Complications urologiques après transplantation de reins issus de donneurs à critères étendus : anastomoses urétéro-vésicales versus anastomoses pyélo-urétérales

25 mai 2016

Auteurs : X. Promeyrat, L. Alechinsky, R.-C. Duarte, X. Martin, P. Paparel, M.-O. Timsit, L. Badet
Référence : Prog Urol, 2016, 6, 26, 375-382
Introduction

L’utilisation de transplants issus de donneurs à critères étendus entraîne une augmentation du nombre de complications urologiques après transplantation rénale. Deux techniques différentes d’anastomose utilisées afin de rétablir la continuité urinaire sont comparées dans cette étude.

Patients et méthodes

Étude rétrospective, bicentrique sur une période de 5ans. Cent soixante-seize patients opérés aux hospices civils de Lyon ont bénéficié d’une anastomose urétéro-vésicale selon De Campos-Freire (groupe 1) et 167 patients opérés à l’hôpital Necker à Paris ont eu une anastomose pyélo-urétérale (groupe 2). Les différentes complications urologiques (fistules, sténoses, lymphocèles, hématomes et reflux vésico-urétéraux) et leur prise en charge ont été comparées. Les facteurs de risque ont été recherchés.

Résultats

Les délais d’attente avant la transplantation étaient plus longs dans le groupe 2 que dans le groupe 1 (51.0 et 33.8 mois) ainsi que le pourcentage de patients anuriques. (52,9 % contre 32,9 %) (p <0,001). Le temps d’ischémie froide était plus court dans le groupe 1 (939,3minutes en moyenne contre 1325,3minutes pour le groupe 2) (p <0,001). Une sonde double J était mise en place dans 97,6 % des cas pour le groupe 2 contre 84,2 % pour le groupe 1 (p <0,001). On ne retrouvait pas de différence significative dans la survenue de fistules et de sténoses (complications majeures) entre les 2 groupes. Il existait plus de complications mineures (hématomes, lymphocèles et reflux vésico-urétéral) dans le groupe 1 (p =0,033). Il y avait une différence dans la prise en charge de ces complications, en particulier des sténoses (p =0,024) avec une approche significativement plus conservatrice dans le groupe 2. L’analyse multivariée retrouvait l’anurie, le sexe des receveurs et l’âge des donneurs comme facteurs de risque indépendants dans la survenue de complications et la sonde double J comme facteur protecteur.

Conclusion

Cette étude ne permet pas de mettre en évidence la supériorité d’une technique d’anastomose urinaire. La mise en place d’une sonde JJ limite le risque de complication. L’analyse des facteurs de risque permet de proposer un arbre décisionnel afin de guider la stratégie chirurgicale, en particulier dans la population de receveurs anuriques.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La pénurie croissante de transplants rénaux au cours des dernières années a incité les équipes de transplantation à élargir le pool de donneurs en ayant recours à des reins marginaux. Ces greffons sont issus de donneurs décédés par arrêt cardiaque ou de donneurs à critères élargis selon l'UNOS (United Network for Organ Sharing) [1, 2, 3].


L'utilisation de ce type d'organe s'accompagne d'une augmentation des complications urinaires dues probablement à la vascularisation précaire de l'uretère [4, 5, 6].


Actuellement, le rétablissement de la continuité urinaire lors d'une transplantation de rein est réalisé le plus souvent soit par une anastomose urétéro-vésicale extravésicale soit par une anastomose pyélo-urétérale [7, 8, 9]. Le choix du type d'anastomose urinaire reste débattu puisque aucune de ces techniques n'a démontré sa supériorité lors des transplantations de reins lorsque le groupe des reins marginaux n'est pas isolé.


Le but de ce travail a été de comparer ces 2 types d'anastomoses urinaires lors de transplantations de reins marginaux. Nous faisons l'hypothèse que la vascularisation urétérale des reins marginaux est précaire du fait d'une atteinte de la microvascularisation liée à l'âge et aux antécédents des donneurs et que de ce fait les résultats des deux techniques pourrait être différents.


Dans cette étude, nous avons comparé rétrospectivement la survenue de complications urologiques et leurs prises en charge après transplantation de reins issus de donneurs à critères élargis chez des receveurs ayant eu une anastomose urétéro-vésicale type De Campos-Freire aux hospices civils de Lyon (hôpital Édouard-Herriot+centre hospitalier Lyon-Sud) et des receveurs ayant eu une anastomose pyélo-urétérale à l'hôpital européen Georges-Pompidou-Necker à Paris.


Matériels et méthodes


Il s'agissait d'une étude rétrospective bicentrique sur une période de 5ans de janvier 2008 à janvier 2013 concernant la transplantation rénale simple de transplants marginaux provenant de donneurs à critères élargis. Les critères d'inclusion étaient ceux définis par l'UNOS : soit un âge de 60ans et plus, soit un âge entre 50 et 59ans avec au moins deux facteurs de risque parmi un antécédent d'hypertension artérielle, un décès par accident vasculaire cérébral et une créatininémie supérieure à 130μmol/L (>1,5mg/dL).


Seules les transplantations simples de rein ont été incluses, excluant les bi-transplantations de rein et les transplantations rein-foie ou rein-pancréas.


Aux hospices civils de Lyon (groupe 1), 176 transplantations ont été réalisées avec une anastomose urétéro-vésicale, tandis qu'à l'hôpital européen Georges-Pompidou-Necker (groupe 2), 167 transplantations ont été réalisées avec une anastomose pyélo-urétérale.


Chez les patients receveurs, les caractéristiques démographiques et les antécédents, la durée de dialyse avant la transplantation et la notion de diurèse conservée ou non au moment de la transplantation ont été recueillis.


Un protocole d'immunosuppression standard était utilisé dans les 2 centres, constitué de Tacrolimus®, MMF (mycophenolate mofetil) et corticoïdes. Une induction par Basilicaux® ou globuline antithymocytes (ATG) était réalisée chez les patients en privilégiant l'ATG chez les receveurs immunisés.


Dans la mesure où l'introduction d'inhibiteurs de mTor dans les deux centres ne se faisait que de façon tardive au vu du résultat de la biopsie rénale systématique à trois mois, l'imputabilité de ce type de traitement dans la survenue des complications urologiques post-opératoires n'a pas été recherchée.


Techniques chirurgicales


La transplantation du rein a été réalisée selon la même technique opératoire dans les 2 centres, hormis l'anastomose urinaire ; seule la hauteur des anastomoses vasculaires variait, au niveau des vaisseaux iliaques externes en première intention lors d'anastomoses urétéro-vésicales et au niveau des vaisseaux iliaques primitifs lors d'anastomoses pyélo-urétérales ; cette différence de topographie sur l'axe iliaque était conditionnée par l'anastomose urinaire, le positionnement haut du greffon sur l'axe iliaque primitif permettant une anastomose pyelo-uretérale avec une dissection minimale de l'uretère propre. Il s'agissait d'une transplantation de rein hétérotopique en fosse iliaque droite en première intention ou gauche le cas échéant.


Le rétablissement de continuité urinaire était réalisé différemment selon les 2 centres d'étude.


Réalisation d'une anastomose urétéro-vésicale extravésicale selon De Campos-Freire après distension de la vessie pour le groupe 1 : myotomie sur 3cm environ puis une anastomose de l'uretère du transplant spatulé à la muqueuse vésicale par 2 hémi-surjets de PDS 6.0 ; trajet anti-reflux réalisé par une fermeture du muscle sur l'uretère à l'aide d'un surjet de Vicryl 3.0 sans tension.


Dans le groupe 2 : réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale après dissection de l'uretère natif homolatéral. Lorsque le bassinet était intra-sinusal, une anastomose urétéro-urétérale était confectionnée. Dans tous les cas, il s'agissait d'une anastomose termino-terminale par 2 hémi-surjets de PDS 6.0.


La mise en place d'un drainage urétéral était le plus souvent réalisée par une sonde double J.


Complications et prise en charge


Les différentes complications urologiques à court et moyen terme ont été recueillies. Nous les avions différenciés en complications majeures et mineures et aussi selon la classification de Clavien et Dindo.


La survenue de fistules urinaires et de sténoses anastomotiques était considérée comme complication majeure.


Les complications mineures incluaient les obstructions extrinsèques causées par une lymphocèle ou un hématome ainsi que les reflux vésico-urétéraux symptomatiques.


Nous avons aussi étudié la prise en charge de ces complications en différenciant les reprises chirurgicales (groupe IIIb de la classification de Clavien et Dindo) des traitements conservateurs par endoscopie et/ou radiologie (groupe IIIa de la classification de Clavien et Dindo).


La fonction rénale (créatininémie et MDRD) après transplantation a été recueillie à 3 mois, 6 mois et 1 an si le recul était suffisant.


Analyse statistique


L'évaluation des différences entre les 2 groupes a été effectuée à l'aide de tests d'indépendance.


Les variables quantitatives étaient comparées entre elles par un test t de Student pour des valeurs indépendantes et les variables qualitatives étaient comparées entre elles par un test du Chi2 ou un test exact de Fisher selon la taille de l'échantillon attendu. Une régression logistique a été effectuée pour rechercher les facteurs prédictifs de complications urologiques. Une valeur de p <0,05 était considérée comme significative.


Résultats


Les caractéristiques des donneurs étaient comparables entre les deux groupes. Les patients receveurs étaient en moyenne plus âgés dans le groupe 1 que dans le groupe 2 avec des comorbidités comparables (Tableau 1).


Toutes les complications correspondaient au groupe III de la classification de Clavien et Dindo. Il n'y avait pas de différence significative en termes de survenue de complications globales ni de complications majeures entre les deux groupes.


Il existait un taux de complications mineures significativement plus important dans le groupe 1 que dans le groupe 2.


La gestion des complications chirurgicales était significativement différente selon les groupes (Tableau 2).


Dans le groupe 1, sur les 6 fistules, on notait 5 reprises chirurgicales précoces (1 réfection de l'anastomose urétéro-vésicale et 4 anastomoses pyélo-urétérales). Un de ces patients a perdu son greffon dans les suites du fait d'une nécrose complète du bassinet.


Sur 10 sténoses, 6 patients ont nécessité une reprise chirurgicale (2 réfections de l'anastomose urétéro-vésicale et 4 anastomoses pyélo-urétérales). Parmi les 4 patients qui ont bénéficié d'un traitement conservateur par mise en place d'une sonde double J, un seul nécessite encore des changements itératifs.


Parmi ces 16 patients, 7 étaient anuriques et 6 n'ont pas eu de sonde double J en peropératoire.


Dans le groupe 2, sur 13 fistules, on notait 7 réfections de l'anastomose pyélo-urétérale au cours de leur hospitalisation en raison d'une fistule trop productive. Les 6 autres patients ont bénéficié de la mise en place d'une sonde vésicale et d'un drainage radiologique dans le cas d'un urinome organisé.


Sur 11 sténoses, seulement 1 patient a nécessité une reprise chirurgicale à 1 an après tentative de prise en charge conservatrice. Dix patients ont bénéficié d'un traitement endoscopique par mise en place de sondes double J. Quatre d'entre eux nécessitent des changements itératifs de cette sonde.


Parmi tous ces patients, 17 étaient anuriques. Ils ont tous bénéficié de la mise en place d'une sonde double J en peropératoire.


Lorsqu'on réalisait un sous-groupe de patients ayant tous bénéficié de la mise en place d'une sonde double J, on retrouvait une différence significative dans la survenue de fistules entre les deux centres (Tableau 3).


Une analyse multivariée regroupant les 2 cohortes de patient (n =343) a permis de mettre en évidence des facteurs de risque indépendant de survenue de complications urologiques.


Concernant les complications globales, l'anurie et l'âge du donneur ressortaient comme des facteurs de risque indépendants.


Concernant les complications majeures, l'anurie et le sexe du receveur ressortaient comme facteurs de risque indépendants et on retrouvait des valeurs significatives pour la mise en place de sondes en peropératoire mais avec un odds ratio<1 ce qui en faisait un facteur protecteur indépendant (Tableau 4).


Discussion


Notre étude rétrospective est la première à évaluer spécifiquement l'impact de choix de la technique de rétablissement de la continuité urinaire sur le taux de complication dans la population de donneurs à risques dits à critères étendus. Le but est de rediscuter des choix stratégiques de rétablissement de l'appareil urinaire face à ce type de greffons.


Notre précédent travail comparant ces deux types d'anastomose dans le cadre de transplantation de reins non spécifiquement marginaux n'a pas permis de conclure quant à la supériorité d'une technique par rapport à l'autre [8, 9].


Une différence majeure entre les deux groupes concerne l'anurie. Il y a en effet 33 % de plus de patients anuriques dans le groupe 2 avec un impact statistiquement significatif dans la survenue de complications urologiques.


L'appareil urinaire déshabité et défonctionnalisé des patients pose des problèmes techniques dans le rétablissement de la continuité urinaire. En effet, après plusieurs années d'anurie, il est fréquent de rencontrer une vessie atrophique ayant temporairement perdu sa compliance, rendant difficile la réalisation d'une anastomose urétéro-vésicale selon De Campos-Freire. La reprise de la diurèse permettra progressivement de retrouver une compliance vésicale quasi physiologique. De même, en l'absence de diurèse conservée, l'uretère natif du patient est souvent grêle, posant des problèmes de repérage, de dissection et rendant difficile son intubation par une sonde urétérale. En présence d'un uretère de petit calibre et lors de la reprise d'une diurèse abondante, l'anastomose pyélo-urétérale est mise en tension, pouvant entraîner une fistule transitoire et impose la mise en place systématique d'une sonde double J. Il peut être difficile par ailleurs de réaliser ce type d'anastomose lorsque l'incongruence entre les voies excrétrices du donneur et du receveur est importante.


Dans ce cas précis d'appareil urinaire defonctionnalisé, il pourrait être licite de réaliser en pré-opératoire une évaluation morphologique de la vessie par une cystographie ainsi qu'une urétéropyélographie rétrograde afin d'évaluer le calibre urétéral et la présence ou non de reflux vésico-urétéral. Ceci permettrait d'orienter le type de rétablissement urinaire à préférer et éventuellement de mettre en place une sonde double J dans l'uretère natif pour faciliter la réalisation d'anastomoses pyélo-urétérales ou urétéro-urétérales.


Il n'est donc pas surprenant de retrouver l'anurie comme facteur pronostique indépendant de complications dans l'analyse multivariée. Ce constat pourrait inciter à réaliser le même type d'étude comparant les deux techniques de réimplantation, centrée non pas sur une population de donneurs ECD mais sur une population de receveurs anuriques.


La différence significative de répartition des patients anuriques entre les 2 groupes peut être expliquée par deux raisons :

premièrement, il existe un rapport direct entre l'absence de diurèse conservée et le temps d'attente en dialyse avant la transplantation. D'après le rapport 2012 de l'Agence de biomédecine [10], on retrouve des délais avant la transplantation plus importants en Île-de-France (38,9 mois) que dans le Rhône (20,9 mois) avec par conséquent plus de patients receveurs anuriques. Dans notre étude, ces délais étaient encore plus importants et respectivement de 51 et 33,8 mois dans le groupe 2 et le groupe 1.
Ceci est au moins en partie expliqué par le fait que Paris et Lyon concentrent sur leur liste d'attente beaucoup de patients immunisés dont le temps d'attente est augmenté par rapport à la moyenne nationale. On note en effet dans notre étude 25 secondes transplantations et 2 troisièmes transplantations à Lyon ainsi que 21 secondes transplantations et 9 troisièmes transplantations à Paris. De manière générale, la durée d'attente d'une transplantation en France est de 22,4 mois, variant entre 9,3 mois en Poitou-Charentes et 52,7 mois à La Réunion [10] ;
deuxièmement, il est important de noter que cette différence entre les 2 groupes concernant l'anurie peut être au moins en partie liée à un biais de recrutement puisque beaucoup d'opérateurs du centre de Lyon privilégient d'emblée une anastomose pyélo-urétérale chez les patients n'ayant plus de diurèse conservée compte tenu de la taille de la vessie et des difficultés décrites précédemment. Le critère d'inclusion des patients dans le groupe 1 étant la technique d'anastomose urétéro-vésicale selon De Campos-Freire, ceux ayant bénéficié d'anastomoses pyélo-urétérales ont donc été exclus de l'étude ce qui élimine de facto un certain nombre de patients anuriques dans ce groupe. De la même façon, les patients anuriques de Necker avec des uretères trop fins et inutilisables ont été transplantés avec réalisation d'une anastomose urétéro-vésicale et ne sont donc pas inclus dans cette étude.


Par ailleurs, on retrouve des temps d'ischémie froide significativement plus longs dans le groupe 2 que dans le groupe 1. Il est établi qu'il existe un lien direct et significatif entre la durée de l'ischémie froide et la fonction du transplant [11].


Concernant la mise en place de sondes urétérales en peropératoire, il existe là aussi une différence significative entre les deux groupes. Les recommandations récentes dans ce domaine indiquent que la mise en place provisoire d'une sonde double J diminue le nombre de complications urologiques [12, 13, 14]. Ces données de la littérature sont retrouvées dans notre travail puisque la mise en place d'une sonde ressort comme un facteur pronostique indépendant protecteur dans la survenue de complications urologiques. La différence qui existe entre les deux groupes peut être pondérée par le fait que la mise en place de sondes double J est systématique à Lyon depuis 2010 ce qui n'était pas le cas de 2008 à fin 2009 et il est intéressant de noter que sur les 28 patients du groupe 1 n'ayant pas bénéficié de la mise en place d'une sonde double J, 8 ont eu une complication urologique dont 4 fistules et 2 sténoses.


Nous avons observé presque deux fois plus de fistules urinaires dans le groupe 2. Toutefois cette différence n'était pas significative et une des raisons abordée précédemment repose sur la mise en tension de l'anastomose pyélo-urétérale sus-jacente en présence d'un uretère grêle qui pousse maintenant à utiliser systématiquement une JJ dans ce groupe de patients. Le traitement pouvait être endo-urologique soulignant le caractère transitoire de certaines de ces fistules.


Dans notre étude, nous retrouvons un taux de sténoses identique entre les 2 groupes avec des prises en charge très différentes. De nouveau l'anurie apparaît comme un facteur de risque de survenue de sténose. Cependant l'intubation urétérale pour les patients ayant bénéficié d'une anastomose pyélo-urétérale n'a pas été en mesure d'éviter cette complication puisque tous étaient porteurs d'une sonde double J.


L'utilisation de l'uretère propre a permis un traitement endoscopique pour la quasi-totalité des patients alors que les sténoses du groupe 1 ont conduit à une reprise chirurgicale ouverte dans 60 % des cas avec réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale dans 40 % des cas.


Aucun patient n'a nécessité le recours à la réalisation d'une urétéro-iléoplastie dans cette série.


Sur le plan technique la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale est facilitée lorsque par anticipation le rein est positionné haut sur l'axe iliaque. Cette disposition permet de limiter la dissection de l'uretère natif qui est directement basculé sur le bassinet du transplant. Lors de la survenue d'une complication majeure nécessitant une réfection de l'anastomose et une recoupe de l'uretère, la dissection peut alors être poursuivie vers le bas et le rein descendu de quelques centimètres, afin de gagner un maximum de longueur et d'éviter la réalisation d'une anastomose sous tension. La situation est différente lorsque le rein est placé plus bas sur l'axe l'iliaque externe lorsqu'on réalise une anastomose urétéro-vésicale et que l'uretère du transplant est raccourci au maximum. En cas de reprise et d'utilisation de l'uretère propre, la dissection de l'uretère natif pour la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale est alors beaucoup plus étendue vers le haut et le bas avec les risques accrus de dévascularisation et de complications secondaires [15].


Concernant la gestion de ces complications, on note une prise en charge plus conservatrice après réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale. Ceci s'explique par le fait qu'un traitement endoscopique est beaucoup plus simple à réaliser en présence d'un méat urétéral natif en position anatomique. Cette différence significative entre les deux techniques représente un gros avantage en faveur de l'anastomose pyélo-urétérale.


Parmi tous les types de complications, la seule différence significative en termes de répartition selon les groupes concerne ces complications mineures. On retrouve en effet plus d'hématomes et de lymphocèles dans le groupe 1 sans qu'il soit cependant possible de formellement les relier aux types de techniques utilisées. Cette différence, notamment concernant les lymphocèles pourrait être expliquée par des techniques de préparation des transplants différentes entre les centres puisque la littérature rapporte que 80 % des lymphocèles survenant après la transplantation seraient liées au transplant [16, 17].


Il est possible que cette différence dans la survenue de lymphocèles soit liée au positionnement du transplant. Pour des raisons développées plus haut, les transplantations de rein lors de confection d'anastomoses pyélo-urétérales sont réalisées en plaçant le transplant plus haut dans la fosse iliaque afin de permettre un accès plus facile à l'uretère propre. Dans une étude prospective de Sansalone et al. [18] comparant 140 transplantations de rein réalisées en iliaque externe et 140 autres au niveau iliaque primitif, il existe un taux de lymphocèle significativement plus faible lorsque le rein est positionné vers le haut. Ceci pourrait être lié au fait que la chaîne ganglionnaire iliaque externe et le ganglion de Cloquet ne sont pas disséqués lorsque le rein est placé en position haute.


Concernant les limites de cette étude, il s'agit d'une étude rétrospective. Depuis janvier 2008, les techniques chirurgicales, le conditionnement des patients, les méthodes de prélèvement, la préparation des transplants ont certes peu évolué mais nous avons institué depuis 2010 à Lyon une mise en place de JJ systématique ce qui n'était pas le cas avant et qui crée incontestablement un biais. À cette évolution temporelle s'ajoute le fait que cette étude est bicentrique et induit forcément des différences de pratiques qui ne peuvent pas être explorées dans ce travail (préparation des greffons, matériel utilisé...).


Le biais principal de cette étude concerne l'anurie. Il s'agit d'une quasi-exclusion de l'étude des patients anuriques dans le groupe 1 lorsqu'ils présentaient en peropératoire une vessie défonctionnalisé, atrophique ; tous ces patients ont bénéficié d'emblée d'une anastomose pyélo-urétérale et ont donc été sortis de l'étude.


Par ailleurs, un autre point peut être discuté concernant le nombre d'opérateurs différents et la survenue de complications en fonction de leur expertise. En 5ans et sur 2 centres, une vingtaine de chirurgiens ont contribué à cette étude. Nous avons décidé de ne prendre cette variable en considération puisque dans les deux centres, les 3 premières transplantations au moins réalisées par un jeune opérateur étaient alors séniorités. De plus, les transplantations prévues difficiles, chez des receveurs fragiles ou polyvasculaires par exemple, étaient considérées en niveau 2, et systématiquement réalisées par un chirurgien expérimenté.


Dans cette étude, il n'a pas été possible de déterminer formellement quel type d'anastomose préférer lors d'une transplantation réalisée à partir de reins issus de donneurs ECD. Cependant, au vu des résultats discutés nous pouvons proposer un arbre décisionnel guidant la stratégie chirurgicale à suivre (Schéma 1).


Schéma 1
Schéma 1. 

Algorithme décisionnel.





Conclusion


Notre étude, comparant les réalisations d'anastomoses urétéro-vésicales ou pyélo-urétérales lors de transplantation de reins issus de donneurs à critères élargis, montre que le taux global de complications urinaires s'avère non significativement différent entre les deux populations. Cependant, la prise en charge est plus conservatrice en cas de confection d'une anastomose pyélo-urétérale lorsque l'uretère propre est utilisable. En analyse multivariée plusieurs facteurs sont identifiés comme influençant significativement l'émergence de fistules ou de sténoses, en particulier l'anurie dont l'existence et l'ancienneté sont directement liées au délai d'attente avant la greffe. L'augmentation de l'âge du donneur est également identifiée comme un facteur de risque. La protection de l'anastomose urinaire par la mise en place d'une JJ apparaît comme un facteur limitant significativement le risque de complication urinaire en analyse multivariée.


Si ce travail ne permet pas de mettre en évidence la supériorité d'une technique par rapport à une autre, l'analyse des complications urinaires survenues dans les différents groupes de patients nous permet de proposer un arbre décisionnel précisant la stratégie chirurgicale à utiliser face à des situations anatomo-cliniques variables lorsque des reins issus de donneurs à critères étendus doivent être transplantés ; ceci devrait permettre de limiter le taux de complication et d'anticiper les stratégies de réparation possibles en cas de besoin.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des donneurs, temps d'ischémie froide, intubation urétérale et fonction rénale à 1an.
  Groupe 1, Lyon (n =176)  Groupe 2, Paris (n =167)  p  
Âge moyen (années)a  61,1±8,3  56,1±11,6  <0,001 
Anurie (%)  50 (32,9 %)  83 (52,9 %)  <0,001 
Durée de dialyse pré-greffe (mois)a  33,8±32,0  51,0±40,8  <0,001 
Ischémie froide (min)a  940±280  1325±461  <0,001 
Intubation urétérale (%)  144 (84,2 %)  160 (97,6 %)  <0,001 
Cl créatininémie MDRD à 1an (mL/min)  44,8±19,8  41,6±14,9  ns 



[a] 
Données exprimées en moyenne±écart-type.


Tableau 2 - Complications urologiques et prise en charge.
  Groupe 1, Lyon (n =17)  Groupe 2, Paris (n =167)  p  
Complications globales  29 (16,5 %)  28 (16,8 %)  0,943 
Complications majeures  16 (9,1 %)  24 (14,4 %)  0,128 
Fistules  6 (3,4 %)  13 (7,8 %)  0,077 
Sténoses  10 (5,7 %)  11 (6,6 %)  0,727 
Complications mineures  13 (7,4 %)  4 (2,4 %)  0,033 
Reflux vésico-urétéral  2 (1,1 %)  0,499 
Traitement chirurgical (groupe IIIb)a  21 (11,9 %)  9 (5,4 %)  0,002 
Traitement endoscopique et/ou radiologique (groupe IIIa)a  8 (4,5 %)  19 (11,4 %)  0,002 



[a] 
Classification de Clavien et Dindo.


Tableau 3 - Complications urologiques dans le sous-groupe de patients ayant bénéficié d'une sonde JJ.
  Groupe 1, Lyon (n =144)  Groupe 2, Paris (n =160)  p  
Complications majeures  10 (7 %)  23 (14,4 %)  0,067 
Fistules  2 (1,4 %)  13 (8,1 %)  0,009 
Sténoses  8 (5,5 %)  10 (6,2 %)  0,809 
Population anurique  Groupe 1, Lyon (n =36)  Groupe 2, Paris (n =81)   
Fistules  1 (2,7 %)  9 (11,1 %)  0,165 
Sténoses  4 (11,1 %)  7 (8,6 %)  0,702 
Diurèse conservée  Groupe 1, Lyon (n =108)  Groupe 2, Paris (n =79)   
Fistules  1 (0,9 %)  4 (5 %)  0,092 
Sténoses  4 (3,7 %)  3 (3,8 %)  0,974 





Tableau 4 - Facteurs de risque indépendant de survenue de complications urologiques.
Variables  Odds ratio  95 % IC  p  
Complications globales (n = 343)  
Type d'anastomose  0,825  0,41 à 1,66  0,588 
Anurie  2,230  1,15 à 4,33  0,018 
Sexe  2,016  0,99 à 4,09  0,052 
Âge du donneur  1,050  1,01 à 1,09  0,019 
Intubation urétérale  0,411  0,15 à 1,10  0,077 
Complications majeures (n = 343)  
Type d'anastomose  1,581  0,68 à 3,65  0,284 
Anurie  2,185  1,01 à 4,72  0,046 
Sexe  2,449  1,04 à 5,77  0,04 
Âge du donneur  1,045  0,99 à 1,09  0,052 
Intubation urétérale  0,285  0,09 à 0,88  0,03 




Références



Domagala P., et al. Assessment of kidneys procured from expanded criteria donors before transplantation Transplant Proc 2009 ;  41 : 2966-2969 [cross-ref]
Zaroff J.G., et al. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001. Crystal City, Va Circulation 2002 ;  106 : 836-841 [cross-ref]
Ojo A.O. Expanded criteria donors: process and outcomes Semin Dial 2005 ;  18 : 463-468 [cross-ref]
Karam G., Maillet F., Parant S., Soulillou J.-P., Giral-Classe M. Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival Transplantation 2004 ;  78 : 725-729 [cross-ref]
Cormio L. Ureteric injuries. Clinical and experimental studies Scand J Urol Nephrol Suppl 1995 ;  171 : 1-66
Benoit G., Benarbia S., Bellamy J., Charpentier B., Fries D. [Urologic complications of renal transplantation. Role of the length of the ureter] Presse Med 1986 ;  15 : 101-104
Salomon L., et al. Results of pyeloureterostomy after ureterovesical anastomosis complications in renal transplantation Urology 1999 ;  53 : 908-912 [inter-ref]
Timsit M.-O., et al. Should routine pyeloureterostomy be advocated in adult kidney transplantation? A prospective study of 283 recipients J Urol 2010 ;  184 : 2043-2048 [cross-ref]
Saidi R.F., et al. Urinary reconstruction after kidney transplantation: pyeloureterostomy or ureteroneocystostomy J Surg Res 2013 ;  181 : 156-159 [cross-ref]
Rapport annuel de l'Agence de biomedecine  :  (2012). 
Mikhalski D., et al. Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunosuppression Transplantation 2008 ;  85 : S3-S9
Wilson C.H., Rix D.A., Manas D.M. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients Cochrane Database Syst Rev 2013 ;  6 : CD004925
Sansalone C.V., et al. Advantages of short-time ureteric stenting for prevention of urological complications in kidney transplantation: an 18-year experience Transplant Proc 2005 ;  37 : 2511-2515 [cross-ref]
Georgiev P., et al. Routine stenting reduces urologic complications as compared with stenting on demand' in adult kidney transplantation Urology 2007 ;  70 : 893-897 [inter-ref]
Culty T., et al. Urological complications of renal transplantation Prog Urol 2014 ;  24 (12) : 723-732 [inter-ref]
Derouiche A., et al. Lymphoceles after renal transplantation: study of risk factors Prog Urol 2010 ;  20 : 301-306 [cross-ref]
Hamza A., et al. Diagnostics and therapy of lymphoceles after kidney transplantation Transplant Proc 2006 ;  38 : 701-706 [cross-ref]
Sansalone C.V., et al. Is lymphocele in renal transplantation an avoidable complication? Am J Surg 2000 ;  179 : 182-185 [inter-ref]






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