Corrélation anatomo-clinique dans l'endométriose vésicale

16 septembre 2005

Mots clés : Endométriose vésicale, Anatomopathologie, hématurie macroscopique, cystectomie partielle.
Auteurs : F. GRIMA, F. GOLFIER, D. RAUDRANT
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 498-500
L'endométriose vésicale est une localisation rare d'une pathologie au grand polymorphisme sémiologique.
Nous présentons le cas d'une patiente de 30 ans que nous avons opérée d'une endométriose vésicale révélée par des hématuries macroscopiques cataméniales récentes avec infertilité primaire et dyspareunie profonde.
Les résultats histologiques retrouvaient de l'endométriose vésicale avec respect de l'urothélium. La comparaison avec notre série anatomopathologique d'endométriose vésicale met en évidence un polymorphisme lésionnel allant de l'intégrité de la muqueuse vésicale jusqu'à sa disparition sans que l'on puisse établir de corrélation avec la symptomatologie.



La présence de tissu endométrial ectopique subissant les variations périodiques du cycle menstruel, entraïne des épisodes hémorragiques successifs avec réaction inflammatoire secondaire. L'atteinte de l'appareil urinaire est rare (1% des cas) et ce sont alors les lésions vésicales qui sont les plus fréquentes.

Le cas d'endométriose vésicale que nous présentons ici est intéressant puisqu'il présente une symptomatologie riche et complète.

Observation

Une femme de 30 ans a consultée pour des dysménorrhées violentes et une infertilité primaire associée à une riche symptomatologie urinaire d'apparition récente. Les signes fonctionnels urinaires débutaient par des cystalgies en première partie de cycle et en milieu de période cataméniale. Il s'agissait alors d'hématuries macroscopiques associées à une symptomatologie irritative avec impériosité mictionnelles et pollakiurie diurne. Elle présentait également des symptômes obstructifs avec dysurie initiale, faiblesse du jet, gouttes retardataires et sensation de résidu vésical post mictionnel.L'examen clinique retrouvait un nodule d'environ 1cm du cul de sac vésico-utérin.

Le bilan d'imagerie retrouvait à l'échographie une lésion hypoéchogène précisée par l'IRM qui retrouvait un nodule hétérogène avec envahissement transfixiant du dôme vésical, envahissant la muqueuse et proche de l'utérus mais séparé de celui-ci.

Le signal était intermédiaire en T1 et hypo intense en T2 (Figure 1 et 2). Il existait des adhérences entre cette lésion vésicale et une lésion intra-myométriale associée de l'utérus. Une lésion d'endométriose du cul de sac vaginal latéral droit était associée.

L'hystérosalpingographie et l'urographie intraveineuse étaient normales.

Figure 1 : IRM en séquence T2 en coupe sagittale : Mise en évidence du nodule d'endométriose envahissant le dôme vésical
F igure 2. IRM T2 en coupe horizontale : Adhérences entre l'utérus et la vessie.

Le traitement chirurgical réalisé en fin de cycle a débuté par une cystoscopie qui a retrouvé un trigone sain et un nodule bleuté (Figure 3) de 15 mm siégeant sur le dôme vésical, faisant saillit dans la lumière vésicale mais restant très à distance des méats urétéraux. Le traitement chirurgical a été réalisé ensuite par voie de Pfannenstiel. Le nodule du cul de sac vésico-utérin était responsable d'adhérences inflammatoires entre la paroi antérieure de l'utérus et le dôme vésical. Enchâssé dans la paroi vésicale, il ne pénétrait que les premiers millimètres du myomètre. (Figures 4 et 5). L'exérèse du nodule a été réalisée par une cystectomie partielle. La patiente a ensuite été traitée par analogue de la LHRH pendant 3 mois.

Figure 3 : Cystoscopie : nodule endométriosique du dôme vésical
Figure 4 : Vue peropératoire : Adhérences utéro-vésicales
Figure 5 : Vue peropératoire : Dissection du nodule d'endométriose vésicale.

Les suites ont été simples et la patiente ne présentait plus de symptomatologie. Le bilan urodynamique réalisé 3 mois après l'intervention était sub-normal avec une capacité vésicale maximale de 280cc sans troubles de la compliance associé.

L'examen histologique de la pièce de cystectomie partielle a retrouvé des lésions d'endométriose infiltrant la sous muqueuse et la musculeuse mais respectant l'urothélium. La maladie a été classée stade II AFSR avec un score de 12.

Discussion

Dans la littérature, on retrouve une corrélation entre le type de douleur pelvienne et la localisation de la lésion d'endométriose. En cas d'atteinte vésicale proche du col, des signes fonctionnels urinaire de type obstructifs peuvent exister alors que la symptomatologie est irritative en cas d'atteinte vésicale autre. Cette symptomatologie n'a cependant rien de spécifique [6].

La riche symptomatologie irritative retrouvée dans notre cas est en rapport avec une atteinte du dôme de la vessie. La symptomatologie obstructive pourrait s'expliquer par la présence de caillots sanguins pendant les épisodes d'hématurie macroscopiques.

Dans le bilan diagnostique d'imagerie, l'IRM a une sensibilité de 88%, une spécificité de 98.9% [3]. Le gold standard diagnostic est cependant l'exploration laparoscopique mais celle-ci connaït des limites notamment lorsqu'il s'agit de la vessie, de lésions sous péritonéales, intra ovariennes ou masquées par des adhérences [4]. L'IRM permet de réaliser une cartographie des lésions profondes recherchant notamment des lésions infra centimétriques [2]. La précision du bilan initial de la maladie est importante puisque les chances de succès dépendent de l'exhaustivité de la résection chirurgicale [5].

L'aspect IRM typique de l'endométriose de vessie est une masse irrégulière et inhomogène rehaussée de façon majeure en périphérie. Le signal est intermédiaire ou hypo signal en T1 et en T2 avec présence de foci de haute intensité en périphérie. Un hyper signal T1 avec hypo signal T2 est évocateur de kyste en phase hémorragique et reprend l'aspect IRM d'un utérus en période cataméniale. L'IRM réalisée dans notre cas retrouve un aspect non hémorragique des lésions d'endométriose puisqu'elle a été réalisée à mi-cycle.

Le bilan urodynamique préopératoire peut retrouver une petite vessie irritative avec amélioration des paramètres après traitement par résection trans-urétrale de vessie puis anti-oestrogène. Après cystectomie partielle, notre bilan urodynamique est sub-normal avec une diminution minime de la capacité vésicale maximale qui pourrait s'expliquer par une réduction physique de la taille de la vessie sans anomalie de la compliance.

En histologie, l'endométriose vésicale correspond a une atteinte de la sous muqueuse et de la bande musculaire lisse avec présence sous l'urothélium de tubules et de kystes bordés par de l'épithélium de type müllérien [8]. L'atteinte muqueuse avec remplacement focalisé de l'urothélium par de l'épithélium de type müllérien est rare et forme des lésions polypoides dans la vessie.

En reprenant les résultats anatomopathologiques des pièces de cystectomie partielle pour endométriose vésicale étudiées à l'hôpital de l'Hôtel-Dieu depuis 1992 (n=5), on ne retrouve jamais de lésions de dysplasie urothéliale. L'urothélium est le plus souvent respecté (n=2) avec une atteinte inflammatoire de la sous muqueuse. Parfois, il peut être abrasé avec présence de micro ulcérations (n=1) ou au contraire hyperplasique (n=1). Enfin, il peut s'interrompre pour laisser place à un épithélium glandulaire endométrial avec abouchement de glandes endométriales dans la lumière vésicale (n=1).

Seulement 30% des patientes présenteraient des hématuries macroscopiques, ce que certains auteurs expliquent par la faible prévalence de l'atteinte histologique de l'urothélium.

Dans notre expérience, il ne semblerait cependant pas que la présence d'hématuries macroscopiques cycliques soit liée à une atteinte urothéliale, la muqueuse vésicale était saine alors que la patiente présentait des urines hématuriques chaque mois.

Des études complémentaires en immunohystochimie mettent en évidence la présence de récepteurs à la progestérone dans le tissu d'endométriose vésicale montrant l'hormonodépendance du tissu ectopique et l'intérêt du traitement hormonal [7].

Enfin, il a été décrit un cas de dégénérescence maligne de l'endométriose vésicale en adénocarcinome à cellule claire de la vessie [1].

Conclusion

Cette observation montre que l'atteinte vésicale de l'endométriose revêt un polymorphisme lésionnel important sans corrélation avec la symptomatologie.

Références

1. Balat O., Kudelka A.P., Edwards C.L., Silva E., Kavanagh J.J.: Malignant transformation in endometriosis of the urinary bladder : case report of clear cell adenocarcinoma. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 1996 ; 17 : 13-16.

2. Balleyguier C. : Imaging features of endometriosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.., 2003 ; 32 : S5-10.

3. Bazot M., Darai E., Hourani R., Thomassin I., Cortez A., Uzan S., Buy J.N. : Deep Pelvic Endometriosis : MR Imaging for Diagnosis and Prediction of Extension of Disease. Radiology, 2004 ; 232 : 379-89.

4. Brosens I., Puttemans P., Campo R., Gordts S., Kinkel K. : Diagnosis of endometriosis : pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004 ; 18 : 285-303.

5. Chapron C., Dubuisson J.B., Chopin N., Foulot H., Jacob S., Vieira M., Barakat H., Fauconnier A. : Deep pelvic endometriosis : management and proposal for a "surgical classification". Gynecol. Obstet. Fertil., 2003 ; 31 : 197-206.

6. Demoux R., Lechevallier E., Boubli L., Cravello L., Coulange C. : Pelvic endometriosis with urologic involvement. Therapeutic principles : apropos of 2 cases. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 750-755.

7. Tarragona Foradada J., de Torres Ramirez I., Morote Robles J., Lopez-Pacios J.L., de Torres Mateos J.A. : Vesical endometriosis. Report of a case with immunohistochemical study. Arch. Esp. Urol., 1997 ; 50 : 74-76.

8. Vercellini P., Frontino G., Pietropaolo G., Gattei U., Daghuati R., Crosignani P.G. : Deep endometriosis : definition, pathogenesis and clinical management. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2004 ; 11 : 153-161.