Conséquences urologiques du traumatisme du nerf pudendal sur table orthopédique : mise au point et conseils pratiques

25 août 2002

Mots clés : Nerf pudendal, traumatologie, troubles vésico-sphinctériens, impuissance, neuropathie.
Auteurs : SOULIE M., VAZZOLER N., SEGUIN P., CHIRON P., PLANTE P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 504-509
Le traumatisme du nerf pudendal est une complication rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique qui survient après une traction du membre pelvien sur table orthopédique munie d'un pelvi-support. Ce traumatisme est dû à un écrasement contre le billot central de la table ou à un étirement du nerf pudendal par une traction excessive lors du traitement des fractures du fémur. Les conséquences urologiques de ce traumatisme neurologique se présentent sous forme de troubles de la sensibilité périnéale dont la régression spontanée est habituellement rapide, ou par des troubles vésico-sphinctériens et/ou érectiles d'évolution plus péjorative et parfois durable. Le pronostic est fonction de l'intensité du tableau clinique et des résultats de l'exploration électro-physiologique qui est réservée aux atteintes graves. Cette exploration permet de situer le niveau de l'atteinte neurologique. La décompression chirurgicale, rarement indiquée, peut être nécessaire dans les cas d'atteinte motrice ou sensitive grave et persistante. L'information éclairée des patients sur cette possible complication neurologique avant une intervention sur table orthopédique est recommandée pour la bonne pratique chirurgicale.



Le traumatisme du nerf pudendal secondaire à une traction d'un des membres pelviens sur table orthopédique avec pelvi-support est une complication relativement rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique [1, 6, 8, 11, 13]. Cette neuropathie a été rapportée avec une incidence variant de 2 à 15% après enclouage centro-médullaire pour fractures du fémur, mais également après arthroscopies de hanche diagnostiques et interventionnelles où une traction importante du membre pelvien est nécessaire pour décoapter l'articulation [4, 7, 9-12]. Cette pathologie iatrogène est rencontrée dans les deux sexes, surtout chez des adultes jeunes traumatisés et elle semble plus fréquente chez la femme (12% contre 8%) [10]. Les manifestations cliniques sont variées allant de simples algies et dysesthésies périnéales à des troubles vésico-sphinctériens et érectiles plus préoccupants [2, 3, 13, 17]. L'exploration électro-physiologique est indispensable en cas de troubles vésico-sphinctériens ou érectiles afin de quantifier le désordre neurologique [4, 8, 17].

Après un rappel anatomique, la physiopathologie du traumatisme neurologique est envisagée puis les aspects cliniques, électro-physiologiques et thérapeutiques sont présentés.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le nerf pudendal (ou nerf honteux interne) nait des racines S2, S3, S4 et constitue la branche terminale du plexus pudendal (Figure 1). C'est un nerf mixte qui assure d'une part l'innervation sensitive du périnée (pénis, scrotum, anus) et d'autre part l'innervation motrice des voies terminales impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes, ano-rectales et génito-sexuelles [2, 3, 5, 14, 17].

Figure 1 : Le plexus pudendal avec ses branches terminales dont le nerf pudendal.

Trajet

Après sa formation dans le plexus pudendal, le nerf pudendal sort du pelvis par la grande incisure ischiatique ou dans le foramen infrapiriformis, puis s'insinue sous le ligament sacro-tubéral (grand ligament sacro-sciatique) et croise en arrière la tubérosité ischiatique. Il chemine alors dans la fosse ischio-anale, accompagné des artères et des veines pudendales, au sein d'un canal ostéo-musculo-aponévrotique nommé canal pudendal (canal d'Alcock). Ce canal correspond au dédoublement du fascia du muscle obturateur interne. Il est situé au niveau de la partie médiale de l'ischion et du muscle obturateur interne. Après la traversée de ce défilé, le nerf pudendal se divise en de nombreuses branches destinées à toute la région périnéale.

Branches collatérales et terminaison

A sa sortie du canal pudendal, le nerf pudendal donne 3 branches terminales qui innervent des régions anatomiques séparées (Figure 2) :

- La première branche est le nerf rectal inférieur qui est mixte. Il innerve le sphincter externe de l'anus, la peau de la marge anale et le canal anal au dessous de la ligne pectinée.

- La seconde branche est le nerf périnéal qui se divise en une branche superficielle sensitive et une branche profonde motrice. Le nerf périnéal superficiel innerve le scrotum ou les grandes lèvres. Le nerf périnéal profond innerve une partie des muscles élévateurs de l'anus, les muscles ischio- et bulbo-caverneux ainsi que le bulbe du pénis.

- La troisième branche est le nerf dorsal du pénis ou du clitoris qui innerve les corps caverneux, le gland, la peau du fourreau du pénis et le prépuce.

Figure 2 : Les rameaux terminaux du nerf pudendal (vue inférieure du périnée masculin).

Les fonctions du plexus hypogastrique du nerf pudendal

Les fonctions motrices, sensitives et végétatives sont résumées dans le Tableau I.

Le nerf pudendal joue un rôle important dans le mécanisme de l'érection. Ainsi, les afférences nerveuses conduisent les stimulations réflexogènes (sensorielles). Les efférences conduisent les impulsions parasympathiques qui contrôlent le temps vasculaire de l'érection. Par ailleurs, le nerf pudendal agit indirectement sur l'érection car il assure l'innervation des muscles ischio- et bulbo-caverneux dont la contraction diminue le retour veineux des corps caverneux et permet le maintien de la rigidité pénienne.

Sur le plan urinaire, le nerf pudendal innerve le sphincter strié urétral et il véhicule la sensation du besoin d'uriner.

PHYSIO-PATHOLOGIE DU TRAUMATISME

Des dissections anatomiques sur le trajet du nerf pudendal ont bien montré que ce nerf est protégé de l'appui pubien par la tubérosité ischiatique et par le squelette de l'arche pubienne. Il devient vulnérable dans sa partie distale lorsqu'il a trifurqué [17, 19].

Plusieurs auteurs ont essayé de comprendre les mécanismes physio-pathologiques de cette complication survenant après une traction prolongée des deux membres pelviens sur table orthopédique [1, 4, 6-13, 15, 19].

Dans 90% des cas, il s'agit d'une contusion simple (neurapraxis) du nerf pudendal dans son trajet distal par étirement ou par compression simple. Les signes cliniques essentiellement d'ordre sensitif vont s'amender rapidement en 4 semaines en moyenne [6].

Plus rarement, il s'agit d'une contusion grave du nerf par écrasement (neurotmesis) qui s'accompagne de signes cliniques et électriques de dénervation. La récupération fonctionnelle est plus longue, de l'ordre de 6 mois en moyenne. Un hématome péri-lésionnel compressif a été retrouvé dans le canal pudendal dans certains cas opérés précocément [16, 17].

Le mécanisme de ce traumatisme est certainement plurifactoriel : intensité de la traction sur le membre pelvien, traction trop rapidement installée, durée de l'intervention chirurgicale, petit diamètre de l'appui pubien, position en décubitus dorsal (DD) plus exposé que la position en décubitus latéral (DL) ou ventral [1, 4, 6, 11]. Néanmoins, dans le cadre des arthroscopies de hanche, les complications neurologiques sont moindres en DD qu'en DL, dans la compilation des résultats rapportée par CHIRON : 5/764 cas d'atteinte du nerf pudendal en DD, soit 0,65%, contre 8/100 en DD, soit 8% [7]. Un pelvi-support de petit diamètre utilisé dans la position de décubitus dorsal peut pénétrer profondément dans le périnée du patient et comprimer fortement le nerf pudendal [11]. SCHULAK a démontré que l'utilisation d'un pelvi-support d'un diamètre supérieur à 8,8 cm au lieu de 5 cm (diamètre le plus utilisé) réduisait nettement la fréquence de cette complication [15]. Toutefois, ce diamètre de pelvi-support est peu employé en pratique courante car il diminue le degré d'adduction du membre pelvien et par conséquent la facilité de l'enclouage centro-médullaire du fémur ou des explorations arthroscopiques de hanche. L'anatomie du patient est également un facteur non négligeable. Les patients obèses dont le périnée est large et épais sont moins exposés que les patients aux reliefs osseux plus superficiels et donc moins protégés. La fréquence du traumatisme du nerf pudendal semble plus importante chez les femmes [10].

ASPECTS CLINIQUES DES TRAUMATISMES DU NERF PUDENDAL

Les signes cliniques qui traduisent une complication urologique du nerf pudendal apparaissent habituellement en post-opératoire immédiat et plus occasionnellement après 48 heures [4]. Ils sont variés et peuvent être de type sensitif, moteur, végétatif ou mixte. Ils peuvent même passer inaperçus chez un patient polytraumatisé avec trouble de la vigilance ou chez des patients ayant un drainage vésical au long cours après l'acte chirurgical. Il semble que ce traumatisme soit plus fréquent qu'il parait, s'il est recherché systématiquement après une intervention sur table orthopédique, comme l'avaient observé KAO chez 15% des 63 patients de son étude et BRUMBACK chez 9% des 106 patients examinés en post-opératoire par un médecin non informé du déroulement de l'intervention [6, 11]. Une récente compilation des cas publiés fait état d'une incidence de 2% (27 cas sur 1363 patients) [4].

Dans la plupart des cas, si le traumatisme est peu important (contusion simple du nerf sans écrasement et ischémie), seule sera présente la symptomatologie sensitive à type de dysesthésies ou une hypoesthésie du périnée, d'une diminution de la sensibilité périnéale plus ou moins étendue selon l'atteinte des terminaisons du nerf pudendal (voir Tableau I). Chez la femme, l'anesthésie des grandes lèvres et du clitoris ou une dyspareunie sont rarement mises en avant par la patiente. Chez l'homme, jeune de surcroit, des érections nocturnes douloureuses ou une diminution de la sensibilité du pénis seront plus précocément rapportées car elles inquiètent naturellement le patient dès les premiers jours post-opératoires [13].

Lorsque l'atteinte neurologique est plus sévère (écrasement du nerf), des troubles moteurs vésico-sphinctériens et/ou génito-sexuels peuvent survenir. Il peut s'agir d'épisodes d'incontinence urinaire plus ou moins complète avec insensibilité urétrale lors du passage des urines, apparition brutale d'une dysérection dans les deux premiers jours post-opératoires pouvant aller jusqu'à une impuissance complète [8]. La sensibilité du gland et du scrotum est également diminuée voire absente. Le pronostic de ces troubles est plus réservé surtout pour les troubles de la fonction sexuelle, bien que la majorité d'entre eux régresse spontanément mais parfois sur plusieurs mois ou années. C'est dans ce contexte de troubles graves et stables que peut se discuter une indication chirurgicale décompressive du nerf dans le canal pudendal par une voie d'abord para-anale et/ou périnéale homolatérale au nerf lésé [4, 6, 12, 13, 16]. Quelques cas de séquelles fonctionnelles sensitives ou sexuelles très tardives (plus de dix ans) voire définitives ont été rapportés à type de dysesthésies permanentes, de troubles de l'érection, de l'éjaculation ou de l'orgasme [1, 4, 13].

Dans tous les cas, un examen clinique complet du périnée doit être réalisé : urologique, gynécologique et proctologique avec notamment une étude de la sensibilité du périnée et un toucher rectal pour apprécier la sensibilité du canal anal et le tonus du sphincter externe de l'anus. L'étude des réflexes périnéaux est fondamentale car ces réflexes permettent d'évaluer cliniquement l'arc réflexe nerf pudendal-métamères S2-S3-S4 (réflexe bulbo-caverneux chez l'homme et clitorido-anal chez la femme).

Lorsqu'il n'existe qu'une atteinte sensitive du périnée, le patient doit être rassuré, car il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres examens complémentaires.

Au contraire, s'il existe également des troubles vésico-sphinctériens et/ou des troubles de l'érection, il est préférable de rester plus réservé et il faudra compléter l'examen clinique par une exploration électro-physiologique.

L'EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE

L'exploration électro-physiologique est complémentaire des données cliniques et doit comprendre :

- une électromyographie des muscles du plancher périnéal (muscles bulbo-caverneux droit et gauche, muscles ischio-caverneux, diaphragme urogénital et muscle transverse superficiel du périnée, muscle élevateur de l'anus). Une électrode à aiguille concentrique est insérée dans le muscle bulbo-caverneux pour réaliser ces mesures.

- l'étude des potentiels évoqués sacrés avec mesure des latences du réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal. L'enregistrement de ce réflexe est obtenu en plaçant une électrode à aiguille dans la portion moyenne du muscle bulbo-caverneux. Les stimuli sont délivrés par une paire d'électrodes qui entourent le pénis. La valeur normale est inférieure à 44 ms.

- l'étude des potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal. Ils sont obtenus par la même technique de stimulation du nerf pudendal et l'enregistrement des réponses (environ 100 à 200) est fait par une électrode placée sur le cuir chevelu au-dessus du front (valeur normale PRINCIPES DE PREVENTION

Ces principes découlent de la meilleure connaissance des mécanismes physio-pathologiques [6, 11, 13].

1. Position correcte du contre-appui périnéal, latéralisé du côté du membre pelvien homolatéral selon les principes de la balance de Pauwells.

2. Légère abduction du membre contro-latéral.

3. Utiliser une tige (pelvi-support) adaptée au périnée du patient avec un diamètre supérieur à 5 cm (environ 8 cm).

4. Eviter une trop grande adduction du membre pelvien opéré ce qui accroit la compression du nerf.

5. Avoir une relaxation musculaire maximale lors de la réduction de la fracture (d'où une bonne coopération avec l'équipe d'anesthésie), ce qui permet de diminuer l'intensité de la traction.

6. Vigueur de la traction la plus optimale possible (traction progressive par paliers).

7. Durée de la traction la plus courte possible.

8. Relâcher la traction et diminuer l'adduction du membre après l'introduction de la tige guide centro-médullaire dans le cas d'un enclouage pour fracture du fémur.

La diffusion de ces principes de prévention dans les équipes d'orthopédie et de traumatologie mérite d'être faite notamment auprès des internes de chirurgie en cours d'apprentissage. Il est important que les urologues puissent informer leurs collègues orthopédistes des conséquences de ce traumatisme neurologique. Ainsi, il sera plus aisé pour le chirurgien orthopédiste d'informer son patient des risques de cette possible complication avant une intervention sur table orthopédique [6, 11].

Conclusion

Le traumatisme du nerf pudendal sur table orthopédique est une situation clinique rarement rapportée par les urologues mais qui mérite d'être connue afin de guider la conduite à tenir en fonction de la symptomatologie très clinique qui en découle. Si la récupération des déficits neuro-sensitifs est habituelle à court terme, l'éventualité de troubles vésico-sphinctériens ou érectiles plus définitifs incite à ne pas sous-estimer cette affection à une période où le consentement éclairé des patients fait partie intégrante de la bonne pratique médicale quelle que soit la discipline. Remerciements

Nous remercions le Docteur Robert de Pétriconi (Ulm, Allemagne) pour la réalisation des figures et le Professeur Gérard Amarenco (Hôpital Rothschild de Paris), pour la relecture du texte.

Références

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