Complications urologiques de la transplantation rénale

25 octobre 2014

Auteurs : T. Culty, M.-O. Timsit, Y. Neuzillet, L. Badet, F. Kleinclauss, Comité de transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU) 1
Référence : Prog Urol, 2014, 12, 24, 723-732
Introduction

La transplantation rénale se complique de fistule urinaire dans 2 à 5 % des cas et de sténose de la voie excrétrice dans 2 à 7,5 % des cas. L’objectif a été de réaliser une mise au point sur la prise en charge complexe de ces complications.

Méthode

Une recherche bibliographique en langue française et anglaise a servi de base au travail. Les débats menés sur le sujet lors du séminaire des urologues transplanteurs organisé par le Comité de transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU) ont permis d’enrichir la synthèse.

Résultats

Parmi les différents facteurs de sténoses et fistules de l’uretère en transplantation rénale, des phénomènes ischémiques au niveau du système complexe de vascularisation de l’uretère sont souvent en cause. Le diagnostic n’est pas toujours facile, et est fondé sur l’examen clinique, les examens biochimiques sanguins et urinaires, l’échographie et le scanner. La pyélographie ou l’urétéro-pyélographie rétrograde sont essentiels dans la prise en charge. Le traitement définitif est chirurgical : réimplantation urétéro-vésicale, anastomose urétéro-urétérale, anastomose pyélo-urétérale.

Conclusion

Les complications urologiques de la transplantation rénale n’impactent pas en général la survie du greffon tant que le traitement est adapté et réalisé sans retard. Le traitement chirurgical demeure complexe.




 




Introduction


La transplantation rénale se complique de fistule urinaire dans 2 à 5 % des cas et de sténose de la voie excrétrice dans 2 à 7,5 % des cas [1]. Au regard du nombre annuel moyen de transplantations rénales réalisées dans les centres français (environ 3000 en 2012 [2]), environ 200 cas seront traités chaque années et chaque équipe sera confronté à un nombre restreint de cas par an. Eu égard à la complexité de leur prise en charge, cette fréquence relativement faible justifie que les connaissances individuelles soient partagées. L'objectif de cet article a été de réaliser une mise au point sur la physiopathologie, le diagnostic et le traitement des fistules et des sténoses urinaire après transplantation rénale.


Méthode


Une recherche bibliographique en langue française et anglaise sur la base de données Medline et sur l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) a servi de base au travail. Les revues de la littérature sur le sujet ont été sélectionnées sur la période de 2003 à 2013 en utilisant les mots clefs Kidney transplantation , Urinary complication , Stenosis et Ureter . Les débats menés sur le sujet lors du colloque des urologues transplanteurs (CRUT) organisé par le Comité de transplantation de l'Association française d'urologie (CTAFU) ont permis d'enrichir la synthèse. La réunion s'est tenue le 29 septembre 2012 à Lyon.


Fistules urinaires après transplantation rénale


Physiopathologie


Les fistules les plus fréquentes surviennent au niveau urétéral. Cependant, il peut également s'agir de fistule vésicale et de manière exceptionnelle de fistule rénale par nécrose du parenchyme rénal liée au sacrifice ou à la thrombose d'une artère polaire [1].


Les fistules vésicales peuvent être liées au retrait trop précoce du drainage vésical, une faute technique lors de la réimplantation, ou une obstruction cervico-prostatique. Elles surviennent volontiers sur les vessies rétractées de patients en hémodialyse depuis plusieurs années avec une diurèse résiduelle faible voire absente. Le drainage par cathétérisme vésical permet en général de régler le problème. Si la fistule ne se tarit pas rapidement, il est parfois préférable d'intervenir chirurgicalement pour traiter la zone fistuleuse tant que les conditions chirurgicales restent favorables (avant la 3e ou 4e semaine suivant la transplantation). En effet, l'urinome « chronique » est responsable d'un accolement des tissus et de l'apparition d'une fibrose rendant la reprise chirurgicale techniquement difficile.


Les fistules urétérales proviennent le plus souvent d'une nécrose urétérale de l'uretère du greffon. La nécrose de l'uretère peux être liée à une faute technique : uretère du greffon laissé trop long, lésion d'une artériole à destinée urétérale par non respect du « triangle d'or » (Figure 1), lésion de la micro-vascularisation urétérale liée à une dissection trop au contact de l'uretère sans respect de la gaine péri-urétérale contenant la vascularisation urétérale. Cependant, elle survient souvent sans faute technique évidente. L'âge élevé du donneur, le retard de reprise de fonction du transplant, l'infection à CMV sont des facteurs de risque décrits de survenue d'une nécrose de l'uretère du greffon et donc de fistule [3]. Les nombreuses variations anatomiques de la vascularisation urétérale sont probablement le facteur majeur pouvant expliquer ces complications, certains types de vascularisation étant plus vulnérables que d'autres [4]. En effet après prélèvement d'un transplant rénal, l'uretère n'est plus vascularisé que par le pédicule urétéral supérieur provenant de l'artère rénale. Ce pédicule est prédominant pour la plupart des uretères. Cependant, dans certaines variations anatomiques, l'uretère peut être principalement vascularisé par les pédicules moyens ou inférieurs qui sont sectionnés lors du prélèvement. Ces uretères sont donc plus vulnérables (Figure 2) au même titre que les uretères ayant une micro-vascularisation de type plexiforme (Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Le « triangle d'or » limité en dedans par la veine génitale, en haut par le pédicule rénal et en dehors par le pôle inférieur du rein doit être respecté pour préserver les branches urétérales de l'artère rénale.




Figure 2
Figure 2. 

Vascularisation de l'uretère : pédicule urétéral supérieur (1 et 2) ; pédicule urétéral moyen (3-5) ; pédicule urétéral inférieur (6-10).




Figure 3
Figure 3. 

Le système longitudinal adventitiel de l'uretère. Dans la majorité des cas, il est constitué de 1 à 3 vaisseaux longitudinaux (type 1). Dans 12 à 24 % des cas, le système longitudinal est remplacé par un système plexiforme composé de fins vaisseaux rassemblés en mailles de filet (type II).




Diagnostic clinique


La fistule urinaire peut survenir de la première semaine jusqu'à 3 mois après la transplantation. La médiane de survenue est d'environ 1 mois [1, 5].


La présence d'urine dans les drains, associé à une cassure de la diurèse et une augmentation de la créatinémie permet d'établir le diagnostic de fistule. Lorsqu'elle apparaît plus tardivement et que les drains ont été retirés, la fistule urinaire se présente sous la forme d'une collection douloureuse autour du greffon, associée à une cassure de la diurèse et une augmentation de la créatinémie. La cicatrice et les organes génitaux prennent volontiers un caractère inflammatoire. La lymphocèle, principal diagnostic différentiel, est en général indolore sauf si elle est infectée.


Techniques d'investigation


Un ionogramme sur un échantillon de liquide de drainage ou de ponction d'une collection (sodium, potassium, créatinine) permet de différencier un écoulement d'urine d'un écoulement de lymphe. L'ionogramme du liquide drainé doit être comparé avec l'ionogramme sanguin du patient. Contrairement à la lymphocèle, la composition biochimique de l'urinome est très différente de celle du plasma. L'existence d'une lymphorrhée associée peut compliquer l'interprétation.


L'échographie ou le scanner sans injection sont utiles pour rechercher la présence d'une collection et éventuellement guider une ponction ou un drainage, mais ne permettent pas de différencier un urinome d'une lymphocèle.


L'uro-scanner avec injection de produit de contraste permet la visualisation de l'extravasation du produit de contraste et donc d'établir le diagnostic. Il faut cependant disposer de clichés suffisamment tardifs car l'extravasation du produit de contraste peut être tardive lorsque l'urinome est compressif (Figure 4). L'injection de produit de contraste iodé est souvent nécessaire pour permettre un diagnostic anatomique précis. Il doit être discuté même s'il existe une insuffisance rénale.


Figure 4
Figure 4. 

Fistule urinaire par nécrose de l'uretère. Visualisation sur le scanner d'une volumineuse collection autour du greffon rénal, qui s'opacifie 60minutes après l'injection de produit de contraste.




Si l'injection de produit de contraste n'est pas possible, une cystographie rétrograde ou un cystoscanner sont très utiles au diagnostic. Une fistule vésicale ou de l'anastomose urétéro-vésicale sera facilement visualisée. En présence d'une sonde double J, une fistule plus haute pourra également être détectée par opacification rétrograde le long de la sonde.


Traitement


Lors de la survenue d'une fistule touchant l'uretère ou le pyélon, une reprise chirurgicale s'impose. La technique de reconstruction est en général la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale utilisant l'uretère natif homolatéral (sous réserve que celui-ci soit sain). Un traitement endoscopique premier par néphrostomie per-cutanée, drainage de l'urinome, pose d'une endoprothèse par voie rétro ou antérograde peux être réalisé, lorsque les conditions pour une chirurgie ouverte ne sont pas optimales (infection, fistule tardive). Le traitement chirurgical définitif doit cependant être organisé dans un délai court par la suite.


S'il s'agit d'une fistule à la jonction urétéro-vésicale chez un patient transplanté récent (moins de trois semaines), une réimplantation urétéro-vésicale peut être envisagée si la longueur d'uretère sain le permet. En cas de fistule minime de la réimplantation urétéro-vésicale, un drainage prolongé peut parfois permettre une cicatrisation sans avoir recours à un geste chirurgical.


Sténose, obstruction


Physiopathologie


L'obstruction peut être précoce. Elle est alors due à un Å“dème de l'anastomose urétéro-vésicale, une faute technique (torsion de l'uretère, anti-reflux trop serré, suture sténosante, croisement avec le cordon), à une lymphocèle ou un hématome compressif, ou un caillotage de la voie excrétrice du greffon. L'obstruction précoce survient volontiers en l'absence de sonde double J.


L'obstruction tardive est le plus souvent liée à une sténose ischémique de l'uretère du greffon. Plus rarement, elle peut être consécutive à une fibrose péri-urétérale, un coude ou trajet sinueux d'un uretère de longueur excessive (Figure 5), une lymphocèle compressive, un syndrome de la jonction pyélo-urétéral (acquis ou congénital), une tumeur de la voie excrétrice, un calcul urétéral ou une boule fungique (fungus ball ). L'infection active et chronique à BK virus, virus à tropisme urinaire a aussi été décrite comme responsable de sténose de la réimplantation urétéro-vésicale et de sténoses étagées de survenue tardive [6].


Figure 5
Figure 5. 

Obstruction de l'uretère lié au trajet sinueux de l'uretère de longueur excessive.




L'obstruction tardive survient dans les trois mois qui suivent la transplantation dans deux tiers des cas. Dans un tiers des cas, la sténose peut survenir plusieurs mois ou années après la transplantation [7].


Les facteurs de risque de survenue de sténose sont : l'âge élevé du donneur, le retard de reprise de fonction du greffon, les infections virales (CMV, BK virus), la survenue d'un rejet aigu, la présence d'artères multiples [3, 8].


Dans 80 % des cas, le siège de la sténose se situe près de l'anastomose urétéro-vésicale. La sténose peut être plus ou moins longue selon l'étendue de l'ischémie urétérale. Cependant, le rétrécissement urétéral peut se situer plus haut, voire même à la jonction pyélo-urétérale. Il est alors souvent lié à une fibrose péri-urétérale [1].


Parmi les 2 principales techniques de réimplantation urétéro-vésicale (Lich-Grégoir, Leadbetter-Politano), le risque de fistule et de sténose semble légèrement plus important dans la technique intravésicale, avec en outre un risque d'hématurie plus important [9]. La technique one-stitch comporte un risque de complication urinaire plus élevé, principalement hémorragique, la fréquence des sténoses et fistule étant identiques à celles publiés pour la technique de Lich-Grégoir [10].


Lorsqu'une anastomose urétéro-urétérale a été pratiquée lors de la transplantation (technique de Necker), l'obstruction peut être liée à une sténose de l'anastomose urétéro-urétérale, à un siphon urétéral sous pyélique ou à une sténose atrophique de l'uretère natif du receveur ou de son méat ; ce problème peut se rencontrer chez les patients en hémodialyse depuis de longues années [11]. Le risque de complication urinaire n'est pas très différent entre une anastomose urétéro-urétérale ou une réimplatation urétéro-vésicale. L'anastomose urétéro-urétérale a l'avantage d'un taux moindre d'infection urinaire et de reflux et d'une gestion par voie endo-urologique plus simple de ces complications [12, 13]. Elle prive cependant d'une solution de secours en cas de sténose, l'uretère natif ayant été utilisé en première intention.


Diagnostic clinique


Le diagnostic est parfois évident et survient volontiers après l'ablation de la sonde double J : augmentation rapide de la créatinémie associée à une dilatation franche des cavités rénales en échographie, anurie.


Il existe des tableaux cliniques plus progressifs et plus tardifs qui peuvent poser des problèmes diagnostiques : augmentation lente et modérée de la créatinémie, dilatation modérée des cavités du greffon. Par ailleurs, l'anurie n'est présente que si la sténose est complète et en l'absence de diurèse résiduelle sur les reins natifs.


Techniques d'investigation


L'échographie du transplant est toujours pratiquée. Lorsque la dilatation n'est pas franche, il faut pouvoir disposer des images des échographies antérieures pour pouvoir comparer le degré de dilatation et son éventuelle progression. Il ne faut pas hésiter à refaire l'échographie vessie vide afin de s'assurer qu'il ne s'agisse pas d'une dilatation sur reflux vésico-urétéral. La recherche d'une obstruction en échographie peux être potentialisée par l'injection de furosémide [11]. L'échographie recherchera également la présence d'une lymphocèle ou d'une collection compressive.


L'uro-TDM injecté est rarement réalisé dans le contexte d'augmentation de la créatinémie du fait du risque accrue de toxicité rénale et de son intérêt moindre : sa résolution est souvent insuffisante pour localiser le siège du rétrécissement et son étendu.


L'uro-IRM et la scintigraphie au technicium MAG III peuvent être utilisées en cas de doute diagnostic, mais ne sont pas des examen facilement accessibles en urgence [11].


Si un traitement endoscopique premier est envisagé, une urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) ou une pyélographie par une sonde de néphrostomie pourront être pratiqués (Figure 6, Figure 7). La pyélographie reste l'examen le plus performant pour visualiser le siège et l'étendu de la sténose. L'UPR présente l'inconvénient de mal visualiser les rétrécissements de la jonction utéréro-vésicale et d'être parfois difficile à réaliser selon la position de néo-méat urétéral dans la vessie.


Figure 6
Figure 6. 

Urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) d'une sténose de l'ensemble de l'uretère (uretère lombaire sectionné et suturé sur une sonde double J lors de la transplantation).




Figure 7
Figure 7. 

Pyélographie d'une sténose distale de l'uretère du greffon.




Traitement


Lors de la survenue d'une obstruction dans les 3 semaines suivant la transplantation, il est souvent préférable de refaire l'anastomose urétéro-vésicale sur une sonde double J, tant que les conditions opératoires sont bonnes. Le drainage premier des urines du transplant (néphrostomie, endoprothése urétérale) peut être préféré, mais le traitement chirurgical doit être organisé rapidement.


Lorsqu'il s'agit d'une obstruction tardive, le drainage premier des urines du transplant est pratiqué dans la majorité des cas (néphrostomie, endoprothèse urétérale). Il permet ainsi de réaliser une pyélographie ou une UPR diagnostique. Connaissant le siège et l'étendue de la sténose, le traitement chirurgical définitif (réimplatation urétéro-vésicale, anastomose pyélo-urétérale ou anastomose urétéro-urétérale) peut être organisé au moment le plus opportun : fonction rénale normale, absence d'infection, délai par rapport à la greffe de plus de deux ou trois mois.


Type de traitement et voie d'abord


Traitements endoscopiques


Étant donné la difficulté de la chirurgie de l'uretère du transplant rénal et les risques pour celui-ci, on peut être tenté par les traitements endoscopiques. La dilatation urétérale au ballon n'a malheureusement pas de bon résultats à long terme, le taux d'échec allant de 70 à 100 % [14, 15]. On peut cependant tenter ce traitement lorsqu'il existe un doute sur la présence d'une obstruction, lorsque le rétrécissement est court et peu serré et chez les patients fragiles (Figure 8). L'urétérotomie endoscopique à la lame froide ou au ballon équipé d'une électrode coupante n'est plus utilisée en raison des risques hémorragiques liés à la proximité des vaisseaux [1].


Figure 8
Figure 8. 

Dilatation d'une sténose du tiers moyen de l'uretère du greffon.




Le maintien d'une endoprothèse urétérale changée itérativement est une option pour les patients fragiles, ou après échec des traitements chirurgicaux [16].


Traitement chirurgical


La chirurgie de l'uretère du transplant rénal est une chirurgie difficile car tous les plans de dissection de la région du greffon rénal sont devenus adhérents en raison de la réaction inflammatoire qui accompagne les conflits immunologiques entre l'hôte et le transplant. La dissection doit être conduite avec patience et prudence. La plaie vasculaire (vaisseau du greffon, vaisseaux iliaque) est le principal danger. L'uretère, englué dans un magma fibreux, est très difficile à repérer. Il se présente comme un tuyau rigide recouvert de graisse et a perdu ses mouvements de reptation (Figure 9). Parfois le transplant rénal ne peut pas être disséqué sans être décapsulé. Le pyélon du transplant ne peut être abordé qu'à la face postérieure du greffon. Son repérage n'est simple que s'il est suffisamment dilaté.


Figure 9
Figure 9. 

Dissection de l'uretère du greffon (voie iliaque dans la fosse iliaque gauche) : 1 : uretère ; 2 : vessie ; 3 : pôle inférieur du greffon légèrement décapsulé.




Si l'intervention est pratiquée dans les 3 semaines qui suivent la transplantation, les conditions opératoires peuvent être proches des conditions habituelles. Cependant, les complications urinaires surviennent souvent après ce délai, notamment lorsqu' une sonde double J a été mise en place lors de la transplantation. Passé ce délai, plus l'intervention est réalisée tardivement par rapport à la transplantation, meilleures sont les conditions opératoires, l'idéal étant de pouvoir différer l'intervention chirurgicale à trois mois de la transplantation.


Trois types d'opérations différentes peuvent être proposées :

la réimplantation urétéro-vésicale ;
l'anastomose urétéro-urétérale ;
l'anastomose pyélo-urétérale.


Réimplantation urétéro-vésicale


Elle est réalisée pour les sténoses distales et courtes de l'uretère. Il faut s'être assuré que l'uretère en amont est sain. La réimplantation peut se faire selon la technique de Lich-Grégoir ou de Leadbetter-Politano en fonction de la longueur d'uretère et de la qualité de la vessie. Le Lich-Grégoir est souvent préféré si la longueur d'uretère est courte et la vessie rétractée. Certain ont même proposé une dissection et réimplantation urétérale avec un trajet sous-muqueux par voie strictement trans-vésicale comme dans la technique de Cohen ce qui évite une dissection fastidieuse de l'uretère par voie extra-vésicale.


Après dissection de l'ensemble de l'uretère du greffon et résection de la zone du rétrécissement, la longueur d'uretère est parfois trop courte pour réaliser une réimplantation urétéro-vésicale avec système anti-reflux. Il est alors recommandé de réaliser une vessie psoïque si celle-ci est suffisamment compliante. Sinon il faut opter pour une anastomose urétéro-urétérale car le lambeau de Boari-Kuss n'est pas recommandé sur les vessies rétractées des patients ayant été en hémodialyse.


Anastomose urétéro-urétérale


Cette technique peut être réalisée pour les fistules ou les sténoses quels que soient leur siège et leur étendue. Elle nécessite de disséquer l'uretère du transplant rénal. La dissection doit être portée le plus haut possible. Il est rarement possible d'atteindre la jonction pyélo-urétérale qui est parfois rétractée dans le hile rénal, très difficile et dangereuse à disséquer. L'uretère du greffon est anastomosé à l'uretère natif homolatéral sur une sonde double J après spatulation des deux extrémités. Dans les cas exceptionnels où l'uretère homolatéral n'est pas utilisable (absence de rein, rétrécissement de l'uretère, reflux), l'uretère du rein natif controlatéral peut être prélevé. Cette technique a le mérite d'être plus simple et de nécessiter une dissection moins étendue que l'anastomose pyélo-urétérale mais elle expose au risque de récidive de la sténose sur le site de l'anastomose.


Anastomose pyélo-urétérale


Cette technique peut être utilisée pour les fistules et sténoses quels que soient leur siège et leur étendue. Elle est parfois la seule technique possible lorsque la sténose ou la nécrose urétérale s'étend très haut jusqu'à la jonction pyélo-urétérale. L'avantage de cette technique est qu'il n'est pas nécessaire de pratiquer la dissection de l'uretère du transplant, longue et difficile. L'uretère natif du rein controlatéral est anastomosé directement sur le pyélon du transplant après spatulation. Toute la difficulté est de repérer le pyélon du greffon. Cela nécessite de disséquer la face postérieure du greffon rénal. Lorsque le greffon est un rein droit transplanté en fosse iliaque gauche ou un rein gauche en fosse iliaque droite, le pyélon est directement accessible à la face antérieure du hile rénal. Dans le cas contraire, il est nécessaire de disséquer la face postérieure du greffon rénal pour accéder au pyélon en arrière du rein (Figure 10). Ce décollement n'est pas toujours facile et risque de provoquer une décapsulation du rein.


Figure 10
Figure 10. 

ManÅ“uvre de décollement du greffon rénal afin d'accéder au pyélon à la face postérieure pour réaliser l'anastomose pyélo-urétérale (rein droit transplanté à droite ou gauche à gauche).




Pour repérer le pyélon dans le bloc compact que constitue le hile rénal, il est possible de ponctionner à l'aiguille à la recherche d'urine avant d'inciser le pyélon. Si une néphrostomie a été mise en place au préalable, le pyélon peut être gonflé avec du sérum physiologique ou un mélange de sérum physiologique et carmin d'indigo qui colore le pyélon en bleu.


Voie d'abord


Deux voies d'abord sont possibles pour le traitement des complications urétérales de la transplantation rénale : la reprise de la voie d'abord iliaque de transplantation, la voie d'abord médiane transpéritonéale.


Voie d'abord iliaque


L'incision reprend en général la cicatrice de la transplantation même si certains préconisent une voie d'abord plus médiale, trans-rectale. Il ne s'agit pas en général d'un abord rétro-péritonéal pur. En effet, la dissection de l'espace rétro-péritonéal étant souvent difficile et limité, l'ouverture du péritoine permet d'élargir facilement l'espace de travail (Figure 11). Cela facilite également le repérage de l'uretère natif du greffon (par voie intrapéritonéale) si une anastomose urétéro ou pyélo-urétérale doit être réalisée (Figure 12, Figure 13). La dissection de l'uretère du greffon est plus facile par voie iliaque que par voie médiane. Le repérage et la dissection de l'uretère natif sont par contre moins faciles par voie iliaque que par voie médiane. Il est donc recommandé de mettre en place une sonde double J dans l'uretère natif homolatéral en début d'intervention pour faciliter son repérage. Si le greffon doit être décollé pour aborder le pyélon à sa face postérieure (rein gauche transplanté à gauche ou rein droit à droite), cette manÅ“uvre est plus facile par voie iliaque.


Figure 11
Figure 11. 

Voie d'abord iliaque droite. Le péritoine est ouvert assez rapidement afin d'élargir l'espace de travail et éventuellement d'aborder l'uretère natif par voie intrapéritonéale. L'uretère du greffon est abordé prés de la vessie. Il est disséqué ensuite en direction du rein en prenant garde à ne pas blesser les vaisseaux iliaques externes et ceux du greffon : 1 : péritoine ; 2 : vessie ; 3 : cordon spermatique ; 4 : veine iliaque externe ; 5 : artère iliaque externe ; 6 : muscle psoas.




Figure 12
Figure 12. 

Anastomose urétéro-urétérale par voie iliaque.




Figure 13
Figure 13. 

Anastomose pyélo-urétérale par voie iliaque.




Voie d'abord médiane


Elle est préférée par certaines équipes. Par cette voie, la dissection de l'uretère natif est très facile. Le repérage des vaisseaux iliaques et des vaisseaux du greffon qui représente l'un des dangers de cette chirurgie est plus facile par cette voie d'abord. Si l'uretère natif controlatéral doit être utilisé, c'est la seule voie d'abord possible. L'exposition est par contre moins bonne pour la dissection de l'uretère du greffon. Si le pyélon se trouve en arrière du greffon (rein gauche transplanté à gauche ou rein droit à droite), la manÅ“uvre de décollement de la face postérieure du greffon est difficile par cette voie d'abord et nécessite souvent d'agrandir l'incision. L'indication idéale de la voie médiane est la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale avec l'uretère homo ou controlatéral, lorsque le pyélon se trouve sur la face supérieure du greffon (rein gauche transplanté à droite ou rein droit à gauche) (Figure 14).


Figure 14
Figure 14. 

Anastomose pyélo-urétérale par voie médiane.




Quelle que soit la technique utilisée, les complications urinaires de la transplantation sont complexes à traiter et à réaliser dans des centres experts. Cependant, lorsque le traitement est adapté, ce type de complication n'impacte pas la survie du greffon [3, 8, 17]. La période de gestion de ces complications est une période à risque durant laquelle il faut rester attentif pour ne pas enclencher un cercle vicieux d'autres complications : infection, insuffisance rénale, surdosage en immunosuppresseur, rejet aigu...


Prévention


La mise en place d'une endoprothèse urétérale permet de diminuer légèrement le risque de complication urinaire (fistule, sténose) en dépit d'une augmentation du risque d'infection urinaire [18, 19, 20]. La méta-analyse de la Cohrane database a démontré une réduction significative du risque de fistule urinaire avec la mise en place d'une endoprothèse urétérale (RR 0,29, IC95 % 0,12-0,74, p =0,009) [21]. Elle permet vraisemblablement de rattraper de petites fautes techniques ou des nécroses très limitées de l'uretère. Lors d'une nécrose plus étendue de l'uretère, la fistule surviendra en présence ou non de l'endoprothèse urétérale [3]. Concernant les sténoses, la présence d'une endoprothèse urétérale permet vraisemblablement d'éviter un certain nombre d'obstructions précoces. Il n'est pas clairement établi qu'elle puisse prévenir les sténoses ischémiques [1]. La sonde double J ne fait parfois que retarder la découverte de la sténose.


L'effet protecteur de la sonde double J sur les complications urinaires n'a pas été mis en évidence pour les greffons issus de donneurs vivants [20]. La préservation de la veine gonadique ne diminue pas le risque de complication urétérale après prélèvement rénal sur donneur vivant [22, 23].


Il faut tenir compte dans le choix du positionnement du transplant rénal des problèmes techniques qui pourraient se poser pour traiter une complication urinaire. Ainsi, il faut privilégier la greffe du côté où l'uretère du receveur pourra être utilisé lorsque cela est possible. Certaines équipes proposent de disposer les greffons rénaux droits en fosse iliaque gauche et vice-versa de manière à ce que le pyélon soit plus facilement accessible si une anastomose pyélo-urétérale s'avère nécessaire. Cette attitude n'est cependant pas consensuelle.


Conclusion


Les complications urologiques de la transplantation rénale posent souvent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Une reprise chirurgicale pour réimplantation urétéro-vésicale, anastomose urétéro- ou pyélo-urétérale est souvent nécessaire. Ces interventions sont délicates, cependant un traitement adapté et sans retard, n'impacte pas la survie du greffon. Durant la phase de traitement, il faut être attentif à tous les problèmes médicaux environnant afin de ne pas enclencher un cercle vicieux de complications qui pourrait compromettre la survie du greffon et du patient.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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