Cryptorchidie : la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable devrait-elle influer dans le choix de la technique chirurgicale ?

25 décembre 2016

Auteurs : E. Bey, O. Gaget, J. Jund, C. Overs, O. Skowron
Référence : Prog Urol, 2016, 16, 26, 1185-1190
Objectif

Cette étude épidémiologique descriptive rétrospective a pour objectif de démontrer qu’il existe une association entre la position du testicule cryptorchide et la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable (CPV), facteur connu d’échec d’abaissement testiculaire si non contrôlé en peropératoire.

Méthodes

Ont été inclus tous les enfants de 2 à 18ans ayant bénéficié d’une cure de cryptorchidie uni- ou bilatérale par abord inguino-scrotal entre janvier 2006 et avril 2014. L’analyse statistique a été réalisée en considérant que l’individu statistique est le testicule. Ont été étudiées la corrélation entre position du testicule à l’examen clinique et présence d’un CPV perméable et la corrélation entre position du testicule sous anesthésie générale et présence d’un CPV perméable.

Résultats

Trois cent six enfants ont été inclus. L’analyse statistique a porté sur 401 testicules. La position du testicule à l’examen clinique lors de la consultation pré-opératoire était significativement associée à la présence d’un CPV perméable (p =0,0045). Sur les 282 testicules considérés comme éligibles à la voie scrotale unique, c’est-à-dire intra-scrotaux ou abaissables à la bourse, 154 présentaient un CPV perméable soit 55 % d’entre eux.

Conclusion

Il existe une corrélation entre le taux de CPV perméable et le degré de cryptorchidie poussant à ne pas négliger un temps inguinal, et d’éventuellement remettre en question la validité de la voie scrotale unique.

Niveau de preuve

4.




 




Abréviations


CPV : canal péritonéo-vaginal
AG : anesthésie générale


Introduction


La cryptorchidie concerne 3 % des nouveau-nés mâles et est la plus fréquente des anomalies génitales identifiées à la naissance [1]. Plus de 70 % d'entre elles régressent dans la première année de vie mais 1 % des enfants mâles nécessiteront un traitement chirurgical. En dehors des testicules impalpables sous anesthésie générale dont la prise en charge nécessite une cÅ“lioscopie, tous sont accessibles à un abaissement par voie inguinale et/ou scrotale.


La plupart des équipes pratiquent le standard chirurgical, qui consiste en un double abord inguino-scrotal afin de libérer au mieux le cordon spermatique, de ligaturer et sectionner un éventuel canal péritonéo-vaginal, puis de fixer le testicule préalablement abaissé. Les 10 dernières années ont vu toutefois se développer des techniques alternatives, au premier rang desquelles la technique dite de Bianchi avec abord scrotal unique [2, 3].


La décision entre abord inguinal et/ou scrotal est bien souvent dépendante de la préférence du chirurgien, avec comme seul critère autorisant un abord scrotal unique celui d'avoir un testicule palpable et abaissable à la bourse [4]. Le positionnement de la voie scrotale unique par rapport au classique double abord reste sujet à débat, et malgré les nombreuses publications sur le sujet, certaines questions restent entières [5, 6, 7, 8, 9].


Matériel et méthodes


Cette étude épidémiologique descriptive, rétrospective et observationnelle, monocentrique, menée sur une cohorte d'enfants opérés d'une cryptorchidie uni- ou bilatérale, a pour objectif principal de démontrer qu'il existe une association entre la position testiculaire et la présence d'un canal péritonéo-vaginal perméable, facteur prédictif d'échec d'abaissement dans la voie scrotale unique.


Les critères secondaires étaient :

l'association entre situation du testicule sous anesthésie générale et taux de canal péritonéo-vaginal perméable ;
le taux de complications graves (Clavien II ou plus) et la part liée à une complication scrotale.


Ont été inclus tous les enfants de 2 à 18 ans ayant bénéficié d'une cure de cryptorchidie uni- ou bilatérale selon la technique chirurgicale standard du double abord inguino-scrotal, entre janvier 2006 et avril 2014 sur l'hôpital d'Annecy. Ont été exclus tous les enfants de moins de 2ans ou de plus de 18 ans, les testicules cryptorchides chez l'adulte menant généralement à une orchidectomie du fait d'un risque élevé de cancérisation pour une fonction endocrine et exocrine très altérée. Le risque anesthésique était considéré comme supérieur au bénéfice d'une chirurgie très précoce chez les enfants de moins de 2ans, justifiant d'une attente jusqu'à l'âge minimum requis de 2ans dans notre centre. Les enfants présentant un testicule impalpable sous anesthésie générale, traités par cÅ“lioscopie exploratrice première, ont également été exclus. De même, les enfants opérés par voie scrotale unique.


Les enfants ont été opérés par 4 chirurgiens différents, dont une très grande majorité par un même chirurgien sur une période de 7ans.


Les informations ont été recueillies rétrospectivement : données de l'examen clinique préopératoire notamment position du testicule et possibilités d'abaissement à la bourse, données de l'examen clinique sous AG et échecs avec nécessité de reprise chirurgicale dans un second temps. Les complications ayant amené à consulter, à une hospitalisation en urgence ou à une reprise chirurgicale, ont été recueillies. La présence ou pas d'un canal péritonéo-vaginal perméable, constatée en peropératoire, et sa ligature, a été relevée. Les modalités d'hospitalisation ainsi que la durée opératoire ont également été prises en compte. Ont été utilisés pour obtenir ces informations : le courrier de consultation préopératoire, le compte-rendu opératoire, le ou les courriers de consultation postopératoire, systématique à 2 mois, renouvelée seulement si complication ou échec.


Afin de pouvoir prendre en compte les cryptorchidies unilatérales et bilatérales tout en conservant des critères de jugement communs, nous avons réalisé l'analyse statistique en considérant que l'individu statistique est le testicule. Les enfants présentant une cryptorchidie bilatérale sont donc présents deux fois dans l'analyse. Un testicule était considéré comme éligible à la voie scrotale unique s'il était considéré comme ascenseur ou palpable et abaissable à l'examen clinique préopératoire.


Nous avons étudié trois associations : l'association entre position du testicule à l'examen clinique préopératoire et présence d'un CPV perméable, l'association entre éligibilité à la voie scrotale unique et présence d'un CPV perméable et l'association entre position du testicule sous anesthésie générale et présence d'un CPV perméable. L'analyse multivariée ne semblait pas pertinente, aucune co-variable n'apparaissant comme un potentiel facteur de confusion. Nous nous sommes donc limités à des analyses univariées. Toutes les associations ont été étudiées par un test exact de Fisher ainsi que par un calcul des odds ratios . L'analyse a été réalisée avec le logiciel R.


Résultats


Au total, 306 enfants ont été inclus. Six ont été exclus pour données manquantes.


La présence ou l'absence de CPV perméable constatée en peropératoire était en effet manquante pour 6 enfants, qui ont été exclus de l'analyse statistique puisque le critère principal de jugement n'était pas présent dans les données collectées.


Parmi eux, 101 présentaient une cryptorchidie bilatérale et 199 unilatérale (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux.




La moyenne d'âge était de 5,5 ans.


La grande majorité des enfants ont été pris en charge en ambulatoire. Seul 67 hospitalisations ont été nécessaires, principalement avant 2009, soit 21,7 % des enfants.


La durée moyenne d'intervention était de 32min en cas de cryptorchidie unilatérale et de 50min pour une cryptorchidie bilatérale.


L'analyse statistique a porté sur 401 testicules. Au total, 232 testicules présentaient un canal péritonéo-vaginal perméable en peropératoire et 169 testicules n'en présentaient pas (57,8 %).


Il est intéressant de noter que 14 enfants présentant une cryptorchidie bilatérale présentaient un CPV perméable d'un côté et pas de l'autre : la symétrie anatomique en cas de bilatéralité n'est ainsi pas systématique [10].


Parmi les 77 testicules considérés comme ascenseurs à la consultation préopératoire, il existait un canal péritonéo-vaginal perméable chez 36 d'entre eux, soit 47 %. Parmi les 205 testicules palpables et abaissables à la consultation préopératoire, 118 présentaient un canal péritonéo-vaginal perméable, soit 58 % d'entre eux. Sur 94 testicules palpables et non abaissables, 67 présentaient un CPV perméable, soit 71 %. Sur 25 testicules non palpables à l'examen clinique préopératoire, 11 présentaient un CPV perméable, soit 44 % d'entre eux. La position du testicule à l'examen clinique lors de la consultation préopératoire était significativement associée à la présence d'un canal péritonéo-vaginal (p =0,0045) (Tableau 1) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Pourcentage de canal péritonéo-vaginal perméable selon la position du testicule à la consultation préopératoire.




Toutefois, l'association entre l'éligibilité à la voie scrotale unique et la présence d'un canal péritonéo-vaginal perméable était plus faible (p =0,047, OR=1,58 [IC95 % : 1,01-2,54]) tout en restant significative. Sur les 282 testicules considérés comme éligibles à la voie scrotale unique à l'issue de la consultation préopératoire, 154 présentaient un CPV perméable soit 55 % d'entre eux. Sur les 119 testicules récusés à la voie scrotale unique, 78 présentaient un CPV perméable, soit 66 % d'entre eux (Tableau 2).


Sur les 168 testicules en position inguinale haute sous anesthésie générale, 86 présentaient un CPV perméable soit 51 % d'entre eux. Sur les 233 testicules en position intra-scrotale ou inguinale basse sous anesthésie générale, 146 présentaient un CPV perméable soit 63 % d'entre eux. La position du testicule sous anesthésie générale était significativement associée à la présence d'un canal péritonéo-vaginal perméable (p =0,0243) (IC : [1,042,44], odds ratio 1,59) (Tableau 3).


Nous avons estimé le pourcentage de CPV perméable retrouvé par année sur la période 2006-2014, dans l'objectif de mettre en évidence un éventuel biais de classement en cas de variations non dues au hasard de cette donnée. Après exclusion du cas de 2006 afin que le Chi2 soit réalisable sans violer l'hypothèse comme quoi tous les effectifs attendus sont supérieurs à 5, il existait une différence statistiquement significative entre les années d'intervention et le pourcentage de CPV perméable mis en évidence (p =0,00491). Cette différence n'était malgré tout pas d'évolution linéaire dans le temps (Tableau 4).


Sur 300 enfants inclus, 18 ont présenté une complication de grade III selon la classification de Clavien (reprise chirurgicale) soit 6 % des enfants : 14 pour échec d'abaissement, 4 pour complications scrotales (hématome ou abcès scrotal). Aucun enfant n'a présenté d'atrophie testiculaire secondaire, le recul étant variable selon la date d'inclusion. Treize enfants ont présenté une complication de grade II selon la classification de Clavien (hospitalisation ou consultation), soit 4,3 % des enfants, dont 2 abcès scrotaux et 8 hématomes du scrotum. Les 3 enfants restants ont nécessité une hospitalisation courte du fait de douleurs postopératoires précoces. Sur l'ensemble des complications en dehors de l'échec d'abaissement, 76,4 % sont donc des complications liées à l'abord scrotal.


Discussion


Le taux de succès de toutes les techniques existantes dans la cure de cryptorchidie et très élevé : celui du double abord inguino-scrotal est en moyenne de 96 % toutes présentations cliniques comprises [2, 4, 9, 11] lorsque l'abaissement est possible en un temps, et celui de la technique de Bianchi serait de 100 % dans la plupart des séries publiées [2, 7, 12]. Ce taux de succès varie fortement selon la position préopératoire du testicule : on parle ainsi d'approche sélective adaptée à la position du testicule : pouvoir, sous AG, descendre manuellement le testicule au-delà du pubis, à la racine de la bourse, permettrait de réaliser une voie scrotale unique sereinement. Selon ces critères, 50 % des testicules non descendus palpables seraient éligibles à une voie scrotale unique.


Cette étude remet en cause le postulat autorisant l'abord scrotal unique en cas de testicule palpable et abaissable à la bourse à l'examen clinique préopératoire, puisque parmi les testicules considérés comme éligibles à la voie scrotale unique à l'issue de la consultation préopératoire, 55 % présentaient un CPV perméable. Parmi les testicules en position intra-scrotale ou inguinale basse sous anesthésie générale, 63 % présentaient un CPV perméable. Il est intéressant de noter que, contre toute attente, les testicules impalpables en consultation et palpables sous AG (les impalpables sous AG ayant bénéficié d'une cÅ“lioscopie première ont été exclus de l'étude) présentent une proportion relativement faible de CPV perméable (44 %). Ces données sont parfaitement cohérentes avec d'autres études antérieures ayant étudié la fréquence de la persistance d'un canal péritonéo-vaginal perméable, retrouvant des proportions de 54,6 % toutes localisations confondues dans la série de Meijer et al. en 2004 [13], 46,8 % dans la série de van Brakel et al. en 2012 [14], 62 % dans la série de Bassel et al. en 2010 [7] et voire même 83 % dans la série de Meij-de Vries et al. [12].


Considérer que la persistance d'un CPV est un facteur d'échec est actuellement sujet à débats [7], certaines équipes considérant que l'abord à minima du cordon via la technique de Bianchi est suffisante pour permettre un bon contrôle de ses éléments en tension, d'autres craignant l'échec par persistance du CPV, voire une hernie inguinale secondaire liée à l'absence de ligature du CPV à l'orifice inguinal profond. Cette absence d'abord du cordon nous paraît responsable de nombreux échecs d'abaissement, justifiant de revoir ce postulat et pourquoi pas de proposer en alternative un abord inguinal unique avec ligature/section du canal péritonéo-vaginal sans orchidopexie, celle-ci étant rendue inutile par la libération optimale des éléments et permettant ainsi l'abaissement spontané et sans tension du testicule.


La notion de « risque acceptable » est ainsi primordiale dans la cure de cryptorchidie : risque d'échec d'abaissement vs. risque de complications. La voie scrotale unique permettrait, pour un taux d'échec faible, de minimiser les complications en limitant l'abord à une incision unique. Notre expérience suggère pourtant que la grande majorité des complications sont liées à l'abord scrotal (76,4 %) et non pas à l'abord inguinal, pour un risque d'échec plus élevé. La balance bénéfice-risque de la voie scrotale unique nous apparaît ainsi défavorable. Cette étude confirme les résultats retrouvés par d'autres équipes au sujet de la plus grande proportion de canal péritonéo-vaginal perméable en cas de testicule haut situé qu'en cas de testicule palpable et abaissable à la bourse.


Dans notre série, il existait un taux d'échec d'abaissement de 4,6 %, ce qui est concordant avec les résultats de séries antérieures [2, 4, 9, 11, 12]. Il est intéressant de noter qu'un certain nombre d'enfants (7/300) ont été pris en charge secondairement pour cure de hernie inguinale. Aucune atrophie secondaire n'a été rapportée dans notre série. Le taux habituellement constaté est entre 1 à 3 % toutes localisations confondues.


Les limites de notre étude sont nombreuses : étude rétrospective et observationnelle, monocentrique, sur une cohorte d'ampleur limitée. Les enfants ont été opérés en grande majorité par un chirurgien unique : il nous a donc semblé important de vérifier qu'il n'existait pas de variation linéaire de la proportion de CPV perméable mis en évidence au cours du temps. Nous avons pour cela estimé le pourcentage de CPV perméable retrouvé par année sur la période 2007-2014 : il existait une différence statistiquement significative entre l'année d'intervention et le pourcentage de CPV perméable mis en évidence (p =0,00491). Cette différence n'était malgré tout pas d'évolution linéaire dans le temps, permettant de conclure que cette variation est due au hasard plus qu'à une modification subjective de la perception d'un CPV en peropératoire, dépendante de l'expérience du chirurgien.


Un autre point de discussion se situe dans la prise en charge des enfants présentant un ou deux testicules ascenseurs. La littérature ne permet pas à ce jour de proposer une prise en charge standardisée et validée de ces enfants, certaines équipes étant plus interventionnistes que d'autres. Notre équipe considère que tout testicule ascenseur au-delà de l'âge de 2ans doit être opéré afin de préserver au mieux la fonction endocrine et exocrine de celui-ci, mais ce point est sujet de discorde dans la communauté scientifique. Opérer et inclure tous les enfants présentant un testicule ascenseur est ainsi discutable.


Dans une approche plus statistique, il est critiquable de réaliser toutes les analyses statistiques sur le testicule totalement dissocié de l'enfant : cette décision suppose que le fait que deux testicules cryptorchides appartiennent au même enfant n'impacte en rien la présence ou l'absence d'un CPV perméable [10].


Conclusion


Il persiste encore à l'heure actuelle de nombreuses incertitudes et un manque de recommandations quant à la prise en charge optimale de la cryptorchidie. Nos résultats suggèrent de remettre en question la validité de la voie scrotale unique, qui manquerait plus de 50 % des canaux péritonéo-vaginaux perméables, et pourquoi pas de proposer une voie inguinale unique qui présenterait l'avantage d'un bon contrôle du CPV tout en limitant les complications scrotales. D'autres études, prospectives et randomisées, restent à mener afin de proposer de nouvelles recommandations permettant la prise en charge la plus sûre et la plus efficace possible dans cette pathologie fréquente de l'enfant.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Présence ou absence d'un canal péritonéo-vaginal perméable selon la position préopératoire.
  CPV non perméable  CPV perméable  Association 
Position du testis en consultation  
Ascenseur  41 (53 %)  36 (47 %)   
Palpable abaissable  87 (42 %)  118 (58 %)  p =0,0045 
Palpable non abaissable  27 (29 %)  67 (71 %)   
Non palpable  14 (56 %)  11 (44 %)   





Tableau 2 - Éligibilité voie scrotale unique et présence d'un canal péritonéo-vaginal perméable.
  Pas de CPV perméable  CPV perméable 
Éligible à la voie scrotale unique  
Non  41 (34 %)  78 (66 %) 
Oui  128 (45 %)  154 (55 %) 
Association  
Valeur de p   p =0,047
1,58 (1,01-2,54) 
Odds ratio  





Tableau 3 - Présence ou absence d'un canal péritonéo-vaginal perméable selon la position du testicule sous anesthésie générale.
  Pas de CPV perméable  CPV perméable 
Position du testis sous AG  
Inguinale haut  82 (49 %)  86 (51 %) 
Intra-scrotal ou inguinal bas  87 (37 %)  146 (63 %) 
Association  
Valeur de p   p =0,0243
1,59 (1,04-2,44) 
Odds ratio  





Tableau 4 - Pourcentage de CPV perméable retrouvé selon l'année d'intervention.
Date de l'intervention  CPV non perméable  CPV perméable 
2006 
2007  11 (32 %)  23 (68 %) 
2008  8 (22 %)  29 (78 %) 
2009  12 (29 %)  30 (71 %) 
2010  17 (37 %)  29 (63 %) 
2011  25 (47 %)  28 (53 %) 
2012  33 (47 %)  38 (53 %) 
2013  52 (57 %)  40 (43 %) 
2014  11 (44 %)  14 (56 %) 




Références



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