Complications per et post-opératoires du TVT (Tension-free Vaginal Tape)

04 décembre 2003

Mots clés : incontinence urinaire d'effort, TVT, complication.
Auteurs : SERGENT F., SEBBAN A., VERSPYCK E., SENTILHES L., LEMOINE J.P., MARPEAU L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 648-655
Objectifs : Les données concernant les complications des bandelettes sous-urétrales TVT sont rares, non exhaustives et discordantes. Nous proposons à partir de notre expérience de recenser les complications per et post-opératoires des TVT, de les évaluer en fonction des patientes et des opérateurs. Matériel et Méthode: Il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique de 157 patientes avec un recul moyen de 24 mois (5 à 50 mois). Nous avons réalisé des TVT isolés (76%) ou associés à un autre geste de chirurgie pelvienne (24%) notamment une hystérectomie vaginale simple (10%), une cure chirurgicale de prolapsus (14%). Certains TVT ont été effectués alors qu'existaient une insuffisance sphinctérienne (32%), une incontinence urinaire mixte (7%). Les antécédents de chirurgie pelvienne des patientes, les actes de chirurgie vaginale associés au TVT, l'expertise de l'opérateur, le mode d'anesthésie utilisé ont été appréciés en tant que facteur de risque de complication du TVT.
Résultats : Nous avons recensé des complications à type de perforation vésicale (4,5%), plaie urétrale (0,6%), dissection hémorragique (5%), hématome pelvien (0,6%), atteinte du nerf obturateur (0,6%), abcès suspubien (2%), infection urinaire (7%), rétention urinaire complète et durable (4%), extériorisation du TVT (2%), migration de bandelette (0,6%), instabilité vésicale de novo (1,5%). Le TVT a été inefficace pour 3% des patientes.
Conclusion : Même si un taux global de complication du TVT de 28,4% dans notre série peut apparaître important, on retiendra que ces complications ont une morbidité limitée et sont le plus souvent sans conséquence. Les perforations vésicales, les dissections hémorragiques, les rétentions urinaires sont les complications les plus fréquemment rapportées (4 à 5%). Dans cette série, un antécédent de chirurgie pelvienne, un geste de chirurgie vaginale associé, l'expérience de l'opérateur ne constituent pas des facteurs de risque de complication excepté pour les dissections hémorragiques; un antécédent de chirurgie pelvienne apparait comme un facteur de risque d'hémorragie peropératoire. Dans notre expérience, il est difficile d'évaluer si le mode d'anesthésie pratiquée pour la réalisation d'un TVT augmente le taux de complication.

Imaginé et mis au point par Ulmsten et Petros [27], le TVT (Tension-free Vaginal Tape) et depuis les autres techniques de soutènement urétral prothétique sont devenus en peu de temps la référence du traitement chirurgical de l'incontinence urinaire féminine. Le TVT s'est répandu en France dès 1996 [12]. Sa simplicité de réalisation, l'immobilisation réduite de la patiente, les résultats fonctionnels immédiats prometteurs y sont pour beaucoup. L'indication princeps limitée initialement à l'incontinence urinaire d'effort (IUE) pure a rapidement vu son champ d'application s'élargir. Le TVT est maintenant proposé pour traiter l'incontinence urinaire mixte ou l'insuffisance sphinctérienne [5, 13, 24, 25]. Certains l'associent à l'hystérectomie ou à la cure du prolapsus génito-urinaire avec incontinence [4, 5]. Les articles sur l'efficacité de la technique à moyen et plus long terme )sont actuellement nombreux et confortent la fiabilité de la méthode dans le temps [5, 6, 19, 23, 29]. Par contre, bien qu'une faible morbidité ait été annoncée par les concepteurs, les données concernant les complications du TVT sont plus discordantes [1, 3, 4, 6, 7, 12, 14-16, 20, 21, 26]. Nous nous sommes donc interrogés sur les complications immédiates et à plus long terme du TVT dans notre pratique.

POPULATION ET METHODE

Entre octobre 1998 et juillet 2002, nous avons effectué 157 soutènements urétraux par bandelette prothétique. Le matériel utilisé était le kit TVT® (Gynecare, Ethicon, Issy-les-Moulineaux, France) comprenant une bandelette de Prolène® sertie de deux alènes à usage unique adaptables sur un introducteur réutilisable. Les patientes avaient une moyenne d'âge de 54 ans (27 à 83 ans). Cinquante-sept pour cent des patientes étaient ménopausées. Les caractéristiques de la population sont résumées dans le Tableau I.

Vingt patientes (13%) ont eu un TVT pour récidive d'une incontinence préalablement opérée par colposuspension de type Burch pour huit d'entre elles (40% du total des récidives) ou de type Loffredo pour sept (35%), plicature sous-urétro-cervicale de type Marion-Kelly pour trois (15%), Pereyra-Raz pour une (5%) et enfin TVT pour la dernière (5%). Cent trente-huit patientes (88%) ont eu une évaluation urodynamique avec 128 patientes (93%) qui présentaient un défaut de transmission des pressions vésico-urétrales (défaut moyen: 50% et extrêmes des défauts: 26-88%). Les éléments péjoratifs pour le succès d'une cure chirurgicale d'IUE repérés par le bilan urodynamique (BUD) sont rapportés dans le Tableau I.

Le mode d'anesthésie a été locorégional (péri-rachianesthésie) pour 112 patientes (71%), général pour 35 patientes (22%), local pour 10 patientes (6%). Excepté pour les soins post-opératoires, toutes les interventions chirurgicales ont été menées selon la technique du TVT [10, 28]. La suture de l'incision vaginale a été réalisée par points séparés de Vicryl® 2/0. Une antibioprophylaxie (céfazoline, 2 grammes IV en dose unique) et une cystoscopie de contrôle ont toujours été réalisées en per opératoire avec un optique de 70° au moment de la mise en place de la prothèse. Les patientes ont toutes eu un sondage urinaire à demeure et un méchage de la cavité vaginale au cours des 24 premières heures suivant l'acte opératoire pour minimiser les risques immédiats de rétention urinaire et d'hématome vaginal. Nous avons effectué des soutènements prothétiques simples (76% des cas) ou associés à un ou plusieurs actes de chirurgie pelvienne (Tableau II), auquel cas le TVT a toujours été réalisé en fin d'intervention.

Un résidu post mictionnel par sondage vésical a été fait dans tous les cas à la sortie du service. Un ECBU a été effectué en cas de symptomatologie évocatrice d'une infection urinaire. Les patientes ont toutes été revues par leur chirurgien en consultation six semaines après leur sortie.

Différents opérateurs seniors ou non, sont intervenus (quatre chirurgiens praticiens hospitaliers, quatre assistants des hôpitaux-chefs de clinique). Les praticiens hospitaliers ont opéré 120 patientes (76% du total des TVT), avec deux praticiens ayant pris en charge 87 patientes (55% du total). Les assistants ont opérés 37 patientes (24%). Il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique, non contrôlée avec en décembre 2002 un recul moyen de 24 mois (5 à 50 mois).

Résultats

Nous avons réalisé de façon effective 156 TVT avec pour un certain nombre d'interventions des complications (Tableau III).

La durée d'hospitalisation a été en moyenne de deux jours pour un TVT isolé en l'absence de complication, le décompte commençant le lendemain du jour opératoire. Trente-quatre pour cent des patientes ayant eu un TVT isolé sont sorties le lendemain de leur intervention. Une patiente présentant une rétention urinaire sur un TVT isolé est sortie au dix-huitième jour post-opératoire. Aucun décès de patiente n'a eu lieu. Aucune phlébite ou embolie pulmonaire n'ont été constatées.

Complications peropératoires

Les complications sont parfois survenues pendant l'intervention. Rarement elles nous ont amenées à renoncer à la pose du TVT. Nous avons déploré cette éventualité à deux reprises chez deux patientes sans antécédent notable. Une plaie urétrale nous a fait différer la pose du TVT de cinq mois. La pose a alors pu se faire sans difficulté.

Une hémorragie significative (supérieure à 300 ml avec perte de 2,3 mmol/L d'hémoglobine) au temps de la dissection périurétrale nous a conduit à opter pour une colposuspension par laparotomie.

Nous avons comptabilisé sept plaies de vessie repérées par cystoscopie. Les plaies vésicales sont survenues cinq fois à gauche et une fois à droite, pour des opérateurs tous droitiers. Pour une patiente, le côté de la perforation n'a pas été spécifié par l'opérateur. La repose immédiate du TVT a pu se faire dans tous les cas avec une nouvelle cystoscopie considérée comme normale. Pour cette situation, le sondage urinaire à demeure a été maintenu trois jours. Les suites ont été simples excepté pour une patiente qui aurait eu une migration intravésicale secondaire de prothèse avec ablation de celle-ci par laparotomie trois mois plus tard. La continence de la patiente a cependant été conservée.

Nous avons constaté huit hémorragies modérées au cours de la pose du TVT (pertes sanguines estimées entre 200 et 300 ml avec perte moyenne de 1 mmol/L d'hémoglobine) et un hématome de l'espace de Retzius. Cette complication a été traitée par tamponnement vaginal. Aucune patiente n'a été transfusée du fait du TVT. Nous n'avons déploré aucune plaie digestive ou de gros vaisseau.

Complications se révélant précocément

Les complications ont pu se manifester au décours immédiat du geste opératoire. Une patiente a présenté sur un TVT isolé, des névralgies de la face interne de la cuisse gauche persistantes pendant plusieurs semaines. Trois patientes ont présenté un abcès suspubien dermocutané, sans atteinte de l'espace de Retzius dont un ayant nécessité une mise à plat chirurgicale. Parmi ces patientes, une avait un antécédent d'abdominoplastie. Onze infections urinaires basses documentées par un ECBU ont été repérées sur point d'appel de type brûlures mictionnelles, cystalgies, pollakiuries, rétention ou incontinence urinaires. Parmi les patientes présentant une infection urinaire, quatre avaient eu des sondages itératifs pour rétention urinaire, trois avait eu soit une hystérectomie soit une cure de prolapsus associées au TVT, une avait eu une perforation vésicale.

Quatorze de nos patientes ont présenté une rétention urinaire à l'ablation de la sonde urinaire le lendemain de la chirurgie. La plupart de ces patientes avaient des rétentions incomplètes avec des résidus postmictionnels (supérieurs à 150 ml qui se sont presque tous normalisés dans les trois jours; une seule patiente a normalisé ses résidus postmictionnels au vingtième jour post-opératoire. Seules six patientes avaient une rétention complète et durable, supérieure à trois jours après ablation initiale de la sonde urinaire. Parmi ces six patientes, trois sections ou ablations de TVT (aux 15ème et 18ème jour post-opératoires, une patiente au neuvième mois), un abaissement direct de prothèse par reprise de la colpotomie (au 18ème jour) et un abaissement indirect par bougie de Hégar (à un puis deux mois) ont été nécessaires. Une patiente est restée dysurique trois années après sa cure chirurgicale d'incontinence. Malgré l'ablation du TVT deux patientes sont restées continentes, la troisième a été perdue de vue.

Parmi ces rétentions, aucune patiente n'était dysurique sur les données du BUD préopératoire et une seule patiente avait une compliance vésicale augmentée; la rétention qu'elle a présenté était transitoire durant 24 heures.

Complications se révélant tardivement

Les complications ont pu se manifester plus à distance du geste opératoire. Trois extériorisations de bandelette au niveau de la colpotomie initiale sur TVT isolé ont ainsi été identifiées avec ablation du matériel pour les trois patientes. Parmi ces patientes, se trouvait l'unique patiente de notre série ayant subi une irradiation pelvienne. Pour cette patiente, la survenue de leucorrhées purulentes plus d'un an après la pose du TVT était le point d'appel de l'extériorisation. La patiente a estimé malgré tout que même après ablation du TVT son incontinence initiale était améliorée. Une seconde patiente a eu une extériorisation précoce, constatée au troisième jour postopératoire. Pour cette patiente un passage transvaginal initial méconnu de la prothèse était suspecté. Une reprise chirurgicale avec enfouissement de la bandelette a été réalisée. Par la suite devant une rétention urinaire fébrile, l'ablation de la bandelette a été décidée au quinzième jour postopératoire (l'ablation de la prothèse de cette patiente a déjà été évoquée dans les rétentions urinaires durables). La patiente est demeurée guérie de son incontinence. Pour la troisième patiente, l'extériorisation a été constatée trois mois après le geste initial. Elle était associée à une inefficacité du TVT, la bandelette n'étant pas tendue. Il a été décidé pour cette patiente l'ablation de la bandelette et une colposuspension de Burch dans le même temps opératoire.

Entre les rétentions durables, les extériorisations et les migrations de prothèse, six TVT ont été enlevés ou sectionnés.

Quatre patientes ont présenté une instabilité vésicale dont deux de novo.

Cinq patientes ont récidivé rapidement leur incontinence. Une patiente a récidivé suite à un accouchement par voie naturelle alors que l'incontinence était initialement guérie; un second TVT replacé après l'accouchement a été de nouveau efficace. Le TVT d'une patiente ayant une insuffisance sphinctérienne majeure consécutive à la mise en place d'une prothèse sousvésicale amarrée à une spinofixation bilatérale, a été inefficace. Parmi ces cinq échecs du TVT, trois ont par la suite bénéficié d'un Burch, actuellement efficace.

Deux patientes ont rapidement présenté un prolapsus génital après leur TVT à type de rectocèle pour l'une et d'élytrocèle pour l'autre à respectivement 3 et 4 mois.

Les complications en fonction des chirurgiens, des antécédents chirurgicaux des patientes et des gestes chirurgicaux associés ont été évaluées (Tableaux IV et V).

Au total, dans notre série les taux de complications peropératoires ont été de 10,1%, postopératoires précoces de 14,2% et tardifs de 4,1%, soit un taux global de complications du TVT de 28,4%.

Discussion

Les complications ne surviennent pas toutes au même moment. Elles n'ont pas toutes la même gravité. Certaines sont sans conséquence pour les patientes, d'autres non; auxquels cas elles ne remettent pas en cause le bénéfice du TVT aux yeux des patientes. Chronologiquement selon leur apparition, nous pouvons ordonner les complications du TVT en trois rubriques.

Complications peropératoires

La plaie vésicale est une complication du TVT connue. Son incidence apparait plus importante qu'avec la colposuspension [31]. La survenue de cette complication serait limitée lorsque l'intervention est effectuée avec rigueur [5, 10, 23]. En s'astreignant à effectuer le passage des alènes vessie vidée et refoulée par un guide-sonde rigide, le risque est minimisé. Il persiste cependant un taux incompressible de perforation inhérent à la nature même de la technique, le passage des alènes se faisant à l'aveugle à travers l'espace de Retzius. Nous retrouvons quant à nous un taux de plaies vésicales de 4,5%, rejoignant en cela les chiffres des meilleures séries [4, 14, 19]. Certains auteurs considèrent qu'un antécédent de chirurgie pelvienne, notamment d'abord de l'espace de Retzius constitue un facteur de risque de plaie vésicale [4, 10]. Comme Debodinance [6], notre expérience ne confirme pas cette donnée (Tableau V).

La réalisation concomitante d'un geste de chirurgie vaginale associé au TVT augmenterait pour certains le risque de survenue d'une plaie vésicale [4]. Ce n'est pas notre impression (Tableau V). Nous pensons même que le décollement des joues vésicales lors d'une cure de cystocèle associée minimise le risque de plaie vésicale. Par ailleurs la dissection trop timide de la paroi vaginale antérieure par rapport aux tissus périurétraux jusqu'à la branche ischiopubienne est à notre sens un facteur de risque de plaie vésicale ou urétrale. Sa contrepartie est peut-être le risque de dissection hémorragique qui peut être réduit par une hydrodissection vaginale préalable au sérum physiologique ou à la lidocaine adrénalinée diluée. Contrairement à ce que rapportent certains auteurs [8], l'expérience de l'opérateur, si tant est que la mise en oeuvre de la procédure soit rigoureuse ne semble pas être un critère déterminant de plaie vésicale. Nous retrouvons autant de plaie de vessie chez les plus novices de nos chirurgiens que chez les plus expérimentés (Tableau IV).

Excepté pour un opérateur, cette complication n'est pas survenue en début d'expérience du TVT. Comme pour toute technique chirurgicale nouvelle, ce type d'incident est peut-être plus fréquent non pas en début d'expérience, car la rigueur est alors extrême, mais par la suite ; le geste étant alors réalisé sans appréhension, il est possible que certains opérateurs prennent plus de liberté avec la technique originelle. Notre expérience semble confirmer la notion véhiculée par la littérature d'un côté préférentiel pour la perforation. Les plaies vésicales gauches seraient plus fréquemment rencontrées chez les opérateurs droitiers et inversement pour les gauchers [11]. La plupart des plaies vésicales sont repérées en peropératoire. Elles nécessitent le retrait de l'alène incriminée et un second passage plus médian et rétropubien de celle-ci. Sous couvert d'un sondage urinaire à demeure prolongé de 24 à 48 heures par rapport au temps de sondage initialement prévu, elles sont sans conséquence sur la fonction vésicale et sur le résultat fonctionnel ultérieur du TVT [23].

La méconnaissance du passage transvésical de la prothèse peut conduire à des douleurs pelviennes chroniques ou à des infections urinaires à répétition. Une de nos patientes est suspecte d'avoir présenté une telle complication. Il s'agit de la patiente qui aurait eu une migration intravésicale secondaire de prothèse après perforation initiale de vessie avec repose immédiate de prothèse. Le diagnostic de migration secondaire a été retenu car la cystoscopie de contrôle finale semblait normale. Cette migration secondaire est peut être réelle mais dans ce cas, sans doute a-t-elle été favorisée par la brèche vésicale initiale. Le passage transvésical de la prothèse a aussi pu être méconnu par l'opérateur, notamment s'il s'agissait d'un deuxième passage, cette fois-ci sous-muqueux de la bandelette. En fait, la migration du matériel prothétique est peut-être le révélateur d'une plaie ou de son équivalent le passage sousmuqueux au niveau de la vessie, de l'urètre ou du vagin. L'intégrité vésicale doit être affirmée avec un cystoscope performant muni d'un optique à 70° et confortée par l'absence d'hématurie ou d'issue du liquide de remplissage vésical aux points d'entrée ou de sortie des alènes [5, 10], au besoin optimisé par coloration avec du bleu de méthylène par exemple. Tout pli anormal sur la paroi vésicale doit être considéré comme un passage sousmuqueux et conduire à un nouveau passage de l'alène. Une traction verticale exercée sur les alènes favorise la visualisation de ce pli.

Certains auteurs considèrent que le mode d'anesthésie pourrait influer sur le risque de perforation vésicale. Ce risque serait moindre sous anesthésie locale [3]. Pour d'autres, il n'y aurait pas de différence [2]. Il est vrai que dans notre série, aucune des patientes opérées sous anesthésie locale n'a présenté de complication de ce type. Mais seules 6% de nos patientes ont eu une anesthésie locale. En conséquence, il est pour notre part difficile d'interpréter cette donnée.

L'incidence des plaies urétrales est plus anecdotique [5]. Il s'agirait le plus souvent d'une faute technique due à une dissection périurétrale incorrecte [11]. La seule plaie de l'urètre de notre série a été repérée et réparée. L'abstention de la mise en place du TVT est recommandée afin d'éviter des complications à type de migration intra-urétrale de prothèse, délicate à réparer [16]. Un nouvel essai de pose de TVT a pu être réalisé avec succès pour notre patiente quelques mois après avec un résultat fonctionnel satisfaisant.

Les hémorragies peropératoires sont en relation soit avec la dissection des tissus périurétraux soit avec le passage des alènes à travers l'espace de Retzius. Notre taux est évalué à 5% de l'ensemble de nos TVT. Ces hémorragies ont toujours été modérées et n'ont pas nécessité le recours à une laparotomie pour contrôler l'hémostase excepté dans un seul cas avec renoncement au TVT et colposuspension de substitution. Aucune plaie de gros vaisseau n'a été effectuée. Aucune de nos patientes n'a été transfusée à cause du TVT. Dans la survenue d'une hémorragie peropératoire, il pourrait exister un facteur opérateur dépendant, comme il pourrait exister un facteur antécédents chirurgicaux pelviens dépendant, les deux pouvant être liés. Cependant certains opérateurs peuvent avoir un recrutement tel qu'ils prennent en charge plus de patientes ayant déjà des antécédents chirurgicaux. Effectivement sur les 55 patientes d'un opérateur, 25 soit 45% de sa série avaient des antécédents de chirurgie pelvienne parfois même itératifs (Tableau IV). Parmi les cinq patientes de cet opérateur ayant présenté une hémorragie peropératoire, quatre avaient des antécédents de chirurgie pelvienne. Sur l'ensemble des huit hémorragies peropératoires de notre série, cinq patientes soit 62,5% avaient des antécédents de chirurgie pelvienne. L'antécédent de chirurgie pelvienne apparait donc pour nous comme un facteur de risque d'hémorragie peropératoire. Le facteur opérateur dépendant ne semble donc pas intervenir de façon isolée. La réalisation d'un geste de chirurgie pelvienne associé n'augmente pas dans notre expérience la fréquence de survenue d'une pose de TVT hémorragique (Tableau V), et ce contrairement à certaines constatations relevées dans la littérature [4]. Les plaies des gros vaisseaux, les plaies digestives ou nerveuses sont exceptionnelles [6, 11, 14, 18]. Notre série le confirme.

Nous ne relevons pour notre part sur un TVT isolé qu'une seule suspicion d'atteinte d'un tronc nerveux, à savoir le nerf obturateur étant donné la topographie de l'atteinte. La littérature rapporte également deux cas similaires [11, 14]. Son évolution a été spontanément résolutive.

Complications se révélant précocément

Notre taux d'infection urinaire basse de 7% est relativement faible comparé aux chiffres de certaines séries de TVT [4, 31]. La société française des anesthésistes réanimateurs (SFAR) préconise une antibioprophylaxie de type céfazoline pour la chirurgie gynécologique par voie vaginale. Commencée au début de l'intervention chirurgicale elle minimise le risque infectieux [22]. Nous nous conformons à ces recommandations pour la pratique de nos TVT. Eschérichia Coli est le germe le plus fréquemment isolé en cas d'infection urinaire. Son traitement curatif par quinolones per os pendant cinq à sept jours est le plus souvent efficace. Les perforations vésicales et leur prise en charge par un sondage à demeure prolongé n'influent pas sur le risque d'infection urinaire ultérieure; aucune antibiothérapie de couverture n'a été instituée de principe dans notre série en cas de perforation vésicale.

Aucune infection urinaire haute n'a été constatée dans notre série.

Les rétentions urinaires sont des complications classiques des cures chirurgicales d'IUE. Elles seraient moins souvent constatées en cas de TVT [31]. Le chiffre habituellement avancé est de 10%. Nous nous situons effectivement à ce niveau. Il faut différencier les rétentions incomplètes et transitoires, situation la plus fréquente et sans conséquence, des rétentions complètes et durables qui conduiront dans un certain nombre de cas à la section du matériel prothétique. Notre taux de rétention urinaire vraie se situe entre 4 et 5%. L'ablation ou la section du TVT ont été nécessaires pour 2% de nos patientes du fait d'une rétention rebelle, chiffre comparable à d'autres séries [6]. Une dysurie préopératoire n'implique pas nécessairement une rétention postopératoire. Les patientes repérées comme étant potentiellement dysuriques sur les données du BUD n'ont pas manifesté de symptomatologie urinaire obstructive après mise en place du TVT. Il ne semble pas exister de facteur opérateur-dépendant à la rétention postopératoire. Les rétentions sont réparties de façon homogène entre les opérateurs (tableau IV). Elles ne sont pas rencontrées plus fréquemment en début d'expérience pour un même opérateur. Excepté en cas de perforation vésicale, nous pratiquons l'ablation de la sonde urinaire le lendemain de l'intervention. Il est possible que l'anesthésie locorégionale joue un rôle sur la rétention. Toutes les patientes rétentionnistes de notre série ont été opérées sous anesthésie locorégionale. C'est une donnée évoquée par certains dans la littérature [4], réfutée par d'autres [2]. La mise en tension de la bandelette du TVT doit s'effectuer sans excès, de façon à ne pas entraïner une élévation de l'urètre [23]. Les gestes de chirurgie pelvienne associés ne semblent pas favoriser la rétention dans notre population (Tableau V) ; certains auteurs font le même constat [4], d'autres non [6]. La prise en charge de la patiente rétentionniste après TVT n'est pas univoque. Outre les sondages évacuateurs répétés voire à demeure pendant quelques jours proposés en première intention, par la suite en l'absence de levée de la rétention certains conseillent les autosondages, d'autres avant le quinzième jour postopératoire l'abaissement de la prothèse soit par bougie de Hégar, soit par reprise de la colpotomie, soit la dépose-repose de la prothèse [11, 30]. En cas de persistance de la rétention, la section de la bandelette devient nécessaire. Un résultat bénéfique sur l'incontinence peut malgré tout persister. Un abaissement de prothèse par bougie de Hégar et une repose de prothèse ont été efficaces pour deux de nos patientes. Un autre abaissement par bougie de Hégar a été un échec. Sur les trois TVT retirés, deux patientes s'estiment malgré tout guéries de leur incontinence.

Les abcès suspubiens de notre série sont peu fréquents. Ils ont toujours été limités et superficiels. Excepté pour le cas ayant nécessité un drainage, le doute avec une réaction à un corps étranger existe. Ce risque d'abcès ou de réaction à un corps étranger peut être minimisé en coupant la bandelette en dessous de la peau pour qu'elle s'intègre bien dans la graisse et non dans l'hypoderme ou le derme. L'évolution de ces supposés abcès après traitement a toujours été simple. Comme pour toute cicatrice cutanée, aussi minime soit-elle, un abcès pariétal est possible. Le TVT ne déroge pas à cette règle. Une folliculite pubienne préexistante peut être un facteur favorisant.

Complications se révélant tardivement

Nous avons relevés trois extériorisations de bandelette dans notre série. Elles ont toutes conduit à l'ablation ou la résection partielle du matériel prothétique. Elles seraient en rapport avec un défaut de cicatrisation de la paroi vaginale [11]. Deux de ces extériorisations sont survenues dans des contextes particuliers (pelvis irradié, passage transvaginal de prothèse). Le seul cas de recouvrement de prothèse que nous ayons effectué n'a pas pu être exploité puisque la bandelette a été retirée pour un autre motif. Nous pensons cependant que le recouvrement doit être tenté pour minimiser le risque de surinfection de la prothèse. En dehors de la patiente irradiée nous n'avons pas retrouvé de surinfection de prothèse, ce qui confirme bien la bonne tolérance du polypropylène dans la chirurgie vaginale.

Il est difficile dans notre série d'évoquer l'utilisation de fil à résorption rapide comme élément favorisant de l'extériorisation. Hormis pour la patiente ayant eu un passage transvaginal de prothèse, l'extériorisation s'est toujours faite à distance du geste opératoire.

Neuf de nos patientes présentaient une instabilité vésicale en préopératoire (Tableau I). Après TVT, nous retrouvons quatre instabilités vésicales (Tableau III). Cinq patientes sont donc soulagées de cette symptomatologie après mise en place du TVT. D'autres auteurs font le même constat [6]. Sur les quatre instabilités restantes, seules deux patientes déclarent avoir une instabilité de novo. Notre taux d'instabilité de novo est donc particulièrement faible, bien en deçà des taux rapportés par la plupart des auteurs [4, 6, 11, 13].

Concernant les échecs du TVT ou les récidives rapides d'IUE, ceux-ci sont faibles dans notre expérience (3%). Un échec concerne une extériorisation de bandelette non tendue, un autre une récidive après un accouchement voie basse. La réalisation de principe d'une césarienne après TVT, comme pour toute cure chirurgicale d'incontinence doit être envisagée. Un échec est lié à une insuffisance sphinctérienne consécutive à la pose d'une prothèse sousvésicale associée à une spinofixation. En fait nous relevons seulement deux purs échecs du TVT, dont un associé à une hystérectomie vaginale avec hypotonie sphinctérienne majeure. Ces deux échecs ont été corrigés par un Burch. La majorité des hypotonies sphinctériennes préopératoires ont été guéries ou améliorées par le TVT; nous confirmons l'intérêt du TVT dans cette indication.

Les taux des diverses complications du TVT que nous avons pu rencontrer dans notre pratique sont approximativement comparables aux données des séries les plus optimistes de la littérature (Tableau VI). Dans une période où déjà d'autres espaces que celui de Retzius sont en cours d'évaluation pour placer nos soutènements urétraux prothétiques, ces données concernant les complications du TVT sont à notre sens intéressantes à considérer.

Conclusion

Il existe un intérêt évident à recenser les complications des différentes équipes pratiquant des TVT afin d'évaluer la morbidité exacte de cette technique opératoire nouvelle.

Le taux global de complications du TVT peut sembler important. Cependant ces complications ne sont pas toutes comparables dans leur gravité. De plus, lorsqu'elles sont considérées indépendamment les unes des autres, elles n'apparaissent pas aussi fréquentes que ce que certaines publications récentes laissent supposer. Quand ces complications surviennent, leur morbidité reste limitée. Le TVT répond bien à la dénomination de "chirurgie invasive minimale" voulue par ses concepteurs.

Parmi les complications du TVT, les perforations vésicales, les dissections hémorragiques, les rétentions urinaires sont les plus fréquemment rapportées (entre 4 et 5% des cas). Elles sont le plus souvent sans conséquence et nécessitent rarement l'ablation du TVT. En cas d'ablation du TVT pour complication, un bénéfice manifeste persiste sur l'IUE.

L'expérience de l'opérateur, si tant est que la mise en oeuvre de la technique soit rigoureuse et conforme à la description initiale ne semble pas être un critère déterminant de complication. Les antécédents personnels des patientes et les gestes chirurgicaux éventuels associés au TVT n'augmentent pas le taux de complication excepté pour les dissections hémorragiques. En l'état actuel de nos connaissances, il est difficile d'évaluer si le mode d'anesthésie pratiquée pour la réalisation d'un TVT augmente le taux de complication.

L'intérêt du TVT dans des indications particulières qui n'étaient pas celles initialement définies par les concepteurs de la méthode telles l'IUE associée à un prolapsus génital, l'incontinence urinaire mixte et l'insuffisance sphinctérienne semble se confirmer.

Nous attendons à l'avenir d'autres publications pour corroborer nos impressions cliniques.

Références

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