Complications urinaires des exentérations pelviennes pour cancer du rectum avec envahissement urinaire

25 mai 2015

Auteurs : J. Gas, J.B. Beauval, M. Chalret du Rieu, E. Bou Nasr, A. Philis, S. Kirzin, M. Thoulouzan, M. Soulié, L. Ghouti
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 348-354
Objectif

Une exentération pelvienne pour cancer du rectum est indiquée dans les formes localement avancées de tumeurs rectales ou de récidive pelvienne envahissant les organes de voisinage par contiguïté. L’objectif carcinologique est la résection complète R0. Le but de notre travail a été l’étude des complications urinaires après exentération pelvienne avec reconstruction urinaire, pour obtenir un contrôle complet de la maladie.

Méthodes

Entre avril 2004 et juin 2013, 42 patients ont eu une exentération pelvienne associée à un geste de reconstruction de l’appareil urinaire pour adénocarcinome d’origine rectal (primitif ou en récidive). Le geste de reconstruction urinaire était défini en fonction de l’envahissement suspecté sur l’imagerie préopératoire et des constatations peropératoires. Une étude spécifique de la morbidité urinaire précoce (dans les 30jours postopératoires) et tardive a été réalisée, ainsi que le contrôle carcinologique obtenu.

Résultats

Quarante-deux exentérations ont été réalisées pour cancer primitif rectal (n =15) ou pour récidive pelvienne (n =27). Une résection complète R0 a été obtenue chez 64 % des patients. La résection était incomplète (R1) sur l’appareil urinaire chez 9,5 % des patients. Les procédés de reconstruction urinaire ont été : 31 urétérostomies cutanées trans-iléales non continentes après exentération totale (intervention de type Bricker), 6 réimplantations urétérales sur vessie psoïque, 2 urétéro-iléoplasties, 2 cystectomies partielles et une ligature simple de l’uretère après exérèse urétérale associée. Le suivi médian a été de 20 mois. La mortalité péri-opératoire était de 2,3 % (n =1) et la morbidité postopératoire globale de 64 %. La morbidité urinaire précoce était de 23,8 % et tardive de 21,4 %. Cinq patients ont présenté une complication urinaire majeure (≥Clavien IIIb).

Conclusion

Une exentération pelvienne avec résection urinaire a permis, dans notre expérience 64 % de contrôle local de la maladie (dont 90,5 % sur l’appareil urinaire) au prix d’une morbidité précoce spécifique significative mais acceptable dans le contexte, et une mortalité faible ce qui nous semble justifier une attitude chirurgicale agressive.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Une exentération pelvienne pour adénocarcinome d'origine colorectale est indiquée dans les formes localement avancées de tumeurs rectales ou dans les récidives pelviennes de cancer du rectum avec envahissement des organes de voisinage. L'objectif principal est une résection complète R0, facteur pronostic majeur en terme de survie globale ou survie sans récidive [1]. Ainsi, l'exigence carcinologique de résection complète peut conduire à une résection associée des organes adjacents dont l'appareil urinaire. En conséquence, cette prise en charge chirurgicale complète entraîne un taux élevé de mortalité (0 à 14 %) et de morbidité (25 à 100 %) [1, 2]. La résection de l'appareil urinaire entraîne un taux de morbidité propre variant de 50 à 73 % dans la littérature pouvant faire récuser l'indication chirurgicale [3, 4, 5].


L'objectif principal de notre étude était une analyse de la morbidité urinaire spécifique après exentération pelvienne. Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de la morbi-mortalité et des marges de résection.


Patients et méthode


Nous rapportons une série monocentrique rétrospective de 42 patients consécutifs (31 hommes et 11 femmes) pour lesquels une exentération pelvienne avec résection urinaire pour adénocarcinome d'origine colorectale a été réalisée entre avril 2004 et juin 2013.


L'indication opératoire était discutée et validée systématiquement après présentation du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique. La stratégie chirurgicale notamment sur l'appareil urinaire était définie sur l'imagerie préopératoire et réévaluée en peropératoire.


Les différentes méthodes de reconstruction de l'appareil urinaire, en fonction de l'envahissement tumoral constaté en peropératoire, étaient :

l'urétérostomie cutanée trans-iléale non continente (intervention de type Bricker [6]) réalisée après cystectomie totale dans le cas d'une exentération pelvienne totale ;
la réimplantation urétérale sur vessie psoïque réalisée après résection du segment pelvien de l'uretère ;
la cystectomie partielle lorsqu'il n'y avait pas d'envahissement des jonctions urétéro-vésicales ou du trigone vésical ;
l'urétéro-iléoplastie réalisée après résection du segment iliaque ou lombaire de l'uretère sans possibilité de réalisation d'une vessie psoïque ;
la ligature simple de l'uretère réalisée après la résection d'un uretère avec rein homolatéral non fonctionnel.


L'urétérostomie cutanée trans-iléale non continente selon Bricker était réalisée en calibrant les uretères sur une sonde urétérale de calibre 7 French. Les uretères étaient intubés dans une anse iléale pédiculisée de 10cm et fixés par 4 points séparés séro-séreux de fil monobrin lentement résorbable 4/0 (Deeping Technic) [7]. L'anse iléale était extériorisée en fosse iliaque droite et ourlée au fil monobrin résorbable 4/0 avec fixation des sondes urétérales, et selon les conditions peropératoires, le conduit iléal pouvait être laissé en position anatomique, les anastomoses réalisées sur la partie antérieure du conduit et le péritoine ouvert afin de conserver en extra-péritonéal les anastomoses [8].


La réimplantation urétérale sur vessie psoïque était réalisée sur un uretère calibré par une sonde de calibre 8 French par intussusception intra-vésicale fixée par des points séro-séreux de fil monobrin résorbable 4/0 et l'anastomose isolée si possible par interposition d'épiploon.


La cystectomie partielle était refermée par un surjet de fil tressé résorbable 3/0 avec mise en place systématique de 2 sondes double J retirées à 8 semaines postopératoires.


L'urétéro-iléoplastie était réalisée en cas de résection longue de l'uretère dans sa portion iliaque et donc d'impossibilité de réaliser une réimplantation sur vessie psoïque. Le rétablissement de continuité urinaire se faisait sur un transplant iléal pédiculé d'au moins 10cm de longueur positionné dans le sens du péristaltisme avec une anastomose urétéro-iléale calibrée sur une sonde de calibre 8 French au fil monobrin résorbable 4/0 puis une anastomose iléo-vésicale large par 2 hémi-surjets de fil monobrin résorbable 4/0.


Les reconstructions urinaires étaient réalisées soit par les chirurgiens de l'équipe de chirurgie digestive entraînés à réaliser ce type d'intervention soit en association avec les chirurgiens urologues, les patients étaient systématiquement informés avant l'intervention de ces modalités.


Les pièces opératoires étaient analysées en anatomopathologie après description clinique de l'équipe chirurgicale. Un encrage systématique des pièces opératoires a été réalisé au bloc opératoire pour le repérage des marges de résection. En cas d'envahissement des marges de résection, l'anatomopathologiste précisait en plus de l'organe envahi le quadrant concerné.


La morbidité globale précoce, la morbidité urinaire précoce et la mortalité péri-opératoire étaient définies comme survenant dans les 30jours postopératoires et la morbidité urinaire tardive comme survenant au-delà du premier mois postopératoire. Les complications urinaires étaient classées selon la classification de Clavien-Dindo [8] et définies selon les critères de Martin [9]. Une infection urinaire était définie par une fièvre supérieure à 38,5°C et/ou des signes fonctionnels urinaires associés à une bandelette urinaire positive aux leucocytes et/ou aux nitrites, confirmée ensuite par un examen cytobactériologique des urines selon les critères définis par les recommandations du SPILF 2014. Une obstruction urétérale était définie par une douleur lombaire associée à une dilatation des cavités pyélo-calicielles à l'échographie et une rétention aiguë d'urine postopératoire par l'absence de reprise de diurèse après ablation de la sonde vésicale ou clampage du cathéter sus-pubien, confirmée par une échographie vésicale sus-pubienne.


Le suivi des patients a été fait par examen clinique et surveillance biologique notamment par dosage des marqueurs tumoraux ainsi que par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne tous les 4 mois pendant 2ans puis tous les 6 mois les années suivantes. Tous les patients ont été recontactés au-delà de 6 mois sans nouvelle et leur qualité de vie au décours de l'entretien était évaluée à l'aide du questionnaire SF-36 [10] en explorant spécifiquement leur état de santé général et la limitation des actes quotidiens et leur vie sociale, noté sur un barème entre 0 et 100.


La survie globale et sans récidive à 5ans était estimée selon la technique de Kaplan-Meier. Les analyses statistiques et les graphiques ont été réalisées au moyen du logiciel JMP version 10.0 (SAS Institute Inc, Cary, Nc, États-Unis).


Résultats


L'indication d'exentération pelvienne a été posée chez 42 patients consécutifs : 15 pour adénocarcinome d'origine rectal (moyen ou bas rectum dont 2 cas de maladie de Crohn dégénérée) et 27 cas pour récidive pelvienne de cancer du rectum. Le délai moyen d'apparition des récidives pelviennes était de 38 mois [7-114 mois]. L'âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 61,6ans [33-82ans]. Une radiothérapie pelvienne a été réalisée chez 24 patients (57 %) en préopératoire et une chimiothérapie néo-adjuvante administrée à 100 % des patients soit au moment de la récidive soit dans le cadre du primo-traitement associé à la radiothérapie.


Le bilan d'extension à distance était évocateur d'évolution chez 6 patients (14,2 %) et a mis en évidence : un nodule isolé de carcinose péritonéale (n =2), une métastase hépatique unique (n =2) et des métastases hépatiques multiples (n =2). Ces patients étaient opérés dans un premier temps d'une pelvectomie totale puis dans un second temps des métastases, la morbidité d'une chirurgie en 1 temps étant trop lourde [11].


La procédure chirurgicale permettait une conservation sphinctérienne chez 22 patients (53 %). Vingt patients ont eu une amputation abdomino-périnéale (47 %) (Tableau 1).


Les différents types de reconstruction digestive ont été des anastomoses colorectale (n =3), colo-anale (n =7), protégées par une colostomie temporaire, une colostomie iliaque définitive (n =30) dont 2 interventions de type Hartmann et une colostomie périnéale associée à un procédé de Malone (n =2). Un comblement du défect pelvien par lambeau musculo-cutané vertical de grand droit a été effectué chez 11 patients. Les gestes de résection de l'appareil urinaire ont consisté en une cystectomie partielle (n =2), une résection urétérale (n =9), une cysto-prostatectomie radicale (n =31).


Les différents procédés de reconstruction urinaire ont été :

cysto-prostatectomie associée à une intervention de Bricker (n =31, 74 %) ;
réimplantation urétérale sur vessie psoïque (n =6, 14 %) par urétéro-iléoplastie (n =2, 5 %) ou par plastie vésicale (n =2, 5 %) ;
dans 1 cas, une ligature simple de l'uretère a été préférée à un geste de reconstruction.


La durée moyenne d'intervention était de 406minutes (240-720min), le saignement médian de 1100mL (±1900mL). Une transfusion peropératoire a été administrée à 78,5 % des patients (n =33) avec 5 unités de culots globulaires en moyenne (0-23 culots). La durée moyenne de séjour en USI et globale a été respectivement de 13,2jours et de 25,4jours. La mortalité péri-opératoire a été de 2,3 % (n =1).


Le taux de morbidité précoce était de 64 %. Parmi ces complications, 23,8 % de complications urinaires ont été observées (Tableau 2). Trois patients ont présenté une complication majeure Clavien IIIb non urinaire ayant nécessité une reprise chirurgicale sous anesthésie générale : un hémopéritoine postopératoire, une nécrose du lambeau musculo-cutané de muscle grand droit entraînant le retrait de la palette cutanée et une fistule anastomotique (anastomose colorectale) traitée par réfection et protection de l'anastomose.


Concernant les complications urinaires spécifiques, nous avons observé un taux de morbidité précoce de 23,8 % dont 12,5 % d'infections urinaires hautes (Tableau 2). Cinq patients ont présenté une complication Clavien II : 3 patients sur 12 (25 %), 3 hommes ont eu une ablation tardive (>10jours) du drainage urinaire sus-pubien suite à une rétention aiguë d'urine postopératoire. Nous avons observé une fistule urinaire après cystectomie partielle traitée par sondage urinaire à demeure seul (21jours) et un abcès péri-stomial autour du Bricker traité par antibiothérapie seule. Une complication urinaire précoce Clavien IIIb a été observée, il s'agissait d'un abcès péri-stomial nécessitant un drainage chirurgical.


Le taux de complications urinaires tardives observé a été de 21,4 % (n =9). Sur ces 9 patients, 6 ont présenté une complication urinaire Clavien IIIb :

une pyélonéphrite récidivante après ligature simple de l'uretère non contrôlée par la mise en place d'une néphrostomie percutanée et traité par embolisation de l'artère rénale ;
une pyélonéphrite sur sonde mono-J obstructive ayant nécessité le changement de sonde urétérale ;
une insuffisance rénale aiguë obstructive traitée par pose de sonde double J ;
une fistule vésico-vaginale.


Dans un cas, une sténose urétéro-iléale bilatérale entraînait une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse (Clavien IVa), apparue 3ans après la chirurgie initiale, et une insuffisance rénale aiguë obstructive sur sonde urétérale non perméable compliquée d'un choc septique (Clavien V).


Aucune fistule iléo-iléale ou urétéro-iléale n'était retrouvée.


Une radiothérapie préopératoire avait été administrée chez 45,7 % des patients présentant une complication urinaire.


Sur le plan carcinologique, une résection R0 a été obtenue chez 64 % des patients. La résection était incomplète (R1) au niveau de l'appareil urinaire chez 4 patients (9,5 %) dont 2 sur la recoupe vésicale, 1 sur la prostate et 1 sur l'uretère. Les marges étaient positives chez les autres patients au niveau des faces latérales du pelvis et sur la résection osseuse. Trois patients (7 %) n'avaient pas d'envahissement urinaire sur l'examen anatomopathologique.


Après un suivi médian de 26 mois (1-124), la survie globale était de 75 % et la survie sans récidive de 51 % à 5ans (Figure 1). Un patient est décédé en péri-opératoire (2,5 %) en réanimation.


Figure 1
Figure 1. 

Survie globale et sans récidive selon la courbe de Kaplan-Meier.




La qualité de vie évaluée par le questionnaire SF-36 réalisé à 26 mois retrouvait une évaluation moyenne de l'état de santé général convenable défini par un score SF-36 de 75/100, peu de limitation des actes de la vie quotidienne (77/100) et une vie sociale satisfaisante (80/100).


Discussion


Le traitement chirurgical extensif du cancer rectal primitif ou récidivant étendu aux organes de voisinage permet d'obtenir un contrôle à long terme de la maladie chez 10 à 30 % des patients [12]. Le caractère R0 de la résection est le principal facteur prédictif de survie [1]. Ainsi, l'indication d'exentération pelvienne doit être élargie aux organes de voisinage envahis en cas de nécessité carcinologique. Cette attitude agressive conduit à une mortalité parfois élevée (de 1 à 17 %) [12, 13] et une morbidité importante (40 à 60 %) notamment urinaire [13, 14, 15].


Dans notre étude, la morbidité non spécifique était de 64 %, urinaire précoce de 23,8 % et tardive de 21,4 %. Ce taux bas comparé à la morbidité aspécifique indique que les gestes de reconstruction urinaire sont finalement peu morbides. Enfin, le taux de complications à distance Clavien IIIb et plus était de 14,2 %. Ce chiffre est à pondérer, d'une part, car toutes ces complications ont pu être traitées par traitement endoscopique, sans reprise chirurgicale et que certaines ont du être gérées hors du centre de référence. Toutefois, un geste associé de résection de l'appareil urinaire entraîne une morbi-mortalité propre [2, 16]. Ainsi, Mannaerts et al. rapportaient dans leur série un taux de complication urinaire de 42 à 48 % [17] pour un taux de marges positives de 37 % (versus 36 % dans notre étude) et la probabilité d'un contrôle durable de la maladie était supérieure à celui d'avoir une complication. L'étude prospective de Sterk et al., quant à elle, retrouvait une diminution de moitié des complications urinaires précoces avec le temps (24 % de complication urinaire précoce contre 10 % à 6 mois) [18]. Sur une série de 12 patients, Niang et al. retrouvaient une morbidité précoce de 73 % [19] tandis que sur une série de 246 Bricker, Hetet et al. avaient une morbidité tardive de 34,2 % [20] et un taux de résection complète de 30 à 50 %. Dans notre série, le taux de résection R0 était élevé (64 %) car cette série incluait également les cancers primitifs du rectum (15/42). Elle sélectionnait également les patients avec des localisations tumorales plutôt antérieures (sur l'appareil urinaire) et peu latéro- ou postéro-pelviennes, plus à risque de résection incomplète. D'ailleurs, 23,8 % des patients étaient R1 dans notre série sur les faces latérales du pelvis ou le sacrum contre seulement 9,5 % sur l'appareil urinaire.


L'extension de la résection à l'appareil urinaire permettait d'obtenir des marges « urinaires » saines dans 90,5 % des cas et n'apparaît donc pas comme le facteur limitant d'une résection complète. Nous avons ainsi retrouvé une survie globale à 5ans de 75 % et sans récidive de 51 % pour un suivi médian de 26 mois.


Une des conséquences de cette prise en charge chirurgicale extensive par pelvectomie est l'altération de la qualité de vie des patients. Nous avons retrouvé dans notre série une qualité de vie satisfaisante autant sur le plan physique (score SF-36 75/100) que social (score SF-36 80/100). Guren et al. observaient une qualité de vie similaire entre les patients pelvectomisés et la population standard [21]. Ils concluaient que cet argument ne doit pas être une contre-indication à cette chirurgie, tout comme l'étude de Mottet et al. qui montrait une acceptation de leur stomie par les patients [16]. Onze patients avaient conservé un mode mictionnel spontané (chirurgie conservatrice ou réparatrice sans dérivation urinaire) et avaient à 26 mois de suivi une qualité de vie comparable au reste de notre population (score SF-36 75/100). Nous n'avons pas étudié les troubles vésico-sphinctériens dans notre population, tous les patients ayant eu une chirurgie conservatrice de l'appareil urinaire ont repris des mictions satisfaisantes en postopératoire évaluées par le questionnaire de qualité de vie. Vidart et al. retrouvaient 35 % de troubles vésico-sphinctériens après protectomie [22].


Ce travail repose sur l'analyse rétrospective d'une faible cohorte de patients. Nous avons volontairement inclus de manière exhaustive dans cette étude les patients avec un cancer primitif et ceux présentant une récidive, afin d'augmenter l'effectif, ce qui peut être un biais de recrutement. Tout en sachant que le geste chirurgical d'exentération n'était pas influencé par ce critère. Nous avons justifié ces inclusions par le fait que l'objectif principal de l'étude était la morbidité urinaire et non la survie globale ou sans récidive, étude que nous entreprendrons quand la durée moyenne de suivi sera suffisante.


L'hétérogénéité des différents gestes de reconstruction urinaire peut être discutable dans ce travail, la morbidité postopératoire d'un Bricker n'étant pas là-même que celle d'une réimplantation urétéro-vésicale. Nous avons choisi d'inclure tous les types de reconstruction urinaire afin d'obtenir une population significative.


Notre travail montre que le contrôle carcinologique complet de la maladie (facteur pronostique majeur) doit justifier une exentération étendue à l'appareil urinaire, pratiquée par une équipe entraînée dans un centre de référence multidisciplinaire, aboutissant à une morbidité spécifique précoce et tardive acceptable et associée à une survie et une qualité de vie satisfaisante.


Conclusion


L'extension urologique des cancers du rectum (primitif ou récidive) peut justifier une pelvectomie élargie avec reconstruction de l'appareil urinaire. Dans notre expérience, celle-ci entraîne une morbidité précoce urinaire acceptable (23,8 %). Cette chirurgie « extensive » a permis le contrôle local de la maladie dans 64 % des cas (avec 90,5 % de marge négative sur l'appareil urinaire) permettant d'obtenir une survie globale à 5ans de 75 %. Bien qu'avec un effectif modeste et rétrospectif, cette série de patients nous conforte dans l'idée que le principal objectif à atteindre dans cette pathologie est la résection complète au prix d'une chirurgie extensive avec une morbidité significative mais acceptable, une faible mortalité et une qualité de vie satisfaisante.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques opératoires.
  Nombre de patients (n /42)  Pourcentage (%) 
Geste chirurgical      
Amputation abdomino-périnéale  20  48 
Conservation sphinctérienne  22  52,0 
Résection sacrée  16  38,0 
Colpectomie  21,4 
Résection nerveuse  25  59,5 
Unilatérale  17  40,4 
Bilatérale  19,0 
Résection vasculaire iliaque  11,9 
Comblement périnéal par lambeau musculo-cutané  21,4 
 
Reconstruction digestive      
Colostomie iliaque (sans reconstruction)  30  71,4 
Colostomie périnéale+Procédé de Malone  4,6 
Anastomose colo-anale  16,6 
Anastomose colorectale  7,1 
 
Résection urinaire   42  100,0 
Cysto-prostatectomie radicale  31  73,8 
Résection urétérale  21,4 
Cystectomie partielle  4,6 
 
Reconstruction urinaire      
Dérivation non continente selon Bricker  31  74,1 
Réimplantation urétérale sur vessie psoïque  14,2 
Plastie vésicale sans réimplantation  4,7 
Urétéro-iléoplastie  4,7 
Ligature uretère  2,3 





Tableau 2 - Morbidité postopératoire.
Morbidité postopératoire globale  n   Morbidité urinaire précoce (≤30jours postopératoires)  n   Morbidité urinaire tardive (≥30jours postopératoires)  n  
  27  64    10  23,8    21,4 
Clavien II       Clavien II       Clavien II      
Désunion périnéale  11,9  Rétention aiguë d'urine  7,1  Infection urinaire récidivante  2,4 
Iléus postopératoire  19  Infection urinaire  9,5  Rétention aigue d'urine  2,4 
Complications respiratoires  2,4  Collection péri-stomiale (Bricker)  2,4  Incontinence urinaire  2,4 
Fistule digestive  4,7  Fistule urinaire  2,4       
Abcès/collection pelvienne  11,9             
Abcès de paroi  4,7             
Clavien IIIb       Clavien IIIb       Clavien IIIb      
Nécrose du lambeau musculo-cutané  2,4  Collection péri-stomiale (Bricker)  2,4  Pyélonéphrite obstructive  4,7 
Hémopéritoine  2,4        Insuffisance rénale aigue obstructive  2,4 
Fistule digestive  2,4        Fistule vésico-vaginale  2,4 
            Clavien IVa      
            Insuffisance rénale aigue dialysée  2,4 
            Clavien Vb      
            Pyélonéphrite avec choc septique  2,4 




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