Complications tardives de la néphrectomie laparoscopique : éventration, métastases sur orifices de trocarts

03 février 2007

Mots clés : Complications, néphrectomie laparoscopique, éventration, Métastases, trocart
Auteurs : Thierry PIECHAUD
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 770-771, suppl. 2

La néphrectomie élargie est largement pratiquée par voie laparoscopique depuis plus de dix ans, et l'analyse de ses complications tardives est maintenant possible.

I. Métastases sur site de trocart

Cette complication très spécifique de la voie d'abord a fait poser la question de la sécurité oncologique de la laparoscopie . Son mécanisme d'action reste encore incertain et certainement multi factoriel ( biologie tumorale, effraction tumorale lors de la dissection, rôle du CO2 .... ) [1].

Toutefois, son incidence reste très rare : initialement évaluée à un risque de 0 à 6% dans les séries anciennes [2], elle semble aujourd'hui inférieure à 1%, et comparable à celle de la greffe tumorale sur cicatrice de néphrectomie élargie chirurgicale [3].

Ce risque peut même être considéré comme nul dans le cas de néphrectomies élargies pour traitement de carcinome rénal [4, 5].

Les seuls cas référencés de métastases sur site de trocarts intéressent des interventions de type néphro uréterectomies pour traitement de tumeurs urothéliales ou néphrectomies avec tumeurs urothéliales méconnues [4].

Conclusion

Le risque de greffe tumoral sur site de trocart est quasi nul pour la néphrectomie élargie laparoscopique dans le cas de traitement du carcinome rénal, à la condition du respect des règles de technique opératoire et des indications admises .

Par contre, ce risque demeure une réalité dans le cas de traitement de tumeurs urothéliales, et impose le respect des règles techniques établies pour cette indication.

Références

1. Highshaw RA, Valkar-Lopez F, Jonasch E. in Port-Site Metastasis: Influence of Biology. Eur Urol 2004; 47; 357-360

2. Dhobada S, Patankar S, Gorde V. Port site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Endour 2006; 20(2):119-22

3. Rassweiler J, Tsivian A, Kumar AV, Lymberakis C, Schulze M, Sceman 0, Frede T. Oncological saféty of laparoscopic surgery for urological malignancy: experience with more than 1,000 operations. J Urol, 2003 Jun; 169(6):2072-5.

4. Micali S, Celia A, Bove P. tumor seeding in urological laparoscopy: an international survey. j urol 2004; 171:2151-54

5. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, Sroka M, Allaf M, Varkarakis 1, Lima G, Jarrett TW, Kavoussi LR. Long-term survival analysis affer laparoscopic radical nephrectomy. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1): 1222-5.

6. User FIM, Nadler RB. : Novel technique of renal entrapment for morcellation. J Urol. 2003 Jun; 169(6):2287-8.

II. Hernies et éventrations post opératoires

Ces complications pariétales sont nettement plus rares qu'avec la chirurgie ouverte conventionnelle. Elles existent toutefois, quel que soit le type d'abord laparocopique, mais avec une incidence inférieure à 1% [1, 2, 3]. Théoriquement, la voie lomboscopique avec extraction lombaire de la pièce d'exérèse expose à un risque d'éventration plus élevé que lors d'une extraction iliaque . Toutefois sur une méta analyse des complications tardives de la néphrectomie laparoscopique, Pareek [4] retrouve un taux inférieur à 0,8%.

La morcellation de la pièce d'éxérèse réduit encore ce risque, mais elle n'est pas recommandée en France [5].

En conclusion, malgré la taille souvent réduite de l'incision d'extraction par rapport à la taille de la pièce, celle ci doit être traitée de façon soignée lors de la fermeture pour réduire au maximum ce risque pariétal [6].

Néphrectomie par voie laparoscopique manuellement assistée

Cette voie d'abord majore le risque de complication post-opératoire par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle, principalement dans le domaine infectieux et dans la survenue de hernie musculo-aponévrotique. Toutefois le taux de cette complication reste faible (0,05 %) [4]. Dans les facteurs de risque le poids du patient semble être déterminant sur l'incidence de la survenue de hernie post-opératoire [6].

Références

1. Demey A, de la Taille A, Vordos D, Hoznek A, Chopin DK, Abbou CC, Salomon L. in Complications of retroperitoneal laparoscopy based on a series of 500 cases. Prog Urol. 2006 Apr;16(2):128-33

2. Sharma AK, Meier S, Larmeu L, Florman S, Slakey DP. Hand-assisted laparoscopie donor nephrectomy: a low rate of complications. Prog Transplant. 2005 Sep; 15(3):271-5.

3. Marc L. Melcher, MD, PhD; Jonathan T. Carter, MD; Andrew Posselt, MD, PhD.Quan-Yang Duh, MD; Marshall Stoller, MD; Chris E. Freise, MD; Sang-Mo Kang, MD More Than 500 Consecutive Laparoscopic Donor Nephrectomies Without Conversion or Repeated Surgery. Arch Surg. 2005;140:835-840

4. Gyan Pareek, Sean P. Hedican, Jason R. Gee, Reginald C. Bruskewitz and Stephen Y. Nakada. Metaanalysis of the Complications of Laparoscopie Renal Surgery: Comparison of Procedures and Techniques. J Urol 2006; Vol. 175, 1208-1213

5. Affonso H. Camargo, Jonathan N. Rubenstein, Brent D. Ershoff, Maxwell V. Meng,Christopher J. Kane, Marshall L. Stoller. The Effect of Kidney Morcellation on Operative Time, Incision Complications, and Postoperative Analgesia alter Laparoscopy Nephrectomy, Int Braz J Urol 2006, Vol. 32 (3): 273-280

6. Scott A ; Traxel, MD ; Sakati Das, MD : Incisional hernia fllowing Hand-Assisted Laparoscopic surgery for renal cancer. JSLS 2005 ; 9 ; 196-98