Critères cliniques et biologiques pertinents pour poser un diagnostic de déficit androgénique lié à l'âge (DALA)

25 juin 2012

Auteurs : T. Seisen, M. Rouprêt, J.-L. Gallais, P. Costa
Référence : Prog Urol, 2012, 22, S21, suppl. S1




 




Introduction


Le déficit androgénique lié à l’âge (DALA) concerne 30 % des hommes au-delà de 70 ans [1]. Contrairement à la diminution brutale et importante de la production d’oestradiol au cours de la ménopause, la sécrétion d’androgènes chez l’homme diminue progressivement de 1,6 % chaque année [2]. Parallèlement, une augmentation du taux plasmatique de la sex hormone-binding globulin (SHBG) de 1,3 % tous les ans aggrave le déficit en testostérone libre et biodisponible conduisant ainsi à l’apparition de symptômes aspécifiques, communément appelée andropause [2].


Le DALA n’est pas systématiquement associé à une symptomatologie impliquant un risque pour la santé [3]. Une diminution du taux de testostérone peut cependant favoriser l’apparition d’un diabète, d’une ostéoporose, d’une sarcopénie et de dysfonctions sexuelles [4]. Toute la difficulté reste donc d’identifier les patients présentant un déficit androgénique symptomatique pouvant bénéficier d’une substitution hormonale. L’objectif de cette étude était d’établir les critères cliniques et biologiques objectifs permettant de poser le diagnostic de DALA.


Matériel et méthode


Les données concernant les critères cliniques et biologiques de DALA ont été explorées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) en utilisant les mots-clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots-clés : androgen deficiency ; testosterone deficiency ; late-onset hypogonadism ; aging . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés par les auteurs en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue de publication (anglais/français), pertinence par rapport au sujet traité et date de publication.


Critères cliniques pertinents pour le diagnostic de DALA


La prévalence d’un DALA symptomatique chez l’homme âgé varie entre 6 et 12 % [5]. Les principales manifestations cliniques du DALA incluent une diminution de la libido, une dysfonction érectile (DE) et une atrophie testiculaire souvent associées à un syndrome dépressif [6,7]. La sarcopénie et l’augmentation de la masse grasse sont responsables d’une diminution de la force physique et de l’énergie alors que le risque fracturaire est majoré par l’apparition d’une ostéoporose [8,9]. Les bouffées de chaleur ou une transpiration excessive peuvent entraîner une altération de la qualité de vie. Également présents, dans une moindre mesure au cours du vieillissement physiologique, ces différents symptômes sont parfois insuffisants pour poser le diagnostic de DALA.


Certains troubles sexuels sont pourtant corrélés à l’importance du déficit androgénique de l’homme âgé. La diminution de la libido peut survenir alors que les concentrations plasmatiques en androgènes sont encore à des seuils élevés [10]. En revanche, la DE apparait plus tardivement lorsque les taux d’androgènes sont très inférieurs à la normale [10]. Ces différents troubles sexuels varient également en fonction de l’âge [11]. La diminution du taux de testostérone est corrélée à l’existence d’une DE chez les hommes âgés et à une diminution de la libido chez les hommes jeunes. Le vieillissement et le déficit androgénique sont donc des facteurs de risque important de DE.


Les différents symptômes du DALA sont aspécifiques et parfois difficiles à détecter malgré une augmentation de leur sévérité avec la diminution des taux de testostérone [12,13]. Certains d’entre eux peuvent même être retrouvés chez des hommes avec un taux de testostérone normal [6]. À l’inverse de nombreux hommes présentant un déficit androgénique sont asymptomatiques. La diminution du taux de testostérone chez des hommes asymptomatiques semble répondre à des polymorphismes génétiques conduisant à une sensibilité différente aux androgènes par l’expression de récepteurs aux hormones différents [14,15]. Le risque de complications chez des hommes présentant un DALA asymptomatique reste à évaluer. Le dépistage systématique du DALA n’est pas recommandé en l’absence de signes cliniques évidents [16].


Sur le plan métabolique, le DALA favorise l’apparition de complications et augmente le risque de décès [17] (Figure 1). Le risque de diabète de type 2 ou de syndrome métabolique est majoré par le déficit androgénique [18,19]. Un lien entre la diminution du taux de testostérone et le développement de maladies cardiovasculaires ou d’une athérosclérose aortique a été rapporté [20,21].


Figure 1
Figure 1. 

Mortalité en fonction du taux de testostérone [17].




Différents outils diagnostiques sont utilisés pour détecter le DALA. Le questionnaire Androgen Deficiency in the Aging Male (ADAM) présente une sensibilité de 88 % et une spécificité variant entre 36 de 60 % [22,23] (Figure 2). Il comprend dix questions estimant l’existence mais pas la sévérité des symptômes du DALA. Le questionnaire est utile au moment du diagnostic mais son usage est plus difficile pour le suivi d’un traitement hormonal substitutif. Le questionnaire Aging Male Symptoms (AMS) comprenant 17 questions permet d’évaluer la sévérité du déficit androgénique avec une sensibilité de 96 % et une spécificité de 30 % [24]. Cependant, la longueur et la complexité de cet outil diagnostique rendent son utilisation difficile en pratique courante. La faible spécificité des questionnaires ADAM et AMS ne permet pas de recommander leur utilisation systématique pour le dépistage du DALA [16].


Figure 2
Figure 2. 

Questionnaire « Androgen Deficiency in the Aging Male » (ADAM) [22].





Variation de la sécrétion androgénique au cours du vieillissement


À partir de 30 ans, la décroissance annuelle du taux de testostérone est de l’ordre 1,6 % conduisant à un déficit androgénique chez 20 % des patients après 60 ans et 50 % des patients après 80 ans [1,2] (Figure 3). La testostérone est majoritairement liée aux protéines plasmatiques. Ainsi, la testostérone libre représente seulement 1 à 2 % [25]. La testostérone liée à l’albumine est, comme la testostérone libre, biodisponible grâce à une liaison de faible affinité alors que la testostérone liée à la SHBG est dépourvue d’action biologique par une liaison de haute affinité [26] (Figure 4). L’augmentation de la SHBG liée au vieillissement aggrave le déficit en testostérone libre et bio-efficace (Figure 5).


Figure 3
Figure 3. 

Prévalence du déficit androgénique en fonction de l’âge [1].




Figure 4
Figure 4. 

Répartition de la testostérone circulante [26].




Figure 5
Figure 5. 

Prévalence de la diminution de la testostérone libre /totale et de l’augmentation de SHBG en fonction de l’âge [5].




Le DALA est consécutif à une diminution concomitante de la sécrétion périphérique de testostérone et centrale de GnRH et gonadotrophine. La réponse testiculaire à la stimulation hypothalamo-hypophysaire et le nombre de cellules de Leydig responsables de l’androgénèse diminuent avec le vieillissement physiologique [27]. L’altération du cycle nycthéméral de la testostérone chez l’homme âgé suggère une atteinte centrale de l’axe hypothalamo-hypophysaire [28]. L’association d’une diminution du taux de testostérone avec un taux de gonadotrophine anormalement normal est le bilan hormonal caractéristique du DALA résultant d’une atteinte testiculaire primaire et d’une dysfonction hypothalamohypophysaire secondaire.


Critères biologiques pertinents pour le diagnostic de DALA


En pratique, le diagnostic biologique du déficit androgénique repose sur deux dosages de la testostérone totale prélevée entre 7h 00 et 11h 00 du matin [29]. Il est admis qu’un taux inférieur à 8nmol/L (230ng/dL) est une indication à une substitution hormonale. Les patients qui ont un taux supérieur à 12nmol/L (350ng/dL) ne semblent pas bénéficier de ce type de traitement. Entre 8 et 12nmol/L, il est recommandé de doser soit la testostérone totale et la SHBG pour estimer le taux de testostérone libre, soit directement le taux de testostérone libre. Il n’existe pas de limite inférieure pour le taux de testostérone libre mais il existerait dans certains cas un bénéfice à la substitution hormonale en cas de taux inférieurs à 225pmol/L (65pg/mL) [30].


L’ensemble des prélèvements doit être réalisé dans des laboratoires ayant les mêmes techniques de dosage et les mêmes normes de la testostérone [31]. L’hypogonadisme peut être diagnostiqué grâce à des techniques d’immunodétection mais la spectrométrie de masse permet un dosage plus précis de la testostérone totale et tend à devenir la technique de référence [32]. Depuis l’abandon des dosages par immunologie, le taux de testostérone libre est évalué par la technique de dialyse à l’équilibre [33]. Le taux de testostérone libre peut être calculé grâce à la testostérone totale et la SHBG avec des résultats similaires au dosage par la technique de dialyse à l’équilibre [30,34]. En l’absence de technique standardisée et de seuil établi, le dosage de la testostérone libre par le taux de testostérone salivaire ne peut être utilisé [35].


L’élévation des taux de gonadotrophines (LH et FSH) en réponse au déficit androgénique diminue avec le vieillissement. La plupart des hommes présentant un DALA ont donc un taux de LH anormalement normal. Cependant, le dosage de LH permet d’éliminer un hypogonadisme secondaire caractérisé par l’association d’une diminution du taux de LH et de testostérone. Le dosage de la prolactine est indiqué si le taux de testostérone total est inférieur à 5,2nmol/L (150ng/dL) ou si un hypogonadisme secondaire est suspecté cliniquement [36,37].


D’autres anomalies hormonales sont associées au vieillissement physiologique et peuvent parfois se traduire en consultation par une simple DE [38]. Le dosage des hormones thyroïdiennes, du cortisol ou de l’hormone de croissance n’est indiqué qu’en présence de signes cliniques évocateurs [37].


Conclusion


Le DALA est un syndrome clinique et biologique caractérisé par l’apparition d’une symptomatologie aspécifique associée à une diminution du taux de testostérone. Le dépistage biologique d’un DALA n’est indiqué qu’en présence de signes cliniques évocateurs. Les dysfonctions sexuelles, avec surtout une diminution de la libido, sont corrélées à l’importance du déficit androgénique et surviennent souvent précocement. Le bénéfice du traitement hormonal substitutif semble concerner certains patients spécifiques, à risque de complications métabolique, cardiovasculaire ou osseuse.



Déclarations d’intérêts


T. Seisen : aucun


M. Rouprêt, J.-L. Gallais et P. Costa sont membres d’un board Lilly.



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