Concepts et méthodes d’évaluation en pelvi périnéologie : du score de symptômes aux attentes et résultats rapportés par les patients (PRO)

25 mars 2020

Auteurs : N. Turmel, C. Hentzen, C. Chesnel, F. Le Breton, A. Charlanes, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2020, 4, 30, 181-189
Introduction

L’évaluation des traitements en pelvi périnéologie s’est beaucoup modifiée au cours des dernières années. Initialement centrée sur l’évaluation des symptômes, de la qualité de vie ou de la satisfaction des patients, celle ci s’est progressivement tournée vers de nouveaux concepts, tels que les Patient Reported Outcome (ou résultats rapportés par les patients) (PRO) et le Goal Attainment (GA), soit l’atteinte des objectifs.

Objectif

Décrire les différents concepts et méthodes d’évaluation disponibles, au cours des dernières années, dans le cadre des pathologies fonctionnelles, en pelvi périnéologie.

Méthodes

Nous avons réalisé une revue de littérature, afin d’identifier les principaux questionnaires et outils disponibles pour évaluer les résultats des traitements. Ont été exclus les questionnaires validés en cancérologie et en pédiatrie.

Résultats

En pathologie fonctionnelle (hyperactivité vésicale ou incontinence), l’objectif du traitement est de répondre aux attentes des patients et il est capital de pouvoir évaluer le ressenti des patients. Dans ce contexte, de nouveaux questionnaires spécifiques ont été développés afin d’évaluer les PRO. Depuis une dizaine d’années, ces critères subjectifs, sont de plus en plus répandus dans l’évaluation des traitements. Un nouveau domaine est ensuite apparu, à savoir le Goal Attainment Scaling (GAS) et le Self assessement Goal Attainment (SAGA), permettant de déterminer avec le patient, les objectifs attendus du traitement.

Conclusion

Ces concepts de PRO et GAS ouvrent un nouveau domaine dans l’évaluation des traitements, avec une vue subjective sur les résultats. Ils méritent d’être intégrés aux évaluations habituelles, objectives, afin d’adapter la prise en charge des patients, en fonction de l’impact réel du traitement.




 




Introduction


L'évaluation des résultats des traitements s'est beaucoup modifiée au cours de ces dernières années en raison de l'émergence de concepts nouveaux, permettant la prise en compte de nombre de dimensions. Il y a plusieurs décennies (années 1990), l'évaluation portait sur le symptôme, notamment par le biais de questionnaires, outils spécifiquement validés, tels que le score IPSS [1]. Ainsi, un traitement était considéré comme efficace s'il réduisait les symptômes, peu importe son impact global sur le patient, peu importe les effets secondaires et les contraintes de soin qu'il pouvait induire et peu importe si les objectifs attendus du patient n'étaient pas réalisés. Devant ces lacunes, de nouveaux scores sont apparus, faisant intervenir d'autres domaines d'évaluation, tels que la qualité de vie ou la satisfaction du patient. Ce n'est qu'il y a environ une dizaine d'années, que le concept de « Patient Reported Outcome » (PRO) ou résultats rapportés par le patient, s'est démocratisé. Introduit vers la fin des années 1970 [2], ce concept s'est progressivement développé, par le biais de la Medical Outcome Study [3] au cours des années 1990. Ces PRO ont été utilisés dans plusieurs pathologies chroniques, jusqu'à une plus large diffusion entre les années 2000 et 2010 [2]. Appliqués au champ de la pelvi périnéologie, ces PRO ont eu une place de plus en plus prépondérante dans l'évaluation des traitements, aussi bien en cancérologie que lors de pathologies « fonctionnelles », tels que l'incontinence urinaire ou l'hyperactivité vésicale. Dans un contexte fonctionnel, de pathologies sans risque vital ou médical grave, les PRO et les attentes du patient vis à vis du traitement, semblent aussi déterminants à prendre en compte que les symptômes ou la qualité de vie.


Nous décrirons ainsi, dans ce travail, les différents concepts et méthodes d'évaluation disponibles, au cours des dernières années, dans le cadre des pathologies fonctionnelles, en pelvi périnéologie.


Méthodes


Nous avons réalisé une revue de littérature à partir des bases Pubmed, Google scholar, d'articles en anglais et en français, afin d'identifier les différents moyens d'évaluation disponibles. Les mots clés utilisés, étaient « satisfaction, questionnaire, tool , patient expectation, patient reported outcome, quality of life, goal attainment and symptom score ». Cette recherche a été effectuée sans restriction de date et jusqu'au 31 mai 2019. Afin de cibler cette recherche sur les pathologies fonctionnelles, les articles concernant la pédiatrie ou la cancérologie ont été exclus.


La première partie de la recherche porte sur les concepts d'évaluation des traitements et la deuxième partie s'est attachée à identifier les différentes méthodes d'évaluation disponibles, en se focalisant sur les « patient reported outcomes » et les « patient expectation ».


Concepts d'évaluation


L'évaluation d'un traitement fait intervenir beaucoup de déterminants différents, pouvant tout aussi bien être objectifs que subjectifs. Un traitement correspond à l'ensemble des mesures appliquées par un professionnel de santé (ou thérapeute) à une personne vis-à-vis d'une maladie et/ou d'un symptôme, afin de l'aider à en guérir, au minimum de l'en soulager, ou encore d'en prévenir l'apparition. Avec cette définition, il est important de cadrer le type de pathologies dans lequel on va évaluer le traitement. En effet, au cours des pathologies à risque vital ou médical grave (cancérologie, insuffisance rénale terminale, neuro-vessie...), l'objectif principal est guidé par le thérapeute afin de préserver le pronostic en jeu. La décision thérapeutique se fait donc sur le mode d'une balance bénéfice/risque, à partir de « l'evidence based medecine », des recommandations des sociétés savantes et des autorités de santé lorsqu'elles sont disponibles. Dans un contexte fonctionnel, tel que l'hyperactivité vésicale clinique ou l'incontinence urinaire, le patient consulte pour une gêne, un inconfort, un symptôme impactant son quotidien, que ce soit sur le plan physique, social, émotionnel ou professionnel. En reprenant la définition, il est capital que le patient puisse clairement établir ses objectifs vis à vis du traitement (guérison, soulagement ou prévention d'un symptôme ou d'une pathologie) et que le médecin puisse, dans la mesure du possible, proposer un traitement adapté en fonction des demandes, des objectifs du patient. La stratégie thérapeutique est alors basée sur un accord médecin-patient pour déterminer la meilleure attitude thérapeutique à mettre en place en fonction des desiderata et choix du patient nuancés par la présentation des possibilités, action, succès et risques des différents traitements par le médecin (Figure 1). Dans tous les cas, la décision finale du traitement appartenant par définition au thérapeute, il est capital que l'objectif primaire du patient, implicite ou explicite, ait pu être identifié.


Figure 1
Figure 1. 

Déterminants médecin/patient dans la décision thérapeutique.




Une fois le traitement mis en place, il existe encore d'autres paramètres qui vont venir influencer les résultats subjectifs de ce traitement. En effet, le parcours de soins, l'histoire de la maladie, le vécu du patient, son expérience ou ce qu'il a entendu du traitement vont intervenir sur le résultat final [4]. Il en est de même du point de vue du thérapeute, qui va avoir sa propre idée de l'efficacité ou des effets secondaires du traitement en fonction de son vécu professionnel ou encore de l'evidence based medecine (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Déterminants et objectifs thérapeutiques.





Methodes d'evaluation


Cette évolution des concepts a été rendue possible grâce à l'évaluation des différents domaines de l'évaluation d'un traitement (symptômes, satisfaction, qualité de vie, contraintes...) (Figure 3). Cette évaluation s'est modifiée au cours des dernières années et a évolué en fonction de l'intérêt de la pratique clinique, de la recherche, mais aussi de la modification de la relation médecin/malade, où l'avis du patient a pris une place de plus en plus prépondérante. En effet, dans un premier temps, la majorité des évaluations s'est portée sur des scores de symptômes, permettant de classer les patients en fonction de la gravité de leurs symptômes et donc de juger l'efficacité du traitement [5]. Sur cette période, un nombre important de questionnaires a été développé, qu'ils soient génériques (IPSS [1]) ou spécifiques d'une pathologie ou d'une catégorie de patients (OABSS [6], PFDI-20 [7]...) [8]. Cette évaluation unimodale, basée sur les symptômes, a progressivement été complétée par de nouveaux paramètres et notamment la qualité de vie, afin de recueillir un impact plus général du traitement, sur le patient. Là encore, certains scores sont génériques, permettant une évaluation de la qualité de vie quelque soit la pathologie étudiée (KHQ [9], SF-36 [10]) et d'autres sont spécifiques d'une population, comme le score Qualiveen, validé chez le patient neurologique [11]. Bien évidemment, au cours de cette période, des questionnaires composites (symptômes+qualité de vie ont été validés), tels que l'OAB-q [12] ou l'IPSS [1] qui s'est enrichi d'une question sur la qualité de vie pouvant être utilisée de manière indépendante.


Figure 3
Figure 3. 

Chronologie des types d'évaluation et questionnaires disponibles en pelvi périnéologie.




Par la suite, de nombreux autres domaines ont été explorés, soit comme seul critère, soit en association avec les scores de symptômes ou de qualité de vie. Ont ainsi vu le jour, des questionnaires de satisfaction vis à vis du traitement, de la prise en charge globale ou encore des questionnaires d'amélioration tels que le Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) [13]. En raison de la multiplicité des champs étudiés lors de la mise en place d'un traitement, des questionnaires multidimensionnels ont pu être validés permettant une évaluation plus complète du traitement. C'est le cas du TSQM [14] ou du Satmed-Q [15] qui évaluent respectivement 4 et 6 domaines (amélioration, satisfaction globale, gêne, effets secondaires...).


C'est avec cet ensemble d'outils que les PRO ont pu émerger et prendre de plus en plus d'importance dans l'évaluation des traitements en plevi périnéologie (Figure 3).


Patient Reported Outcome (PRO) ou résultats rapportés par les patients


Ce concept de « données collectées directement auprès du patient », sans aucune interprétation par un investigateur, est né dans les années 1970. Au début des années 1990, la Medical Outcome Study [3] a mis en place les bases pour permettre de développer ce concept et ceci en respectant certaines règles dans la validation des différents outils. Devant l'intérêt croissant des informations apportées par les PRO, de plus en plus d'essais cliniques se sont emparés de ce type d'évaluation pour capter un retour direct, sans filtre, du ressenti des patients. Comme discuté précédemment, au début des années 2000, beaucoup d'évaluations se basent sur la qualité de vie, la satisfaction ou encore les symptômes des patients. Une majorité de ces outils ou questionnaires validés permettent de capter une partie des PRO, sans être spécifiquement validés pour le faire. Cette évaluation, par PRO, diffère des méthodes d'évaluation de l'époque, qui sont centrées sur des critères paraclinique ou sur une évaluation réalisée par les cliniciens. Cette évaluation clinique ou paraclinique trouve tout son sens dans des pathologies à risque vital ou médical grave, ou le point de vue médical prend le pas sur le point de vue du patient, bien que beaucoup de PRO se soient développés en cancérologie, notamment en raison de l'impact de certaines chimiothérapies permettant d'améliorer la survie, mais au prix d'une qualité de vie parfois discutable. En effet, une évaluation de la qualité de vie, amélioration et satisfaction sont capitales en cancérologie, lorsqu'on connaît les effets délétères de certains traitements, par exemple à visée palliative.


En pelvi périnéologie, il existe une multitude de pathologies ayant un impact sur le quotidien des patients, sans forcément qu'il existe un réel risque sur le plan médical ou en termes de survie. Ces pathologies, dites fonctionnelles, telles que l'hyperactivité vésicale ou l'incontinence urinaire, nécessitent une évaluation directe du patient et une prise en compte de ses souhaits en fonction de l'éclairage médical donné et discuté par le thérapeute. C'est tout l'enjeu des PRO, qui vont permettre d'évaluer un traitement en termes de qualité de vie, de statut fonctionnel, de satisfaction, d'amélioration ou encore de perception d'une condition (Patient perception of bladder condition (PPBC) [16]) et ceci de manière subjective. Un deuxième apport des PRO est de pouvoir réaliser l'évaluation selon ces critères subjectifs (puisque tirés directement du patient), puis d'y ajouter des critères plus objectifs afin d'obtenir une évaluation plus complète ou multidimensionnelle. C'est ainsi qu'en raison de l'importance grandissante d'évaluer l'avis des patients, de nombreux outils ont vu le jour (Tableau 1).


Goal Attainment (GA) ou l'atteinte des objectifs


Un dernier paramètre a pu être évalué, à savoir le « Goal Attainment » (GA), qui permet de coter l'atteinte des objectifs fixés au préalable par le patient. Dans cette évaluation, le patient fixe un nombre d'objectifs réalisables vis à vis du traitement. Il lui est demandé de classer par ordre d'importance ses objectifs, avant la prise du traitement. Après le début du traitement, le patient cote l'atteinte de ses objectifs, selon une échelle de Likert à 5 niveaux (+2 : objectif dépassé ; 0=Objectif atteint ; −2 : objectif nettement moins bien qu'espéré). Initialement développé en 2006 par Sharp et al. avec la Goal Attinment Scaling (GAS) [31], ce type d'évaluation a été développé en pelvi périnéologie par Brubakker et. al en 2013 avec la validation du Self Assessment Goal Attainment (SAGA) [32].


Discussion


Ces dernières années, de nombreux PRO ont été développés et validés statistiquement (Tableau 1). Ces PRO ouvrent un nouveau domaine fondamental de l'évaluation, permettant de capter l'impact réel du traitement sur le patient, et pas uniquement en termes de symptômes ou de qualité de vie. En effet, un retour direct et subjectif de l'avis du patient permet d'adapter la prise en charge, de manière individualisée, que ce soit en fonction de la pathologie ou du type de patient. Cette variabilité en pathologie fonctionnelle, que ce soit sur les symptômes, leur impact, leur conséquence ou même sur la personnalité du patient est caractéristique des difficultés de prise en charge que l'on peut rencontrer. C'est par exemple le cas dans la prise en charge de l'hyperactivité vésicale où certains traitements, tels que les anticholinergiques, pourtant très efficaces et ayant faits leurs preuves en termes d'amélioration de symptômes, de qualité de vie et d'amélioration, ne sont pas pris sur le long terme, avec un taux d'adhésion de 30 à 40 % à un an [33]. Avec une évaluation objective (score de symptômes, qualité de vie, amélioration...), ces traitements devraient être poursuivis sur le long terme. Pourtant, ce n'est pas le cas, soit parce que les patients ne se considèrent pas comme assez « malades » pour prendre un traitement quotidien sur plusieurs années, soit peut-être parce qu'ils souhaitent utiliser ce traitement à la demande et non pas comme prescrit par le thérapeute, soit enfin parce qu'ils auraient souhaité un autre type de thérapeutique (mesures hygiéno diététiques, rééducation, chirurgie...).


C'est précisément dans ce cadre, que l'évaluation par PRO et Goal Attainment est indispensable, car le patient en adaptant son traitement, peut tout à fait atteindre ses objectifs, même si cela ne correspond pas à une adhésion complète. Cette adhésion définie de manière arbitraire, comme un « Medical Possession Ratio » supérieur à 80 %, est fortement critiquable, notamment en pathologie fonctionnelle où le traitement est introduit à visée de confort pour le patient, qui dans ce domaine, reste le mieux placé pour juger du bénéfice thérapeutique nuancé par les effets secondaires et les contraintes de soin. Au vu de ces éléments, l'évaluation des symptômes, de qualité de vie ou d'amélioration peut paraître obsolète, mais il ne faut pas la sous-estimer et ces questionnaires, validés, ont le mérite d'apporter des précisions quant aux effets du traitement. En revanche, on peut regretter l'absence ou le manque d'outils permettant une évaluation « négative » des thérapeutiques, à savoir les effets secondaires ou la contrainte engendrée. Dans ce domaine, un seul questionnaire a été validé en 2018, le LUTS-TCA [34], comprenant 22 items sur l'évaluation de la contrainte globale des traitements en pelvi périnéologie.


Toutefois, les PRO et les GA ne permettent d'évaluer que la partie subjective et dans nombre de cas cette subjectivité n'est pas forcément suffisante. Il est intéressant de pouvoir comparer ces critères subjectifs avec des critères objectifs, tels que le PAD test, le calendrier mictionnel ou le bilan urodynamique. Cette comparaison permettra probablement de sélectionner les outils les plus sensibles à une évaluation complète et ne plus fixer une efficacité thérapeutique en n'explorant que la partie médicale du traitement, celle du patient prenant de plus en plus de place de nos jours.


Conclusion


Les Patient Reported Outcome (PRO) et Goal Attainment (GA) sont de très bons outils pour évaluer l'impact des traitements en pelvi périnéologie. Ces modes d'évaluation ont un réel sens dans les pathologies fonctionnelles, difficiles à prendre en charge de par la nécessité d'être en accord avec les objectifs définis par les patients. Ils peuvent également apporter un réel bénéfice dans une évaluation multimodale comprenant des critères objectifs (scores de symptômes, qualité de vie ou critères biologiques) et des critères subjectifs (SAGA, PRO).


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Liste des PROM disponibles en uro-gynécologie.
Type d'évaluation  Année de validation  Auteur  Méthode d'évaluation  Validation initiale 
Scores de symptômes          
IPSS+IPSS QoL [1 1992  Barry, et al.  7 questions sur les symptômes+une indépendante sur la qualité de vie  Hommes avec troubles urinaires 
UDI 6 [17 1995  Uebersax JS., et al.  6 items avec échelle de Likert à 4 niveaux  Incontinence urinaire de la femme 
IIQ 7 [17 1995  Uebersax JS., et al  7 items  Incontinence urinaire de la femme 
USP [18 2008  Haab F., et al.  3 domaines de symptômes (hyperactivité, dysurie, incontinence à l'effort). Mode de réponse par échelle Likert à 4 niveaux  Troubles urinaires hommes et/ou femmes 
OABSS [6 2006  Homma Y., et al.  Une question pour 4 symptômes : pollakiurie (3 niveaux de réponse), nycturie (4 niveaux), urgenturie (6 niveaux), incontinence sur urgenturie (6 niveaux)  Hyperactivité vésicale 
PFDI-20 [7 2001  Barber M.D., et al.  20 items évaluant 3 domaines avec réponse selon échelle Likert à 5 niveaux  Prolapsus 
Qualité de vie          
OAB-q [12 2002  Coyne K., et al.  Questionnaires avec 33 items (8 items sur les symptômes et 25 sur la qualité de vie), mode de réponse sur une échelle Likert à 6 niveaux pour chaque item  Hyperactivité vésicale 
KHQ [9 1997  Kelleher, et al.  10 domaines avec 30 questions et mode de réponse par echelle likert à 4 niveaux  Incontinence urinaire de la femme 
SF-36 [10 1992  Brazier JE., et al.  36 questions avec mode de réponse par échelle likert à 5 niveaux  Générique 
Qualiveen [11 2001  Costa P., et al.  4 domaines (gêne, contraintes, craintes, vécu) sur 30 questions. Mode de réponse par échelle Likert à 5 niveaux  Patients neurologiques 
Satisfaction          
PSQ [19 2000  Grogan S., et al.  45 questions avec mode de réponse par Likert à 5 niveaux  Générique 
OAB-S [20 2008  Piault E., et al.  9 dimensions regroupant au total 41 items avec échelle Likert à 5 niveaux  Hyperactivité 
BSW [21 2005  Pleil A.M., et al.  3 domaines explorés : satisfaction, benefice et volonté de poursuivre le traitement  Générique 
OAB Sat-q [22 2009  Margolis M.K., et al.  11 items avec echelle Likert de 4 à 6 niveaux  Hyperactivité vésicale 
PSTB [23 2011  Zinner N., et al.  Une question de satisfaction globale+23 items sur les bénéfices. Mode de réponse avec echelle Likert à 5 niveaux  Hyperactivité, Incontinence 
TBS [24 2008  Colman S., et al.  Question unique avec réponse sur échelle Likert à 4 niveaux  Hyperactivité vésicale 
TS-VAS [25 2012  Brokelman R.B., et al.  Échelle Visuelle analogique  Satisfaction prothèse de hanche 
Patient Reported Outcomes (PRO)          
PPBC [16 2006  Coyne K.S., et al.  Question unique avec mode de réponses sur une échelle Likert à 6 niveaux  Hyperactivité vésicale 
PGI-I et PGI-S [13 2003  Yalcin I., et al.  Question unique avec mode de réponse sur une échelle Likert à 7 niveaux  Incontinence 
PPIUS [26 2011  Cartwright R., et al.  Question unique avec mode de réponse sur une échelle Likert à 5 niveaux  Hyperactivité vésicale 
B-SAQ [27 2007  Basra R., et al.  4 questions sur les symptomes+4 questions sur la gêne occasionée. Likert à 4 niveaux pour chaque question (symptômes+gêne)  Troubles urinaires de la femme (secondairement validé chez l'homme) 
UPS [28 2005  Carodzo L., et al.  Item unique avec mode de réponse à 3 niveaux  Hyperactivité vésicale 
USS [29 2011  Coyne KS., et al.  Question unique qui côte l'urgenturie sur 5 niveaux  Hyperactivité 
PPSM [30 2009  Black L. et al.  12 questions avec echelle Likert à 7 niveaux  Homme atteint d'HBP avec IPSS>12 
Goal Attainment          
GAS [31 1968  Kiresuk TJ., et al.  Objectifs fixés de manière préalable au traitement avec mode de réponse sur échelle likert à 5 niveaux  Générique 
SAGA [32 2013  Brubakker L., et al.  Objectifs fixés de manière préalable au traitement avec mode de réponse sur échelle likert à 5 niveaux  Troubles urinaires 



Légende :
IPSS : International Prostate Symptom Score ; UDI-6 : Urogenital Distress Inventory ; IIQ-7 : Incontinence Impact Questionnaire ; USP : Urinary Symptom Profile ; OABSS : OverActive Bladder Symptom Score ; PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory ; OAB-q : Over Active Bladder questionnaire ; KHQ : King's Health Questionnaire ; PSQ : Patient Satisfaction Questionnaire ; OAB-S : Overactive Bladder Satisfaction Questionnaire ; BSW : Benefits Satisfaction and Willingness to continue ; OAB-Sat-q : OverActive Bladder Satisfaction Questionnaire ; PSTB : Patient Satisfaction ans Treatment Benefits ; TBS : Treatment Benefit Scale ; TS-VAS : Treatment Satisfaction-Visual Analogic Scale ; PPBC : Patient Perception of Bladder Condition ; PGI-I : Patient Global Impression of Improvement ; PPIUS : Patient Perception of Intensity Urgency Scale ; B-SAQ : Bladder Self Assessment Questionnaire ; UPS : Urgency Perception Scale ; USS : Urinary Sensation Scale ; PPSM : Patient Perception of Study Medication questionnaire ; GAS : Goal Attainment Scaling ; SAGA : Self Assessment of Goal Attainment .


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