Conséquences sexuelles de la chirurgie du prolapsus

25 décembre 2009

Auteurs : B. Fatton
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1037-1059

La sexualité est un paramètre important de la qualité de vie des patientes. Elle peut être altérée par un prolapsus et/ou une incontinence urinaire mais aussi être modifiée par la chirurgie réparatrice elle-même. Les dysfonctions sexuelles secondaires à nos interventions ont longtemps été peu documentées mais des questionnaires spécifiques et validés ont été développés qui permettent une meilleure évaluation des résultats de la chirurgie du prolapsus et/ou de l’incontinence sur la sexualité. Cet article propose une mise au point des résultats disponibles dans la littérature et aborde notamment les conséquences sexuelles de la chirurgie avec renforcement prothétique qui restent aujourd’hui une des préoccupations majeures des chirurgiens urogynécologues, notamment vaginalistes.

   
 
 

 

La chirurgie du prolapsus, surtout lorsqu'elle est réalisée par voie vaginale, a longtemps été considérée comme délétère pour la fonction sexuelle. Le choix de plus en plus fréquent (trop ?) de recourir à un renforcement prothétique pour optimiser les résultats anatomiques de nos interventions a induit des complications spécifiques (intolérance locale, défaut de cicatrisation, rétraction prothétique, sepsis locorégional, etc.) susceptibles d'induire des douleurs vaginales et des dyspareunies. C'est le mérite de ces dernières années que d'avoir vu se généraliser l'utilisation de questionnaires validés pour évaluer l'impact de la chirurgie sur la qualité de vie en général et la sexualité en particulier. Si le succès de la chirurgie des troubles de la statique pelvienne est le plus souvent encore établi sur des critères anatomiques (la classification Pelvic Organ Prolapse Quantification [POP-Q] restant la référence), l'évaluation ne saurait être complète si elle ne prend pas en compte les scores de symptômes et de qualité de vie.

Nous avons choisi de centrer notre propos sur les seules données concernant la cure du prolapsus elle-même et nous renvoyons le lecteur à de précédentes revues pour la question du rôle spécifique de l'hystérectomie dont nous savons qu'elle peut, en l'absence de précautions élémentaires, représenter un facteur aggravant pour la sexualité postopératoire [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce papier est une mise à jour qui reprend des données récemment publiées [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais réactualisées et qui discutera plus spécifiquement les publications récentes sur l'impact sexuel de la chirurgie par renforcement prothétique.

 

Évaluation de l'impact de la chirurgie réparatrice pelvienne sur la sexualité : quels outils de mesure ?

C'est le premier écueil. Si le Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], très largement utilisé dans sa version courte [5

Cliquez ici pour aller à la section Références], a récemment fait l'objet d'une validation française [6

Cliquez ici pour aller à la section Références], il n'est qu'imparfaitement adapté à l'évaluation postopératoire et ne nous renseigne que partiellement sur le retentissement sexuel de nos chirurgies. Des questions comme l'existence d'une bride ou la sensation de butée intravaginale font défaut et nous privent d'informations pourtant essentielles pour évaluer l'impact sur la sexualité de nos interventions et plus particulièrement de celles qui utilisent du matériel prothétique non résorbable qu'elles soient conduites par voie vaginale ou cœlioscopique.

Un travail récent de Komesu et al. [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] témoigne des limites du PISQ dont les résultats établis sous forme de score ne donnent souvent qu'une évaluation « globale » de la sexualité à considérer avec précaution car mésestimant parfois certains résultats péjoratifs. Ainsi, dans une étude de cohorte dont le but est d'évaluer la fonction sexuelle dans les suites d'une chirurgie avec ou sans réparation postérieure, il n'y a aucune différence dans le score PISQ global postopératoire entre les deux populations et il existe une amélioration du score après la chirurgie dans les deux populations. Néanmoins, si l'on fait une lecture du questionnaire item par item, on constate que le taux de dyspareunie postopératoire est significativement plus faible dans le groupe sans réparation postérieure. Ainsi, une lecture uniquement « globale » du questionnaire méconnaîtrait un paramètre important et il est donc essentiel d'être vigilent sur le mode de publication des résultats qui, trop souvent encore, sont présentés dans la forme la plus « avantageuse » pour soutenir « l'hypothèse » de départ. Par ailleurs, avant 2001 et la publication du PISQ [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'évaluation de la sexualité, avant et après chirurgie de l'incontinence et/ou du prolapsus, faisait le plus souvent appel soit à des questionnaires spécifiques mais non validés, soit à des questionnaires de symptômes faisant peu de place aux paramètres sexuels [8

Cliquez ici pour aller à la section Références], soit enfin à des questionnaires généraux sur la sexualité bien peu adaptés à l'évaluation postopératoire [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette grande variété dans les méthodes de recueil explique en partie la variabilité des résultats rapportés dans la littérature [10

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Sexualité chez les femmes présentant un prolapsus et/ou une incontinence urinaire

Aborder la question des conséquences sexuelles de la chirurgie réparatrice des troubles de la statique pelvienne impose aussi de s'interroger sur l'impact du prolapsus et/ou des incontinences urinaire ou fécale sur la sexualité. En effet, l'importance de la gêne initiale aura une influence directe sur la qualité du résultat. Quelques uns des travaux disponibles dans la littérature sont rapportés dans le Tableau 1. De manière générale, l'impact sexuel de l'incontinence urinaire s'avère plus délétère que celui du prolapsus dont les effets sont les plus souvent modérés même si les prolapsus de haut grade entraînent une vraie gêne mécanique.

 

Sexualité après chirurgie du prolapsus

Après analyse des nombreuses données disponibles dans la littérature nous pouvons faire plusieurs constatations :

le prolapsus lui-même, en tant que « condition initiale » susceptible de perturber la sexualité, induit un facteur de biais supplémentaire dans l'analyse des résultats postopératoires ;
la faible proportion de femmes sexuellement actives avant la chirurgie (trop fréquemment constatée) est un facteur limitant la pertinence des résultats obtenus ;
la grande variété des procédures associées au cours de nos interventions pour prolapsus induit un biais majeur et pénalisent l'enquête de « responsabilité ». Peu de travaux peuvent se prévaloir de n'évaluer qu'une technique isolée !
il n'existe pas de corrélation entre la longueur du vagin après la chirurgie et la qualité de la fonction sexuelle (sous réserve bien entendu de ne pas induire de modifications déraisonnables et inacceptables des dimensions vaginales par erreur technique) [2, 21, 36, 37, 38, 39] ;
les cas de raccourcissement ou de rétrécissement symptomatiques du vagin sont rares ;
généralement, la proportion des femmes sexuellement actives n'est que peu significativement affectée par la chirurgie même si il est habituel de constater en postopératoire un pourcentage constant de patientes qui renonce à la sexualité de principe : appréhension, crainte de la récidive, prétexte pour se soustraire à ce qu'elles ne considèrent plus que comme un simple devoir conjugal, les raisons sont multiples mais sans lien direct alors avec l'intervention elle-même ;
l'hystérectomie associée sous réserve du respect des règles élémentaires de bonne pratique (préparation à ce geste d'exérèse, entretien spécifique pour « démystifier » un geste vécu par certaines femmes [mais aussi parfois par leur conjoint] comme une cassure de leur image de femme, respect des fondamentaux techniques avec au premier chef préservation d'une longueur vaginale suffisante pour permettre un acte sexuel harmonieux) n'obère pas le résultat sur la fonction sexuelle [40]. L'utérus (et plus particulièrement le col utérin) interviendrait davantage au plan fantasmatique et balistique que par son implication directe dans ledit circuit orgasmique. Le choix de la conservation dans un but sexuel mérite donc d'être discuté au cours d'un entretien psychologique ciblé et doit être abordé avec chaque couple [41] ;
la période optimale pour l'évaluation sexuelle se situe entre six mois et un an après la chirurgie (suffisamment à distance de l'intervention pour obtenir une reprise de l'activité sexuelle mais pas trop éloignée pour éviter le parasitage par d'autres éléments intercurrents) ;
cette évaluation postopératoire doit idéalement impliquée le partenaire dont le vécu de l'intervention et de ses conséquences peut sensiblement différer de celui de la patiente elle-même ;
les résultats sexuels chez nos patientes doivent aussi être considérés par rapport à ceux rapportés dans les enquêtes réalisées au sein de la population générale : le rapport SPIRA sur les comportements sexuels en France faisait état d'un taux de dyspareunie fréquente de 5 %.

 

La chirurgie par voie haute

La promontofixation qui reste, à ce jour, le Gold Standard en termes de réparation des troubles de la statique n'est pas pour autant exempte de tout risque en termes de sexualité. Bénéficiant longtemps, indirectement, de la mauvaise réputation de la voie vaginale sur la fonction sexuelle et ce à une époque où la question du devenir sexuel n'était pas une priorité, elle ne s'est pas toujours donné les moyens de prouver son innocuité. La prise en considération grandissante au cours de la dernière décennie des scores de symptômes et des paramètres qualité de vie dans l'évaluation de la chirurgie de la statique pelvienne nous permet de disposer de travaux plus nombreux et plus rigoureux en la matière. La grande variabilité des résultats publiés (avec des taux de dyspareunie postopératoire parfois très préoccupants) témoigne bien de l'effort qui reste à consentir pour évaluer honnêtement et rigoureusement le véritable impact de cette chirurgie par voie haute, qui concerne en majorité des femmes de moins de 60 ans, de ce fait, concernées au premier chef par les questions de sexualité (Tableau 2). Un travail intéressant de Geomini et al. [42

Cliquez ici pour aller à la section Références], ne portant malheureusement que sur 40 patientes opérées d'un prolapsus post-hystérectomie par promontofixation abdominale, montre que seules dix des 27 patientes (37 %) présentant une combinaison de plusieurs symptômes (protrusion vaginale, dysfonction sexuelle, incontinence urinaire et problèmes défécatoires) en préopératoire sont libres de tous symptômes en postopératoire. En comparaison, 93 % (13/14) des femmes qui ne se plaignent que d'une sensation de protrusion vaginale avant l'intervention voient disparaître ce symptôme après la chirurgie.

La publication récente de Handa et al. [43

Cliquez ici pour aller à la section Références], tirée de l'étude Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE), fait état d'un taux de dyspareunie de novo après sacrocolpopexie abdominale de 14,5 %. Néanmoins, dans cette série, 44,7 % des femmes non sexuellement actives avant l'intervention ont repris une activité sexuelle après la chirurgie. Les interventions faisant appel aux tissus autologues et réalisées par voie cœlioscopique peuvent aussi avoir un impact sexuel négatif : ainsi Thornton et al. qui utilisent une technique de plicature des ligaments utérosacrés (US) associées à un ré-attachement du fascia postérieur au plan musculaire des élévateurs génèrent un taux de dyspareunie de novo de 35 %.

 

La chirurgie traditionnelle par voie vaginale

Longtemps pénalisée par l'amalgame facile chirurgie vaginale-absence de perméabilité vaginale, elle a largement démontré au cours des dernières décennies qu'elle pouvait proposer des interventions fiables et capables de préserver la sexualité (Tableau 3). Des interrogations ont néanmoins concerné plus spécifiquement les réparations postérieures et à un moindre degré les colporraphies antérieures à l'origine de décollement et autre plicature susceptibles d'entraîner des remaniements d'une région garante du fameux point G, zone érogène par excellence !

 
La cure de rectocèle

La question de la myorraphie des releveurs reste aujourd'hui encore largement débattue : sa responsabilité dans les phénomènes douloureux postopératoires et plus spécifiquement dans les dyspareunies est dénoncée par plusieurs auteurs qui parlent de geste « anti-physiologique » et rapportent un taux de dyspareunie significativement plus élevé en cas de myorraphie associée avec une fréquence pouvant atteindre plus de 20 % [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Myorraphie trop serrée, remontant trop haut ou encore rétrécissement excessif de l'introït sont autant d'arguments avancés pour expliquer ces phénomènes douloureux invalidants et redoutés. On peut cependant s'étonner qu'ils puissent être retrouvés à des taux aussi élevés dans des équipes a priori « réputées »...

La sensation par la patiente en postopératoire d'un rétrécissement exagéré aurait une bonne valeur prédictive puisque 33 % des femmes souffrant de dyspareunie la constate contre seulement 6 % en l'absence de dyspareunie [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si la réduction du calibre introïtal est habituelle après la chirurgie (avec la correction notamment d'une béance vulvaire), la grande majorité des patientes (et de leurs partenaires) sont plutôt satisfaites du résultat obtenu sous réserve bien entendu que la correction voulue d'une béance excessive n'obère pas la possibilité de pénétration. En revanche, le rétrécissement du conduit vaginal, lui-même sous l'effet par exemple d'une myorraphie trop serrée ou de larges colpectomies, entraîne des conséquences délétères au plan sexuel en réduisant la « capacité d'accueil » du vagin.

Le consensus actuel est de limiter, voire de bannir la myorraphie des élévateurs en raison du risque qu'elle fait courir en termes de sexualité [56

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. On lui préférera volontiers une plastie du fascia prérectal ou un site specific repair chez nos collègues anglo-saxons. Si elle doit être néanmoins réalisée, il faut renoncer à une mise en tension excessive des fils, ne pas la « remonter » trop haut et éviter de lui associer une périnéorraphie trop gourmande réduisant à l'excès le calibre de l'introït vaginal.

 
La cure de cystocèle

La question tout aussi légitime du rôle de la colporraphie antérieure , ce d'autant plus qu'elle est assortie d'une large colpectomie, n'a pas fait, à notre connaissance, l'objet de travaux spécifiques sur le thème de la sexualité. Néanmoins, il semble, en dépit des données embryologiques et histologiques sur la paroi vaginale antérieure et ledit fascia sous vésical de Halban (porteur des corpuscules de la volupté et siège du point G), que plicature, décollement et section à ce niveau, n'aient que peu d'implication sur la qualité des rapports [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pourtant, seuls des travaux orientés pourraient nous permettre de l'affirmer, notamment en ce qui concerne le complexe problème de l'orgasme ! Si le rôle des réparations antérieures dans la survenue de dyspareunie postopératoire est souvent cité par les auteurs, force est de constater que très peu de travaux ont cherché à étayer ces hypothèses.

 
La réparation du prolapsus du fond vaginal ou du prolapsus utérin

La sacrospinofixation (SSF) (et ses variantes) et la fixation aux ligaments US sont les deux techniques de référence. De nombreux travaux d'inégale valeur scientifique dont certains sont rapportés dans le Tableau 3 en ont rapportés les résultats sexuels. On retiendra que le risque de dyspareunie reste limité en l'absence de chirurgie réparatrice préalable et sous réserve du respect des règles de bonne pratique sus-citées. Quel que soit la technique choisie il est important de respecter la longueur vaginale et d'éviter les rétrécissements en entonnoir du dernier tiers du vagin favorisés par les larges colpectomies et les fixations asymétriques. Indépendamment du risque spécifique de l'hystérectomie sur le plan psychofantasmatique (non abordé ici), il est légitime de se poser la question d'une possible influence de la conservation ou de l'exérèse de l'utérus dans le pronostic sexuel après réparation de l'étage moyen. Peu de travaux évaluant les résultats sexuels après SSF ou fixation aux US avec ou sans hystérectomie sont disponibles. Maher et al. [60

Cliquez ici pour aller à la section Références] dans un travail rétrospectif de 2001 rapporte un taux faible et comparable de dyspareunie que la patiente ait une SSF utérine ou une SSF du fond vaginal avec hystérectomie par voie vaginale. Nous avions retrouvé un taux de dyspareunie postopératoire de 15 % (six patientes) après SSF utérine selon la technique de Richardson dans une série de 39 patientes de moins de 40 ans [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans quatre cas, il s'agissait d'une douleur survenant dans certaines positions et l'examen révélait une douleur élective à la mobilisation utérine et à la palpation de la face postérieure de l'isthme utérin au niveau de la fixation du Richardson sur les US. Cette constatation nous a amené à apporter quelques modifications à la technique originelle et nous ne réalisons plus de fixation directe sur la région du taurus uterinus mais un amarrage par l'intermédiaire d'une bandelette vaginale préalablement découpée au niveau du vagin postérieur et gardée pédiculisée sur la partie haute de la berge postérieure du col de l'utérus. Cet artifice technique sans compromettre la fiabilité de l'intervention a fait disparaître ce type de dyspareunie. Jeng et al. [62

Cliquez ici pour aller à la section Références] dans une étude prospective comparant l'hystérectomie totale par voie vaginale à la sacrospinofixation utérine pour prolapsus utérin n'a pas retrouvé de différence dans la fonction sexuelle postopératoire.

 

La chirurgie dans sa « globalité »

Plusieurs travaux dont certains datent maintenant de plus de dix ans avaient tenté d'évaluer l'impact sexuel de la chirurgie réparatrice de la statique pelvienne (Tableau 4). Ces travaux, précurseurs en leur temps, donnaient les résultats globaux d'une chirurgie qui associait souvent deux voies d'abord (un temps postérieur par voie vaginale était habituel après promontofixation par exemple). Le but n'était donc pas de cibler tel ou tel acte technique mais d'évaluer une chirurgie dans son ensemble. À ce titre on comprend aisément qu'il soit aujourd'hui encore bien difficile (voire impossible) de différencier les conséquences fonctionnelles imputables à une procédure spécifique tant les gestes sont habituellement associés dans ce type de chirurgie. Il convient donc de rester prudent dans la désignation d'une imputabilité plutôt qu'une autre sauf à disposer d'éléments concordants et évocateurs. C'est d'ailleurs un écueil rencontré pour l'élaboration de nos tableaux, certains travaux ayant été classés sous le thème « prolapsus » ou « incontinence » alors que les gestes étaient souvent multiples. La série de Colombo qui compare colposuspension selon Burch et colporraphie antérieure dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) avec cystocèle en est l'exemple parfait : si les résultats sexuels sont très en faveur du Burch il est essentiel de préciser que toutes les patientes dans le groupe colporraphie antérieure ont eu une réparation postérieure dans le même temps alors que ce geste complémentaire n'a été réalisé que dans un tiers des cas dans le groupe Burch ! Un travail récent et prospectif de Pauls et al. [81

Cliquez ici pour aller à la section Références] a évalué l'impact sexuel de la chirurgie du prolapsus par voie vaginale avec ou sans geste urinaire associé. La réalisation d'un geste urinaire concomitant n'influence pas le résultat sur la sexualité. Par ailleurs, la sexualité n'est pas globalement améliorée après la chirurgie même si on constate un gain au plan anatomique et fonctionnel : ce manque de bénéfice sexuel serait en partie imputable à la dyspareunie postopératoire [81

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Les études comparatives voie abdominale–voie vaginale

Elles ont eu le mérite de réhabiliter la voie vaginale en termes de sexualité postopératoire. Sous réserve du respect de règles élémentaires (être économes dans les colpectomies et prudents dans les indications de myorraphies postérieures, limiter les périnéorraphies, éviter les tractions excessives) la chirurgie par voie vaginale préserve la qualité de la sexualité. On retiendra de ces travaux des résultats comparables en termes de sexualité postopératoire pour les deux voies d'abord même si certains donnent un petit avantage à la chirurgie par voie abdominale. Néanmoins, ces études comparent une chirurgie par voie vaginale traditionnelle sans renforcement prothétique avec une réparation prothétique par voie abdominale ce qui ne donnent qu'un reflet partiel des pratiques actuelles. Les résultats de ces séries sont colligés dans le Tableau 5.

 

Sexualité après chirurgie prothétique par voie vaginale

L'engouement récent pour la chirurgie prothétique par voie vaginale a vu foisonner les séries rapportant des résultats sexuels d'inégale valeur scientifique. Pourtant, l'absence d'effet délétère sur la sexualité doit être prouvée pour justifier la diffusion de ces techniques de renfort prothétique aux patientes jeunes, sexuellement actives, qui constituent une des populations susceptibles de tirer un vrai profit de ce type de chirurgie. Jia et al. [91

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont récemment publié une excellente revue sur l'efficacité et la sécurité de la chirurgie avec prothèse. Le taux de dyspareunie de novo a été utilisé comme un « marqueur » de l'innocuité de cette chirurgie en termes de sexualité. Dans la limite des résultats disponibles dans la littérature, le taux moyen de dyspareunie de novo après réparation prothétique antérieure et/ou postérieure est de 12,8 % en cas d'utilisation de prothèse mixte synthétique/biologique et de 7,1 % en cas de prothèse synthétique.

Pour extraire de la littérature les données exploitables, il faut distinguer les prothèses biologiques et les prothèses synthétiques plus à même d'induire des rétractions sévères et durables à l'origine de douleurs et de dyspareunie.

 
Les prothèses biologiques

Dans une série prospective évaluant 29 patientes dont 15 sexuellement actives avant et après cure de rectocèle par implant de Pelvicol® (Bard, Murray Hill, NJ) il n'y a pas de variation significative dans le taux de dyspareunie superficielle, de dyspareunie profonde ou de gêne pendant les rapports avant et après la chirurgie [92

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après cure de cystocèle avec renfort de Pelvicol®, Rouach et al. [93

Cliquez ici pour aller à la section Références] ne rapportent sur un échantillon réduit de dix patientes sexuellement actives en préopératoire aucun cas de dyspareunie postopératoire. La série prospective de Doumerc et al. [94

Cliquez ici pour aller à la section Références], qui inclue 132 patientes ayant bénéficié d'un implant antérieur±postérieur de Pelvicol®, fait état d'un taux de dyspareunie de novo de 6 % à un an. La sexualité est globalement améliorée pour David-Montefiore et al. [95

Cliquez ici pour aller à la section Références] après réparation antérieure et postérieure par prothèse de Pelvicol®. L'étude prospective randomisée récente de Natale et al., comparant la réparation antérieure par Gynemesh PS® et Pelvicol®, rapporte de meilleurs résultats sexuels dans le groupe prothèse biologique même si n'y a pas de dégradation du score de PISQ 12 dans le groupe prothèse synthétique.

 
Les prothèses synthétiques

Ce sont celles qui génèrent le plus de suspicion et qui imposent de fait la plus grande rigueur dans l'évaluation du retentissement sexuel. Si l'exposition prothétique, parfois impliquée dans les dysfonctions sexuelles au sein du couple (douleur de la patiente ou de son partenaire, métrorragies persistantes), est très généralement bien étudiée dans les différents travaux, la rétraction de l'implant dont les conséquences peuvent être bien plus délétères est beaucoup moins fréquemment évaluée et parfois même totalement négligée. Ces phénomènes de rétraction tissulaire périprothétique dont nous connaissons mal la physiopathologie et que nous ne maîtrisons pas à l'heure actuelle sont potentiellement à haut risque pour la sexualité postopératoire. Un travail récent réalisé dans le service et qui sera prochainement soumis à publication a révélé un taux de rétraction « douloureuse » dans 15 % des cas sur un effectif de 125 patientes ayant bénéficié d'une procédure de type Prolift®. Le critère est clinique et désigne tout implant plus ou moins rétracté dont la palpation vaginale déclenche une sensibilité, voire une douleur localisée. Il est intéressant de constater que sur les 13 patientes sexuellement actives, huit ont des rapports sans dyspareunie ce qui signifie que le toucher vaginal et la palpation ciblée de certaines zones (points « d'insertion » des bras prothétiques, angles vaginaux) ne reflète qu'imparfaitement les conditions « balistique » du rapport sexuel et ne témoigne pas de la « vraie vie du vagin » !! Le taux de dyspareunie de novo dans cette série est de 3,4 %. La corrélation rétraction « douloureuse »-dyspareunie, si elle semble logique, n'est donc pas absolue. Il n'en reste pas moins vrai que des efforts doivent être faits vers une meilleure maîtrise de ces phénomènes de fibrose excessive qui font peser un risque sur la sexualité et qui nous empêche aujourd'hui de pouvoir proposer sans réticence ce type de chirurgie à une patiente jeune. Dans l'attente de données nouvelles le véritable impact de la chirurgie prothétique sur la sexualité ne pourra être estimé que par des travaux prospectifs utilisant des questionnaires validés. Les données les plus pertinentes disponibles dans la littérature sont rapportées dans le Tableau 6 : les résultats restent encore contradictoires et pour certains préoccupants. Milani et al. [96

Cliquez ici pour aller à la section Références] publient une augmentation de 20 % des dyspareunies après réparation antérieure renforcée par une prothèse de polypropylène et de 63 % après réparation postérieure renforcée par la même prothèse. Ces résultats très délétères ne sont pas confirmés par d'autres et pourraient, en partie, être à mettre sur le compte de la réalisation systématique d'une colpectomie et le choix d'une dissection ne laissant pas le fascia sur la paroi vaginale. L'ensemble des auteurs prône en effet d'éviter ou de limiter les colpectomies pour réduire les risques de distorsions et rétrécissements du vagin. L'étude prospective multicentrique de R. de Tayrac et al. propose un suivi précis du devenir sexuel des patientes [97

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi les 78 patientes qui ont une sexualité normale en préopératoire, 59 gardent une sexualité normale en postopératoire, dix rapportent une dyspareunie de novo et neuf ne reprennent pas les rapports sexuels. Parmi les dix patientes se plaignant de dyspareunie en préopératoire, sept sont améliorées en postopératoire, une décrit une situation inchangée et une rapporte une détérioration. Enfin, parmi les femmes qui n'avaient pas d'activité sexuelle en préopératoire, 11 ont repris une sexualité normale après la chirurgie. Enfin, signalons une complication assez spécifique de la chirurgie prothétique, l'irritation, voire la douleur ressentie au niveau de la verge par le conjoint en cas d'exposition de prothèse : ce type d'incidents est très régulièrement décrit dans les séries incluant une réparation prothétique synthétique.

Dans une étude randomisée qui compare prothèse synthétique (Gynemesh PS®) et biologique (Pelvicol®) dans la cure de cystocèle récidivée, Natale et al. [98

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent un bénéfice sexuel supérieur dans le groupe prothèse biologique (score de PISQ inchangé après chirurgie dans le groupe Gynemesh® et significativement amélioré dans le groupe Pelvicol®). Cependant, le taux de dyspareunie diminue dans les deux groupes après chirurgie, respectivement de 20,8 à 10,4 % dans le groupe Gynemesh® et de 30,8 à 12,8 % dans le groupe Pelvicol®.

Dans un travail rétrospectif basé sur une étude de dossiers et un entretien téléphonique, Lowman et al. [99

Cliquez ici pour aller à la section Références] trouvent un taux de dyspareunie de novo, après chirurgie utilisant le système Prolift®, de 16,7 %. Le Tableau 7 rapporte en détail le degré et le type de dyspareunie.

 
Les séries comparatives « prothèses » versus « pas de prothèses »

Peu d'études à ce jour ont comparé la sexualité après chirurgie vaginale avec et sans renfort prothétique (Tableau 8). Un travail prospectif et randomisé récent de Paraiso et al. [109

Cliquez ici pour aller à la section Références] compare trois techniques de cure de rectocèle : la classique colpopérinéorraphie postérieure, le site specific repair isolé ou associé à un renforcement par prothèse de collagène (Fortagen, Organogenesis, Inc, Canton, MA). En postopératoire il existe une amélioration significative des scores PISQ dans les trois groupes de patientes sans différence entre les groupes. Le pourcentage de patientes rapportant une dyspareunie un an après la chirurgie est de 20 % dans le groupe colporraphie, 14 % dans le groupe site specific repair et 6 % dans le groupe prothèse de renforcement sans différence statistiquement significative entre les groupes. La série de Novi et al. [110

Cliquez ici pour aller à la section Références] comparant posterior site specific repair et prothèse Pelvicol® (Bard, Covington, GA, États-Unis) ne met pas en évidence de différence en termes de résultats sexuels entre les deux options chirurgicales révélant même un bénéfice en termes de sexualité dans le groupe Pelvicol® (score PISQ global significativement plus élevé dans le groupe Pelvicol®). Le taux de dyspareunie postopératoire est significativement plus bas dans les deux groupes qu'avant la chirurgie.

Trois études prospectives randomisées récentes n'ont pas retrouvé de taux de dyspareunie significativement majoré après réparation prothétique antérieure que ce soit avec renforcement par prothèse biologique ou synthétique (Tableau 8). Néanmoins, ces données mériteront d'être confirmées sur des séries de plus grand effectifs.

Par ailleurs, la gestion des dyspareunies consécutives à une rétraction prothétique peut s'avérer délicate [111

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le démontage éventuel est souvent plus complexe qu'après une « chirurgie traditionnelle au fil » [112

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce paramètre méritera aussi une évaluation rigoureuse. L'ablation secondaire des bras qui prolongent l'implant et permettent sa mise en place (comme en cas d'utilisation des kits prothétiques disponibles sur le marché) est souvent difficile, voire impossible en l'absence de contexte infectieux. Cette ablation n'est parfois réalisée que de manière partielle pour ne pas exposer à d'autres complications (notamment hémorragique). Les infiltrations locales dans ce contexte sont souvent peu efficaces tant la fibrose est organisée. La gestion de ce type de complications, même si elles se révèlent rares, ne sera donc pas aisée ce qui plaide à la fois pour une sélection soigneuse des indications et aussi pour le respect d'une procédure standardisée (pas de tension excessive au moment de la pose, bon étalement de la prothèse, pas ou peu de colpectomies).

 

Conclusion

On retiendra de cette analyse de la littérature que les conséquences sexuelles de la chirurgie du prolapsus et/ou de l'IUE restent contradictoires. La qualité de la sexualité humaine résulte d'une alchimie complexe qui ne saurait se limiter à des paramètres opératoires et « techniques », ce qui complexifie bien évidemment l'évaluation rigoureuse de l'impact de nos interventions sur la sexualité.

À cette difficulté s'ajoute le fait que la « pathologie » traitée (prolapsus et/ou incontinence urinaire), d'une part, concerne majoritairement des femmes de plus de 60 ans, population où la sexualité n'est plus toujours un critère essentiel et, d'autre part, altère souvent la sexualité préopératoire non pas tant sur un plan purement « organique » mais de façon indirecte par le retentissement psychologique et l'atteinte de l'estime de soi qu'elle génère. De ce fait, il existe habituellement une amélioration globale de la sexualité en postopératoire en grande partie expliquée par la disparition de la « boule intravaginale » et/ou de l'incontinence urinaire [117

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette amélioration est peu dépendante de fait du type même de chirurgie sous réserve que celle-ci soit bien conduite. Il est donc essentiel de ne pas se limiter à une comparaison de score sexuel global mais d'étudier certains paramètres, au premier rang desquels la dyspareunie de novo, de manière plus spécifique. Par ailleurs, la chirurgie vaginale en agissant directement au cœur d'une région riche en « symbolique » ajoute un biais supplémentaire au plan psychologique.

Malgré ces réserves et à la lecture d'une littérature qui se fait plus prolifique en la matière depuis quelques années, il semble évident qu'on ne puisse accorder que peu ou pas de crédit aux travaux rétrospectifs. Seules les études prospectives utilisant des outils validés sont susceptibles d'éclairer le débat et de lever certaines de nos interrogations. Si l'on peut raisonnablement admettre que la classique promontofixation a fait ses preuves sur « le terrain », que la chirurgie traditionnelle par voie vaginale a été logiquement réhabilitée sous réserve du respect des règles élémentaires de bonne pratique, que la chirurgie vaginale avec renfort par prothèses biologiques semble pouvoir être considérée comme « inoffensive », la question reste largement débattue en ce qui concerne la chirurgie vaginale avec renfort synthétique dont certaines conséquences si ce n'est imprévisibles, du moins mal maîtrisées, paraissent à haut risque (au moins théoriques) sur le devenir sexuel. Cette question est pourtant essentielle à l'heure où les demandes de prise en charge émanent de plus en plus souvent de femmes de moins de 60 ans chez qui la survenue d'un prolapsus de haut grade témoigne de la piètre qualité des tissus autologues et plaide pour une chirurgie prothétique. À ce jour, chez ces patientes jeunes et hormis dans le cadre de travaux prospectifs randomisés, rien dans la littérature ne nous autorise encore à opter pour une réparation prothétique synthétique par voie vaginale sauf situations spécifiques et chez une patiente loyalement informée. Cependant, la classique promontofixation qui reste la technique préférentielle chez la femme jeune en raison de sa grande fiabilité et de sa supériorité actuelle sur le plan des résultats anatomiques ne doit pas s'affranchir de l'évaluation sérieuse de ses conséquences sexuelles, qui, force est de le constater, reste encore à venir. Une comparaison dans le cadre d'un travail prospectif et randomisé, promontofixation versus chirurgie vaginale par renfort prothétique pourrait être un excellent moyen pour y parvenir avec les réserves qu'implique l'application des règles de la « médecine basée sur les preuves » à la chirurgie en général et à la chirurgie réparatrice périnéale en particulier. Enfin, nous ne pouvons que militer pour l'élaboration d'un questionnaire spécifique plus adapté à l'évaluation postopératoire et incluant un sous score incontournable de dyspareunie. Ce n'est qu'au prix d'une telle démarche que nous pourrons lever ou confirmer la suspicion qui entoure nos chirurgies réparatrices de la statique pelvienne surtout quand elles font appel à des renforcements par prothèses synthétiques. L'enjeu, aujourd'hui, est considérable tant au plan de la qualité de vie de nos patientes (toute chirurgie fonctionnelle se doit de répondre si ce n'est à une obligation de résultats au moins à une obligation de moyens), qu'en termes de politique de santé (l'implication de la haute autorité de santé dans ce dossier ne fait que confirmer l'intérêt des pouvoirs publics et leur volonté d'obtenir un consensus légitimé par des données scientifiques) ou encore au niveau économique (et l'on comprend aisément au vu de l'engouement initial mais probablement prématuré qu'a connu la chirurgie vaginale avec renfort prothétique que les conséquences pour l'industrie pharmaceutique, les établissements de santé et l'état puissent être considérables). N'oublions pas dans ce large débat que notre première mission est d'offrir à nos patientes, dans le respect – mais aussi les limites – de notre savoir, ce pour quoi elles nous ont mandatés : l'amélioration de leur qualité de vie !

   

 



Tableau 1 - Impact de l'incontinence urinaire et du prolapsus sur la sexualité.
Auteurs  Groupe d'étude  Groupe témoin  Qualité sexualité – commentaires 
Sutherst (1979) [11 103 incontinentes  Non  Effet délétère de l'incontinence sur la sexualité dans 46 % des cas 
Sutherst et Brown (1980) [12 208 incontinentes  Non  Pour 43 % l'incontinence urinaire a un effet délétère sur la sexualité 
Berglund et Fugl-Meyer (1991) [13 193 incontinentes  Non  Problèmes sexuels dans 15 % des cas 
      Pas d'influence du type d'incontinence 
      % comparable dans la population générale 
Clark et Romm (1993) [14 44 incontinentes  Non  56 % ont des fuites pendant les rapports 
  32 actives sexuellement :
16 IUE
10 hyperactivité vésicale
6 IU mixte 
  Dans le groupe IUE, diminution de l'intérêt sexuel dans 31 % des cas 
Weber et al. (1995) [15 45 femmes avec prolapsus (±incontinence urinaire)  17 femmes continentes sans prolapsus  70 % des femmes porteuses de prolapsus ne rapportent aucune variation dans leur sexualité due au prolapsus ou à l'incontinence 
      44 % ont des fuites urinaires pendant les rapports 
Amarenco et al. (1996) [16 35 IUE  Non  Dysfonction sexuelle chez 86 % 
      Fuites pendant les rapports : 28 % 
      Anorgasmie 60 % 
      Mais neuropathie et faiblesse périnéale ne sont pas des facteurs essentiels des désordres sexuels 
Berglund et Fugl-Meyer (1996) [17 44 IUE en pré- et postopératoire  Non  En préopératoire, 27 % de fuites pendant les rapports 
      Pas d'influence de la sévérité ou de la durée de l'IUE sur les paramètres sexuels 
Gungor et al. (1997) [18 44 (en attente de chirurgie urogynécologique)  Non  68,2 % d'insatisfaction sexuelle à cause de l'incontinence urinaire, du prolapsus, de la laxité vaginale ou des fuites pendant les rapports 
Bodde-Heidrich et al. (1999) [19 72 patientes en bilan urogynécologique  34 femmes  53 % des femmes n'ont pas d'activité sexuelle régulière 
      Parmi celles qui ont une activité sexuelle régulière, 23 % ont une incontinence pendant les rapports et 25 % sont anorgasmiques 
      Corrélation entre disposition dépressive et difficultés sexuelles 
Gordon et al. (1999) [20 100 patientes en bilan urogynécologique  Non  Les scores de fonction sexuelle sont plus bas chez les femmes avec hyperactivité détrusorienne que chez celles avec IUE 
      3 % des femmes de+de 60 ans et 29 % des femmes de − de 60 ans ont des fuites durant les rapports 
Weber et al. (2000) [21 81 femmes sexuellement actives avant et après chirurgie d'IUE et/ou de prolapsus  Non  22 % d'incontinence pendant les rapports en préopératoire
Guérison dans 94 % des cas en postopératoire
1 cas de fuite de novo 
      En préopératoire 82 % de satisfaction sexuelle contre 89 % en postopératoire 
Rogers et al. (2001) [22 83 femmes avec IU et/ou prolapsus  56 femmes  Comparaison selon 3 questionnaires :
spécifique prolapsus/IU p =0,003
spécifique IU p <0,001
général qualité de vie NS 
      Dans le groupe d'étude, fréquence plus importante de fuites pendant les rapports et rapports moins nombreux par crainte de la fuite. 
      Pas de différence en termes de satisfaction sexuelle entre les 2 groupes, pour les patientes et pour les partenaires (appréciée par les patientes) 
Barber et al. (2002) [23 343 femmes avec IUE ou prolapsus avant et après traitement
(231 vivant en couple dont 161 sexuellement actives) 
Non  Effet+délétère du prolapsus que de l'incontinence sur la sexualité
Satisfaction sexuelle indépendante cependant du diagnostic ou du traitement de l'IU ou du prolapsus 
Yip et al. (2003) [24 145 patientes avec un diagnostic UCM d'IUE (n =36) ou d'Hyperactivité détrusorienne (n =29)  26 patientes avec UCM normale  Satisfaction sexuelle diminuée chez les patientes avec un diagnostic UCM d'IU 
Handa et al. (2004) [25 495 femmes (en attente d'hystérectomie) avec symptômes de prolapsus et/ou d'UI  804 femmes (en attente d'hystérectomie) sans symptômes  Les femmes décrivant une IU rapportent davantage de troubles sexuels 
Burrows et al. (2004) [26 330 femmes présentant un prolapsus de grade variable  Non  La sévérité du prolapsus n'influence pas les symptômes sexuels 
Salonia et al. (2004) [27 216 femmes avec symptômes du bas appareil urinaire et/ou UI  102 femmes sans symptômes urinaires appariées en fonction de l'âge  Les femmes présentant des symptômes urinaires décrivent davantage de troubles sexuels que la population témoin 
Helstrom et Nilsson (2005) [28 45 patientes opérées par voie vaginale pour prolapsus et/ou IUE  Non  Altération du score moyen de sexualité en postopératoire 
Ozel et al. (2005) [29 femmes incontinentes avec ou sans prolapsus  Non  Les femmes incontinentes avec un prolapsus décrivent davantage de baisse de la libido et de difficulté à atteindre l'orgasme que les femmes incontinentes sans prolapsus 
Novi et al. (2005) [30 30 femmes avec prolapsus  30 témoins  Le prolapsus affecte négativement la qualité de la sexualité 
Urwitz-Lane et Ozel (2006) [31 50 femmes avec IUE
50 femmes avec HAV
50 femmes avec IU mixte 
  Pas de différence en termes de sexualité (évaluée par PISQ 12) selon le type d'incontinence 
Jelovsek et Barber (2006) [32 47 femmes présentant un prolapsus de grade 3 ou 4  51 témoins  Les femmes avec prolapsus se sentent moins attractives au plan sexuel 
Lukacs et al. (2007) [33 1486 femmes SA  Non  Les troubles de la statique pelvienne n'affectent pas la sexualité et le degré de satisfaction dans une population générale 
Handa et al. (2008) [34 301 femmes consultant en service d'urogynécologie  Non  Les femmes avec un prolapsus de stade 3 ou 4 ont des orgasmes moins fréquents mais les paramètres sexuels ne sont pas plus perturbés avec l'accentuation du prolapsus. 
Pace et Vicentini (2008) [35 108 femmes incontinentes en attente de chirurgie  Non  67 % ont des fuites pendant les rapports, 96 % au moment de la pénétration et 4 % au moment de l'orgasme 

 

Légende :
IUE : incontinence urinaire d'effort ; IU : incontinence urinaire ; HAV : hyperactivité vésicale, NS : non significatif ; UCM : urodynamique ; PISQ : Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire.
 

Tableau 2 - Conséquences sexuelles de la chirurgie du prolapsus par voie haute.
Auteurs (année)  Technique  Nombre de cas  Activité sexuelle préopératoire  Activité sexuelle postopératoire  Résultats sexuels postopératoires 
Creighton et Stanton (1991) [44 SCP  23     
  Zacharin  10     
Timmons et al. (1992) [45 SCP  163    101  19 : pas d'activité
41 : non précisé
2 : stop pour baisse libido 
Virtanen (1994) [46 SCP  27    16  La sexualité est altérée chez 6 patientes (22 %), améliorée chez 1 et inchangée chez 6
22 %a 
Deval et al. (1996) [47 SCP+myorraphie releveurs  202  183  Dyspareunie préopératoire : 13 (6,4 %)
Dyspareunie post-op : 38 : 18,8 %
Dyspareunie de novo : 36 (17,8 %) 
Occelli et al. (1999) [48 SCP  212      2 cas de dyspareunie postopératoire 
Fox et Stanton (2000) [49 SCP  29      38 % de dyspareunie en préopératoire contre 17 % en post-op 
Baessler et Schuessler (2001) [50 SCP  33  23  9 (39 %) dyspareunies préopératoire due au prolapsus 
          8 résolutives en post-op 
          1 persistance avec récidive rectocèle grade 3 
          2 patientes rapportent des douleurs au point de fixation de la prothèse uniquement au moment des rapports 
Higgs et al. (2005) [51 SCP cœlioscopique  103  69  60  Dyspareunie postopératoire=44 %
Pas d'éléments sur la sexualité préopératoire 
Bensinger et al. (2005) [52 SCP  64  Dyspareunie : 6,3 % 
Thornton  Réparation postérieure utilisant les tissus autologues par voie cœlioscopique  40  28  Dyspareunie de novo : 10 patientes (35 %) 
Rozet et al. (2005) [53 SCP cœlioscopique  363  Pas de dyspareunie postopératoire 
Handa (2007) [54 SCP  224  148  171  Limitation des rapports à cause de douleurs :
préopératoire=39,9 %
postopératoire=21,6 % (p <0,001)
7 % de femmes SA en préopératoire deviennent NSA en postopératoire
44,8 % des femmes NSA en préopératoire deviennent SA en postopératoire
Score moyen PISQ amélioré en postopératoire 
Sarlos et al. (2008) [55 SCP cœlioscopique  101  47  Dyspareunie de novo : 1 % 

 

Légende :
SCP : sacrocolpopexie ; SA : sexuellement active ; NSA : non sexuellement active ; ? : paramètre non renseigné ; PISQ : Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire.
 

[a]  Il s'agit ici de dyspareunie, dans la même série on note en postopératoire 41 % de femmes qui signalent une réduction de la fréquence des rapports et une baisse du désir sexuel.

Tableau 3 - Conséquences sexuelles de la chirurgie « traditionnelle » du prolapsus par voie vaginale.
Auteurs (année)  Technique  Nombre de cas  Activité sexuelle préopératoire  Activité sexuelle postopératoire  Sexualité idem  Sexualité améliorée  Sexualité altérée 
Étage antérieur  
Gungor et al. (1997) [18 Colporraphie antérieures+colpopérinéoplastie  44  Vie sexuelle insatisfaisante=30 (68,2 %)    4 (14 %)  20 (66 %)  6 (20 %) 
      Vie sexuelle satisfaisante=14 (31,8 %)    12 (86 %)  2 (14 %) 
Weber et al. (2001) [63 Réparation antérieure (colporraphie antérieure standard ou élargie latéralement ou renforcée plaque vicryl)  83  41 %
Dyspareunie=30 % 
38 %
Dyspareunie=22 % 
Disparition de la dyspareunie : 50 %
Persistance dyspareunie=50 %
Dyspareunie de novo=5 %
Pas de différence entre les 3 groupes de départ 
 
Étage moyen  
Richter et Albrich (1981) [64 SSF  71    38 ont une sexualité satisfaisante
25 n'ont pas d'activité sexuelle
8 dyspareunies (rétréciss. vaginale) 
Ohana (1992) [65 SSF  150  69  59  10 n'ont plus d'activité
5 : cause conjoint
3 : vagin rétréci
2 : crainte récidive 
Heinonen (1992) [66 SSF  22  Pas de difficultés sexuelles dans les 3 cas 
Jacquetin et Fatton (1996) [61 SSF utérine
(Richardson) 
39  39  39  21
54 % 
12
31 % 
6
15 % 
Holley et al. (1996) [67 SSF  36  17  16  6 rétréciss. 
Paraiso et al. (1996) [68 SSF  243  163  163 à 1 an
65 à 73±44 mois 
Dyspareunie préopératoire : 24 (15 %)
Dyspareunie postopératoire
À 1 an : 10 (6 %)
À 73±44 mois : 25 (38 %) 
Colombo et Milani (1998) [69 SSF  62  47 (76 %)  47 (76 %)  SA sans dyspareunie : 39 (83 %)
SA avec dyspareunie modérée : 4 (8,5 %)a
Arrêt de la sexualité pour dyspareunie sévère : 4 (8,5 %) 
  McCall  62  40 (64 %)  40 (64 %)  SA sans dyspareunie : 30 (75 %)
SA avec dyspareunie modérée : 8 (20 %)a
Arrêt de la sexualité pour dyspareunie sévère : 2 (5 %) 
Cespedes (2000) [70 SSF antérieure  28  Pas de dyspareunie postopératoire 
Karram et al. (2001) [71 Suspension US  55a  30  31  Dyspareunie préopératoire=27 %
Dyspareunie postopératoire=17 % (NS) 
Goldberg et al. (2001) [72 SSF antérieure  57  19 (33 %) dyspareunie=0 %  2 (8 %) dyspareunies postopératoires 
  SSF postérieure  76  28 (37 %) dyspareunie=9 (13 %)  2 (8 %) dyspareunies postopératoires
Disparition dyspareunie chez 5 patientes 
Maher et al. (2001) [60 SSF fond vaginal+CHV  29  16 (55 %)  ? (59 %)  Dyspareunie postopératoire=7 % 
  SSF utérine  27  12 (48 %)  ? (63 %)  Dyspareunie postopératoire=3 % 
Nieminen et al. (2003) [73 SSF  103  33  58 %  33 %  9 % 
David-Montefiore et al. (2006) [74 SSF  51  19  90 %  3 cas 
Hefni et El-Toukhy (2006) [75 SSF  305  183  183  43 % rapportent une amélioration de la sexualité.
2 cas de dyspareunie de novo 
Silva et al. (2006) [76 Suspension aux US  25  34  34  7 dyspareunies préopératoires résolutives ou améliorées en postopératoire
7 cas de dyspareunies de novo 
Étage postérieur  
Mellgren et al. (1995) [77 Myorraphie des releveurs  110      Dyspareunie préopératoire=6 %
Dyspareunie postopératoire=19 % 
Kahn et Stanton (1997) [56 Colporraphie postérieure  171      Dyspareunie préopératoire=18 %
Dyspareunie postopératoire=27 %
Dyspareunie de novo=16 % 
Porter et al. (1999) [78 Defect specific
Rectocele repair  
125  26    19
(73 %) 
5
(19 %) 
Lemack et Zimmern (2000) [79 Myorraphie haute  36  14  Gêne sexuelle chez 3 patientes 
Weber et al. (2000) [21 Colporraphie postérieure±autres gestes  53  53  53  26 % de dyspareunie postopératoire (significativement plus élévé qu'en l'absence de colporraphie postérieure) 
Abramov et al. (2005) [80 Réparation postérieure « site spécifique »  124      Dyspareunie préopératoire : 8 %
Dyspareunie postopératoire : 16 %
Dyspareunie de novo : 11 %
Dyspareunie améliorée : 33 % 
  Colporraphie postérieure  183      Dyspareunie préopératoire : 8 %
Dyspareunie postopératoire : 17 %
Dyspareunie de novo : 11 %
Dyspareunie améliorée : 33 % 
Komesu et al. (2007) [7 Chirurgie sans réparation postérieure  43  43  43  Dyspareunie préopératoire=53 % (23/43)
Dyspareunie postopératoire=28 % (12/43) 
  Chirurgie avec réparation postérieure  30  30  30  Dyspareunie préopératoire=43 % (13/30)
Dyspareunie postopératoire=57 % (17/30) 

 

Légende :
SA : sexuellement active ; NSA : non sexuellement active ; rétréciss. : rétrécissement ; SSF : sacrospinofixation ; US : utérosacrés ; ? : ce paramètre n'étant pas renseigné pour l'évaluation postopératoire.
 

[a]  NS : non significatif.

Tableau 4 - Résultats sexuels de la chirurgie réparatrice périnéale.
Auteurs/Année  Technique  Nombre de cas  Activité sexuelle préopératoire  Activité sexuelle postopératoire  Sexualité idem  Sexualité améliorée  Sexualité altérée 
Craig et Jackson (1975) [82 CHV±colporraphie antérieure+postérieure  51  51  49  21
43 % 
21
43 % 
7
14 % 
Haase et Skibsted (1988) [83 Chirurgie prolapsus et/ou IUE  55  55  55  37 (67 %)  13 (24 %)  5 (9 %)
Dans les 5 cas, colporraphie postérieure associée 
Poad (1994) et Arnold [84 Chirurgie prolapsus et/ou IUE  66      Dyspareunie de novo : 10
Disparition d'une dyspareunie existante avant la chirurgie : 12 (sur 23 cas) 
Abramov et al. (2005) [36 Chirurgie reconstructrice pelvienne  228  228  228  Dyspareunie de novo : 12 %
Le taux global de dyspareunie est significativement +élevé en postopératoire (16 %) qu'avant l'intervention 
Soutjesdijk et al. (2006) [85 Chirurgie prolapsus par voie vaginale  67  66 %  59 %  Amélioration du taux de dyspareunie en postopératoire (avant la chirurgie 31 % des femmes ont des rapports indolores versus 65 % en postopératoire) 
Pauls et al. (2007) [81 Chirurgie prolapsus voie vaginale avec ou sans geste urinaire  51  51  48  Score FSFI global similaire en pré- et postopératoire.
Le facteur limitant la sexualité, majoritairement cité en préopératoire est la boule intravaginale. En postopératoire ce même facteur est la douleur vaginale. 

 

Légende :
CHV : colpohystérectomie vaginale ; IUE : incontinence urinaire d'effort.
 

Tableau 5 - Études comparatives sacrospinofixation–promontofixation.
Auteurs (année)  étude  Sacrospinofixation  Sacrocolpopexie 
    Nombre  SA préopératoire  SA postopératoire  Résultats sexuels  Nombre  SA préopératoire  SA postopératoire  Résultats sexuels 
Fatton (1992) [86 Prospective randomisée.  16  16  16  Améliorés : 37,5 %
Inchangés : 62,5 %
Altérés : 0 % 
12  12  12  Améliorés : 25 %
Inchangés : 66,7 %
Altérés : 8,3 % 
Benson et al. (1996) [87 Prospective randomisée  42  26  dyspareunie : 15 %*  38  15  Dyspareunie : 0 %a 
Hardiman et Drutz (1996) [88 Séries appariées  125  SA préopératoire=SA postopératoire  80  SA préopératoire=SA postopératoire 
Lo et Wang (1998) [89 Prospective randomisée  66  18  14  7 cas de dyspareunie
4 NSA 
52  11  11  1 cas de dyspareunie 
Maher et al. (2004) [90 Prospective randomisée  48
(37)  
31
(65 %) 
17
(46 %) 
Guérison de la dyspareunie : 43 %
Reprise rapports chez 21 % des patientes NSA 
47
(42)  
29
(62 %) 
19
(45 %) 
Guérison de la dyspareunie : 56 %
Reprise des rapports chez 28 % des patientes NSA 

 

Légende :
(n) : effectif disponible au moment du contrôle.
SA : sexuellement active ; NSA : non sexuellement active ; ? : ce paramètre n'étant pas renseigné pour l'évaluation postopératoire.
 

[a]  Non significatif.

Tableau 6 - Sexualité après chirurgie vaginale utilisant un renfort prothétique synthétique.
Auteurs (année)  Étude
Questionnaire 
Chirurgie  Préopératoire  Postopératoire 
      n   SA  Dyspareunie  n   SA  Dyspareunie 
Yan et al. (2004) [100 Prospective
Questionnaire spécifique non validé 
Réparation prothétique antérieure  30  16  30  14  sexualité améliorée : 21 %
Sexualité idem :43 %
Sexualité altérée (dyspareunie) 36 % 
Dwyer et O'Reilly (2004) [101 Rétrospective
Questionnaire spécifique non validé 
Réparation antérieure et/ou postérieure Atrium mesh  97  67 (69 %)  25 (37 %)  77  66 (86 %)  7 (11 %)
3 cas de novo 
Milani et al. (2005) [96 Prospective
Questionnaire spécifique non validé 
Réparation antérieure+prothèse
Réparation postérieure+prothèse 
32
31 
17 (53 %)
17 (55 %) 
6 (18 %)
2 (6 %) 
32
31 
17 (53 %)
13 (43 %) 
12 (38 %)
21 (69 %) 
de Tayrac (2006) et al. [102 Suivi de cohorte
PISQ 12 
Réparation prothétique postérieure (Gynemesh® 26  25  13  de novo=7,7 % 
de Tayrac (2007) et al. [97 Prospective multicentrique
PFDI
PFIQ
Q sexo non validé 
Réparation prothétique antérieure et/ou postérieure (Ugytex® 143  88  10 (11,4 %)  99  88  11
10 cas de novo
(12,8 %) 
Gauruder-Burmester (2007) et al. [103 Rétrospective
Questionnaire validé sur la sexualité 
Apogee et/ou Perigee  120  80 (67 %)  15  120 
Lim et al. (2007) [104 Suivi de cohorte
Questionnaire standardisé non validé 
Réparation postérieure+Vypro® 78  20  53  30  Dyspareunie de novo=27 % 
Jo et al. (2007) [105 Suivi de cohorte
Questionnaire standardisé non validé 
Gynemesh® antérieure  38  14  Dyspareunie : 2 patientes  35  Les 2 patientes dyspareuniques en préopératoire ont une sexualité normale
Dyspareunie : 0 
Amrute (2007) et al. [106 Rétrospective
Étude de dossier+entretien téléphonique 
Prothèse totale polypropylène  76  76  21  Dyspareunie : 2 
Cervigni et al. (2008) [107 Suivi longitudinal de cohorte
P QoL 
Réparation prothétique antérieure (Marlex tension free 218  Dyspareunie : 46 patientes  218  Dyspareunie : 39 patientes
Dyspareunie de novo=21 patientes 
Sentilhes et al. (2008) [108 Étude prospective longitudinale
PISQ 12+Q Lemack 
Réparation antérieure et/ou postérieure
Plusieurs types de prothèses 
97  83  37  Dyspareunie de novo : 8,1 % 
Natale et al. (2009) [98 RCT
Gynemesh® versus Pelvicol® 
Réparation antérieure Gynemesh®  96  56  20 (20,8 %)  96  10 (10,4 %)
Score PISQ inchangé en postopératoire 
    Réparation antérieure Pelvicol®  94  48  29 (30,8 %)  94  12 (12,8 %)
Score PISQ significativement amélioré en postopératoire 

 

Légende :
SA : sexuellement active ; ? : ce paramètre n'étant pas renseigné pour l'évaluation postopératoire ; PISQ : Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire ; P QoL : Prolapse Quality of life Questionnaire ; RCT : Randomized controlled trial ; Q : questionnaire.
 

Tableau 7 - Type et sévérité de la dyspareunie selon Lowman et al. [99].
  Légère  Modérée  Sévère 
Degré (n =21)  8 (38,1 %)  8 (38,1 %)  5 (23,8 %) 
  Intromission seulement  Profonde uniquement  À la pénétration et en profondeur  Pendant le va et vient  Dans certaines positions 
Type (n =21)  5 (23,8 %)  0 (0 %)  5 (23,8 %)  10 (47,6 %)  1 (4,8 %) 

 

Tableau 8 - Séries comparatives chirurgie vaginale avec ou sans renfort prothétique : résultats sexuels.
Auteurs (année)  Étude
Questionnaire 
Technique  Préopératoire  Postopératoire 
      n   SA  Sexualité  n   SA  Sexualité 
Anterior repair  
Meschia et al. (2007) [113 Prospective randomisée
Questionnaire ? 
Prothèse antérieure de Pelvicol®  100  65  Dyspareunie : 12/65=18 %  98  47  Dyspareunie : 7/47=15 %* 
    Plicature fasciale antérieure simple  106  74  Dyspareunie : 11/74=15 %  103  48  Dyspareunie : 5/48=10 %* 
Nguyen et Burchette (2008) [114 Prospective randomisée
PISQ 12 
Prothèse polypropylène antérieure (Perigee)  37  27    37  23  Score moyen PISQ inchangé par rapport à l'état préopératoire
Dyspareunie de novo : 9 %** 
    Colporraphie antérieure simple  38  28    37  26  Score moyen PISQ inchangé par rapport à l'état préopératoire
Dyspareunie de novo : 16 %** 
Sivaslioglu et al. (2008) [115 Prospective randomisée
P QoL questionnaire sexo non validé 
Prothèse antérieure polypropylène
 
45  43  2 cas (4,6 %) de dyspareunie de novo 
    Site specific repair   45  42  Pas de dyspareunie de novo 
Nieminen et al. (2008) [116 Prospective randomisée
Q spécifique non validé 
Plastie du fascia  96  48    85  45  Sexualité améliorée : 47 %
Sexualité altérée : 36 %
Sexualité inchangée : 9 % 
    Renforcement par prothèse de polypropylène  104  49    97  51  Sexualité améliorée : 49 %
Sexualité altérée : 31 %
Sexualité inchangée : 20 % 
Posterior repair  
Paraiso et al. (2006) [109 Prospective randomisée
PISQ 12 
Colporraphie postérieure  37  17 (46 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 7  31  19 (61 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 4 (20 %)c 
    Site specific repair   37  18 (48 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 2  33  21 (63 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 3 (14 %)c 
    Prothèse postérieure biologique  32  17 (53 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 0  28  16 (57 %)  Dyspareunie souvent ou toujours : 1 (6 %)c 
Novi 2007 et al. [110 Prospective de cohorte
PISQ 31 
Réparation postérieure avec Pelvicol®  50  50b  Score PISQ global=81,4=−7,3***
Taux dyspareunie=20 (40 %)a 
50  50 ?  Score PISQ global=101,3±6,4****
Taux dyspareunie=4 (8 %)a 
    Réparation postérieure avec plicature du fascia rectovaginal  50  50b  Score PISQ global=83,6±8,2***
Taux dyspareunie=18 (36 %)a 
50  50 ?  Score PISQ global=89,7±7,1****
Taux dyspareunie=5 (10 %)a 

 

Légende :
*p =0,12 ; **p =0,67 ; ***p =1 ; **** ; p =0,01.
? : ce paramètre n'étant pas renseigné pour l'évaluation postopératoire ; SA : sexuellement active ; PISQ : Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire.
 

[a]  Diminution significative.
[b]  Cinquante patientes sexuellement actives mais seulement 11 (22 %) en fait qui ont réellement une activité sexuelle au moment de l'inclusion.
[c]  NS

 
 

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