Complications sexuelles du traitement des cancers du testicule

03 février 2007

Mots clés : Cancer, testicule, complications sexuelles
Auteurs : Frédéric MICHEL
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 701-705, suppl. 2

A RETENIR

Une hypofertilité initiale est fréquente. Elle est souvent améliorée par l'orchidectomie

La radiothérapie lombaire a un effet délétère modéré et impose une protection testiculaire, la récupération étant très habituelle, dans les 3 ans.

La réalisation de moins de 3 cures de BEP a un impact très limité sur la fertilité à long terme en cas de spermogramme initial normal. Il en va autrement en cas de doses supérieures.

Le risque de malformation congénitale n'est pas accru après chimiothérapie

La cryopréservation doit être systématique.

Le curage modifié avec préservation nerveuse quand elle est possible et techniquement maîtrisée est le meilleur moyen de prévenir les troubles de l'éjaculation.

Parmi les complications secondaires aux traitements des cancers du testicule, les complications sexuelles ont une place à part du fait de leur survenue chez des sujets souvent jeunes et guéris de leur tumeur.

Ces complications peuvent être des troubles de la fertilité, et/ou des troubles de l'éjaculation.

I. Les troubles de la fertilité

Ils peuvent représenter un problème majeur car beaucoup de patients porteurs d'un cancer du testicule n'ont pas encore eu de paternité.

Il faut rappeler que 20 à 68 % des patients sont hypofertiles lors du diagnostic du cancer [1,2,3]. Plus de la moitié d'entre eux verront leur spermogramme s'améliorer voire se corriger après l'orchidectomie [4,5]. Différentes hypothèses ont été formulées pour expliquer cette amélioration comme l'arrêt de la sécrétion hormonale anormale intratesticulaire (bHCG, oestrogène) ou la disparition d'anticorps anti-spermatozoïdes, voire une amélioration psychologique du patient après traitement de sa tumeur [6].

Ceci ne doit cependant pas faire oublier le rôle potentiellement délétère des traitements adjuvants proposés à ces patients.

1. Le curage ganglionnaire rétro-péritonéal

En l'absence de troubles de l'éjaculation, la lymphadénectomie n'est pas en elle-même source d'infertilité. Foster et al. [1] rapportent ainsi 76 % de grossesses chez 66 patients ayant eu un souhait de paternité dans les suites d'un curage, taux identique à ceux observés chez les patients n'ayant eu qu'une orchidectomie [7].

2. La radiothérapie lombo-aortique

Les effets de la radiothérapie sur la spermatogénèse sont bien connus. Elle est responsable d'une réduction de la spermatogénèse, plus ou moins temporaire, avec élévation de la FSH et de la LH sérique. Dès 15 Gy sur le testicule on observe une oligospermie significative. A 50 Gy il existe une azoospermie qui va persister environ 6 mois. Au delà de 400 Gy l'azoospermie persiste plus de 5 ans [8].

Lors d'une irradiation sous diaphragmatique habituelle avec protection du testicule restant par un cache plombé, Hahn et al. [9] ont estimé chez des patients ayant reçu une irradiation de 32 Gy que la dose d'irradiation reçu par le testicule en dépit de la protection était de 78 Gy. La majorité de leurs 14 patients a été azoospermique , 2,5 à 7,5 mois après l'irradiation, avec une récupération de leur spermatogénèse antérieure entre 7,5 et 20 mois. Fossa et al. [10] ont rapporté 77 % de succès de conception chez 53 patients fertiles ayant eu une irradiation sous diaphragmatique avec protection du testicule. Le délai moyen entre l'orchidectomie et la naissance d'un enfant était de 4 ans.

En cas d'irradiation lombo-aortique isolée à dose de 20 à 24 Gy, telle qu'elle est recommandée dans les séminomes de stade I par l'étude du Médical Research Courcil [11], la toxicité sur la spermatogénèse est réduite. Le nombre de spermatozoïdes présents dans les 18 premiers mois est significativement supérieur à celui observé après une irradiation comprenant la branche iliaque homolatérale, même avec protection du testicule restant [11]. Si les taux de LH ne se modifient pas significativement, ceux de FSH sont peu modifiés par une irradiation lombo-aortrique exclusive, mais augmentent significativement en cas d'irradiation iliaque associée. Le retour à la normale est obtenu dans les 3 ans [12].

Pour conclure: la radiothérapie lombo-aortique a un impact certain sur la fertilité ultérieure, après un délai habituel de 3 à 6 mois. La protection testiculaire controlatérale est impérative [13], limitant la dose reçue à 30 Gy [14]. Dans 90% des cas la récupération d'une spermatogenèse normale se fait dans les 3 ans [11, 12].

3. La chimiothérapie

Les spermatogonies sont les cellules germinales les plus sensibles aux effets cytotoxiques de la chimiothérapie [15], les agents alkylants étant les plus toxiques. Cette toxicité est dose dépendante. Pour le cisplatine la dose cumulative toxique gonadique est de

400 mg/m2 [16].

Au dela de 600mg/m2 l'oligo ou l'azoospermie est constante [17], souvent très longue, parfois réversible (38% de grossesse chez 104 patients ayant reçu plus de 850 mg/m2 de cisplatine contre 62% chez 447 patients ayant reçu moins de 850 mg/m2 avec un recul de 11,1 ans après la chimiothérapie [18].

Si presque tous les patients ayant reçu une chimiothérapie associant cisplatine vinblastine et Bléomycine deviennent azoospermiques [19] environ 50 % d'entre eux vont récupérer une spermatogénèse 12 à 36 mois après la fin de la chimiothérapie [20].

Avec un recul de 2 à 5 ans après la fin de la chimiothérapie 25 % des patients restent azoospermiques [20]. Les facteurs péjoratifs d'un retour d'une spermatogénèse sont un âge supérieur à 30 ans, une irradiation abdominale associée, un traitement de plus de six mois, un spermogramme initial altéré.

Les effets délétères de la chimiothérapie sur les fonctions gonadiques sont retrouvées quels que soient les protocoles utilisés avec une exception pour le BEP, si moins de 3 cures sont réalisées [21, 22].

Il en est de même en cas de remplacement du cisplatine par du carboplatine (BEC), bien que cette attitude ne soit pas recommandée. Il n'y a eu aucune azoospermie chez des patients avec un spermogramme normal après 3 cycles de BEC et 1 chez les 24 patients ayant eu plus de 3 cycles. En cas de spermogramme anormal avant le BEC 90% des patients vont retrouver une spermatogénése normale après la chimiothérapie [23]. Il est donc probable que l'utilisation isolée du carboplatine dans les séminomes de stade I, avec la réalisation d'1 ou 2 cures ne donne pas de trouble de la spermatogénése mais aucune étude n'a été rapportée à ce jour.

Enfin, en cas de conception après chimiothérapie, le risque de malformation congénitale n'est pas accru [19,20].

La cryopréservation d'un nombre suffisant de paillettes est le traitement le plus efficace pour préserver la fertilité ultérieure des patients [24]. Elle est obligatoire (médicolégale, au moins en ce qui concerne l'information des patients). Les techniques de F.I.V. ou d'I.C.S.I. donnent un taux de fertilisation de 55 à 70 % et un pourcentage de grossesse de 30 à 50 %[25].

II. Les troubles de l'éjaculation

Ils surviennent chez les patients ayant eu un curage ganglionnaire rétro-péritonéal et sont la conséquence de lésions des nerfs splanchniques qui sont étroitement intriqués avec le réseau lymphatique rétro-péritonéal, en particulier le plexus hypogastrique supérieur.

De façon schématique, l'éjaculation est en effet commandée par deux centres médullaires, un centre dorso-lombaire D12-L3 végétatif (dont les ganglions L2 et L3 sont souvent accolés) et un centre sacré somatique S2 - S4.

Les fibres issues du centre dorso-lombaire, essentiellement aorto-sympathique, se réunissent en avant de l'aorte pour former le plexus hypogastrique, centré par l'artère mésentérique inférieure. Ses fibres aboutissent aux vésicules séminales, aux ampoules déférentielles, aux glandes péri-urétrales et au niveau du sphincter assurant sa fermeture. Elles aboutissent également aux muscles bulbo-urétraux et péri-urétraux et ont donc un rôle actif dans l'émission et l'éjaculation. Leur rôle est donc important dans l'émission du sperme.

En fonction du degré de lésion des fibres sympathiques post-ganglionnaires, les troubles sur l'éjaculation seront de deux ordres, soit anéjaculation, soit éjaculation rétrograde Il existe en effet des variations anatomiques dans le siège des ganglions lombaires et même avec une dissection minutieuse et reproductible le degrés des lésions des fibres nerveuse peut être différent expliquant la survenue d'une anéjaculation ou d'une éjaculation rétrograde [26].

Dès 1951 Withelaw et Smithwick [27] ont montré que l'importance des troubles variaient selon l'importance des lésions nerveuses: absence de trouble de l'éjaculation en cas de résection unilatérale de L1 à L3, 15% en cas de résection bilatérale de L1, 37,5% en cas de résection bilatérale de L2, 54% en cas de résection bilatérale de L1 à L3

Les premiers curages ganglionnaires bilatéraux étendus aboutissaient à presque 100 % de troubles de l'éjaculation [28]. En tenant compte de la distribution des métastases ganglionnaires, les curages modifiés ont été introduit dès 1984 par Lange[5]. Ils préservent d'un coté les fibres à destinée hypogastriques supérieures, en conservant la même sécurité carcinologique. Leurs résultats sont présentés dans le tableau 1.

En 1988 Jewett et al. [29] ont proposé de réaliser des curages en préservant les nerfs sympathiques. Dans leur série de 20 cas avec curage conservateurs, il n'observe que 10 % de troubles de l'éjaculation. Parmi les 12 patients ayant des adénopathies de moins de 5 cm, aucun trouble de l'éjaculation n'est observé. Les résultats sont identiques chez les 8 patients ayant eu une préservation bilatérale et les 12 patients ayant eu une préservation unilatérale. Ils n'ont pas observé de corrélation entre le nombre de ganglions préservé et le volume de l'éjaculat. Parmis les 10 patients ont eu un curage sans préservation nerveuse, 90 % ont eu un trouble de l'éjaculation.

En 1993 Donohue et al. [30] ont rapporté une série de 464 patients ayant une tumeur testiculaire de stade I. Les résultats sont présentés dans le tableau 2. Il confirme que la préservation nerveuse est possible, efficace, et qu'elle ne compromet pas la sécurité carcinologique, dans des mains expérimentées.

Plus récemment, après Rukstalis et Chodak [31] ont été introduit les curages rétro-péritonéaux laparoscopiques dans les tumeurs testiculires non séminomateuses de stade I.

Depuis plusieurs séries ont été publiées avec toutes d'excellents résultats sur l'éjaculation (tableau 3). Il s'agissait à chaque fois de curage modifié. Les limites du curage coelioscopiques étaient souvent différentes, en particulier pour les territoires rétro-vasculaires,ce qui ne permet pas de comparer cette technique au curage ouvert pour la conservation nerveuse.

L'amélioration des techniques chirurgicales, les connaissances issues des données sur l'extension ganglionnaire des cancers du testicule ont permis une amélioration des techniques chirurgicales avec un impact très favorable sur l'éjaculation sans que ces modifications n'aient d'impact sur la sécurité carcinologique, à condition d'un respect strict des régles de réalisation. Le tableau 4 montre globalement le résultat des différentes techniques de curage sur les troubles éjaculatoires ( il n'est jamais fait la distinction entre anéjaculation et éjaculation rétrograde dans les séries rapportées).

En cas d'éjaculation rétrograde après curage rétropéritonéal, un traitement par sympathicomimétique peut permettre la récupération d'une éjaculation antégrade. Jonas et al [32] rapportent cette récupération chez 7 malades sur 10 après une injection IV de 30 mg de Midodrin (Gutron®) Les résultats des traitements par midodrin per os sont moins bons [33] .

En présence d'une anéjaculation, l'électro-éjaculation avec une sonde rectale (qui necessite une anesthésie générale) a permis dans la série de Hutling et al. [34] un recueil du sperme en vue de fécondation in vitro dans 90 % des patients. En cas d'ICSI le pourcentage de fertilisation avec du sperme recueilli par électro-éjaculation n'est pas significativement différent du pourcentage obtenu à partir de sperme provenant de sujets hypofertiles [35].

Tableau 1 : Résultats des curages modifiés
Tableau 2 : Curage avec préservation nerveuse Donohue et al. (28)
Tableau 3 : Résultats des curages laparoscopiques avec préservation nerveuse

Conclusion

Les éventuelles complications sexuelles du traitement des cancers du testicule doivent être intégrées au choix thérapeutique du patient.

La cryopréservation du sperme qui est la modalité la plus efficace de préservation de la fertilité avant un traitement adjuvant, doit toujours être proposée, idéalement avant la castration [1]. Elle est médico-légale.

Dans la mesure du possible le traitement essaiera de minimiser ces complications :

• en cas de radiothérapie lombo-aortique en utilisant des doses inférieures à 25 Gy et en protégeant le testicule restant

• en cas de chimiothérapie en limitant le nombre de cycles (importance du respect des recommandations)

• en évitant d'associer chimiothérapie et radiothérapie (mais il n'existe plus d'indication actuelle de cette association).

• en cas de chirurgie en réalisant un curage avec préservation nerveuse quand il est carcinologiquement possible (curage de stadification, voire parfois en cas de masse résiduelle minime). . . et techniquement maîtrisé. Sinon le transfert du patient dans un centre spécialisé devra être discuté

Ces recommandations, quand l'état cancérologique le permet, sont le gage de la conservation d' une vie sexuelle normale.

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