Contrôle à long terme de la pression artérielle après surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire

25 mai 2017

Auteurs : F. Saint, R. Prader, C. Cordonnier, G. Choukroun, N. Elesper, R. Desailloud
Référence : Prog Urol, 2017, 6, 27, 389-394
Objectifs

Définir le succès à long terme de la surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire (HAP) et les facteurs pronostiques associés.

Méthodes

Évaluation rétrospective de l’ensemble des patients opérés consécutivement dans notre centre d’un HAP entre 2002 et 2013. Tous les patients ont bénéficié d’une évaluation préopératoire : clinique (âge, sexe, taille, poids, PA systolique et diastolique sous traitement, identification des traitements anti-HTA), biologique (kaliémie, rénine, aldostérone) et radiologique (TDM et/ou IRM). La pression artérielle était évaluée en postopératoire à 1 mois, à 1 an, puis à la date des dernières nouvelles. Les malades étaient classés en trois catégories : guéris (absence de traitement antihypertenseur en postopératoire associé à des pressions artérielles strictement inférieures à 140/90mmHg), améliorés (diminution du nombre de médicament, ou un nombre inchangé mais avec un meilleur contrôle de la pression artérielle), et réfractaires (absence de modification du nombre de médicament et des chiffres de pression artérielle identiques, ou une dégradation de l’un ou l’autre de ces deux paramètres).

Résultats

Nous avons évalué 43 patients, 23 hommes et 20 femmes, avec un suivi médian de 74,4 mois [16,8–141]. L’analyse anatomopathologique décrivait 34 adénomes (79 %), 7 hyperplasies (16 %) (5 micronodulaires et 2 macronodulaires) et 2 corticosurrénalomes (5 %). L’évaluation postopératoire à long terme retrouvait 20 % de patients guéris (n =8), 65 % d’améliorés (n =26) et 15 % de réfractaires (n =6). Les facteurs pronostics de succès étaient ceux classiquement associés au score ARS : le nombre de médicaments anti-HTA (p =0,005), l’IMC<25kg/m2 (p =0,009) et l’âge du patient au diagnostic (p =0,007).

Conclusion

La surrénalectomie pour HAP est un traitement efficace de l’hypertension artérielle à long terme. Les facteurs pronostiques de succès à long terme restent ceux classiquement associés au score ARS.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'hyperaldostéronisme primaire (HAP) est la cause la plus fréquente d'HTA secondaire avec une prévalence estimée entre 5 et 12 % des patients hypertendus [1, 2, 3, 4, 5]. L'HAP est liée à une hypersécrétion excessive d'aldostérone par une ou deux surrénales, et se traduit par une HTA±associée à une hypokaliémie [6, 7]. Diagnostiquer l'HAP lié à un adénome est particulièrement important, puisque traité chirurgicalement, la guérison ou l'amélioration de l'HTA est obtenue dans près de 70 à 90 % des cas [8, 9]. Non traitée, l'évolution de l'HTA associée à l'HAP est classiquement associée à un sur risque cardiovasculaire et à un sur risque d'insuffisance rénale [10]. Plusieurs facteurs pronostiques préopératoires associés à la guérison de l'HTA ont récemment été identifiés [11]. Leur valeur, à l'échelle individuelle, reste cependant discutée [12]. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser rétrospectivement les résultats à long terme de la surrénalectomie pour le traitement de l'HTA associée à l'HAP, et de déterminer les facteurs pronostiques de succès.


Matériel et méthodes


Patients


Entre 2002 et 2013, nous avons évalué tous les patients ayant bénéficiés d'une surrénalectomie et extrait les données concernant les patients opérés pour HAP. Le diagnostic avait été posé sur la présence d'une HTA (tous stades confondus), d'une hyperproduction autonome d'aldostérone et parfois d'une hypokaliémie (n =32). L'HTA était définie, en accord avec les recommandations de la Haute Autorité de santé et de la Société française d'hypertension artérielle (pression artérielle supérieure ou égale à 140/90mmHg) [13].


Évaluation


L'ensemble des données cliniques et biologiques étaient colligées rétrospectivement à partir du dossier informatisé patient. Les variables analysées étaient : l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), les circonstances de découverte de l'HAP, les évaluations de pressions artérielles systoliques et diastoliques pré- et postopératoires, le nombre de médicament antihypertenseur pré- et postopératoire, la latéralité, la taille et la nature des lésions, la durée opératoire, la technique chirurgicale utilisée. Les données biologiques évaluées étaient : la kaliémie et la créatinine plasmatique pré- et postopératoires, les concentrations sériques préopératoires en aldostérone, l'activité rénine plasmatique et le rapport aldostérone/rénine préopératoires. L'hypokaliémie était définie par une concentration sérique inférieure à 3,5mmol/L. Les prélèvements sériques pour l'aldostérone et la rénine étaient réalisés selon les recommandations [10]. L'évaluation postopératoire de l'HTA a pu être réalisée avec un suivi minimum de 1 an. Les patients évalués à la date des dernières nouvelles étaient classés en trois groupes : guéris, améliorés et réfractaires. La guérison était définie par l'absence de traitement antihypertenseur en postopératoire associé à des pressions artérielles (PA) postopératoires strictement inférieurs à 140/90mmHg. L'amélioration était définie par une diminution du nombre de médicaments, ou un nombre inchangé mais avec un meilleur contrôle de PA (au moins 2 points d'amélioration postopératoire sur la PA systolique et/ou la PA diastolique). Le caractère réfractaire était défini par l'absence de modification du nombre de médicaments et des chiffres de PA identiques, ou une augmentation d'un de ces deux paramètres. Tous les patients ont bénéficié d'un TDM et/ou d'une IRM afin de préciser les caractéristiques anatomiques et la localisation tumorale. Un cathétérisme des veines surrénaliennes (CVS) a été réalisé lorsque le diagnostic d'HAP était posé mais qu'il existait un doute sur la latéralité de la sécrétion. Une relecture centralisée des examens anatomopathologiques a été effectuée (C.C) (adénome, hyperplasie micronodulaire, hyperplasie macronodulaire).


Analyse statistique


Le contrôle à long terme de la PA était évalué ainsi que les facteurs pronostiques potentiels. L'analyse statistique était réalisée avec l'aide du logiciel R version 3.2.1 (The R Foundation for Statistical Computing ; Vienne, Autriche). La corrélation entre variables qualitatives et quantitatives analysées était réalisée en utilisant les tests adaptés (Chi2, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney et Fisher exact test). Les tests étaient considérés comme significatifs pour des valeurs de p <0,05.


Résultats


Au total, 211 patients consécutifs ont bénéficié d'une surrénalectomie unilatérale dans notre centre. Parmi ces patients, 43 présentaient un HAP.


Résultats généraux


L'âge moyen des patients était de 54,4 ans [25-80] et la médiane de suivi était de 74,4 mois [16,8-141]. Les circonstances de découverte étaient une HTA associée à une hypokaliémie chez 32 patients (74 %) et une HTA réfractaire chez 11 patients (26 %). Les caractéristiques cliniques et biologiques préopératoires, et pathologiques ont été rapportées dans le Tableau 1. Le nombre médian d'antihypertenseurs était en préopératoire de 2 [1-5] et de 1 [0-5] en postopératoire (p <0,0001). La pression artérielle systolique préopératoire moyenne était de 160mmHg [120-210] et de 130mmHg [100-160] en postopératoire (p <0,0001). La pression artérielle diastolique préopératoire moyenne était de 90mmHg [60-140] et de 80mmHg [60-100] en postopératoire (p <0,0001).


Résultats thérapeutiques


À la date des dernières nouvelles (50 % des malades suivis plus de 6 ans), 20 % des patients étaient guéris (n =8), 65 % étaient améliorés (n =26) et 15 % étaient réfractaires (n =6). Trois patients n'ont pas pu être évalués à distance de l'intervention (un décès, deux perdus de vu).


Parmi les patients présentant une hypokaliémie préopératoire (n =32), 95 % étaient normokaliémiques en postopératoire (deux patients nécessitaient une supplémentation en potassium ; un corticosurrénalome et un adénome).


Facteurs pronostiques de succès thérapeutique à long terme


L'analyse du succès thérapeutique en fonction des caractéristiques cliniques, biologiques et pathologiques a été rapportée dans le Tableau 2. Seuls trois facteurs pronostiques ont été individualisés en analyse univariée : l'âge (p =0,007), l'IMC (p =0,01) et le nombre d'antihypertenseurs préopératoires (p =0,005).


Discussion


Depuis 60 ans et la première description par Conn [6], la compréhension du syndrome d'hyperaldostéronisme primaire (HAP) a considérablement progressé. Sa prévalence, initialement sous-évaluée, a été corrigée à la hausse avec des chiffres atteignant 10 % de la population atteinte d'hypertension artérielle [5]. De plus, il est établi que l'hyperaldostéronisme est associé à une morbidité et une mortalité qui lui est spécifiquement attribuable ; tout cela doit encourager les cliniciens à focaliser leurs efforts sur la détection des sujets atteints, l'HAP étant la première cause curable d'hypertension artérielle [5, 14, 15].


Avec près de 85 % des patients guéris ou améliorés à long terme nos résultats sont en accord avec les 90 % rapportés dans la littérature [5, 16]. Cependant la fréquence de guérison (20 %) était inférieur au taux moyen observé de 42 % (20 à 72 %) [17]. Dans notre expérience, les facteurs pronostiques de guérison étaient le nombre de médicaments anti-HTA préopératoire (p =0,005), l'IMC<25kg/m2 (p =0,009) et l'âge du patient au diagnostic (p =0,007). Le sexe n'était pas un facteur pronostique significatif de guérison même si 32 % des femmes étaient guéries contre 9 % des hommes. Le faible effectif de notre série peut expliquer un problème de puissance statistique pour ce critère.


Ces résultats étaient cependant très proches de ceux publiés par Zarnegar et al. qui ont identifié un score pronostique de guérison : l'Aldosteronoma Resolution Score (ARS) [11]. Celui-ci était composé de quatre items (ou facteurs pronostiques de guérison) : le nombre de médicaments antihypertenseurs, l'IMC, la durée de l'hypertension artérielle, et le sexe. Ainsi, les meilleurs résultats étaient associés au score ARS le plus bas (≤2 médicaments antihypertenseurs, IMC<25kg/m2, histoire médicale de l'HTA<6 ans, et sexe féminin). Trois groupes prédictifs de guérison étaient identifié (basse, moyenne et haute chance de guérison) avec respectivement 27 %, 46 % et 75 % de guérison [11]. D'autres critères de guérison ont aussi été identifiés dans la littérature : un diagnostic anatomopathologique d'adénome et une fonction rénale conservée [17].


Nos résultats semblaient correspondre à la borne basse du taux de succès chirurgical publié et pourraient être expliqués par les caractéristiques intrinsèques défavorables de notre série. En effet, l'indice de masse corporelle (moyen ou médian) de nos patients était très nettement supérieur à celui rapporté dans la littérature. Ainsi l'IMC médian de notre série était de 27,2 contre 23,8 dans la série de Kim et al., 24,3 dans la série d'Ishidoya et al. [14, 18]. Il en était de même pour l'IMC moyen, de 26 dans la série de Trésallet et al. contre 28,1 dans la nôtre [19]. De plus, si nous n'avons pas pu recueillir la durée d'évolution de l'hypertension artérielle de tous nos patients (étude rétrospective), l'âge médian des malades de notre série était cependant de 54 ans contre 48 ans pour Meria et al., 52 ans pour Ishidoya et al., et 48,9 ans (moyenne) pour Trésallet et al. (54,4 pour nos patients) [14, 19, 20]. Cet élément pronostique du score ARS, pourrait être dans notre expérience anormalement élevé, expliquant un taux de guérison bas. Enfin, autre facteur pronostique du score ARS, le nombre médian de médicaments antihypertenseurs préopératoire de notre série était plus élevé (n =2) que celui des séries présentant les taux de guérison les plus importants (proches de 50 %) (n =1) [21].


Le diagnostic d'HAP repose sur des critères hormonaux : élévation de l'aldostérone en présence d'une rénine basse et sur la mesure du rapport aldostérone sur rénine (RAR). Malheureusement du fait des méthodes diverses de mesures il n'existe pas de valeur-seuil utilisable par tous les laboratoires. Avec les mêmes principes de mesure, le seuil de RAR proposé pour le diagnostic d'HAP peut varier dans la littérature, expliquant probablement une partie des variations du succès thérapeutique chirurgical rapporté dans la littérature [22].


Une fois le diagnostic posé d'HAP, il faut identifier son étiologie pour faire la part des formes chirurgicalement curables (classiquement l'adénome de Conn) de celles qui relèvent d'un traitement purement médicamenteux (classiquement l'hyperplasie idiopathique des surrénales). Cette distinction n'est cependant pas simple car il existe un continuum clinique, hormonal et histologique entre l'HTA à rénine basse, l'hyperplasie idiopathique, l'hyperplasie dite primitive, l'hyperplasie nodulaire et l'adénome de Conn proprement dit.


Devant un HAP confirmé, les recommandations de l'Endocrine Society [13] préconisaient la réalisation d'un scanner centré sur les surrénales pour commencer la démarche diagnostique, suivi d'un cathétérisme des veines surrénaliennes pour les patients éligibles et désireux d'une prise en charge chirurgicale [10]. Cette démarche diagnostique était également conseillée par Galati et al. [23]. Cependant, pour d'autres auteurs, le cathétérisme est considéré comme une procédure invasive, à réserver aux cas litigieux en cas de doute sur la latéralisation d'un HAP franc (anomalies surrénaliennes bilatérales, micro-adénomes unilatéraux) [24]. Dans notre expérience, nous avons exceptionnellement eu recours au cathétérisme des veines surrénaliennes. Seuls deux patients en ont bénéficié car ils présentaient une hyperplasie de la surrénale controlatérale. Un patient était en échec thérapeutique et l'autre a été amélioré par la chirurgie.


Cette pratique non systématique, liée à la longue période de recrutement et à l'absence de recommandation antérieurement quant à l'utilisation plus systématique du cathétérisme, pourrait expliquer en partie les taux de guérison bas de notre série. En effet des nodules non fonctionnels unilatéraux ont pu être associés à des hyperplasies controlatérales non diagnostiquée en imagerie. Nous n'avons malheureusement pas pu collecter de manière exhaustive les dosages d'aldostérone et de rénine postopératoires et les mettre en perspective avec la normalisation du RAR postopératoire et la guérison de l'HTA. Cependant cette donnée biochimique est probablement peu intéressante puisque le RAR se normalise chez 96 à 100 % des patients opérés [17].


Dans l'avenir le dosage plasmatique du 18-oxocortisol pourra peut-être permettre de différencier non seulement les adénomes des hyperplasies bilatérales relevant d'un traitement médical, mais aussi ces nodules non fonctionnels unilatéraux associées à une hyperplasie surrénalienne dont le bénéfice chirurgical est très clairement incertain [25].


Les différentes étiologies de l'HAP sont pour 60 % l'hyperplasie bilatérale des surrénales (HBS), pour 30 % l'adénome producteur d'aldostérone (APA), pour 1 à 2 % l'hyperplasie surrénalienne unilatérale primitive (HSUP), et plus rarement, le carcinome cortico-surrénalien producteur d'aldostérone, les hyperaldostéronismes familiaux, et les adénomes et carcinomes ectopiques sécréteurs d'aldostérone [28, 5, 26, 27]. Il est intéressant de noter que l'hyperplasie peut être diffuse, micro- ou bien macronodulaire. Dans notre série, les résultats anatomopathologiques (adénome vs hyperplasie) n'influençaient pas le taux de guérison de l'HTA après chirurgie. Ce résultat n'était pas conforme aux données de la littérature puisque l'histologie d'adénome est habituellement un bon critère pronostique de guérison [17]. Nos résultats peuvent être expliqués par le fait que nos hyperplasies étaient des hyperplasies unilatérales primitives ou par le manque de puissance de notre analyse, l'effectif de la série étant de petite taille.


Conclusion


La surrénalectomie, dans des cas sélectionnés d'hyperaldostéronisme primaire, est un traitement efficace avec une guérison ou une amélioration chez 85 % de nos patients. Tous les patients ne bénéficient pas de la même efficacité du traitement chirurgical. Les facteurs de guérison dans notre série étaient un plus jeune âge, un nombre moindre de médicaments antihypertenseurs en préopératoire ainsi qu'un IMC<25kg/m2. L'analyse fine des facteurs influençant les résultats postopératoires est donc capitale afin de fournir une information préopératoire précise à des patients qui n'auront pas le même bénéfice lié à la chirurgie, et qui ne devront donc pas en avoir les mêmes attentes.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, biologiques et pathologiques des patients.
Sexe (homme/femme)   23/20 
Âge (moyen)   54,4 [25-80] 
IMC moyen (kg/m 2 )   28,1 [20,1-44] 
IMC ≥ 25 kg/m 2   27 (66 %) 
IMC ≥ 30 kg/m 2   13 (32 %) 
Latéralité de la lésion (gauche/droite)   24/18 
Taille lésion (moyenne/mm)   18 [3,5-90] 
CÅ“lioscopie/laparotomie   35/8 
Durée opératoire moyenne (minutes)   90 [60-180] 
Anatomopathologie  
Adénome  34 (79 %) 
Hyperplasie 
Micronodulaire  5 (11 %) 
Macronodulaire  2 (5 %) 
Corticosurrénalome  2 (5 %) 
Taux médian d'aldostérone plasmatique préopératoire (ng/dL)   208 [32-1192] 
Taux médian de rénine plasmatique préopératoire (ng/L)   5 [1-16] 
Rapport médian aldostéronémie/réninémie préopératoire   43 [10-349] 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle.



Tableau 2 - Facteurs pronostiques de succès thérapeutique à long terme.
  HTA guérie  HTA améliorée  HTA réfractaire  p  
Âge médian [extrêmes]  48 [25-57]  57,5 [31-80]    0,007 
Homme  9 % (2/21)  67 % (14/21)  24 % (5/21)  NS 
Femme  32 % (6/19)  63 % (12/19)  5 % (1/19)   
IMC médian (kg/m2) [extrêmes]  22,05 [20,5-29,4]  28,75 [21,5-44]  27,85 [20,1-34]  NS 
Normal  50 % (6/12)  42 % (5/12)  8 % (1/12)  0,01 
Surpoids  14 % (2/14)  57 % (8/14)  29 % (4/14)   
Obèse  0 % (0/12)  92 % (11/12)  8 % (1/12)   
Nombre médian d'antihypertenseurs en préopératoire  1  3    0,005 
Adénome  22 % (7/31)  68 % (21/31)  10 % (3/31)  NS 
Hyperplasie (micro- et macronodulaire)  14 % (1/7)  57 % (4/7)  29 % (2/7)   
Corticosurrénalome  0 % (0/2)  50 % (1/2)  50 % (1/2)   
Taille de la lésion (mm)  15 [4-45]  14 [3,5-90]  13,5 [8-80]  NS 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; gras : valeurs significatives ; NS : Non significatif.


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