CONCLUSION

01 décembre 2004

Mots clés : vieillissement, fertilite, androgènes, andropause
Auteurs : J. TOSTAIN, D. ROSSI
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 867-868

Le déficit androgénique lié à l'âge est caractérisé par une baisse lente et longtemps silencieuse de la testostérone sérique, favorisée par l'augmentation simultanée de sa protéine de transport qui abaisse encore les taux d'hormone libre et biodisponible. Cette évolution peut être considérée comme physiologique, simplement liée aux altérations neuro-endocrines du vieillissement, tant qu'elle ne s'accompagne d'aucune manifestation. Vieillir n'est pas une maladie et l'hypotestostéronémie n'a pas à être recherchée dans ce contexte. Elle devient maladie, ajoutant son propre retentissement au vieillissement inéluctable, lorsque les conséquences du déficit androgénique deviennent visibles, altèrent franchement la qualité de vie, ou menacent les grandes fonctions et le maintien de l'autonomie. L'aspect physique peut se modifier dans le sens d'une obésité à prédominance viscérale qui ne constitue alors bien souvent qu'un des aspects du syndrome métabolique dont l'influence sur la mortalité est reconnue ; la sarcopénie est responsable d'une fatigabilité et d'une diminution de la force musculaire favorisant les chutes, d'autant plus dangereuses qu'elles surviennent sur un os fragilisé par l'ostéoporose. Les troubles de l'humeur sont dominés par une perte de la sensation de bien-être avec tendance dépressive et chute de l'énergie au sens large du terme. Il n'est pas impossible que la baisse de la testostérone puisse favoriser le déficit cognitif et la maladie d'Alzheimer. Parallèlement, la chute de la libido et les troubles de l'érection sont responsables d'une altération de la fonction sexuelle qui, même chez l'homme âgé, retentit de façon considérable sur la qualité de vie. Enfin, si l'on a longtemps pensé que l'hormone mâle pouvait avoir un effet défavorable sur le système cardio-vasculaire et la prostate, les travaux récents montrent que le déficit androgénique lié à l'âge pourrait au contraire constituer un facteur de risque. Le retentissement du déficit est donc ubiquitaire, tout comme l'est la fonction androgène.

Mais il n'est ni obligatoire ni fréquent que toutes ces manifestations soit simultanément présentes. On comprend donc que le diagnostic de déficit androgénique lié à l'âge soit trop rarement évoqué devant des manifestations peu spécifiques, fréquemment associées au vieillissement physiologique ou à une pathologie intercurrente. L'information des médecins et des patients est donc une tâche importante puisqu'on estime qu'au moins 20% des hommes de plus de 60 ans ont une testostérone anormalement abaissée, taux qui ferait plus que doubler si l'on tient compte de la testostérone biodisponible. La confirmation biologique du diagnostic par le dosage matinal de testostérone n'est obtenue qu'après plusieurs mesures confirmant le caractère constant du déficit, défini par un taux inférieur aux valeurs minimales observées chez l'homme jeune. En raison des aléas des techniques de mesure des fractions libre et biodisponible, il est conseillé de doser la testostérone totale et la SHBG qui permettent d'accéder aisément aux valeurs calculées de la testostérone libre et biodisponible. Ces valeurs calculées montrent une bonne concordance avec les dosages obtenus par les techniques de référence. L'identification des situations prédisposantes, au premier rang desquelles la iatrogénie médicamenteuse, peut favoriser la réversibilité du syndrome.

Le traitement androgène n'est envisagé qu'en l'absence de contre-indication, après une analyse bénéfices-risques individualisée pour chaque patient qui doit recevoir une information honnête et claire. Le risque prostatique reste au premier plan, essentiellement en raison du manque d'effectifs et de recul des essais contrôlés car les résultats à court et moyen terme sont rassurants. Comme le cancer du sein, le cancer de prostate connu ou suspecté est une contre-indication formelle au traitement androgène. Lorsque le toucher rectal et le PSA sont normaux, la mise en route du traitement est licite. Si le traitement ne paraît pas augmenter la fréquence du cancer de prostate, il reste possible qu'une élévation anormale du PSA révèle un cancer méconnu. Certains y voient l'avantage d'un diagnostic précoce en raison de la surveillance bien codifiée. L'urologue occupe donc une position clé dans cette stratégie ; il ne saurait s'y limiter et doit à l'avenir s'impliquer plus largement dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

Les modes de traitement à base de testostérone naturelle ont évolué vers des préparations dénuées de toxicité hépatique permettant, en fonction des souhaits du patient, d'opter pour la voie orale, injectable ou percutanée. Le but est d'amener le taux de testostérone aussi proche que possible des concentrations normales en évitant les pics supra-physiologiques et les variations périodiques de grande ampleur responsables d'effets secondaires. Les résultats cliniques seront d'autant plus marqués que le déficit androgénique était prononcé. Chez l'homme âgé, les effets les plus bénéfiques sont l'augmentation de la masse maigre et de la force musculaire, la diminution de la masse grasse et de l'adiposité viscérale, l'augmentation de la densité minérale osseuse, l'amélioration de l'érythropoïèse, de la libido et de la sensation de bien-être et d'énergie. La dysfonction érectile est rarement améliorée. La surveillance repose essentiellement sur les signes cliniques d'imprégnation androgène et sur l'examen de la prostate, des seins, du PSA et de l'hématocrite. Dans l'avenir, les SARMs pourraient permettre une optimisation des effets favorables et une raréfaction des effets secondaires.

La prise en charge du déficit androgénique de l'homme d'âge mûr est une démarche très valorisante pour le médecin qui voit son patient se transformer, retrouver dynamisme et envie d'entreprendre. Qui ne l'a vécu ne saurait l'imaginer. Mais toute réflexion sur ce sujet doit nécessairement s'élargir aux plus âgés et prendre en compte la démographie du vieillissement. En France, dès 2010, les plus de 65 ans représenteront 20% de la population masculine, et bien plus encore en 2050 où les projections font porter l'espérance de vie des hommes à 82 ans. A cette époque, les hommes de plus de 65 ans seront 100 millions en Europe et 1,5 milliards dans le monde. Face à ce défi démographique, toute action destinée à prévenir la fragilité et l'institutionnalisation, à maintenir l'autonomie et la qualité de vie des sujets âgés, doit être considérée comme essentielle. Les scientifiques et l'industrie pharmaceutique doivent retrouver la force, aujourd'hui bien émoussée, de proposer dans ce cadre des essais cliniques contrôlés multicentriques de grande ampleur, seuls à même de répondre aux questions encore en suspens sur le risque prostatique à long terme, la mortalité cardiovasculaire, l'ostéoporose et en définitive l'état fonctionnel et le risque de fragilité.

Le piège serait cependant de tomber dans l'excès du " tout hormone ". Bien d'autres facteurs conditionnent la qualité du vieillissement, à commencer par la génétique, la fatalité de la maladie, le milieu social...Si la compensation du déficit androgénique symptomatique est nécessaire, elle ne saurait constituer la réponse unique, car la prévention doit s'exercer bien avant et se poursuivre la vie durant. Une activité physique régulière, une alimentation équilibrée avec un apport calorique modéré, l'absence de tabagisme et d'alcoolisme restent les éléments essentiels d'un vieillissement réussi.