Complications pariétales de la chirurgie rénale à ciel ouvert : voie sous costale et lombotomie

03 février 2007

Mots clés : Complications pariétales, chirurgie rénale, Rein, voie sous costale, Lombotomie
Auteurs : Arnaud MEJEAN
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 769, suppl. 2

Les risques à moyen et long terme sont essentiellement pariétaux : éventration, hernie ou dénervation.

Le taux de défection pariétale est difficile à estimer parce que très peu de publications s'y sont intéressées.

Plusieurs facteurs sont classiquement reconnus comme favorisants les défections pariétales sans qu'aucune étude ne puisse les corroborer [1] :

- facteurs liés à la chirurgie : voie d'abord, taille incisionnelle, temps d'écartement, force d'écartement appliquée à la paroi, type de réfection pariétale, hématome et abcès.

- facteurs liés au patient : obésité définie par l'indice de masse corporelle (IMC ou BMI pour body mass index), facteurs de mauvaise cicatrisation (immunodépression, diabéte, insuffisance rénale, ...).

I. Voie Sous costale transpéritonéale

Les complications sont liées au défect musculo-aponé-vrotique réalisant éventrations et hernies. La réfection pariétale passe par une nouvelle intervention dont la principale est la mise en place d'une plaque de tissu prothétique. La prévention passe par un temps de fermeture pariétale aussi parfaite que possible : fermeture péritonéale s'appuyant ou non sur l'aponévrose profonde en fonction de la qualité de celle-ci, puis fermeture en 1 ou 2 plans des grands droits et en 3 plans des muscles antérieurs latéraux.

II. Lombotomie

Les risques pariétaux sont moins souvent liés à l'éventration dont les caractéristiques ne sont pas différentes de la voie sous costale qu'à la dénervation. Cette complication est spécifique de cette voie d'abord. Elle est en rapport avec une lésion du nerf intercostal ou d'une de ses branches musculo-cutanées. Elle réalise une voussure pariétale en rapport avec un muscle hypotonique ou atone. Elle est plus ou moins marquée et retentit surtout sur le plan esthétique.

Les facteurs favorisants classiquement évoqués sont l'ablation de la côte et la section du nerf intercostal sans qu'aucune étude ne s'y soit jamais intéressée. Ainsi de nombreuses équipes épargnant la côte et le nerf constatent tout de même un taux non négligeable d'éventration. Le taux exact est très difficile à estimer dans la littérature variant de 3 % à 49 % [1]. Plus récemment encore Di Blasio [2] de l'équipe du Mémorial de NewYork l'estime à 0.6% sur sa série de mini lombotomie sur la 11ème côte. A noter que ces séries divergent sur le but de la néphrectomie carcino-logique ou pour don de rein.

La distinction entre éventration et dénervation est essentiellement clinique. Dans le premier cas il s'agit d'une déhiscence musculaire avec une hernie plus ou moins importante alors que dans le deuxième il existe bien une couverture musculaire continue mais sans contraction réalisant une hypotonie pariétale par atrophie musculaire. La tomodensitométrie peut aider au diagnostic en distinguant les deux diagnostics [5].

Si la réparation est chirurgicale par une plaque prothétique dans la première [3, 4], elle est beaucoup plus difficile à systématiser pour la seconde tant la littérature est discrète sur ce sujet. L'indication opératoire doit prendre en compte les douleurs, la gêne et l'aspect esthétique.

Quelle que se soit la voie d'abord utilisée, ce qu'on peut conseiller actuellement est d'abord de prévenir de ce risque les patients, d'épargner la côte et le nerf en cas de lombotomie, et de limiter la taille incisionelle. La réparation reste un sujet encore plus flou puisqu'aucune étude n'a estimé les succès et risques de récidive. De multiples variables entrent en jeu : fils de fermeture utilisés, type de suture, délai de sortie, temps de la reprise d'activité sportive, utilisation de ceinture de contention....

En cas de reprise chirurgicale pour éventration, il est conseillé d'attendre 6 mois avant la réintervention, de disséquer très largement autour des berges d'éventration, de libérer les structures sous jacentes, le plus souvent digestives, accolées au plan déhiscent. La réparation doit théoriquement se faire avec des plaques non résorbables ou semi-résorbables complétées d'une couverture aponévrotico-musculaire bien souvent possible. Il est classique de conseiller le drainage par drains de Redon ou de Blake pour éviter les hématomes sources de récidives et de compléter le renfort par une ceinture de contention externe placée après le pansement et avant le réveil du patient. Cette ceinture devrait être achetée préalablement à l'intervention par le patient pour adapter la taille à sa conformation.

Références

1. Chatterjee S, Nam R, Fleshner N, Klotz L. Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients. Urol Oncol, 22, 36-39, 2004

2. Di Blasio CJ, Snyder ME, Russo P. Mini-flank supra-11th rib incision for open partial or radical nephrectomy. BJU Int, 97, 149-156, 2006

3. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U, Schumpelick V. Hernia, 10, 97-99, 2005

4. Petersen S, Schuster F, Steinbach F, Henke G, Hellmich G, Ludwig K. Sublay prosthetic repair for incisional hernia of the flank. J Urol, 168, 2461-2463, 2002

5. Salameh JR, Salloum EJ. Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma. JSLS, 8, 391-394, 2004