Conduite à tenir devant un traumatisme des organes génitaux externes par morsure de chien

16 juillet 2004

Mots clés : Organes génitaux, scrotum, morsures et piqûres, blessures et traumatismes.
Auteurs : DUBOSQ F., TRAXER O., BOUBLIL V., GATTEGNO B., THIBAULT P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 232-233
Les morsures animales du scrotum sont rares mais potentiellement graves. A propos d'un cas, nous discutons leur prise en charge. Une morsure animale comporte un triple risque infectieux : bactérien, tétanique et rabique. Une exploration permet de faire le bilan des structures atteintes et un parage. La morbidité est liée à la sévérité de la morsure et au délai de consultation, les complications sont rares. Une orchidectomie est parfois nécessaire comme pour notre patient et le patient doit en être prévenu. L'antibiothérapie sera probabiliste : cycline et antibiotique anti-anaérobie. Les préventions antirabiques et antitétaniques seront faites selon les recommandations vaccinales.



Les morsures animales des organes génitaux externes sont rares mais elles sont potentiellement graves. A propos d'un cas clinique, nous discutons la prise en charge des traumatismes des organes génitaux externes par morsure de chien.

Cas clinique

Nous rapportons l'observation d'un patient de 70 ans, sans antécédent qui a consulté aux urgences dans les suites immédiates d'une agression par un pit-bull avec morsure génitale. L'examen clinique retrouvait une plaie scrotale hémorragique avec perte de substance et multiples plaies de la face interne des cuisses. En dehors du retentissement psychologique, le patient était en bon état général et les constantes hémodynamiques étaient normales.

Figure 1 : Présentation clinique avant exploration chirurgicale

L'exploration en urgence sous anesthésie générale objectivait :

- une perte de substance cutanée et sous-cutanée scrotale inférieure à 50%,

- un testicule gauche normal avec vaginale respectée,

- une volumineuse hématocèle droite avec fracture complexe du testicule.

Nous avons réalisé une orchidectomie droite et une excision des tissus nécrotiques. Un drainage par lame tubulée a été laissé en place en raison d'un décollement sous-cutané sus-pubien. Nous avons complété le parage scrotal sous anesthésie générale à 24 et à 48 heures. L'examen histologique a confirmé la fracture complexe avec hémorragie du testicule droit et du cordon spermatique.

Figure 2 : Vue après orchidectomie droite et excision des tissus contus et nécrotiques. Drainage sus-pubien en place.

L'antibiothérapie péri-opératoire a été assurée par une association amoxicilline-acide clavulanique et tétracyclines. Une injection anti-tétanique de rappel associé à une simple dose d'immunoglobulines spécifiques a été réalisée. Le chien n'ayant pas été retrouvé, une vaccination anti-rabique complète a été faite en centre anti-rabique.

La couverture cutanée a été assurée par cicatrisation dirigée après l'avis d'un plasticien. A un an, l'aspect esthétique est satisfaisant, le patient a des rapports sexuels normaux et le testicule gauche est normal.

Figure 3 : Aspect visuel à 6 semaines (A) et à un an (B).

Discussion

Les morsures de chien sont fréquentes en France avec une incidence estimée à 200 morsures par an pour 100 000 habitants. Quelle que soit sa gravité, une morsure animale comporte toujours un triple risque infectieux : bactérien, tétanique et rabique [3]. Les morsures génitales sont rares et les cas rapportés sont souvent les plus spectaculaires : amputation, nécrose extensive, perte d'un testicule [2].

Les lésions supposées pénétrantes du scrotum doivent toujours être explorées chirurgicalement en urgence [1]. Cette exploration permet de faire le bilan des structures intra-scrotales atteintes et un débridement large avec nettoyage puis drainage [2].

La morbidité est directement liée à la sévérité de la morsure et au délai de consultation [7]. Les lésions propres, vues tôt et sans perte de substance importante peuvent être fermées d'emblée. Les lésions vues tardivement, infectées ou avec perte de substances ne doivent pas être fermées d'emblée [3]. Elles nécessitent des parages itératifs sous anesthésie avant d'assurer une couverture cutanée par cicatrisation dirigée ou greffe de peau. Elles se compliquent rarement de gangrène extensive ou de choc toxinique. Comme pour notre patient, une orchidectomie est parfois nécessaire et le patient doit en être prévenu. Lorsque la perte de substance est importante (supérieure à 50%), les testicules s'ils sont intacts peuvent être placés dans des logettes sous-cutanées jusqu'à la reconstruction cutanée [4].

Les bactéries les plus souvent isolées dans les morsures de chien sont les Pasteurellas, les Streptocoques et les Staphylocoques associés aux germes anaérobies [6]. L'antibiothérapie péri-opératoire sera probabiliste. On utilisera une cycline et un antibiotique anti-anaérobie (association amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole) [2, 3, 7].

La prévention antirabique (vaccin) sera faite selon les recommandations de l'OMS, c'est-à-dire en fonction de la nature de l'exposition et de l'état clinique de l'animal lors de la morsure et pendant la surveillance vétérinaire [2, 3]. La région génitale est considérée comme un site de morsure à risque (catégorie III) en raison de sa richesse en terminaisons nerveuses [7]. Seul le Vaccin Rabique Pasteur préparé sur cellules Vero est utilisé en France. La vaccination antirabique peut se faire selon deux protocoles de traitement par voie intra-musculaire validés : l'un en 5 injections pratiquées à J0, J3, J7, J14 et J28, l'autre simplifié en 4 injections 2 pratiquées à J0 en deux points différents, une à J7 et une à J21. La sérothérapie est indiquée dans les contaminations de catégorie III de l'OMS. Les immunoglobulines disponibles sont d'origine équine ou humaine. Les immunoglobulines doivent être infiltrées localement au niveau de la morsure pour l'essentiel de la dose, le reste étant injecté de façon controlatérale par voie intra-musculaire profonde. La posologie est de 20 UI/KG pour les immunoglobulines humaines et de 40 UI/KG pour les immunoglobulines équines. Quelques exceptionnels échecs de traitement ont été décrits lorsque les immunoglobulines n'avaient pas été associées au vaccin, ou lorsque le traitement avait été commencé tardivement, ou encore chez des sujets immunodéprimés [5].

La prévention antitétanique sera également assurée selon les recommandations vaccinales en vigueur [3].

Références

1. CLINE K.J., MATA J.A., VENABLE D.D., EASTHAM J.A. : Penetrating trauma to the male external genitalia. J. Trauma., 1998 ; 44 : 492-494.

2. CUMMINGS J.M. AND BOULLIER J.A. : Scrotal dog bites. J. Urol., 2000; 164 : 57-58.

3. DONOVAN J.F. AND KAPLAN W.E. : The therapy of genital trauma by dog bite. J. Urol., 1989 ; 141 : 1163-1165.

4. McDOUGAL W.S. : Scrotal reconstruction using thigh pedicle flaps. J. Urol., 1983 ; 129 : 757-759.

5. ROTIVEL Y., GOUDAL M., SIMONS DE FANTI A. : Human rabies prophylactics : the French experience. Vaccine, 2003 ; 30 : 21 : 710-715.

6. TALAN D.A., CITRON D.M., ABRAHAMIAN F.M., MORAN G.J., GOLDSTEIN E.J. : Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N. Engl. J. Med., 1999 ; 340 : 85-92.

7. WOLF J.S. JR, TURZAN C., CATTOLICA E.V., McANINCH J.W. : Dog bites to the male genitalia : characteristics, management and comparison with human bites. J. Urol., 1993 ; 149 : 286-289.