Cure chirurgicale de l'incontinence urinaire d'effort par fronde de tissu vaginal : technique, résultats, indications

11 juin 2002

Mots clés : incontinence urinaire d'effort, Chirurgie vaginale, fronde.
Auteurs : MUBIAYI N., LUCOT J-P., NARDUCCI F., CHAUVET M-P., CREPIN G., COSSON M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 60-69
Objectifs : Décrire un procédé de fronde utilisant une bandelette de tissu vaginal. Rapporter les complications et les résultats fonctionnels à court et moyen terme. A partir de ces résultats, dégager les meilleures indications. Matériel et méthodes: Etude rétrospective concernant 75 patientes opérées d'une incontinence urinaire d'effort (IUE) selon ce procédé.
Résultats : Les complications peropératoires ont été rares, nous avons eu à déplorer une seule plaie vésicale (1,3%). Les complications postopératoires ont été plus fréquentes et dominées par 76% de rétention urinaire d'une durée moyenne de 14 jours et 44% d'infections urinaires basses. 20% des patientes ont présenté des troubles mictionnels à distance (dysurie et/ou impériosité). 5,3% ont présenté une mucocèle vaginale entre 9 et 32 mois après l'intervention. Le taux de succès de l'intervention était de 70,6%, avec 61,3% des patientes guéries et 9,3 % des patientes améliorées pour un recul moyen de 25,1 mois. Le taux de succès était de 80% en cas d'insuffisance sphinctérienne sévère. Le taux de succès était de 30% lorsque la fronde était réalisée de façon isolée, et de 66,1% lorsqu'elle était associée à un autre geste opératoire (p=0,006).
Conclusion : Cette technique est peu invasive, peu coûteuse et d'apprentissage rapide. Elle peut être associée à d'autres gestes opératoire par voie vaginale. Sa réalisation sous anesthésie loco-régionale devrait permettre de prévenir les rétentions urinaires, principale complication postopératoire. Le taux de succès de cette série est encourageant puisqu'il prend en compte des patientes non sélectionnées et opérées durant la phase d'apprentissage de la technique. Cette intervention donne des résultats intéressants en première intention chez des patientes sans antécédent de chirurgie d'IUE, lorsqu'elle s'intègre dans une cure de prolapsus ou lorsque l'IUE est en rapport avec une insuffisance sphinctérienne sévère. Son appréciation ne pourra être définitive qu'avec un recul plus important et après étude comparative avec d'autres techniques sur un nombre de patientes élevé.



Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) de la femme a déjà donné lieu à la description de nombreuses techniques opératoires. La plupart d'entre elles reposent sur trois concepts : le soutènement, la colposuspension et la fronde. Ces interventions sont réalisées par voie abdominale ou vaginale exclusive, par voie mixte, ou encore par voie endoscopique.

Le choix d'une technique dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels les données de la littérature et la préférence de l'opérateur occupent une place importante.

Plusieurs études montrent une stabilité des résultats à long terme des interventions de fronde [4, 5, 12, 16]. Ces interventions consistent à placer, sous la jonction cervico-urétrale, une structure autologue, hétérologue ou synthétique dont les deux extrémités sont fixées à la paroi abdominale antérieure. Les structures autologues nécessitent habituellement un geste chirurgical supplémentaire qui comporte des risques propres pouvant majorer la morbidité per et postopératoire [9, 16, 18, 23]. Les structures hétérologues ont été abandonnées en raison du risque de transmission virale [14, 19]. Les structures synthétiques posent le problème de rigidité et exposent au risque de rejet [2, 11].

Notre volonté d'opérer les patientes par voie vaginale en utilisant une structure autologue et un geste simple basé sur un concept chirurgical réputé pour la qualité et la stabilité de ses résultats, nous a conduit à développer une nouvelle technique de fronde utilisant une bandelette de tissu vaginal.

Nous présentons dans cette étude les résultats à court et moyen terme des 75 patientes opérées selon cette technique. A partir de ces résultats, nous essaierons de dégager les meilleures indications.

Matériel et méthodes

Patientes et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective concernant des patientes opérées pour une IUE entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 1998 dans notre service. Durant cette période, 84 patientes avaient bénéficié d'une cure chirurgicale d'IUE selon cette nouvelle technique. 9 patientes ont été perdues de vue. L'étude a donc porté sur 75 patientes d'un âge moyen de 56 ans (36-90). 44 patientes (58,7%) étaient ménopausées au moment de l'intervention.

Pour chacune des 75 patientes, l'évaluation préopératoire comprenait un interrogatoire détaillé sur les antécédents médico-chirurgicaux et l'importance des troubles mictionnels, un examen physique complet essentiellement centré sur l'examen uro-gynécologique et neurologique, et un examen cytobactériologique des urines. Les explorations urodynamiques ont été réalisées dans 69 cas (92%).

Dans 54 cas (72%), il s'agissait d'une première intervention pour IUE et dans 21 cas (28%) d'une récidive après traitement chirurgical (le type d'intervention n'était pas précisé dans tous les cas).

72 patientes (96%) présentaient une IUE gênante de stade II ou III selon la classification d'Ingelman-Sundberg [13]. 3 patientes (4%) présentaient une incontinence urinaire masquée, objectivée uniquement après réduction du prolapsus lors de l'examen clinique et/ou par les explorations urodynamiques systématiques. 46 patientes (61,3%) présentaient une IUE isolée et 29 autres (38,7%) une IUE associée à au moins un élément de prolapsus génital nécessitant une correction chirurgicale.

Les épreuves urodynamiques préopératoires étaient normales dans 5 cas (7,2%) et retrouvaient une insuffisance sphinctérienne de moins de 30 cm d'eau dans 15 cas (21,7%) avec une pression de clôture moyenne (PC moyenne) de 20 cm d'eau. Toutes les patientes avaient une vessie stable. Les autres résultats du bilan urodynamique (BUD) sont résumés dans le Tableau I.

L'intervention de fronde a été réalisée de façon isolée dans 10 cas (13,3%) et associée à un autre geste opératoire dans 65 cas (86,7%). Ces gestes sont résumés dans le Tableau II.

Toutes les patientes ont été revues en consultation postopératoire à 3 et 12 mois. Les explorations urodynamiques postopératoires n'ont pas été réalisées de façon systématique. L'évaluation de la continence était basée essentiellement sur l'interrogatoire. Nous avons considéré comme guéries, les patientes qui ont signalé ne plus perdre leurs urines à l'effort et comme améliorées, celles qui ont signalé perdre moins leurs urines depuis l'intervention. Ces deux groupes de patientes ont été considérés comme des succès. L'échec a été défini comme la persistance, l'aggravation ou la récidive de l'IUE. Les renseignements concernant les complications postopératoires et les résultats fonctionnels à distance ont été obtenus par enquête téléphonique et postale.

La saisie et l'analyse des données ont été réalisées sur logiciel Epi Info 6 (version 6.11; SAS Instute Inc, Cary, NC, USA). Les courbes de survie ont été établies par la méthode de Kaplan Meier et les comparaisons ont été effectuées avec le test du Chi 2.

Technique opératoire

La technique opératoire de la fronde de tissu vaginal a été élaborée et codifiée par G. CRÉPIN [15].

Installation

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L'intervention se fait par voie vaginale prédominante. Le temps sus-pubien est limité à une petite incision ou deux mouchetures qui servent uniquement à récupérer les fils et à régler la tension de la fronde. Cette intervention est réalisée par un opérateur et deux aides. La patiente est installée en position gynécologique avec les cuisses en hyperflexion sur le bassin. Un champ périnéal et sus pubien est dégagé comme pour toute intervention par voie mixte. La vessie est vidée par mise en place d'une sonde urinaire à demeure d'un diamètre de 20 ou 22 CH.

Temps vaginal.

Pour faciliter la dissection et limiter le saignement, la paroi vaginale antérieure est infiltrée de Xylocaine adrénalinée à 1% diluée. L'antibioprophylaxie peropératoire est systématique.

Confection de la bandelette (Figure 1)

Figure 1 : En pointillé, la bandelette vaginale qui servira de fronde est délimitée sur la paroi vaginale antérieure.

Une bandelette vaginale rectangulaire d'environ 4 cm de large sur 2 cm de haut, correspondant au tiers proximal de l'urètre et à la jonction urétro-vésicale, repérée grâce au ballonnet de la sonde urinaire mise en traction, est délimitée sur la paroi vaginale antérieure à l'aide de 4 pinces de Kocher. Le vagin est ensuite incisé au bistouri froid autour de ces pinces. Cette incision doit intéresser toute la paroi vaginale sans entraïner d'effraction vésicale. Afin de prévenir la formation de mucocèle, la bandelette vaginale laissée au contact des tissus sous-jacents est désépidermisée par "grattage" au bistouri froid.

Perforation de l'aponévrose pelvienne

A partir de cette incision, la dissection vésico-vaginale est menée latéralement jusqu'à atteindre l'aponévrose pelvienne. Cette aponévrose est effondrée de la pointe de ciseaux de Mayo courbe ou au doigt sur les rayons de 1 h et 11 h (Figure 2), permettant ainsi de pénétrer dans l'espace prévésical de Retzius.

Figure 2 : Dissection de l'espace latéro-vésical au doigt.

Aiguillage de la bandelette (Figure 3)

Figure 3 : La bandelette vaginale est aiguillée à chaque extrémité par un fil mono-brin non résorbable.

La bandelette vaginale est aiguillée à chaque extrémité par un fil mono-brin non résorbable. Les 2 brins des fils de chaque côté sont saisis dans une pince de Bengolea ou passé dans une aiguille de Stamey.

Temps sus-pubien.

-Abord sus-pubien et transfert des fils. Un aide pratique, sans ouvrir l'aponévrose, une courte incision transversale sus-pubienne d'environ 3 à 4 cm ou 2 mouchetures de part et d'autre de la ligne médiane. Ensuite, l'opérateur introduit sous contrôle du doigt et à l'aveugle, de bas en haut et de dedans en dehors, la pince de Bengoléa dans l'espace prévésical de Retzius jusqu'à atteindre l'aponévrose abdominale antérieure. Une moucheture pratiquée par l'aide, en regard de la pince, permet de récupérer les fils. Les mêmes gestes sont réalisés du côté opposé. Le passage des fils peut être également réalisé de haut en bas, à partir de l'incision sus pubienne, à l'aide d'une aiguille de Stamey.

La cystoscopie n'est pas systématique. Elle est réalisée uniquement en cas de difficulté lors de la dissection vésico-vaginale ou du transfert des fils dans l'espace prévésical de Retzius. -Mise en tension des fils. Les 2 brins des fils de chaque côté de la bandelette sont noués ensemble au-dessus de l'aponévrose abdominale sans traction excessive. La tension de la bandelette est contrôlée par l'opérateur pour obtenir une horizontalisation de l'urètre. -Fermeture. La paroi vaginale antérieure est refermée avec un surjet transversal de fil résorbable enfouissant la bandelette. L'incision sus-pubienne est suturée au fil à résorption rapide. On obtient ainsi, sans geste chirurgical supplémentaire, une fronde en tissu autologue (Figure 4).

Figure 4 : Le montage final de la fronde. La bandelette vaginale est en place et les fils sont noués ensemble au-dessus de l'aponévrose abdominale sans tension excessive.

Soins post-opératoires.

La sonde urinaire est retirée au premier jour postopératoire. Un sondage évacuateur systématique permet d'évaluer le résidu post-mictionnel (RPM). En l'absence de miction spontanée ou si le RPM est supérieur à 100 ml, la patiente est éduquée pour la pratique des autosondages. En cas d'échec, une sonde urinaire à demeure est remise en place pour une durée de 2 jours. Les autosondages sont interrompus lorsque le RPM est inférieur à 100 ml à 3 reprises.

Résultats

La durée moyenne de l'intervention de fronde était de 30 minutes et d'hospitalisation de 5 jours (2-24). La durée du séjour hospitalier était essentiellement déterminée par la nature du geste chirurgical associé et les complications postopératoires immédiates.

Complications

Les complications peropératoires ont été rares. Nous avons eu à déplorer une seule plaie vésicale (1,3%) survenue au début de notre expérience. Cette transfixion vésicale a été révélée, trois mois après l'intervention, par des douleurs pelviennes. Le fil intra vésical déjà calcifié a été réséqué sous cystoscopie et la patiente est restée continente. Les pertes sanguines ont été globalement négligeables. Une seule patiente a présenté une hémorragie peropératoire importante ayant nécessité une transfusion sanguine. Il s'agissait d'un cas de prolapsus génital complet chez une patiente de 90 ans. La fronde n'était pas le seul geste responsable de l'hémorragie. 2 autres patientes, qui avaient bénéficié d'une fronde isolée, ont été reprises au bloc opératoire en raison d'un saignement important de la tranche vaginale. Ces 2 patientes n'ont pas été transfusées.

Les complications postopératoires ont été plus fréquentes. les rétentions urinaires, définies comme l'absence de miction spontanée à l'ablation de la sonde urinaire ou un RPM supérieur à 100 ml au premier jour postopératoire, ont été notées dans 57 cas (76%). La durée moyenne de ces rétentions était de 14 jours (2-71). Elles ont toujours été transitoires sauf dans un cas (1,7%) où une dilatation urétrale a été nécessaire au 65e jour postopératoire. Les infections urinaires ont été également fréquentes. 33 patientes (44%) ont présenté au moins un épisode d'infection urinaire basse. 87,8% (29/33) de ces cystites étaient survenues chez les patientes en rétention. Certaines complications comme les abcès de paroi, les hématomes du Retzius, les érosions urétrales, les complications thrombo-emboliques n'ont pas été observées.

Les troubles urinaires à distance ont concerné 15 patientes (20%) qui ont présenté une dysurie et/ou des urgences mictionnelles. 4 patientes (5,3%) ont présenté une mucocèle vaginale entre 9 et 32 mois après l'intervention. Parmi ces patientes, 3 n'étaient pas ménopausées et la 4e bénéficiait d'un traitement hormonal substitutif (THS). 3 d'entre elles ont bénéficié d'une marsupialisation de la mucocèle, devenue gênante, sans modification du résultat fonctionnel. Aucune patiente n'a signalé de dyspareunie.

Résultats fonctionnels

Le taux de succès de l'intervention a été de 70,6% (53/75), avec 61,3% (46/75) des patientes guéries et 9,3% (7/75) des patientes améliorées pour un recul moyen de 25,1 mois (4-46 mois) (Figure 5). Les échecs étaient survenus en moyenne 7,6 mois après l'intervention (1-34 mois) (Figure 5).

Figure 5 : Résultats fonctionnels à court et moyen terme (méthode de Kaplan-Meier).

Afin de rechercher les meilleures indications de cette technique, nous avons comparé les résultats fonctionnels des différents sous-groupes de la série : on ne retrouve pas de différence significative entre les patientes opérées pour la première fois et les patientes ayant déjà bénéficié d'une cure chirurgicale d'IUE (Tableau III).

On ne constate pas non plus de différence entre les patientes qui ont présenté une rétention urinaire et celles chez qui la reprise des mictions a été immédiate (Tableau IV).

D'autres paramètres pouvant également influencer les résultats fonctionnels ont été évalués (le statut hormonal, l'âge, les anomalies urodynamiques autres qu'une insuffisance sphinctérienne sévère) et aucune différence significative n'a été notée. Les résultats les plus intéressants ont été observés lorsque l'IUE était en rapport avec une insuffisance sphinctérienne sévère et lorsque la fronde était associée à un autre geste opératoire. En effet, en cas d'insuffisance sphinctérienne sévère (PC inférieure à 30 cm d'eau), l'intervention a été un succès dans 80% (12/15) des cas avec 8 patientes guéries (53,3%) et 4 patientes améliorées (26,7%). Lorsque la fronde était réalisée de façon isolée, le taux de succès était de 30% (3 cas/10), alors qu'il était de 66,1% (43 cas/65) lorsqu'elle était associée à un autre geste opératoire (p=0,006). Cependant, dans le groupe 'fronde isolée', l'âge moyen des patientes était de 60 ans (42-71), 80% d'entre-elles (8/10) étaient ménopausées, 60% (6/10) avaient déjà été opérées d'une IUE et les BUD préopératoires avaient mis en évidence une insuffisance sphinctérienne dans 90% des cas (9 patientes sur 10 avec une PC moyenne de 24,8 cm d'eau) dont 70% d'insuffisance sphinctérienne sévère. Alors que dans le groupe 'gestes associés', l'âge moyen des patientes était de 55 ans, 55,3% d'entre elles (36/65) étaient ménopausées, 23% (15/65) seulement avaient des antécédents de cure chirurgicale d'IUE et parmi les 59 patientes qui avaient bénéficié d'un BUD préopératoire, 22 (37,2%) présentaient une insuffisance sphinctérienne (PC moyenne de 47,1 cm d'eau) dont 9 (15,5%) une insuffisance sphinctérienne inférieure à 30 cm d'eau.

Parmi les gestes opératoires associés à la fronde, c'était l'hystérectomie vaginale et la sacro-spino-fixation de Richter qui étaient associées aux meilleurs résultats (Figures 6 et 7).

Figure 6 : Comparaison des résultats fonctionnels de l'intervention de fronde réalisée de façon isolée et associée à une hystérectomie vaginale (méthode de Kaplan-Meier).
Figure 7 : Comparaison des résultats fonctionnels de l'intervention de fronde avec et sans sacro-spino-fixation de Richter (méthode de Kaplan-Meier).

Discussion

L'urétro-cervico-cystopexie, utilisant une bandelette aponévrotique glissée sous le col vésical et suspendue à la paroi abdominale (intervention de Goebell-Stoeckel [17]), a servi de référence à la plupart des techniques de fronde. Ces différentes variantes sont réalisées par voie abdominale ou vaginale exclusive, par voie mixte ou encore par voie endoscopique [4, 9, 18, 22, 23]. Elles sont réputées pour la qualité et la stabilité de leurs résultats fonctionnels à long terme [4, 5, 12, 16]. Cependant, ces interventions utilisent : soit des matériaux autologues dont le prélèvement nécessite habituellement un geste chirurgical supplémentaire qui alourdi la procédure et augmente la morbidité postopératoire [9, 16, 18, 23] ; soit des matériaux synthétiques qui posent des problèmes de rigidité, parfois responsables d'érosion urétrale ou vésicale [7], et d'intolérance [2, 11]. La voie vaginale, comparativement à la voie abdominale exclusive, est associée à un taux élevé de rejet. DEBODINANCE [11] rapporte un taux de rejet de 9,3 % après fronde par voie vaginale prédominante et de 28,3 % après soutènement sous urétral type Mouchel utilisant une prothèse de Gore Tex’ (polytétrafluoroéthylène) ou de Dacron’ (cooley knitted polyester).

Notre soucis d'opérer les patientes par voie vaginale, en raison de son caractère moins invasif, de sa faible morbidité et de son faible coût (durées d'hospitalisation et de convalescence brèves) [8], nous avait amené à développer en 1995, avant la diffusion de la technique du "TVT" (Tension free Vaginal Tape) [21], une nouvelle variante des interventions de fronde. Cette technique est basée sur l'utilisation d'une bandelette délimitée sur la paroi vaginale antérieure et laissée solidaire de la jonction cervico-urétrale évitant ainsi tout risque de déplacement secondaire, d'érosion urétrale ou vésicale ("la bandelette solidaire des structures voisines reste obligatoirement dans cette position"). La bandelette est fixée à la paroi abdominale antérieure par l'intermédiaire des fils passés à travers l'espace de Retzius. Sa confection ne nécessite qu'une petite surface de tissu vaginale. Elle peut donc être réalisée, contrairement à l'intervention de Bologna [6], en l'absence de cystocèle.

Cette technique reproduisant le principe de la fronde tout en utilisant un abord vaginal prédominant, nous permettait d'espérer les avantages de la voie vaginale et les bons résultats à long terme affichés par les auteurs qui utilisent ce concept chirurgical [4, 5, 12, 16]. Ces excellents résultats sont malheureusement obtenus, le plus souvent, au prix d'un taux élevé de troubles mictionnels postopératoires d'évolution favorable dans la majorité des cas [5, 12, 16]. Le recours à la dilatation urétrale, à la section de la bandelette ou des fils est rare [4, 7, 16]. La fréquence de rétention urinaire dans les interventions utilisant le principe de la fronde varie entre 13 et 63 %, représentant ainsi la principale cause de la morbidité postopératoire [4, 5, 9, 12, 18]. Le taux de 70 % (57 patientes/75) observé dans notre série s'explique par la définition très stricte de rétention urinaire adoptée dans cette étude ("absence de miction spontanée ou RPM supérieur à 100 ml au premier jour postopératoire"), la tendance à "l'hypercorrection" durant la phase d'apprentissage de la technique et le type d'anesthésie utilisé. En effet, toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale ; or, ce type d'anesthésie ne permet pas d'adapter la tension de la bandelette à chaque cas comme cela est possible avec une anesthésie loco-régionale. La rétention urinaire prolongée (65 jours) a nécessité dans un seul cas (1,7%) une dilatation urétrale sans modification du résultat fonctionnel. Dans tous les autres cas (56 cas/57), elle a été transitoire. Le taux de troubles dysuriques (20%) est similaire à celui rapporté dans la littérature [4, 9, 18]. Pour prévenir ces complications, nous préconisons actuellement une anesthésie loco-régionale et un réglage de la tension de la fronde adaptée à chaque patiente en fonction des fuites urinaires lors des efforts de toux à vessie pleine (250 à 300 ml de sérum physiologique) comme pour la technique du "TVT" [20, 21].

Le taux également élevé d'infection urinaire postopératoire dans cette série (44%) s'explique par la pratique des sondages vésicaux intermittents ("autosondages") comme l'a montré BERGMAN [3] et comme en témoigne la fréquence plus importante de ces infections chez les patientes qui ont présentaient une rétention urinaire postopératoire (87,8 %). La mise en place systématique d'un cathéter sus-pubien pour drainer la vessie en postopératoire permettrait probablement de réduire la fréquence de ces infections [3].

La survenue d'une mucocèle après une intervention comportant un enfouissement de tissu vaginal est peu décrite dans la littérature [1]. Nous l'avons observée chez quatre de nos patientes (3 patientes non ménopausées et une sous THS). Cette complication est probablement liée à la stimulation hormonale de la bandelette vaginale enfouie mais laissée au contact des tissus sous jacents [15], expliquant ainsi sa rareté dans la technique de Bologna par exemple. Le traitement consiste à marsupialiser la mucocèle lorsqu'elle devient gênante pour la patiente [1]. Après marsupialisation, les 3 patientes de notre série ainsi traitées sont restées continentes.

Dans la plupart des interventions par voie mixte, le transfert des fils ou des bandelettes à travers l'espace de Retzius est réalisé à l'aveugle. Cette manoeuvre, lorsqu'elle est réalisée correctement, n'occasionne que très peu de complications. Les hémorragies et les hématomes du Retzius sont exceptionnels. La fréquence des plaies de vessie varie entre 0 et 2,8% [10]. Ce risque nous parait faible, mais pourrait cependant justifier un contrôle cystoscopique peropératoire systématique. Dans notre pratique, l'indication de cet examen est discutée au cas par cas. Il est réalisé uniquement en cas de doute d'un point transfixiant la vessie ou de difficulté lors de la dissection vésico-vaginale.

Les interventions de fronde apportent une guérison ou une amélioration dans 88,5 à 92% des cas pour un recul moyen allant de 13 à 42 mois [4, 5, 9, 12]. Le taux de succès de notre série (70,6% pour un recul moyen de 25,1 mois), même s'il apparait modeste, est globalement satisfaisant puisqu'il prend en compte des patientes non sélectionnées et opérées durant la phase d'apprentissage de la technique. Si on se réfère aux résultats des autres interventions de fronde où les bons résultats à court terme ne se détériorent que rarement, nous pouvons d'ores et déjà espérer une stabilité dans le temps. MAZEMAN en 1984 [16] rapportait un taux de guérison, avec l'intervention de Goebell-Stoeckel, de 77,5% à deux ans, de 75% et 73,5% respectivement à cinq et dix ans.

Notre faible effectif dans le sous-groupe des femmes ayant bénéficié d'une intervention de fronde isolée (10 cas) et l'existence des facteurs de mauvais pronostic chez ces patientes ne nous permettent pas de tirer des conclusions définitives. Cependant, l'analyse des autres résultats de la série nous permet de dégager certaines indications. La technique de fronde, que nous proposons, donne des résultats intéressants surtout lorsqu'il s'agit d'une IUE opérée en première main, lorsque le traitement de l'IUE s'intègre à une cure de prolapsus et en cas d'IUE en rapport avec une insuffisance sphinctérienne sévère.

Les excellents résultats obtenus avec le "TVT" [20, 21], nous ont amené à apporter des modifications dans le positionnement et la tension de la bandelette vaginale. Actuellement, cette bandelette est délimitée en regard de la partie moyenne de l'urètre. La rétention urinaire initiale, secondaire à une "hypercorrection", n'étant pas associée à un meilleur résultat final, les noeuds sont simplement posés sous anesthésie loco-régionale et sans aucune tension. Nous espérons ainsi améliorer nos résultats fonctionnels et réduire la fréquence des troubles mictionnels postopératoires. Pour améliorer sa solidité, la bandelette est actuellement aiguillée, non plus à chaque extrémité, mais sur toute sa largeur.

Le risque d'altération du tissu vaginal avec l'âge associé au risque de mucocèle chez les femmes jeunes, bien qu'il s'agisse d'une complication mineure, nous font actuellement réserver cette intervention uniquement aux femmes ménopausées. Lorsque ces dernières bénéficient d'un THS, la reprise de ce traitement est différée de 3 à 6 mois après l'intervention.

Conclusion

La faisabilité de ce nouveau procédé de fronde de tissu vaginal a été démontrée [15]. Il s'agit d'une technique simple, peu invasive, peu coûteuse, d'apprentissage rapide pour les opérateurs habitués à la chirurgie vaginale. Elle peut être associée à d'autres gestes opératoires par voie basse et ne nécessite qu'une courte hospitalisation. Comme pour la plupart des interventions de fronde, cette technique est également très dysuriante. La principale complication postopératoire, retrouvée dans 76% des cas, est la rétention urinaire, heureusement transitoire dans la majorité des cas. La réalisation du geste sous anesthésie loco-régionale devrait permettre de réduire la fréquence de cette complication.

A partir des résultats fonctionnels et des complications postopératoires concernant 75 patientes opérées selon cette technique. Les résultats sont satisfaisants lorsqu'elle est réalisée en première intention chez des patientes sans antécédent de chirurgie d'IUE, lorsqu'elle s'intègre dans une cure de prolapsus et lorsque l'IUE est en rapport avec une insuffisance sphinctérienne sévère. Cette intervention doit être évitée chez les femmes non ménopausées ou déjà opérées. Un recul et un effectif plus important des patientes sélectionnées sont cependant indispensables pour apprécier définitivement cette technique. Sa place au sein de l'arsenal thérapeutique de l'IUE reste également à préciser par des études prospectives randomisées la comparant à d'autres techniques.

Références

1. Baldwin D.D., Hadley H.R. Epithelial inclusion cyst formation after free vaginal wall swing sling procedure for stress urinary incontinence. J. Urol., 1997, 157, 952.

2. Bent A.E., Ostergard D.R., Zwick-Zaffuto M. Tissue reaction to expanded polytetrafluoroethylene suburethral sling for urinary incontinence : clinical and histologic study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 169 : 1198-204.

3. Bergman A., Matthews L., Ballard C.A., Roy S. Suprapubic versus transurethral bladder drainage after surgery for stress urinary incontinence. Obstet. Gynecol., 1987, 69 : 546-549.

4. Beurton D., Fontaine E., Grall J., Quentel P. L'uréthro-cervico-cystopexie par colposuspension aponévrotique : une technique originale dans le traitement de l'incontinence urinaire à l'effort. Prog. Urol., 1993, 3 : 216-27.

5. Blaivas J.G., Jacobs B.Z. Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence. J. Urol., 1991, 145 :1214-1218.

6. Bologna U. A new surgical procedure for the correction of urinary stress incontinence in the female. Urol. Int., 1978, 33 : 150-158.

7. Chin Y.K., Stanton S.L. A follow up of silastic sling for genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol., 1995, 102 : 143-147.

8. Cosson M., Delest A., Querleu D., Crépin G. Coût des hystérectomies selon leur voie d'abord. In : Cosson M., Querleu D., Crépin G., eds. Hystérectomie pour pathologies bénignes. Paris, Masson, 1997, 250-258.

9. Cukier J., Mangin P., Cabane H., Ruarte A., Pascal B. Traitement de l'incontinence des urines à l'effort de la femme par soutènement du col vésical à l'aide d'un greffon aponévrotique libre. Chirurgie, 1981, 107 : 67-73.

10. Darai E., Colau J.C., Hervé J.M., Botto H. Cure d'incontinence urinaire par colpo-suspension transvaginale. JOBGYN, 1994, 2 : 297-301.

11. Debodinance P., Cosson M., Burlet G., Engrand J.B., Delporte P., Boulogne M., Querleu D., Crépin G. Tolérance des tissus synthétiques et chirurgie vaginale. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1999, 28 : 216-24.

12. Enzelsberger H., Helmer H., Schatten C. Comparaison of Burch and Lyodura sling procedures for repair of unsuccessful incontinence surgery. Obstet. Gynecol., 1996, 88 : 251-256.

13. Ingelman-Sundberg A., Ulmsten U. Surgical treatment of female urinary stress incontinence. Contrib. Gynecol. Obstet., 1983, 10 : 51-69.

14. Jarvis G.J., Fowlie A. Clinical and urodynamic assessment of porcine dermis bladder sling in the treatment of genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol., 1985, 92 : 1189-1191.

15. Lucot J.P., Cosson M., Crépin G. Traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort par une nouvelle technique de fronde de tissu vaginal : faisabilité et complications à court terme. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2001, 30 : 144-150.

16. Mazeman E. La suspension musculo-aponévrotique du col vésical dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort. Acta Urol. Belg., 1984, 52 : 311-315.

17. Michon L. Traitement de l'incontinence d'urine de la femme par la suspension aponévrotique du col vésical. Mém. Acad. Chir., 1943, 69 : 121-126.

18. Péloquin F., Couture A. L'urétropexie par bandelette sous-urétrale : une approche vaginale. J. Urol. (Paris), 1997, 103 : 13-16.

19. Rottenberg R.D., Brioschi P.A., Bischof P., Krauer F. Urodynamic and clinical assessment of Lyodura sling operation for urinary stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol., 1985, 92 : 829-834.

20. Soulié M., Delbert-Julhes F., Cuvillier X., Mouly P., Thanwerdas J., Dufeuil P. Cure d'incontinence urinaire feminine par bandelette de prolène 'TVT' : résultats préliminaires d'une enquête multicentrique et prospective. Prog. Urol., 2000, 10 : 622-628.

21. Ulmsten U., Henriksson L., Johnson P., Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 1996, 7 : 81-86.

22. Von Theobald P., Lucas J., Barjot P., Cheret A., Grosdemouge I., Herlicoviez M. Faisabilité de la fronde sous-urétrale coelioscopique. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1999, 28 : 529-533.

23. Wall L.L., Copas P., Galloway N.T. Use of a pedicled rectus abdominis muscle flap sling in the treatment of complicated stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175 : 1460-1466.