Complications graves et inattendues de la chirurgie de l’hyperplasie bénigne de prostate : résultats de l’enquête du CTMH auprès des urologues de l’AFU

25 septembre 2015

Auteurs : V. Misraï, N. Barry Delongchamps, S. Lebdai, A.R. Azzouzi, A. Benchikh, J.N. Cornu, O. Dumonceau, M. Fourmarier, O. Haillot, B. Lukacs, R. Mathieu, G. Robert, A. de La Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2015, 10, 25, 583-589
Objectif

Les complications rares et sévères de la chirurgie de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) sont mal documentées dans la littérature. Notre objectif était de faire un état des lieux des complications graves et inattendues de l’HBP rencontrées par les urologues de l’Association française d’urologie (AFU).

Matériel et méthodes

Une enquête déclarative comportant 13 questions a été adressée par e-mail 2 mois avant le 108e Congrès français d’urologie aux urologues membres de l’AFU. Les complications ont été classées en complications attribuables au matériel et complications attribuables au geste chirurgical.

Résultats

Au total, 216 (16,2 %) urologues ont répondu au sondage mais seuls 85 questionnaires étaient exploitables. Les complications liées au matériel étaient réparties en : température excessive du sérum d’irrigation avec brûlures urétrales et vésicales (n =5), matériel défectueux ayant entraîné une interruption du geste (n =1), matériel incomplet avec impossibilité de réaliser l’hémostase (n =2) et rupture de l’endoscope (n =1). Les complications per-opératoires liées au geste étaient réparties en complications chirurgicales : hémorragiques (n =7), plaies urétrales (n =6), brèches (n =16), plaies rectales (n =11), insuffisance rénale obstructive (n =1) ; et médicales : TURP syndrome (n =2), cardiovasculaires (n =5) et état de choc septique (n =6).

Conclusion

Il s’agit de la première étude française de type déclaratif ayant permis de répertorier des complications graves et inattendues de la chirurgie de l’HBP. Les complications enregistrées sont apparues très éclectiques et étaient secondaires à tous les types de techniques utilisées.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


En France, plus d'un million d'hommes âgés de plus de 50ans sont traités pour des symptômes du bas appareil urinaire en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate (SBAU/HBP) [1]. En dépit de l'efficacité des traitements médicaux sur les SBAU [2], le risque de recours à la chirurgie de l'HBP est estimé entre 3 et 20 % au-delà de 50ans [3]. Les options chirurgicales se sont diversifiées au cours des 10 dernières années mais le nombre d'interventions pour une HBP en lien avec des SBAU réfractaires au traitement médical est resté stable avec environ 65 000 interventions/an toutes techniques confondues [1]. La résection transurétrale de la prostate (RTUP) reste l'intervention la plus couramment pratiquée [4]. Cependant, la morbidité péri-opératoire a nettement diminué, et ce quelle que soit la technique utilisée en dépit de l'utilisation croissante des traitements anticoagulants et du vieillissement de la population [5, 6]. Les complications précoces (hématurie nécessitant ou non une reprise chirurgicale ou une transfusion, rétention à l'ablation de la sonde, infection urinaire, incontinence urinaire transitoire) et à distance (sténose de l'urètre, sclérose du col vésical, dysfonction érectile, ré-intervention pour récidive adénomateuse) de la chirurgie de l'HBP sont bien connues [7]. Certaines complications sont rares : incontinence urinaire à l'effort sévère iatrogène. D'autres peuvent avoir des conséquences potentiellement graves : infarctus du myocarde, hyperhydratation intracellulaire (TURP syndrome) ou plaie rectale conduisant exceptionnellement au décès [8].


Les complications rares et sévères sont mal documentées dans la littérature ; plusieurs études ont montré qu'un grand nombre de facteurs influençaient le signalement de complications en lien avec l'utilisation de dispositifs médicaux [9]. L'objectif de ce travail était de répertorier les complications graves et inattendues de la chirurgie de l'HBP rencontrées par les urologues français.


Matériel et méthodes


Une enquête sur les complications graves et inattendues de la chirurgie de l'HBP a été conçue par le Comité des troubles mictionnels de l'homme en accord avec les principes éthiques de l'AFU. Elle a été composée de 5 questions fermées et 8 questions ouvertes :

âge du chirurgien ;
lieu d'exercice ;
âge du patient ;
score ASA du patient ;
volume prostatique approximatif ;
sonde vésicale à demeure avant la chirurgie ;
traitement anti-thrombotique et/ou anticoagulant au moment de la chirurgie ;
posologie du traitement anti-thrombotique et valeur de l'INR en pré-opératoire ;
type de chirurgie (endoscopique, laparotomie, cœlioscopie) ;
en cas de chirurgie endoscopique : technique utilisée ;
durée de l'intervention (enminutes) ;
durée totale d'hospitalisation (en nuits post-opératoires, en ajoutant éventuellement la durée d'une réhospitalisation) ;
description de la complication et sa prise en charge.


Une invitation à participer à l'enquête a été envoyée par courriel en préambule du 108e Congrès de l'AFU, le 3 octobre 2014, aux 1010 urologues membres de l'AFU possédant une adresse e-mail valide. Pour ceux qui n'avaient pas terminé ou pris le temps de répondre à l'enquête, une invitation e-mail de rappel a été envoyée le 1er novembre. L'enquête a été clôturée le 15 novembre 2014. Les complications ont été classées en complications attribuables au matériel et complications attribuables au geste chirurgical.


Résultats


Sur un total de 1330 invitations à participer à l'enquête, 216 (16,2 %) réponses étaient comptabilisées. Seuls 85 questionnaires étaient complétés de façon exhaustive permettant l'exploitation des données recueillies.


L'âge moyen des urologues ayant répondu au sondage était de 47,5±15ans. Ils ont indiqué travailler en secteur libéral : 49 % (n =42), CHU : 27 % (n =23), CH général : 17 % (n =15) ou dans un centre participant au service public hospitalier : 5 % (n =4), autre 2 % (n =2).


La moyenne d'âge des patients opérés était de 68,4±12ans. Le score ASA des patients était réparti en : ASA I : 42 % (n =36), ASA II : 40 % (n =34), ASA III : 10 % (n =9), sans réponse : 8 % (n =7). Aucun patient n'était ASA IV. Le volume prostatique moyen était de 71±30mL. Les patients avaient un sondage vésical à demeure dans 15,5 % des cas. Soixante-dix pour cent des patients n'avait aucun traitement anticoagulant. Un traitement par aspirine ou antivitamine K (AVK) était rapporté dans respectivement 14,4 et 2,2 % des cas. Aucun des patients n'était sous clopidogrel. L'INR pré-opératoire moyen était de 1,02±1,01.


La chirurgie était réalisée par voie endoscopique dans 71,1 % (n =64) et par laparotomie dans 16,6 % (n =15) des cas (sans réponse : n =10). Les différentes techniques chirurgicales endoscopiques sont présentées sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des techniques chirurgicales endoscopiques.




La durée opératoire moyenne était de 62,6±40minutes et la durée moyenne d'hospitalisation était de 12,3±9jours.


Les complications liées au matériel étaient réparties en : température excessive du sérum d'irrigation ayant entraîné des brûlures de l'urètre et/ou de la vessie (n =5), matériel défectueux ayant entraîné une interruption du geste (n =1), matériel incomplet avec impossibilité de réaliser une hémostase correcte (n =2) et rupture de l'endoscope avec désolidarisation du porte-fibre laser de la gaine ayant entraîné une perforation de la coque prostatique suivant un trajet rétropéritonéal vers la veine rénale droite (n =1).


Les complications per-opératoires liées au geste sont présentées dans le Tableau 1. Les 11 cas de plaies rectales rapportés étaient survenus au cours : d'une photovaporisation prostatique au laser Greenlightâ„¢ (n =5), d'une RTUP monopolaire (n =4), d'une incision cervico-prostatique (n =1) ou d'une AVH (n =1).


Les descriptions des complications per- et post-opératoires ainsi que leur prise en charge sont détaillées dans les Tableau 2, Tableau 3.


Discussion


L'incidence des complications péri-opératoires est le marqueur le plus fréquemment utilisé pour évaluer la qualité d'une technique chirurgicale [10]. L'incidence de certaines complications, notamment les plus graves, est inconnue ou minimisée dans les études rapportées dans la littérature, soit par exclusion des cas, soit en raison du niveau d'expertise élevé des centres concernés. D'après une revue systématique récente concernant les facteurs influençant le signalement d'incidents lors de l'utilisation d'un dispositif médical, les principaux déterminants mis en exergues étaient la peur d'une sanction, la méconnaissance par les chirurgiens de la nature des évènements à signaler, la méconnaissance des canaux de communication permettant d'effectuer le signalement et le manque de temps à consacrer au signalement de ces complications [9]. Dans la lignée de la classification de Clavien et Dindo, Mitropoulos et al. ont publié des recommandations européennes afin d'harmoniser le recueil des complications [10] mais elles sont encore peu utilisées et nécessitent des modifications afin d'être parfaitement applicables à la chirurgie endoscopique [11]. Les méthodes de déclaration des complications de techniques chirurgicales sont donc d'une importance cruciale afin d'informer les patients sur les risques de la chirurgie, de comparer les techniques chirurgicales entre elles et d'en réduire les conséquences. Il convient également de considérer l'impact des mentalités sur la déclaration des complications. Ainsi, la culture du signalement des erreurs et de l'amélioration de la qualité des soins est différente selon les pays [12]. De même, l'étude MEDSCAPE (ethique) a montré que les médecins français étaient plus enclins que leurs homologues américains, à ne pas révéler au patient une erreur médicale préjudiciable ou non.


L'étude originale que nous présentons ici a été réalisée de manière anonyme, afin de favoriser la déclaration des complications notamment les plus graves.


La majorité de complications rapportées concernait la voie endoscopique, probablement en raison de la répartition majoritaire de cette voie d'abord dans la chirurgie de l'HBP en France [3]. L'hémorragie nécessitant une transfusion est la plus connue des complications péri-opératoires sévères. Elle a été rapportée dans 8 % du total des réponses à l'enquête. Ce taux est rapporté à respectivement 3, 2 et <1 % dans les séries contemporaines de résection monopolaire [5], bipolaire [13] et de vaporisation au laser Greenlightâ„¢ [14]. Il est de 7 à 9 % dans les séries d'AVH les plus récentes [15]. Concernant les cas d'hémorragie enregistrés dans notre enquête, les traitements suivants ont été décrits : un cerclage du col vésical, un méchage de la loge, une embolisation artérielle ou, ce qui n'a jamais été rapporté dans la chirurgie de l'HBP, la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral suite à une plaie vasculaire consécutive à la mise en place d'un trocart.


Rarement graves, les plaies urétrales per-opératoires sont peu détaillées dans la littérature et lorsqu'elles le sont, le plus souvent rapportées sous la forme de cas cliniques. Les sténoses de l'urètre en sont la conséquence directe à court et moyen termes : rétroméatique (2,5 %), bulbaire isolée (entre 1 et 16 %) ou étendue en raison d'une fuite de courant électrique liée à un défaut d'isolation de la gaine du résecteur [16] ou thermique en raison d'une température excessive du sérum d'irrigation. Les sténoses sont le plus souvent prises en charge, comme le montre les résultats de notre enquête, par dilatations itératives (n =3), urétrotomie (n =5) ou plus rarement urétroplastie (n =1). Sans gravité lorsqu'elles sont réalisées en courant de section, les lésions directes des méats urétéraux doivent être traitées par la mise en place d'une endoprothèse urétérale pendant quelques semaines (1 cas dans notre enquête). Le mécanisme lésionnel des orifices peut également être indirect lors du cerclage du col au cours de l'AVH, responsable d'une insuffisance rénale aiguë, comme dans un des cas rapporté ici.


Onze plaies rectales per-opératoires, toutes voies d'abord et techniques confondues, ont été documentées, correspondant à 13 % des réponses complètes à l'enquête. Il s'agit du plus grand recueil de cas rapporté à ce jour. Cette complication est très rare et le nombre de cas rapportés dans la littérature est faible. Il s'agit essentiellement de plaies rectales survenues au cours de traitement endoscopique, comme dans notre étude, sur des terrains morbides ou lors de compression prostatique extrinsèque par un doigt ou une sonde d'échographie [7] en position intrarectale. La diversité des réponses de notre recueil met en lumière qu'il n'existe pas de prise en charge initiale codifiée des fistules recto-prostatiques iatrogènes (Tableau 2). Les conséquences peuvent être sévères : colostomie et décès par sepsis.


Qu'elles soient au niveau de la capsule prostatique, sous-trigonales (mécanique) ou vésicales (par hyperpression), les brèches ont des conséquences cliniques variées : TURP syndrome, difficultés de sondages par désinsertion du col vésical, extravasation sous- ou intrapéritonéale du liquide d'irrigation. Dans notre enquête, 8 cas d'explosion vésicale ont été également documentés. La réparation était réalisée dans tous les cas par laparotomie, mais la voie cÅ“lioscopique a été décrite dans la littérature [17]. Il n'a pas été documenté dans cette enquête ni rapporté dans la littérature de séquelle post-opératoire fonctionnelle dans les suites de cette complication.


Des complications médicales inattendues et graves, notamment cardiovasculaires, peuvent également apparaître en péri-opératoire. Elles sont rapportées jusqu'à 2,5 % dans les séries les plus récentes [5]. Treize complications médicales sévères ont été documentées dans l'enquête, réparties également entre complications cardiovasculaires (n =6) et sepsis nécessitant un séjour en réanimation médicale (n =5), indépendamment de la voie d'abord et de la technique chirurgicale. Le décès est exceptionnellement rapporté : entre 0,1 [5] et 0,2 % [18] dans les séries récentes. Quatre décès ont été documentés dans notre enquête, majoritairement dans les suites de sepsis (n =3) ou d'un infarctus du myocarde (n =1). La mortalité augmenterait avec le volume réséqué [5], néanmoins aucune précision n'était mentionnée sur le poids des copeaux d'adénome dans notre recueil. Une étude récente réalisée chez 7359 hommes opérés entre 2006 et 2009 par RTUP (n =4794), vaporisation KTP (n =2439) et énucléation au laser holmium (HoLEP) (n =126) a suggéré qu'un âge élevé, un taux d'hématocrite bas (<30 %), ainsi qu'une albuminémie basse étaient associés à un risque plus élevé de mortalité péri-opératoire [19]. Devenue rare depuis l'utilisation exponentielle du courant bipolaire et des énergies lasers, mais potentiellement grave, le TURP syndrome associe confusion, nausées, vomissements, HTA, bradycardie, troubles visuels et hyponatrémie de dilution (Na+<125mEq/L). Il est rapporté jusqu'à 1,4 % dans les séries les plus récentes [5]. Deux cas ont été documentés dans notre enquête. Les patients étaient pris en charge avec succès, en réanimation.


Certaines complications exceptionnelles et graves telles que les fistules peuvent apparaître plus tardivement. Ainsi, 2 cas de fistules urétropérinéales documentés dans cette enquête ont déjà été rapportés dans la littérature [13]. La prise en charge consistait en une dérivation urétéro-iléale selon Bricker. Le mécanisme de nécrose tissulaire par diffusion du courant électrique semble privilégié. Les fistules pubo-prostatiques peuvent également faire suite à une ostéite pubienne après RTUP ou photovaporisation prostatique au laser Greenlightâ„¢ [20]. Huit cas de fistules pubo-prostatiques étaient documentés dans cette enquête, majoritairement après RTUP (n =5) compliquée d'une brèche de la zone antérieure de la prostate. Le traitement reposait systématiquement sur une antibiothérapie et un drainage vésical associés à une reprise chirurgicale (n =2) pour fermeture de la brèche prostatique.


L'incontinence urinaire à l'effort post-opératoire permanente est une complication rare, rapportée dans moins de 2 %. Son incidence dépend du délai séparant son évaluation du geste chirurgical [21] et de l'expérience du chirurgien [22]. Sur les 12 cas d'incontinence urinaire documentés (correspondant à 14 % du total des réponses complètes), 5 patients ont nécessité un traitement chirurgical spécifique par pose de bandelette (n =1) ou sphincter artificiel (n =4) en raison d'une incontinence urinaire permanente.


Cette enquête comporte des limites, notamment en raison de l'absence d'évènement déclaré concernant la technique HoLEP. S'agissant d'une enquête déclarative, il a été impossible d'obtenir une analyse de l'incidence de ces complications et de conclure à l'influence de la prise d'anticoagulants ou qu'une technique était plus à risque qu'une autre. Néanmoins, l'intérêt de ce travail a été de réaliser un panorama des complications exceptionnelles et graves, rencontrées par les urologues de l'AFU, rapportées, lorsqu'elles le sont, de façon sporadique dans la littérature et souvent abstraites pour le patient. Aucune recommandation ne peut découler de ce travail, en dehors des vérifications désormais obligatoires que comporte la check-list afin d'éviter toutes les complications liées au matériel et de limiter les risques infectieux notamment à la lecture de l'ECBU.


Ces complications doivent-elles figurer sur les fiches d'« information patient » éditées par l'AFU ? Le débat reste ouvert mais si l'on compare l'exhaustivité ultime des notices d'information médicaments et la réalité de l'information délivrée concernant les gestes chirurgicaux ou les dispositifs médicaux, il y a sûrement une marge d'amélioration.


Conclusion


Il s'agit de la première étude française de type déclaratif ayant permis de répertorier des complications graves et inattendues de la chirurgie de l'HBP. Les complications enregistrées sont apparues très éclectiques et étaient secondaires à tous les types de techniques utilisées. Ce document pourrait être référencé dans la fiche d'information de l'Association française d'urologie remise aux patients avant une prise en charge chirurgicale de l'HBP.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Complications péri-opératoires : description et mécanismes.
Complications  Voies d'abords  Mécanismes  Nombre de patients (n
Chirurgicales  
Hémorragie  AVH/Endoscopie  Traumatique direct  3/4 (8 %a
Plaie urétrale directe  Endoscopie  Traumatisme direct 
Plaie urétrale indirecte  Endoscopie  Diffusion thermique 
Diffusion électrique 
Plaie orifice urétéral  Endoscopie  Traumatisme direct 
Brèche  16 (19 %a
Capsulaire  AVH/Endoscopie  Traumatisme direct  3/1 
Vésicale  Endoscopie  Hyperpression/explosion  2/8 
Sous-trigonale  Endoscopie  Traumatisme direct 
Plaie rectale  AVH/endoscopie  Traumatisme direct  1/10 (13 %a
Insuffisance rénale obstructive par ligature des orifices urétéraux  AVH  Traumatisme indirect 
 
Médicales  
TURP syndrome  Endoscopie   
IDM/EP/ACFA/AVC  AVH/endoscopie    2/3 (6 %a
État de choc septique  AVH/endoscopie    2/4 (7 %a



[a] 
Pourcentage calculé en fonction du nombre de réponses.


Tableau 2 - Complications péri-opératoires et leur prise en charge.
Complications  Prise en charge  Nombre de patients (n
Hémorragie   Transfusion  
Embolisation artérielle 
Cerclage du col 
Pontage artériel 
Méchage de la loge 
 
Plaie urétrale directe et indirecte ayant conduit à une sténose   Sondage vésical (5) - urétrotomie (3) - dilatations (2) 
 
Plaie urétérale   Dérivation par sonde double J 
 
Brèche  
Capsulaire  Sondage vésical/cerclage du col/laparotomie 
Vésicale  Laparotomie+suture vésicale+sondage vésical 
Sous-trigonale  Sondage vésical sous endoscopie 
 
Plaie rectale   Fermeture directe de la plaie+colostomie 
Fermeture sans colostomie 
Colostomie+fermeture secondaire 
Colostomie+sondage vésical prolongé 
Non renseigné 
 
Insuffisance rénale obstructive   Section des fils en endoscopie 





Tableau 3 - Complications post-opératoires et leur prise en charge.
Complications  Prise en charge  Nombre de patients (n
Ostéite pubienne avec fistule  Antibiothérapie
Drainage vésical±chirurgie 
7 (8 %) 
Fistule urétropérinéale  Dérivation urétéro-iléale selon Bricker 
Incontinence urinaire sévère    12 (14 %) 
Traitement médical 
Rééducation 
Sphincter artificiel 
Bandelette sous-urétrale 
AVH (pour volumineux adénome résiduel) 
Non renseigné 
Douleurs pelvi-périnéales chroniques  Médical : AINS, Lyrica 
Nécrose de la vessie  Résection transurétrale 
Cystite incrustante  Solution de Thomas 
Sténose complète de l'urètre  Urétrotomie, urétroplastie, dilatation  4 (4,8 %) 
Sclérose du col récidivante  Résection transurétrale 
Décès    4 (4,8 %) 




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