiste cependant dans la prise en charge chirurgicale de la cystocèle entre les équipes réalisant ou non une réparation paravaginale (RPV).

L'objectif de cette étude a été d'analyser les résultats à moyen terme de la correction de la cystocèle, d'une série de patientes traitées par promontofixation coelioscopique sans RPV.

MATERIELS ET METHODES

Entre décembre 1997 et décembre 2005, les dossiers de 97 patientes traitées par promontofixation coelioscopique (PFC) sans réparation paravaginale associée pour un prolapsus urogénital symptomatique, ont été revus rétrospectivement. Les critères clinique relevés étaient: pré opératoire : âge au diagnostic, antécédents chirurgicaux, médicaux et obstétricaux, données de l'examen clinique (stade du prolapsus, incontinence urinaire associée et positivité des manoeuvres de Bonney et de TVT en cas d'IUE), les examens complémentaires (échographie, bilan urodynamique, colpocystogramme) ; per opératoire : nombre de bandelettes, conversion en laparotomie, durée opératoire, complications chirurgicales.

Le critère d'exclusion était la conversion en laparotomie qu'elle fut d'origine chirurgicale ou anesthésique.

Concernant la technique chirurgicale, le traitement du prolapsus pouvait être associé à une cure d'incontinence urinaire d'effort, lorsqu'elle était mise en évidence pendant bilan pré-opératoire.

Quinze opérateurs différents (chefs de clinique assistants) ont été répertoriés mais tous ont réalisé ces interventions sur un modèle opératoire unique décrit auparavant [8]. Le traitement du compartiment postérieur était assuré par la mise en place d'une bandelette postérieure fixée en distalité sur les releveurs de l'anus de par et d'autre du rectum, au niveau les ligaments utéro-sacrés puis amarrée au promontoire par un point de fils non résorbable. Le traitement du compartiment antérieur était exclusivement assuré par la mise en place d'une bandelette antérieure fixée à la paroi vaginale antérieure et solidarisée comme la première au promontoire. Les bandelettes utilisées en début d'expérience étaient découpées dans une plaque de Mersuture®. A partir de 2001, toutes les promontofixation étaient réalisées à l'aide des bandelettes prédécoupées Parietex® (laboratoire Sofradim).

Lorsqu'une cure d'incontinence urinaire d'effort était associée, elle consistait en une colposuspension selon Burch (de 1997 à 2000), une bandelette sous urétrale type TVT (à partir de 2000) ou type TOT (à partir de 2004).

Après chirurgie, chaque patiente était revue à 2 mois, 6 mois, puis 12 mois, puis annuellement pendant 3 ans. 10 patientes ont été perdues de vue. Cinq patientes ont été exclues.

Les résultats fonctionnels urinaires, sexuels et digestifs étaient évalués à l'interrogatoire et l'examen clinique. La récidive anatomique recherchée à l'examen clinique, était définie par l'apparition d'un prolapsus de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Baden et Walker [9].

Pour l'analyse statistique, nous nous sommes limités à une analyse descriptive en fonction des données cliniques recueillies.

Résultats

Au total, 82 patientes d'âge moyen 59,5ans (30,8-81) ont été incluses dans cette étude.

Parmi elles, 26,8% présentaient un antécédent d'hystérectomie (n=26) et 25,8% un antécédent de cure d'incontinence urinaire (n=25). Le principal motif de consultation était la gêne physique (pesanteur pelvienne, boule entre les cuisses) entraïnée par le prolapsus (43,3%, n=42). Environ un tiers des patientes avait consulté pour une incontinence urinaire isolée (n=27).

Au terme de l'examen clinique, les prolapsus étaient classés selon leur grade et l'étage atteint. Les principaux résultats sont exposés dans le Tableau I. Dans la cohorte, 25% des patientes présentaient une incontinence urinaire d'effort masquée (n=24).

Le temps opératoire moyen a été de 241 minutes (80 - 430). Deux bandelettes prothétiques antérieure et postérieure ont été mises en place chez 93 patientes. Un traitement par une seule bandelette antérieure (n=2) en cas de cystocèle isolée ou postérieure (n=2) en cas de rectocèle isolée a été réalisé en début d'expérience. Seize complications per-opératoires ont été relevées, à type de plaie vaginale (n=2), vésicales (n=12), digestive (n=1) ou de conversion en laparotomie (n=5) pour des raisons chirurgicale ou anesthésique.

Le recul moyen était de 14,3 mois (1-63) pour 82 patientes et de 20 mois pour 56 d'entres elles suivies au-delà de 6 mois. Neuf patientes ont présenté une récidive anatomique (Tableau II) dans un délai moyen de 26 mois [6-63]. La première récidive anatomique a été constatée précocement à 6 mois de suivi sous la forme d'une hystéroptose de grade 3 associée à une élytrocèle de grade 3 et une rectocèle de grade 2 par lâchage du point d'ancrage de la bandelette postérieure. Huit autres patientes ont eu une récidive anatomique plus tardive et isolée, sous la forme d'une cystocèle (n= 3) ou d'une rectocèle distale (n=5). Toutes étaient de grade 2. Les cystocèles avaient récidivé dans leur portion médiane. Aucune des récidives antérieures n'était associée à l'apparition de signes fonctionnels urinaires de novo. Deux des 5 patientes (40%) ayant présenté une récidive distale ont signalé l'apparition d'une dyschésie ano-rectale de novo.

Les signes fonctionnels de novo retrouvés à l'interrogatoire et l'examen clinique au cours du suivi post opératoire sont détaillés dans le Tableau III.

Tableau I : Evaluation clinique pré opératoire : prolapsus classés en fonction de l'étage atteint et de leur stade (classification de Baden et Walker).
Tableau II : Répartition des récidives en fonction des compartiments pelviens.
Tableau III : Signes fonctionnels "de novo" retrouvés après promontofixation.

Discussion

Avec 11% de récidive anatomique à moyen terme, notre série confirme les bons résultats déjà rapportés dans la littérature, de la promontofixation coelioscopique en terme de correction anatomique du prolapsus [4, 8, 10, 11]. Cependant, notre technique chirurgicale diffère de celle décrite par de nombreuses équipes qui réalisent dans le même temps opératoire une réparation paravaginale [12-14, 17-19]. L'objectif de cette réparation repose sur le concept anatomique de désinsertion de l'arc tendineux du fascia pelvien, dont la cystocèle latérale est la traduction clinique [15]. En dépit de résultats fonctionnels décevants dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort comparés au Burch [16], certains auteurs lui attribuent un rôle dans la diminution des taux de récidive latérale notamment après traitement des cystocèles de grades élevés.

Avec des résultats fonctionnels similaires (Tableau IV) à ceux de la littérature [8, 11, 17], nous rapportons un faible taux de récidive de cystocèle après promontofixation sans réparation para vaginale: 3,6% à 14,3 mois et 5,3% à 20 mois de recul. Toutes les récidives étaient médianes et de grade 2. Aucune d'entre elle n'a été symptomatique ou associée à l'apparition de signes fonctionnels urinaires de novo. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés par les séries réalisant une réparation paravaginale [13, 17, 18]. Paraiso rapporte avoir réalisé une réparation paravaginale dans plus de 50% des cas. Avec un suivi de 15,7 mois 5 patientes (9%) présentaient une récidive anatomique, dans 2 cas (3,5%) sous la forme d'une cystocèle latérale [13]. Salvatores rapporte également un taux de correction anatomique global supérieur à 95% associé à un taux de récidive de cystocèle de 3% [14]. La RPV est retrouvée de façon systématique dans certaines séries ou réservée au traitement des cystocèles de grade élevé. Dans notre série, 47,4% des patientes présentaient une cystocèle de grade > 3. C'est dans ce groupe que nous avons isolé les 3 récidives.

Botchorishvili rapporte dans une série de 138 promontofixations coelioscopiques où 81% des patientes présentaient une cystocèles de grade > 3, un taux élevé de récidives antérieures à long terme (31 mois) : 20% en considérant les cystocèles de grade > 2. Ce taux était de 8% en ne considérant que les cystocèles de grade > 3. Soixante quatre patientes avaient bénéficié d'une réparation paravaginale [19]. Aucune précision n'était apportée sur la symptomatologie urinaire associée à ces récidives.

La RPV ne semble pas apporter de bénéfice en terme de récidive anatomique à moyen ni à long terme (Tableau V) et est associée à un risque de plaies vasculaires et urétérales per opératoire bien décrites dans la technique du Burch dont elle dérive directement [20, 21]. En outre, les conséquences physiologiques de la libération de la vessie sur sa face postérieure (lors de la dissection de l'espace inter recto-vaginal) et sur ses faces antérieures et latérales (lors de l'abord de l'espace de Retzius) ne sont pas connues. Enfin, ses mauvais résultats sur la continence à l'effort impliquent la mise en place d'une bandelette sous urétrale en cas d'IUE associée.

Nous pensons que la réparation paravaginale garde une place dans la prise en charge des récidives de cystocèles latérales isolées symptomatiques. La voie d'abord pré péritonéale permet d'éviter tout contact avec les bandelettes mises en place antérieurement.

L'objectif principal de la promontofixation est d'assurer une correction anatomique durable du prolapsus. La promontofixation coelioscopique est une technique fiable : les résultats rapportés dans la littérature en terme d'absence de récidive anatomique sont bons. Ils varient de 60 à 100%, tous compartiments confondus, mais avec un recul rarement supérieur à 20 mois. Elle est également reproductible : en dépit d'un temps opératoire moyen supérieur à celui de nombreuses séries, correspondant à des chirurgiens en début d'expérience coelioscopique, nous rapportons des résultats fonctionnels identiques (Tableau IV).

Les auteurs associant une réparation paravaginale à la promontofixation ne rapportent pas de taux de récidives antérieures plus faibles. Afin de justifier la réalisation de ce geste, le retentissement fonctionnel urinaire ou sexuel de ces récidives doit être analysé à long terme.

Tableau IV : Résultats fonctionnels après promontofixation (* inchangés, aggravés ou "de novo").
Tableau V : Résultats de la cure de cystocèle en fonction de la réalisation ou non de la réparation paravaginale.

Conclusion

Avec 84% de bons résultats anatomiques à moyen terme, notre série confirment que la promontofixation coelioscopique est une technique fiable et reproductible entre opérateurs.

Les auteurs réalisant une réparation paravaginale concomitante ne semblent pas rapporter dans la littérature de meilleurs résultats dans le traitement de la cystocèle.

Une étude comparative à long terme des deux techniques est nécessaire afin de confirmer cette différence.

Références

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