Composition des calculs observés aujourd'hui dans les pays non industrialisés

12 février 2005

Mots clés : Calculs urinaires, Épidémiologie, pays en développement, oxalate de calcium, adultes, Enfants, étiologie.
Auteurs : DAUDON M., BOUNXOUEI B., SANTA CRUZ F., LEITE DA SILVA S., DIOUF B., ANGWAFOO III F.F., TALATI J., DESREZ G.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1151-1161
But: La lithiase des pays en développement était considérée, jusqu'à une période encore récente, comme une lithiase très différente de celle observée dans les pays industrialisés, caractérisée notamment par la prépondérance des phosphates et urates alors que la lithiase des pays développés est majoritaire en oxalate de calcium. Pour vérifier si cette différence de profil épidémiologique est toujours observée aujourd'hui, nous avons analysé les calculs recueillis dans différentes régions du globe et comparé leur composition à celle des calculs observés en France. Matériel et Méthode: 1042 calculs ont été collectés entre 1991 et 2000 dans 14 pays ou zones géographiques différentes : Afrique noire (Cameroun, Mali, Sénégal), Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie), Amérique du Sud (Brésil, Paraguay), Asie mineure (Pakistan, Turquie), Extrême-Orient (Chine, Laos, Vietnam) et en Polynésie française (Tahiti). Ils ont été analysés par spectrophotométrie infrarouge. La composition de ces calculs a été comparée à celle de 24706 calculs recueillis en France au cours de la même période et analysés selon le même protocole.
Résultats : Globalement, la proportion des calculs d'oxalate de calcium est la même chez l'adulte en France et dans les pays en développement (hommes : 75,7 contre 72% ; femmes : 59,8% contre 56,3%). Elle est en revanche plus élevée chez les enfants des pays non industrialisés (garçons : 52,6% contre 31,8% en France ; filles : 67,8% contre 48,8% en France, p < 0,0001). La fréquence des calculs phosphocalciques est particulièrement faible chez les garçons des pays en développement (8,3% contre 45,1% en France, p < 0,0001) et celle des purines plus élevée chez les garçons (21,3% contre 5,2% en France, p < 0,0001) comme chez les filles (13,6% contre 4,3% en France, p < 0,05). Des différences importantes sont observées selon les continents et les régions : la struvite est présente dans 42,9% des calculs chez la femme en Afrique noire contre 13% en Amérique du Sud et 2,7% en Asie mineure. Les purines sont 4 fois plus fréquentes chez l'homme tahitien que chez l'homme du Maghreb. Les phosphates calciques sont 10 fois moins fréquents chez l'homme d'Asie mineure que chez l'homme d'Extrême-Orient.
Conclusion : L'évolution épidémiologique des calculs urinaires se poursuit à travers le monde dans le sens d'une prépondérance de l'oxalate de calcium, qui est aujourd'hui généralisée. Des différences importantes dans la fréquence des autres constituants, en particulier les purines et la struvite, reflètent des comportements nutritionnels particuliers et des facteurs de risque infectieux propres à certains groupes de populations.



La lithiase des pays en développement était considérée, jusqu'à une période encore récente [7] comme une lithiase particulière, affectant principalement le jeune garçon de moins de 5 ans et caractérisée par des calculs localisés préférentiellement dans la vessie et de composition prédominante en urates et/ou phosphates. Ce profil épidémiologique tranchait fortement avec le profil de la lithiase observée dans les pays industrialisés, dominée par l'oxalate de calcium formé essentiellement dans le rein chez des adultes de 30 à 60 ans sans prédominance majeure du sexe masculin. Cependant, des études successives réalisées à intervalles de temps suffisants tendaient à montrer dans divers pays une évolution progressive du profil épidémiologique des calculs vers celui observé en Europe occidentale, aux Etats Unis ou au Japon [7, 21, 40, 41, 44].

Grâce à des collaborations engagées avec plusieurs pays, plus d'un millier de calculs provenant de différentes régions du globe a pu être recueilli au cours de la dernière décennie. Leur analyse, réalisée selon le même protocole que celui utilisé pour les calculs collectés en France, permet d'apprécier l'évolution épidémiologique des calculs urinaires dans ces régions par rapport aux données publiées antérieurement.

Matériel et méthode

Entre 1991 et 2000, 1042 calculs de l'appareil urinaire ont été collectés auprès d'urologues et néphrologues de 14 pays ou zones géographiques différentes : en Afrique noire (Cameroun, Mali, Sénégal), dans le Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie), en Amérique du Sud (Brésil, Paraguay), en Asie mineure (Pakistan, Turquie), en Extrême Orient (Chine, Laos, Vietnam) et enfin à Tahiti, territoire français d'Outre-Mer au coeur de l'océan Pacifique. Les calculs ont été collectés dans chaque pays sur une période de 1 à 3 ans et représentaient l'essentiel du recrutement lithiasique des services concernés sur la période considérée. A titre de comparaison, nous avons utilisé la composition des calculs recueillis en France sur la même période et concernant 24706 calculs de l'adulte (17544 hommes et 7162 femmes) et 844 calculs d'enfants âgés de quelques mois à 16 ans (541 garçons et 303 filles).

Les calculs ont été analysés par spectrophotométrie infrarouge selon la technique du pastillage [16] sur un spectrophotomètre infrarouge à transformée de Fourier Bruker IFS 25. L'analyse comportait un examen morphologique de la surface puis de la section après coupe du calcul à l'aide d'un scalpel [15]. Toutes les zones représentatives de la structure et de la composition du calcul, en particulier la zone de nucléation, les couches internes et la partie superficielle ont été prélevées sous une loupe binoculaire et analysées séparément en infrarouge ainsi qu'une poudre globale du calcul ou d'une portion représentative de celui-ci pour déterminer les proportions de chaque constituant en cas de composition hétérogène. Les comparaisons statistiques ont été réalisées par les tests du chi2.

Résultats

Données globales

Les calculs provenaient globalement de 804 adultes (540 hommes et 264 femmes, rapport H/F=2,02) et 238 enfants (169 garçons et 59 filles, rapport H/F=2,86). La localisation des calculs était vésicale dans 9,9% des cas chez l'adulte et dans 35,3% des cas chez l'enfant avec des différences significatives selon le sexe des sujets: 11,5% chez l'homme contre 6,5% chez la femme (p < 0,05) ; 40,3% chez le garçon et 20,8% chez la fille (p < 0,05). La fréquence des lithiases vésicales était 2 à 4 fois plus élevée que celle observée en France, qui est de 6,3% chez l'homme et 2,7% chez la femme, 11,3% chez le garçon et 9,2% chez la fille.

Dans les pays en développement comparativement à la France, l'âge de découverte des calculs vésicaux est, en moyenne, de 16 mois inférieur chez le garçon (6,1 contre 7,9 ans), mais pas chez la fille (8,5 contre 8,1 ans) et de 12 ans inférieur chez l'adulte (H: 53,5 contre 64,1 ans ; F: 39,5 ans contre 56,6 ans, p < 0,01). La différence était beaucoup moins marquée pour les calculs du haut appareil: en effet, chez l'adulte, l'âge de découverte était en moyenne de 4,4 ans inférieur dans les pays en développement (H: 42,3 ans; F: 41,4 ans) comparativement à la France (H: 46,7 ans; F: 45,8 ans) ; chez l'enfant, les âges étaient comparables dans les pays en développement et en France: 7,5 ans et 6,6 ans respectivement pour le garçon ; 9,6 ans et 10,3 ans pour les filles.

Composition des calculs de l'adulte

Composition globale

En première analyse, la composition des calculs, exprimée en constituant majoritaire, révèle assez peu de différences entre les pays en développement et la France, puisque les proportions d'oxalate de calcium, de phosphates de calcium et de purines sont comparables (Tableau I). L'oxalate de calcium est le constituant prépondérant des calculs. Il représente environ les 3/4 des calculs d'origine masculine et plus de la moitié de ceux d'origine féminine. Sa forme monohydratée prédomine aussi bien chez l'homme que chez la femme (Tableau I) sans différence significative entre les pays en développement et la France. En ce qui concerne la weddellite, les différences sont beaucoup plus marquées. Elle est moins fréquente dans les pays en développement qu'en France (p < 0,0001) tout en étant plus fréquente chez l'homme que chez la femme dans les deux populations (p < 0,001).

L'autre différence significative concerne la struvite majoritaire. Comparativement à la France, elle paraït, pour les deux sexes, 3 fois plus fréquente dans les pays en développement (p < 0,0001). Cependant, chez la femme, la différence est beaucoup moins nette si l'on considère l'ensemble des calculs contenant de la struvite (16,9% et 11,7% respectivement, p <0,01). Composition des noyaux

L'analyse des noyaux de calculs fait ressortir des différences beaucoup plus nombreuses et beaucoup plus marquées que la composition globale entre les pays en développement et la France. Des différences significatives sont observées, aussi bien chez l'homme que chez la femme (Tableau I), en ce qui concerne:

- la whewellite, plus fréquente dans les pays en développement (p < 0,001)

- la weddellite, légèrement plus fréquente en France (chez l'homme uniquement, p < 0,05)

- la carbapatite, beaucoup plus fréquente dans les noyaux des calculs français, aussi bien chez l'homme que chez la femme (p<0,0001 et p<0,001 respectivement)

- la struvite, sept fois plus fréquente chez l'homme (p < 0,0001) et deux fois plus fréquente chez la femme (p < 0,001) dans le noyau des calculs des pays en développement

- l'urate d'ammonium, six à dix fois plus fréquent, selon le sexe, dans les pays en développement, même s'il ne représente que 3 à 5% des noyaux (p<0,0001) Données géographiques

Elles sont synthétisées dans les Tableaux II (hommes) et III (femmes). Chez l'homme, l'oxalate de calcium est le composant dominant dans tous les pays avec des différences de proportions parfois importantes selon les régions. Ainsi, les calculs de whewellite sont particulièrement fréquents en Asie mineure, y compris dans le noyau des calculs et beaucoup moins en Amérique du Sud où ils sont en proportions voisines de celles de la weddellite et à Tahiti où ils sont dépassés par les calculs d'acide urique. Les calculs majoritaires en phosphates calciques sont relativement peu fréquents : ils représentent de 1% des calculs en Asie mineure à 9% en Asie du Sud-Est . Les phosphates de calcium sont beaucoup plus souvent à l'origine du noyau: entre 14,9 % en Asie mineure et 35,9% en Afrique du Nord (p < 0,01 contre Asie mineure). La fréquence de la struvite majoritaire est très variable selon les régions, allant de 1% des calculs en Asie mineure à 16,4% en Afrique noire. La présence de la struvite, quelles qu'en soient les proportions, a été détectée dans 32,8% des calculs d'origine masculine en Afrique noire et dans seulement 1,9% des calculs recueillis en Asie mineure (p < 0,0001). Quant aux purines, elles sont majoritaires dans 35,7% des calculs à Tahiti et dans moins de 9% des calculs d'Afrique du Nord (p < 0,01). Elles sont présentes essentiellement sous la forme d'acide urique, mais l'urate d'ammonium est majoritaire dans un tiers des calculs puriques en Asie du Sud-Est où il compose le noyau de 11,9% des calculs alors qu'il ne représente que 0,8% des noyaux en Afrique du Nord (p < 0,001).

Chez la femme (Tableau III), les différences géographiques sont globalement comparables à celles observées chez l'homme avec quelques particularités liées au sexe : moins de weddellite et d'acide urique, plus de whewellite, de phosphates calciques et de struvite. A noter que la proportion de calculs contenant de la struvite est particulièrement faible en Afrique du Nord (2,1%) et en Asie mineure (2,7%) et au contraire particulièrement élevée en Afrique noire (42,9%, p < 0,0001). A noter également qu'à Tahiti, les phosphates calciques représentent le constituant principal des calculs, devant l'oxalate de calcium (p < 0,0001 contre Afrique noire, Asie mineure et Afrique du Nord), y compris dans le noyau (p < 0,001 contre Afrique noire). Corrélativement, la struvite est détectée dans un tiers des calculs (p < 0,0001 contre Asie mineure et Afrique du Nord), bien qu'elle ne soit majoritaire que dans 4% des cas. Enfin, les purines sont plus fréquentes en Afrique noire (11,4%) que dans les autres régions étudiées (0 à 9,3%) sans différence entre les sexes. Il en est de même pour l'Afrique du Nord, mais la nucléation des calculs se fait majoritairement par l'urate d'ammonium en Afrique noire et de manière équilibrée entre acides uriques et urate d'ammonium en Afrique du Nord.

Composition des calculs de l'enfant

Composition globale

Les calculs observés chez les enfants des pays en développement se distinguent par plusieurs caractéristiques (Tableau IV). D'une part, les calculs d'oxalate de calcium sont significativement plus fréquents qu'en France, aussi bien chez le garçon que chez la fille (p < 0,0001). D'autre part, la répartition de ses phases cristallines est très différente : on note en effet une proportion très élevée de calculs de whewellite qui sont environ dix fois plus fréquents que les calculs de weddellite dans les pays en développement alors qu'en France, la whewellite et la weddellite sont en proportions voisines. Chez l'enfant, contrairement à l'adulte, les calculs d'oxalate de calcium sont plus fréquents chez la fille que chez le garçon, aussi bien en France que dans les pays en développement. D'autres différences importantes sont observées par rapport à ce que l'on observe en France :

- une fréquence faible des calculs de carbapatite chez le garçon (p < 0,0001)

- une fréquence élevée des calculs de purines, composés d'urate d'ammonium ou d'acide urique, chez le garçon (p < 0,0001) comme chez la fille (p < 0,05)

Composition des noyaux

L'examen de la composition du noyau des calculs (Tableau IV) fait ressortir des différences beaucoup plus tranchées encore que celles observées chez l'adulte. Elles portent essentiellement sur la carbapatite et l'urate d'ammonium. La carbapatite est à l'origine de 42% des calculs développés chez le garçon et 27% des calculs de la fille dans notre pays alors que l'urate d'ammonium est à l'origine de près de la moitié des calculs observés dans les pays en développement, sans différence entre les sexes.

La composition du noyau des calculs en fonction de la localisation anatomique du prélèvement montre que les purines, et tout spécialement l'urate d'ammonium, prédominent dans les calculs vésicaux comme dans ceux du haut-appareil, aussi bien chez la fille (72,7% contre 51,5%) que chez le garçon (62,3% contre 38,6%, p < 0,01). Toutefois, la proportion des calculs nucléés sur oxalate de calcium est plus élevée dans le haut appareil urinaire (filles : 37,1% contre 18,2% pour la vessie ; garçons : 32,9% contre 13,1% ; p < 0,01). Données géographiques

Chez l'enfant (Tableau V), les principales différences géographiques portent sur les proportions relatives des oxalates de calcium et des purines. Pour des raisons d'effectifs insuffisants, l'Amérique du Sud et Tahiti ont été exclus. L'oxalate de calcium, très essentiellement sous forme de whewellite, est le principal composant des calculs en Afrique du Nord et en Asie mineure. Inversement, les purines prédominent en Asie du Sud-Est et en Afrique noire, avec une prépondérance de l'urate d'ammonium en Afrique et des proportions équilibrées entre acide urique et urate d'ammonium en Asie. L'urate d'ammonium constitue le noyau d'environ 50% des calculs dans tous les pays étudiés (extrêmes : 40,1 et 58,6%).

Discussion

Cette étude porte sur 1042 calculs provenant de 14 pays de différentes régions du globe, soit une moyenne de 74 calculs par pays. Cet effectif, bien que limité, est globalement suffisant pour donner une image représentative du profil épidémiologique des calculs dans les principaux services uro-néphrologiques des pays étudiés. Les résultats obtenus confirment la progression de l'oxalate de calcium, devenu partout le constituant majoritaire.

Calculs de l'adulte

La comparaison de la composition des calculs des pays en développement à celle observée dans un pays industrialisé comme la France (Tableau I) ne montre plus de différences aussi importantes que celles rapportées par Asper en 1984 à partir de données collectées pour la plupart avant 1970 [7]. Cet auteur avait observé que les calculs des pays non industrialisés étaient majoritairement constitués de phosphates et d'urates et pouvaient être comparés aux calculs des pays européens avant l'ère industrielle. Cependant, Asper soulignait le changement amorcé dans divers pays pour lesquels on disposait d'études successives. La liste des pays classés parmi les pays de faible niveau socio-économique comportait plusieurs pays inclus dans notre étude : Brésil, Laos, Pakistan, Tunisie [7]. Le rapprochement constaté dans la composition des calculs entre les pays en développement et les pays industrialisés tient en partie à l'uniformisation progressive des pratiques alimentaires dans les principales métropoles du monde où le concept de "fast-food" se répand et où les grands groupes internationaux de l'industrie agro-alimentaire sont de plus en plus présents. L'un des éléments illustrant cette présence est l'augmentation considérable de la consommation de boissons édulcorées comme les colas et les sodas qui contribue au changement des comportements alimentaires et qui est largement répandue chez les enfants et les adultes jeunes de nombreux pays. Par ailleurs, des programmes de supplémentations alimentaires et d'éducation des populations mis en place dans divers pays permettent de réduire l'incidence de certaines pathologies, y compris celle de la lithiase endémique [2]. Un autre facteur important est l'évolution du mode de vie, caractérisée par une augmentation de la sédentarité et une diminution de l'activité physique, y compris dans les populations défavorisées regroupées à la périphérie des grandes agglomérations. Le troisième facteur d'évolution est d'ordre sanitaire. L'amélioration du dépistage et de la prise en charge de diverses pathologies, notamment infectieuses, contribue à réduire la part des lithiases qui leur incombe, en particulier les lithiases liées aux infections urinaires. Cependant, comme le montrent nos résultats, des différences géographiques importantes subsistent. Oxalates de calcium

Bien que l'oxalate de calcium soit majoritaire dans tous les pays, il existe des différences concernant les phases cristallines. En particulier, la weddellite, qui représente la forme calcium-dépendante de l'oxalate de calcium, est significativement moins fréquente dans les pays en développement comparativement à la France, aussi bien chez l'homme que chez la femme. On peut en déduire que dans ces pays, l'hypercalciurie est une cause moins fréquente de lithiase que dans les pays industrialisés. Il existe cependant quelques exceptions comme l'Amérique du Sud où la weddellite représente le tiers des calculs observés chez l'homme et 17,4% des calculs de la femme, ce qui est comparable à la France. L'examen des données par zone géographique fait ressortir d'autres différences importantes. En Asie mineure, la fréquence de la whewellite est très élevée chez l'homme (63,5%) et plus encore chez la femme (81,1%) alors qu'elle est particulièrement faible à Tahiti dans les deux sexes (29,9% chez l'homme, 16% chez la femme). La whewellite étant une forme essentiellement oxalo-dépendante, son origine dans les calculs relève principalement de quatre mécanismes :

- diurèse insuffisante, qui est une cause fréquente d'hyperoxalurie de concentration ;

- excès d'apport en aliments végétaux riches en oxalate. Dans les pays industrialisés, ce sont principalement le cacao, les épinards, les betteraves, plus rarement l'oseille et la rhubarbe. Dans les pays en développement, les épinards, mais surtout d'autres plantes vertes de production locale, constituent une source importante d'oxalate à laquelle s'ajoutent certaines céréales comme le sorgho et des condiments comme le poivre ou le persil, souvent beaucoup plus utilisés dans les préparations culinaires de ces pays que dans la cuisine occidentale ;

- hyperabsorption digestive d'oxalate qui peut résulter : (1) d'apports calciques faibles, (2) d'une cuisine riche en lipides susceptibles de fixer le calcium dans la lumière intestinale et de favoriser l'absorption secondaire de l'oxalate libre, (3) de pathologies inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la maladie coeliaque, (4) enfin d'une irritation des muqueuses digestives augmentant leur perméabilité aux ions oxalates et liée à des pathologies infectieuses ou parasitaires endémiques et à la consommation excessive d'épices;

- hyperproduction endogène d'oxalate d'origine génétique. Il faut se souvenir à cet égard que la prévalence des hyperoxaluries primaires homozygotes est significativement plus élevée en Afrique du Nord que dans les pays industrialisés [9]. Bien qu'aucune étude de population n'ait été réalisée à notre connaissance sur ce thème, on ne peut exclure que des sujets hétérozygotes ("porteurs sains") aient une excrétion accrue d'oxalate les prédisposant à la lithiase rénale.

Dans une étude épidémiologique réalisée au Laos au cours de la même période, il a été clairement vérifié que la consommation de feuilles vertes, principale source d'oxalate, était significativement plus élevée chez les lithiasiques que chez les témoins et que l'oxalurie qui en résultait était plus élevée [39]. Struvite

L'autre différence importante avec les calculs observés en France concerne la struvite. Sa formation résulte d'une infection chronique de l'appareil urinaire par des micro-organismes uréasiques. En tant que constituant majoritaire, la struvite est significativement plus fréquente dans les pays en développement qu'en France (p < 0,001) pour les deux sexes, la différence étant moins sensible chez la femme si l'on considère l'ensemble des calculs qui contiennent de la struvite (Tableau I). A titre de comparaison, rappelons que dans notre pays, chez la femme, la struvite était présente dans plus de 30% des calculs au milieu des années 70 et encore dans près de 20% des calculs à la fin des années 80 [13].

En Afrique noire, bien que les calculs recueillis chez les hommes (Tableau II) et, à un moindre degré chez les femmes (Tableau III) soient majoritairement constitués d'oxalate de calcium, surtout sous forme de whewellite, c'est la proportion élevée des calculs majoritaires en struvite qui caractérise cette région. Ils représentent environ 16% des calculs de l'homme et 31% des calculs de la femme. Plus encore, la proportion de calculs contenant de la struvite, quelle qu'en soit la teneur, est particulièrement élevée (32,8% chez l'homme, plus de 40% chez la femme) alors qu'en Afrique du Nord, elle est très faible chez la femme (2,1%) et sensiblement diminuée chez l'homme (11,5%) tout en restant élevée par rapport à la France. La struvite est aussi très présente à Tahiti, chez l'homme et, surtout chez la femme dont un tiers des calculs contient de la struvite en relation avec une infection urinaire. Phosphates calciques

Les phosphates calciques sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme dans les pays en développement comme en France, les écarts entre les sexes étant parfois considérables (fréquence de 1,7 fois plus élevée chez la femme que chez l'homme en Afrique du Nord à 13 fois plus élevée en Asie mineure). Les calculs majoritaires en phosphates calciques relèvent de causes métaboliques et/ou infectieuses. Ces dernières sont présentes dans 15 à 40% des cas selon les régions. Parmi les causes métaboliques, l'hypercalciurie est la plus fréquente. Les troubles de l'acidification rénale représentent une autre cause importante qui est parfois plus fréquente dans certains groupes de population à taux de consanguinité élevé comme cela a été observé dans le Nord-Est de la Thailande [33]. Contrairement à ce que l'on observe en France où ils représentent 45% des noyaux de calculs, les phosphates calciques ne sont à l'origine que de 15 à 20% des calculs chez l'homme dans les différentes régions du monde à l'exception de l'Afrique du Nord où ils composent 35,9% des noyaux (p< 0,01 contre Asie mineure). Chez la femme, les noyaux de phosphates calciques sont beaucoup plus fréquents dans toutes les régions (de 37% en Asie du Sud-Est à 55,4% pour les calculs tahitiens), à l'exception de l'Afrique noire où ils ne représentent que 19,2% (p < 0,0001 contre Tahiti). Globalement, les pays où les noyaux de phosphates sont les plus fréquents sont ceux où la fréquence des noyaux d'urate d'ammonium est faible et inversement. La cause des noyaux phosphocalciques semble différente dans les pays en développement comparativement à la France. La fréquence particulièrement élevée des noyaux phosphocalciques chez la femme tahitienne est à rapprocher de la proportion élevée de calculs contenant de la struvite, suggérant ainsi la contribution d'une infection urinaire à germe uréasique, confirmée dans près de 2/3 des cas. En France, le noyau phosphatique a souvent une autre origine. En effet, près du quart des calculs de l'adulte sont formés sur une calcification papillaire préexistante (plaque de Randall). Cela représente environ la moitié des noyaux phosphocalciques. Dans les pays en développement, la fréquence des plaques de Randall est significativement plus faible (en moyenne 7,6% des calculs, p< 0,0001) avec des différences parfois importantes selon les régions : 16% en Afrique du Nord contre 5,3% en moyenne pour les autres zones géographiques, p < 0,0001). Comme l'ont récemment suggéré plusieurs auteurs [10, 17], les plaques de Randall pourraient en partie être liées à des contextes hypercalciuriques. Cela expliquerait leur faible représentation dans les calculs des pays en développement par rapport à la France. Purines

Un autre élément remarquable au plan géographique est la fréquence des calculs majoritaires en purines. Ils représentent entre 8,6 et 35,7% des calculs chez l'homme, entre 0 et 11,4% des calculs chez la femme. Au sein des pays du Maghreb, des différences peuvent aussi être mises en évidence. En effet, comme l'ont montré certaines études, la fréquence des calculs puriques, notamment majoritaires en acide urique, semble plus élevée au Maroc qu'en Algérie [20, 34]. Acide urique

L'acide urique est particulièrement fréquent chez l'homme tahitien (34,5%), y compris dans le noyau des calculs (27,7% contre 6,9% en Afrique du Nord, p < 0,01) alors qu'il est relativement peu fréquent chez la femme (9,3%), la différence entre les sexes étant très significative (p < 0,001). La cause de ces calculs peut être recherchée soit dans une hyperuricurie soit dans une hyperacidité permanente des urines. Dans une étude réalisée à Tahiti par Prigent il y a une dizaine d'années [37], environ la moitié des patients présentant une hyperuricémie avait une uraturie augmentée, mais seulement 3% souffraient de lithiase urinaire. Cela confirme que l'hyperuricurie n'est pas une cause majeure de lithiase urique. De plus, Pak a montré récemment que l'excrétion fractionnelle d'acide urique était diminuée chez les lithiasiques uriques idiopathiques [35]. De nombreuses études ont établi le lien entre la lithiase urique et l'hyperacidité permanente des urines [18, 24, 35]. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer celle-ci, en particulier un défaut d'ammoniogenèse rénale [18, 24]. En fait, divers travaux récents ont montré une légère diminution de l'ammoniurie chez les lithiasiques uriques comparativement à des sujets témoins ou à des lithiasiques calciques, mais la différence avec les autres groupes n'était pas significative contrairement à ce qui était observé pour le pH urinaire, très diminué chez les lithiasiques uriques [24, 43].

D'autres travaux récents suggèrent un lien entre le syndrome polymétabolique et la lithiase urique, mais les lithiasiques uriques présentant ce syndrome ont une hyperacidité urinaire et une augmentation de l'excrétion nette d'acide que ne semblent pas avoir les sujets atteints du syndrome polymétabolique sans lithiase [1]. Dans une autre étude, Pak a observé qu'une proportion élevée de lithiasiques diabétiques présentait un syndrome polymétabolique et une lithiase urique, mais, contrairement aux lithiasiques uriques idiopathiques, ils semblent avoir à la fois une hyperacidité urinaire et une excrétion fractionnelle d'acide urique normale, ce qui conduit à un risque accru de lithiase urique [36]. Dans une étude consacrée à la recherche des causes de l'hyperacidité urinaire, Kamel a proposé plusieurs mécanismes possibles dont une alcalose intracellulaire proximale, peut-être liée à une anomalie des transporteurs membranaires, notamment le co-transporteur sodium-bicarbonates, qui conduirait à une augmentation de l'excrétion des ions H+ [24].

Dans l'étude de Prigent, les patients hyperuricémiques étaient de sexe masculin dans 2/3 des cas [37]. Dans notre série, 80% des patients de Tahiti présentant une lithiase urique étaient également de sexe masculin alors que le rapport hommes/femmes pour l'ensemble des calculs collectés dans la région était de 1,2. Une cause génétique a parfois été évoquée pour expliquer la prévalence élevée de l'hyperuricémie dans les populations polynésiennes [28, 45], mais l'existence d'un surpoids, qui affecte environ 70% de la population autochtone à Tahiti et l'obésité, qui touche 40% de celle-ci, orientent plutôt vers le syndrome polymétabolique à l'origine de la lithiase urique. Des études épidémiologiques ultérieures permettront sans doute de confirmer et d'évaluer l'importance de ce lien. Urate d'ammonium

En Afrique noire, les lithiases puriques sont moins fréquentes, mais représentent néanmoins environ 10% des calculs sans différence entre les sexes. L'élément remarquable est qu'une proportion importante de ces calculs est constituée d'urate acide d'ammonium, ce dernier représentant même 15,4% des noyaux de calculs chez la femme. L'origine de l'urate d'ammonium est souvent très différente de celle de l'acide urique et relève schématiquement de deux mécanismes distincts ayant cependant un trait commun, l'hyperuricurie. La cause de cette hyperuricurie peut être métabolique ou nutritionnelle, souvent les deux à la fois. La cristallisation de l'urate d'ammonium nécessite, outre une hyperuricurie, un pH urinaire peu acide, voire alcalin et une concentration élevée en ions ammonium. A ces facteurs peut s'ajouter une diminution de l'excrétion des principaux cations urinaires, à savoir sodium et potassium. Deux grands contextes pathologiques sont générateurs d'urate d'ammonium : (1) les infections urinaires à germes uréasiques où le pH élevé et l'ammoniogenèse urinaire sont provoqués par la décomposition locale de l'urée ; (2) les diarrhées aiguës ou chroniques dont le rôle lithogène repose sur la conjonction d'un ensemble de facteurs de risque :

- déshydratation aiguë ou chronique ;

- carence phosphorée résultant d'un régime à la fois riche en céréales et en végétaux et pauvre en produits laitiers et en protéines animales ;

- hyperuraturie (néoglucogenèse accrue en situation de carence calorique) ;

- apports hydriques insuffisants.

Tous ces facteurs sont déterminants pour former l'urate d'ammonium, observé principalement dans les populations de faible niveau socio-économique [19, 25, 27]. En Afrique noire, où la proportion des calculs contenant de la struvite est particulièrement élevée, la majorité des calculs d'urate d'ammonium ou nucléés sur urate d'ammonium relève d'un processus infectieux urinaire ou d'un mécanisme partagé entre infections urinaire et digestive. En revanche, dans des régions comme l'Asie du Sud-Est, où la proportion des calculs contenant de la struvite est faible, la fréquence relativement élevée (11,9%) des calculs d'origine masculine nucléés sur l'urate d'ammonium oriente vers des pathologies digestives en situation de carence phosphorée avec hyperuricurie de concentration souvent aggravée par la déshydratation et des apports hydriques insuffisants.

Des apports en acide oxalique élevés, par consommation importante de végétaux riches en oxalate, expliquent la présence simultanée de l'oxalate de calcium, surtout sous forme de whewellite, dans les noyaux d'urate d'ammonium ou autour de ceux-ci. De plus, les diarrhées comme l'infection urinaire sont génératrices d'hypocitraturie et favorisent la cristallisation des sels calciques. En Asie du Sud-Est, l'hypocitraturie franche est fréquente chez les patients lithiasiques, son origine pouvant être nutritionnelle (carence d'apport en citrate et/ou en potassium), liée à des diarrhées chroniques ou encore à l'infection urinaire [39, 46].

Il faut donc se garder de rattacher, tant chez l'adulte que chez l'enfant, l'abondance de l'oxalate de calcium à un niveau de vie élevé et à des apports alimentaires excessifs en protéines animales comme tend à le suggérer la littérature. De toute évidence, les calculs majoritaires en oxalate de calcium développés à partir d'un noyau d'urate d'ammonium relèvent d'un tout autre mécanisme. Importance de l'analyse sélective du noyau des calculs Nos résultats montrent que les différences entre les populations étudiées sont beaucoup plus marquées lorsque l'on considère, plutôt que la composition globale des calculs, celle des noyaux,qui permet de préciser la cause de la lithogenèse et d'orienter vers les facteurs pathologiques ou nutritionnels qui en sont responsables. Bien que les noyaux soient rarement purs, ils contiennent presque toujours un constituant dont la signification clinique est forte, orientant de manière privilégiée vers telle ou telle cause de la lithiase.

Le fait que l'urate d'ammonium soit plus fréquent dans le noyau des calculs d'adultes des pays en développement peut signifier :

- soit que ces calculs découverts ou traités à l'âge adulte, se sont constitués dans l'enfance,

- soit que la conjonction des anomalies métaboliques, des mauvaises pratiques nutritionnelles et des facteurs infectieux qui sont impliqués dans la nucléation des calculs chez de nombreux enfants de ces pays peut aussi se rencontrer chez un certain nombre de sujets plus âgés.

En fait, il est fréquent, dans les pays en développement, pour des raisons de couverture sanitaire et de moyens économiques insuffisants, que les sujets porteurs de calculs et qui présentent des troubles urinaires ou des lombalgies attendent le plus longtemps possible avant de se faire traiter. A cause de cela, une proportion importante de calculs initiés dans l'enfance n'est prise en charge qu'à l'âge adulte. C'est une des raisons de la fréquence élevée des néphrectomies pour pyonéphrose ou pour rein atrophié sur lithiase. Elles représentent jusqu'à 20% des actes chirurgicaux pour lithiase du haut appareil dans certains pays où la lithiase est encore une cause de mortalité en raison des complications infectieuses et de l'insuffisance rénale non traitées qui peuvent en résulter. On peut remarquer que l'âge moyen des patients adultes dont les calculs comportent un noyau d'urate d'ammonium est de 33 ans, c'est-à-dire de 10 ans inférieur à l'âge moyen observé pour les autres calculs.

Calculs de l'enfant

La lithiase de l'enfant des pays en développement se caractérise par plusieurs aspects : l'âge de découverte, la localisation anatomique des calculs et leur composition, notamment celle du noyau. Sur l'ensemble des 14 pays étudiés, la localisation vésicale des calculs était deux fois plus fréquente chez le garçon que chez la fille (40,3% contre 20,8%, p < 0,05). En accord avec les données de la littérature [3, 12, 22, 29, 30, 31, 40], la moyenne d'âge des enfants présentant une lithiase vésicale était plus faible (6,3 ans) que celle des enfants porteurs d'une lithiase rénale (8 ans). La répartition anatomique des calculs de notre série montre que la majorité provenait du rein ou de l'uretère, aussi bien chez le garçon que chez la fille. Par ailleurs, le rapport garçons/filles était égal à 2,86. Ces deux informations confirment la régression de la lithiase vésicale endémique du garçon constatée par d'autres auteurs [2]. Composition des calculs

Les calculs étaient majoritaires en oxalate de calcium dans plus de la moitié des cas chez le garçon et 2/3 des cas chez la fille (p < 0,0001 contre France). Les purines venaient au second rang, essentiellement sous forme d'urate d'ammonium, qui constituait le noyau dans 42,1% des cas chez le garçon et 46,6% des cas chez la fille (p < 0,0001 contre France) avec des différences parfois importantes selon les régions. La proportion de calculs rénaux nucléés sur urate d'ammonium était importante et plus élevée chez la fille que chez le garçon (51,5% contre 38,6% chez le garçon). Ainsi, la notion que les calculs à noyau d'urate d'ammonium affectent essentiellement le garçon n'est plus aussi évidente aujourd'hui qu'autrefois, pas plus que l'idée que ces calculs se forment dans la vessie et non dans le haut appareil.

L'examen de la composition des calculs fait ressortir des variations géographiques importantes. En particulier, les calculs oxalocalciques étaient majoritaires en Afrique du Nord et en Asie mineure, les calculs puriques majoritaires en Asie du Sud-Est et en Afrique noire. Parmi les purines, l'urate d'ammonium était deux fois plus fréquent que l'acide urique en Afrique noire alors que les deux avaient une fréquence équivalente en Asie du Sud-Est. La struvite était présente dans 23,7% des calculs de France et 22,4% des calculs des pays en développement, la proportion variant de 14,3% en Asie mineure à 41,2% en Afrique noire. Cependant, les calculs phosphatiques étaient peu fréquents, de même que les noyaux composés de phosphates de calcium, contrairement à ce qui s'observe en France où ils sont souvent associés à une infection de l'arbre urinaire. Dans les pays en développement, une proportion importante des calculs d'enfants nucléés sur urate d'ammonium résulte d'un processus infectieux qui relève de plusieurs mécanismes et peut avoir plusieurs causes :

- soit une infection digestive (infections virales, microbiennes ou parasitaires), à l'origine d'épisodes diarrhéiques créant les conditions de la perte de bases digestives et d'électrolytes comme le sodium et le potassium ;

- soit une infection de l'appareil urinaire par des germes uréasiques;

- soit une infection mixe, à la fois digestive et urinaire,

dans un contexte métabolique particulier associant une hyperuricurie (immaturité tubulaire, déshydratation chez le nourrisson, néoglucogenèse chez l'enfant plus âgé), une carence relative en phosphore obligeant à une hyperammoniogenèse rénale, une hypocitraturie (acidose, infection), une hyperoxalurie de concentration (sursaturation oxalocalcique liée à une faible diurèse et à la consommation de feuilles vertes riches en oxalate) expliquant la présence fréquente de la whewellite dans le noyau d'urate d'ammonium ou autour de celui-ci.

La cause des diarrhées peut aussi être nutritionnelle et la lithiase urinaire liée à des facteurs exclusivement métaboliques. En Asie du Sud-Est, la pratique très répandue de l'alimentation du nouveau-né partagée entre le lait maternel et le riz gluant prémâché, dès les premiers jours de vie, permet de réduire la ration de lait par augmentation de la satiété [11, 47]. Cette pratique prédispose le nourrisson à des épisodes diarrhéiques en raison de son incapacité intestinale à digérer l'amidon. Elle contribue en outre à diminuer les apports de phosphore, ce qui peut expliquer la fréquence particulièrement élevée, dans cette région du globe, des lithiases nucléées sur urate d'ammonium chez les enfants les plus carencés ou en acide urique chez les autres. La relation entre diarrhées et lithiase chez l'enfant a été clairement établie dans l'enquête réalisée au Laos où le nombre moyen d'épisodes diarrhéiques par an était de 5 chez les enfants présentant une lithiase contre 1 chez les témoins [39].

L'absence de phosphates calciques et de struvite dans un calcul à noyau d'urate d'ammonium n'exclut pas qu'une infection urinaire à germe uréasique soit à l'origine du calcul, car si la phosphaturie est basse, elle est peu propice à la cristallisation des phosphates. La morphologie des calculs peut alors orienter vers l'origine digestive ou urinaire du processus lithiasique. En effet, l'infection chronique de l'arbre urinaire par un germe uréasique crée les conditions d'un processus lithogène semi-permanent par hydrolyse de l'urée qui entraïne sursaturation et cristallisation rapide de l'urate d'ammonium avec agglomération plus ou moins anarchique des cristaux constituant le noyau du calcul. Le défaut d'organisation structurale résultant de ce mode de formation correspond à une morphologie de type IIIc selon les critères de la classification morpho-constitutionnelle décrite antérieurement [15]. A l'inverse, les épisodes diarrhéiques plus ou moins aigus et intermittents générateurs d'une sursaturation urinaire en urate d'ammonium favorisent la formation du calcul par poussées successives avec des périodes plus ou moins longues de rémission. Ce mode de cristallisation plus lent et surtout intermittent permet à l'urate d'ammonium de s'organiser en couches concentriques de morphologie IIId. La distribution des morphologies IIIc et IIId au coeur des calculs est donc intéressante à considérer. Elle révèle effectivement d'importantes différences géographiques : en Afrique noire, près de la moitié des noyaux d'urate d'ammonium sont de morphologie IIIc, qui oriente vers des infections urinaires; à l'inverse, en Asie du Sud-Est, où la proportion élevée des noyaux puriques (79,3%) suggère une contribution majeure des facteurs métaboliques, 93% des noyaux d'urate d'ammonium sont de morphologie IIId (p < 0,05). Des résultats intermédiaires sont observés dans d'autres régions comme l'Afrique du Nord (69% de noyaux IIId). Dans une étude portant sur 39 calculs de l'enfant tunisien, l'association d'une hyperuricurie et d'épisodes diarrhéiques répétés dans la petite enfance a permis d'expliquer la majorité des calculs nucléés sur urate d'ammonium [25].

Dans les pays industrialisés, il est admis qu'une proportion plus élevée de calculs de l'enfant, comparativement à l'adulte, résulte de maladies génétiques (cystinurie congénitale, hyperoxalurie primaire, acidose tubulaire distale, xanthinurie familiale, déficit en adénine phosphoribosyltransférase, ...). En France, sur 727 calculs de l'enfant analysés à l'hôpital Necker, 69 (9,5%) relevaient d'une maladie génétique, la cystinurie étant la principale cause de ces lithiases [14]. Dans les pays en développement, les calculs relevant de telles pathologies semblent beaucoup moins fréquents. Deux explications peuvent être avancées : la première est une plus faible prévalence de ces affections au sein de certaines populations ; la seconde est une sous-représentation de ces pathologies par rapport aux pays industrialisés en raison d'une proportion plus élevée des autres formes de lithiase. En fait, une forme génétique de lithiase peut être fréquente dans une population donnée en raison d'un degré élevé de consanguinité comme l'acidose tubulaire retrouvée plus fréquemment chez les lithiasiques du Nord-Est de la Thailande [30] ou l'hyperoxalurie primaire observée avec une proportion particulière chez l'enfant tunisien [26]. Dans notre étude, les calculs de cystine semblent plus fréquents en Afrique noire (6,6%) que dans les autres régions, notamment l'Asie du Sud-Est.

Si l'on admet, avec Andersen [4, 5], que l'évolution de la lithiase vers l'oxalate de calcium suit l'amélioration du niveau socio-économique, la persistance de la "lithiase endémique" de l'enfant témoigne d'une progression plus lente du niveau de vie dans les pays concernés.

La proportion de calculs majoritaires en purines, acide urique ou urate d'ammonium, reste plus élevée chez le garçon dans les pays en développement, conformément aux données de la littérature, mais la différence avec les pays industrialisés tend à s'atténuer et au sein de chacun des pays étudiés, le rapport garçons/filles a considérablement diminué. De plus, même si les calculs nucléent fréquemment sur l'urate d'ammonium, ils sont de plus en plus souvent composés majoritairement d'oxalate de calcium, témoignant du caractère transitoire des facteurs de la lithogenèse purique. Aujourd'hui, les calculs de l'enfant sont majoritairement faits d'oxalate de calcium dans les pays en développement alors que, chez le garçon, ils sont prépondérants en phosphates calciques dans notre pays. L'évolution vers l'oxalate de calcium a été notée dans divers pays comme le Soudan [8], l'Arménie [44], l'Inde [38] ou encore Taiwan [32]. Cependant, l'urate d'ammonium est encore présent dans le coeur de la moitié des calculs de l'enfant dans les pays inclus dans notre étude comme dans de nombreux autres pays en développement au sein de populations de faible niveau socio-économique [6, 23, 27, 40, 42].

Conclusion

La comparaison des données recueillies sur la composition des calculs provenant de différentes régions du monde permet de confirmer l'existence d'un profil épidémiologique commun caractérisé par la prépondérance de l'oxalate de calcium chez l'adulte et l'enfant ainsi que la teneur élevée de l'urate d'ammonium dans le noyau des calculs des enfants des deux sexes. Cette comparaison permet aussi de mettre en lumière les particularismes propres à chaque pays, qui modulent les données épidémiologiques générales reflétant l'évolution socio-économique des populations. Des habitudes nutritionnelles particulières et peut-être, chez certains groupes de populations, des prédispositions métaboliques d'origine génétique pourraient expliquer les différences observées. La composition des calculs originaires de l'Afrique noire reflète le retard de ces pays en matière de développement sanitaire et socio-économique par rapport aux autres régions du monde. La progression générale des lithiases de whewellite, réputées plus résistantes que les autres à la lithotritie extracorporelle, justifie que des études soient conduites afin de prédire plus efficacement la composition cristalline des calculs in situ et d'optimiser leur prise en charge urologique.

Références

1. ABATE N., CHANDALIA M., CABO-CHAN A.V. Jr, MOE O.W., SAKHAEE K. : The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis : novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int. 2004; 65 : 386-392.

2. AEGUKKATAJIT S. : Reduction of urinary stone in children from north-eastern Thailand. J. Med. Assoc. Thai., 1999 ; 82 : 1230-1233.

3. AL-RASHEED S.A., EL-FAQIH S.R., HUSAIN I., ABDURRAHMAN M., AL-MUGEIRIN M.M. : The aetiological and clinical pattern of childhood urolihiasis in Saudi Arabia. Int. Urol. Nephrol., 1995 ; 27 : 349-355.

4. ANDERSEN D.A. : Historical and geographical differences in the pattern of incidence of urinary stones considered in relation to possible aetiological factors. In: Hodgkinson A, Nordin BEC (eds.), Renal stone research symposium. London, Churchill, 1969 ; 7-31.

5. ANDERSEN D.A. : Environmental factors in the aetiology of urolithiasis. In: Cifuentes Delatte L, Rapado A, Hodgkinson A (eds.), Urinary calculi. Recent advances in aetiology, stone structure and treatment. Basel, Karger, 1973 ; 130-144.

6. ANGWAFO F.F. III, DAUDON M., WONKAM A., KUWONG P.M., KROPP K.A. : Pediatric urolithiasis in sub-Saharan Africa : A comparative study in two regions of Cameroon. Eur, Urol, 2000 ; 37 : 106-111.

7. ASPER R. : Epidemiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. Urol. Res., 1984 ; 12 : 1-5.

8. BALLA A.A., SALAH A.M., KHATTAB A.H., KAMBAL A., BONGARTZ D., HOPPE B., HESSE A. : Mineral composition of renal stones from the Sudan. Urol. Int., 1998 ; 61 : 154-156.

9. BARSOUM R.S. : End-stage renal disease in North Africa. Kidney Int., 2003; 83 : S111-114.

10. BUSHINSKY D.A. : Nephrolithiasis : site of the initial solid phase. J. Clin. Invest., 2003 ; 111 : 602-605.

11. CHUTIKORN C., VALYASEVI A., HALSTEAD S.B. : Studies of bladder stone disease in Thailand. II. Hospital experience. Urolithiasis at Ubol provincial hospital, 1956-1962. Am. J. Clin. Nutr., 1967 ; 20 : 1320-1328.

12. DAJANI A.M., ABU KHADRA A.L., BAGHDADI F.M. : Urolithiasis in Jordanian children. Br. J. Urol., 1988 ; 61 : 482-486.

13. DAUDON M. : Méthodes d'analyse des calculs et des cristaux urinaires. Classification morpho-constitutionnelle des calculs. In : Jungers P, Daudon M, Le Duc A, Lithiase Urinaire. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1989 ; 35-113.

14. DAUDON M. : L'analyse morphoconstitutionnelle des calculs dans le diagnostic étiologique d'une lithiase urinaire de l'enfant. Arch. Pédiatr., 2000 ; 7 : 855-865.

15. DAUDON M., BADER C.A., JUNGERS P. : Urinary Calculi : Review of classification methods and correlations with etiology. Scanning Microsc., 1993 ; 7 : 1081-1106.

16. DAUDON M., PROTAT M.F., ReVEILLAUD R.J. : Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge. Avantages et limites de la méthode. Ann. Biol. Clin., 1978 ; 36 : 475-489.

17. EVAN A.P., LINGEMAN J.E., COE F.L., PARKS J.H., BLEDSOE S.B., SHAO Y., SOMMER A.J., PATERSON R.F., KUO R.L., GRYNPAS M. : Randall's plaque of patients with nephrolithiasis begins in basement membranes of thin loop of Henle. J. Clin. Invest., 2003 ; 111 : 607-616.

18. GUTMAN A.B., YU T.F. : Uric acid nephrolithiasis. Am. J. Med., 1968 ; 45: 756-779.

19. HARRACHE D., MESRI Z., ADDOU A., SEMMOUD A., LACOUR B., DAUDON M. : La lithiase urinaire chez l'enfant dans l'Ouest-Algérien. Ann.Urol., 1997 ; 31 : 84-88.

20. HARRACHE D., MESRI Z., ADDOU A., SEMMOUD A., LACOUR B., DAUDON M. : Analyse des calculs urinaires de l'adulte dans l'Ouest Algérien par spectroscopie infrarouge à transformée de Fourier. Eurobiol., 1997; 31 : 69-74.

21. HSU T.C., CHEN J., HUANG H.S., WANG C.J. : Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and 1999. J. Formos. Med. Assoc., 2002 ; 101 : 5-10.

22. JOHNSON O. : Vesical calculus in Ethiopian children. Ethiop. Med. J., 1995; 33 : 31-35.

23. JONES T.W., HENDERSON T.R. : Urinary calculi in children in Western Australia: 1972-1986. Aust. Paediatr. J., 1989 ; 25 : 93-95.

24. KAMEL K.S., CHEEMA-DHADLI S., HALPERIN M.L. : Studies on the pathophysiology of the low urine pHin patients with uric acid stones. Kidney Int., 2002 ; 61 : 988-994.

25. KAMOUN A., ZGHAL A., DAUDON M., BEN AMMAR S., ABDELMOULA J., CHAOUACHI B., HOUISSA T., BELKAHIA C., LAKHOUA R. : La lithiase urinaire de l'enfant : contributions de l'anamnèse, de l'exploration biologique et de l'analyse physique des calculs au diagnostic étiologique. Arch. Pédiatr. 1997 ; 4 : 629-638.

26. KAMOUN A., DAUDON M., ABDELMOULA J., HAMZAOUI M., CHAOUACHI B., HOUISSA T., ZGHAL A., BEN AMMAR S., BELKAHIA C., LAKHOUA R. : Urolithiasis in Tunisian children : a study of 120 cases based on stone composition. Pediatr. Nephrol., 1999 ; 13 : 920-925.

27. KHERADPIR M.H., ARMBRUSTER T. : Childhood urolithiasis in Iran : acomparative study on the calculi composition of 121 cases. Z. Kinderchir 1985 ; 40 : 163-169.

28. KLEMP P., STANSFIELD S.A., CASTLE B., ROBERTSON M.C. : Gout is on the increase in New Zealand. Ann. Rheum. Dis., 1997 ; 56 : 22-26.

29. LOUTFI A., VAN REEN R., ABDEL-HAMJD G. : Studies on bladder stone disease in Egyptian children. II. Methodology and general aspects of the disease. J. Egypt Med. Ass., 1974 ; 57 : 96-108.

30. NAHLOVSKY J., FARHAT M., GHARBI S. : Fréquence extraordinaire de la lithiase chez les enfants en Tunisie et leurs causes probables. J. Urol. Néphrol. 1969 ; 75 : 539-541.

31. NAJJAR M.F., NAJJAR F., BOUKEF K., OUESLATI A., MEMMI J., BECHRAOUI T. : La lithiase infantile dans la région de Monastir. Etude clinique et biologique. Le Biologiste, 1986 ; 20 : 253-261.

32. NI Y.H., TSAU Y.K., CHEN C.H., HSU T.C., LEE J.D., TSAI W.S. : Urolithiasis in children. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1991; 32 : 9-16.

33. NIMMANNIT S., MALASIT P., SUSAENGRAT W., ONG-AJ-YOOTH S., VASUVATTAKUL S., PIDETCHA P., SHAYAKUL C., NILWARANGKUR S. : Prevalence of endemic distal renal tubular acidosis and renal stone in the northeast of Thailand. Nephron., 1996 ;72 : 604-610.

34. OUSSAMA A., KZAIBER F., HILMI H., MERNARI B., SEMMOUD A., DAUDON M. : Analyse des calculs urinaires de l'adulte dans le moyen Atlas marocain par spectrophotométrie infrarouge à transformée de Fourier. Prog. Urol., 2000 ; 10 : 404-410.

35. PAK C.Y.C., SAKHAEE K., PETERSON R.D., POINDEXTER J.R., FRAWLEY W.H. : Biochemical profile of idiopathic uric acid nephrolithiasis. Kidney Int., 2001 ; 60 : 757-761.

36. PAK C.Y.C., SAKHAEE K., MOE O., PREMINGER G.M., POINDEXTER J.R., PETERSON R.D., PIETROW P., EKERUO W. : Biochemical profile of stone-forming patients with diabetes mellitus. Urology, 2003 ; 61 : 523-527.

37. PRIGENT D., SPIEGEL A., BRODIN S., GRAS C. : Etude de l'hyperuricémie à Tahiti. 31 cas hospitalisés au Centre Hospitalier Territorial de Papeete (Tahiti). Med. Trop., 1992 ; 52 : 63-66

38. PUNDIR C.S., GOYAL L., THAKUR M., KUCHHAL N.K., BHARGAVA A.K., YADAV S.P. : Chemical analysis of urinary calculi in Haryana. Indian J. Med. Sci., 1998 ; 52 : 16-21.

39. RABASSE N. : Lithiases urinaires au Laos : enquête épidémiologique à visée descriptive et étiologique. Collection des ouvrages du Comité de Coopération avec le Laos, Paris, SEGIP, 1998.

40. RIZVI S.A., NAQVI S.A., HUSSAIN Z., SHAHJEHAN S. : Renal stones in children in Pakistan. Br. J. Urol., 1985 ; 57 : 618-621.

41. RIZVI S.A., NAQVI S.A., HUSSAIN Z., HASHMI A., HUSSAIN M., ZAFAR M.N., SULTAN S., MEHDI H. : Pediatric urolithiasis : developing nation perspectives. J. Urol. 2002 ; 168 : 1522-1525.

42. ROBERTSON W.G. : Stones in the Tropics. Semin. Nephrol. 2003 ; 23 : 77-87.

43. SAKHAEE K., ADAMS-HUET B., MOE O.W., PAK C.Y.C. : Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int., 2002; 62 : 971-979.

44. SARKISSIAN A., BABLOYAN A., ARIKYANTS N., HESSE A., BLAU N., LEUMANN E. : Pediatric urolithiasis in Armenia : a study of 198 patients observed from 1991 to 1999. Pediatr. Nephrol., 2001 ; 16 : 728-732.

45. SIMMONDS H.A., McBRIDE M.B., HATFIELD P.J., GRAHAM R., McCASKEY J., JACKSON M. : Polynesian women are also at risk for hyperuricaemia and gout because of a genetic defect in renal urate handling. Br. J. Rheumatol., 1994 ; 33 : 932-937.

46. SRIBOONLUE P., PRASONGWATTANA V., TUNGSANGA K., TOSUKHOWONG P., PHANTUMVANIT P., BEJRAPUTRA O., SITPRIJA V. : Blood and urinary composition in controls and renal-stone patients from Northeastern Thailand. Nephron., 1991 ; 59 : 591-596.

47. VAN REEN R. : Idiopathic urinary bladder stones of childhood. Aust. NZJ Surg., 1980 ; 50 : 18-22.