Complications des urétérostomies cutanées trans-iléales selon Bricker. Analyse d'une série de 246 patients

23 mars 2005

Mots clés : Complications chirurgicales, Cystectomie, dérivation urinaire cutanée, morbidité, sténose urétéro-iléale, urétérostomie.
Auteurs : HETET J.F., RIGAUD J., KARAM G., GLEMAIN P., LE NORMAND L., BOUCHOT O., LE NEEL J.C., BUZELIN J.M.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 23-29
Objectif: Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer la mortalité et les morbidités précoce et tardive des urétérostomies cutanées trans-iléales (UCTI) opérées selon la technique de Bricker. Patients et Méthodes: Entre janvier 1990 et décembre 2002, 246 UCTI ont été réalisées dans notre centre, chez 164 hommes (67%) et 82 femmes (33%), d'âge moyen 64 ans (de 9 à 90 ans). Une UCTI a été réalisée dans 73,6% des cas pour une pathologie tumorale sous-jacente (cancers de prostate, de vessie, du col utérin, colique), et dans 26,4% des cas pour une pathologie non tumorale (vessie neurologique, vessie radique, exstrophie vésicale ou cystite incrustante). Une cystectomie a été associée à l'UCTI dans 62,2% des cas. Le recul moyen était de 24 mois (de 1 à 151 mois). Les paramètres étudiés étaient : la mortalité et les complications précoces et tardives, médicales ou chirurgicales, urologiques et digestives.
Résultats : La mortalité post-opératoire a été de 6,9% (17 décès, dont 16 chez les patients pour lesquels l'indication de l'UCTI était une pathologie tumorale). La morbidité précoce a été marquée par des complications digestives (iléus, fistule, éviscération) dans 46 cas (18,7%), dont 25 ayant nécessité une reprise chirurgicale. Une complication d'ordre médical a été notée chez 41 patients (16,7% des opérés), responsable de 60% de la mortalité post-opératoire (10 des 17 décès). Une fistule urinaire a été observée chez 7 patients (2,8%). La morbidité tardive a été de type pariétal (éventration, hernie péri-stomiale, sténose de la stomie) dans 18,3% des cas. Sur le plan urologique, elle a été marquée par des pyélonéphrites aiguës (11%), des sténoses urétéro-iléales (4,9%) et des lithiases urinaires (4,9%).
Conclusion : L'UCTI selon Bricker est une intervention dont la mortalité n'est pas négligeable, surtout chez les patients pour lesquels elle est indiquée pour une pathologie tumorale. Les complications précoces sont essentiellement de type digestif alors que les complications tardives sont plutôt pariétales ou urologiques.



Utilisées pour la première fois en France dès 1909 par Marion, les urétérostomies cutanées trans-intestinales ont été reprises et vulgarisées aux USA par Bricker dans les années 50. En effet, en 1950, Bricker a décrit l'utilisation d'un segment iléal pour créer un réservoir vésical [3]. Mais quelques années plus tard, pour éviter les risques de reflux et de détérioration du haut appareil urinaire, il a décrit la dérivation des urines à la peau par l'intermédiaire d'un greffon iléal dans lequel étaient anastomosés les uretères [4]. La popularité de l'urétérostomie cutanée trans-iléale (UCTI) s'expliquait par l'alternative qu'elle offrait sur l'urétérostomie cutanée directe, d'appareillage difficile, et sur l'urétéro-sigmoidostomie (opération de Coffey), source de complications infectieuses (reflux urétéral septique), métaboliques (acidose hyperchlorémique) et néoplasiques.

L'interposition d'un segment intestinal entre les uretères et la peau offre en effet plusieurs avantages : elle utilise les uretères sur place, sans traction, ce qui réduit considérablement les risques de nécrose ischémique et de sténose de l'extrémité urétérale ; elle permet une stomie unique appareillable sans intubation ; enfin, elle favorise, grâce au péristaltisme intestinal, un drainage actif des urines, le greffon iléal servant de conduit contractile et non de réservoir inerte.

L'UCTI est un mode de dérivation urinaire dont la diffusion a été très large et qui a subi l'épreuve du temps. Depuis sa description initiale, cette intervention simple et fiable n'a subi que peu de modifications, concernant surtout le mode de réimplantation urétérale [10, 19]. De nombreuses séries ont été publiées et les complications sont actuellement bien connues, la principale critique restant celle d'une mauvaise protection de la fonction rénale à long terme [2]. Ce risque, la nécessité d'un appareillage et des taux de complications précoces et tardives variant de 33% à 80% selon les équipes, sont à l'origine de travaux ayant conduit à la mise au point de dérivations urinaires continentes [29]. De plus, l'utilisation d'un segment intestinal complique l'acte opératoire et surtout leurs suites. En effet, au risque inhérent à toute chirurgie digestive intra-péritonéale (fistule digestive et iléus paralytique notamment) s'ajoutent ceux de l'anastomose urétéro-iléale (fistule urinaire, nécrose partielle ou totale du conduit intestinal).

A la lumière de l'expérience acquise actuellement, il nous a semblé intéressant de faire le point sur ce procédé de dérivation urinaire. Nous rapportons donc, de façon rétrospective, notre expérience des UCTI selon la technique de Bricker, réalisées dans notre centre entre janvier 1990 et décembre 2002. Nos résultats seront ensuite comparés aux principales séries de la littérature.

PATIENTS ET METHODES

La technique originale d'UCTI décrite par Bricker était d'anastomoser directement l'extrémité de chaque uretère dans le greffon iléal sur le bord anti-mésentérique par une série de points séparés extra-muqueux [4]. Nous avons utilisé les techniques d'anastomoses urétéro-digestives décrites par Wallace, le principe étant de spatuler les deux uretères pour élargir les anastomoses urétéro-digestives et ainsi éviter les sténoses anastomotiques. Les anastomoses urétéro-iléales étaient systématiquement intubées par des sondes urétérales extériorisées par la stomie et laissées en place jusqu'à cicatrisation (une dizaine de jours).

Nous avons étudié rétrospectivement sur une période de 12 ans (du 1er janvier 1990 au 31 décembre 2002), les dossiers de l'ensemble des patients ayant été opérés dans notre centre d'une dérivation urinaire selon Bricker. Pour chaque patient ont été détaillées l'indication de la dérivation urinaire, les complications précoces (apparues pendant la période d'hospitalisation et durant le premier mois post-opératoire) et les complications tardives (survenues durant la surveillance). Nous n'avons pas rapporté les troubles métaboliques, les éventuelles difficultés d'appareillage de la stomie, ni apprécié l'évolution de la fonction rénale et la qualité de vie de ces patients porteurs de ce mode de dérivation urinaire.

Résultats

Pendant la période étudiée, 254 UCTI selon Bricker ont été réalisées consécutivement dans notre service. Les dossiers cliniques de 246 patients ont pu être exploités et inclus dans cette étude (Tableau I). Il s'agissait de 164 hommes (66,7% de la population) et de 82 femmes (33,3%). L'âge moyen des patients était de 64,2 ± 14,6 ans (de 9 à 90 ans). Une UCTI a été réalisée dans 73,6% des cas pour une pathologie tumorale sous-jacente (cancers de vessie, prostate, col utérin et colon sigmoide), et dans 26,4% des cas dans un contexte non tumoral (vessie neurologique, vessie radique, exstrophie vésicale et cystite incrustante).

Une cystectomie totale a été associée à l'UCTI chez 153 patients (62,2% des cas), alors qu'une simple dérivation urinaire sans cystectomie a été décidée pour 93 patients (37,8%). Une radiothérapie externe pré-opératoire a été réalisée chez 33 patients (13,4% de la population), et une radiothérapie adjuvante à la chirurgie de dérivation urinaire dans 2 cas (0,8%).

Nous avons observé 17 décès dans les 30 jours suivant l'intervention, soit une mortalité post-opératoire toute indication confondue de 6,9% (Tableau II).

La mortalité post-opératoire était de 8,8% (16 décès) dans le groupe des patients ayant nécessité une UCTI pour une pathologie tumorale, contre 1,6% (1 décès) dans le groupe des patients chez qui la dérivation urinaire était indiquée dans un contexte non tumoral (Tableau III). Dans 60% des cas, la mortalité post-opératoire était d'origine multifactorielle ou en rapport avec une complication médicale (10 des 17 décès). Dans 40% des cas, la mortalité post-opératoire était directement en rapport avec une complication chirurgicale de mauvais pronostic (5 fistules digestives et 2 fistules urinaires). La mortalité globale de la série, toute indication confondue, était de 25,6% (63 décès), pour un recul moyen de 24 ± 33 mois (de 1 à 151 mois) (Tableau II).

Une occlusion intestinale a compliqué les suites post-opératoires de 31 patients (12,6%). Dans 21 cas (8,5%) il s'agissait d'un iléus paralytique ou d'une reprise tardive du transit intestinal ayant cédé sous simple aspiration digestive, alors que dans 10 autres cas (4,1%), l'évolution vers l'occlusion aiguë vraie du grêle a nécessité une reprise chirurgicale. Les autres complications chirurgicales précoces regroupaient : 7 fistules urinaires (2,8%), 8 fistules digestives (3,3%), 7 éviscérations (2,8%) et 21 désunions de la cicatrice ou abcès de paroi (8,5%).

Les UCTI compliquées de fistule urinaire étaient indiquées pour une pathologie tumorale dans 5 cas (4 tumeurs vésicales et 1 cancer de prostate) et dans 2 cas dans un contexte non tumoral (vessie neurologique). Des 7 fistules urinaires, seul le patient dérivé dans un contexte de tumeur prostatique avait eu une radiothérapie pré-opératoire. La survenue d'une fistule urinaire était une complication de mauvais pronostic car responsable de 2 décès sur 7 patients (soit 28,6% de mortalité dans le premier mois post-opératoire). Les fistules urinaires évoluaient vers un tarissement spontané (2 cas) ou nécessitaient une attitude plus agressive passant par une reprise chirurgicale avec réalisation d'une nouvelle anastomose urétéro-iléale (dans 5 cas, dont 2 décès).

Les UCTI qui se sont compliquées d'une fistule digestive étaient indiquées pour une pathologie tumorale dans 7 cas (6 tumeurs vésicales et 1 cancer du col utérin) et pour vessie neurologique chez une patiente. Aucune des 8 fistules digestives n'est survenue dans un contexte de radiothérapie pré ou post-opératoire. La survenue d'une fistule digestive était une complication de très mauvais pronostic car responsable de 5 décès sur 8 patients (soit une mortalité post-opératoire de 62,5%). Un tarissement spontané de la fistule a été obtenu dans 1 cas, les 7 autres fistules digestives ayant nécessité une reprise chirurgicale. Il s'agissait alors d'une fistule rectale par lâchage d'une plaie rectale reconnue et suturée lors de la cystectomie dans 1 cas, d'une fistule grêle non vue en per-opératoire dans 2 cas et d'une simple désunion voire d'un lâchage complet de la suture du rétablissement de la continuité digestive dans les 4 autres cas.

Sept patients se sont compliqués d'éviscération (2,8% des cas). L'indication de la dérivation urinaire était une pathologie tumorale dans 4 cas (3 cancers de vessie et 1 cancer du col utérin), une vessie radique chez 1 patient et un contexte non tumoral dans 2 cas (vessie neurologique). Nous n'avons à déplorer aucun décès en période post-opératoire dans le groupe des patients ayant présenté une éviscération.

Parmi les complications médicales précoces, nous avons observé une fièvre supérieure à 38,5° en rapport avec une infection urinaire, une pneumopathie ou une septicémie à point de départ cutané chez 22 patients (8,9%). Six patients (2,4%) ont présenté un ulcère gastro-duodénal et 5 patients (2%) une thrombophlébite des membres inférieurs compliquée ou non d'embolie pulmonaire. Enfin, 8 patients (3,3%) ont présenté d'autres complications médicales diverses (accidents vasculaires cérébraux, poussées d'insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde et ischémies artérielles aiguës des membres inférieurs).

Les complications urinaires étaient les complications tardives les plus fréquentes. On a en effet observé un ou plusieurs épisodes de pyélonéphrite(s) aiguë(s) chez 27 patients (11%), des lithiases de l'appareil urinaire chez 12 patients (4,9%) et une dilatation pyélo-urétérale chez 28 patients (11,4%), dilatations rapportées à 12 sténoses de l'anastomose urétéro-iléale (4,9%).

Les sténoses siégeaient préférentiellement sur l'uretère gauche (9 fois, soit dans les 3/4 des cas). Les dérivations urinaires qui se sont compliquées de sténose étaient indiquées dans un contexte tumoral dans 8 cas (6 cancers de vessie, 1 cancer colique et 1 cancer du col utérin), pour vessie radique dans 3 cas et pour vessie neurologique chez un patient (Tableau IV). Au total, 4 patients avaient eu une radiothérapie pré-opératoire. Cinq sténoses ont été rapportées à une compression urétérale extrinsèque sur une récidive tumorale, traitées par reprise chirurgicale et réfection du Bricker dans 3 cas et dérivation palliative par sonde simple J dans 2 cas. Deux sténoses ont évolué progressivement à bas bruit et ont nécessité une néphrectomie pour un rein détruit et infecté. Enfin, 2 sténoses ont été traitées avec succès par dilatation au ballonnet et 3 sténoses par des changements itératifs de sondes simple J.

La morbidité tardive a été de type pariétal avec 19 hernies péri-stomiales (7,7%), 17 éventrations de la voie d'abord (6,9%) et une sténose de la bouche de stomie chez 9 patients (3,7%).

Discussion

Il est difficile d'étudier objectivement les complications des urétérostomies cutanées trans-iléales rapportées dans la littérature. En effet, les séries sont très hétérogènes en terme de nombre de patients, d'indications opératoires et dans leur façon de rapporter et d'analyser leurs complications.

COMPLICATIONS PRECOCES (Tableau V)

Mortalité opératoire

En retenant dans ce cadre les décès survenus dans les 30 jours qui suivent l'intervention, le taux de mortalité opératoire de notre série était de 6,9%. Les taux rapportés dans la littérature varient de 1,2% à 14,4%. En règle générale, les séries les plus anciennes retrouvent une mortalité opératoire plus élevée. Ainsi, sur une série ancienne (1956-1968), Johnson a noté un taux de mortalité opératoire de 14,4% [15]. Le même auteur rapporte une nette diminution de ce taux à 3,3% sur une série plus récente (1968-1975) [16]. Cette diminution de la mortalité opératoire est à mettre à l'actif d'une meilleure maïtrise de la technique opératoire et à une amélioration de la réanimation post-opératoire. Seize (94% des cas) des 17 décès post-opératoires de notre série sont survenus dans les suites d'une UCTI motivée pour une indication tumorale. De plus, dans 60% des cas, la mortalité post-opératoire était d'origine multifactorielle ou en rapport avec une complication médicale (10 des 17 décès). Ainsi, la mortalité post-opératoire nous semble donc être une complication davantage liée au terrain que relever de la technique chirurgicale elle-même.

Occlusions intestinales

Le taux d'occlusions aiguës post-opératoires du grêle varie entre 1,8% et 23,6%. Cette différence excessive vient du fait que la distinction entre iléus paralytiques, reprises tardives du transit intestinal et occlusions vraies nécessitant une reprise chirurgicale est parfois difficile et n'est pas clairement faite dans les séries de la littérature. Nous avons ainsi observé un taux d'occlusion intestinale post-opératoire de 12,6%, et un taux de reprise chirurgicale pour occlusion vraie de 4,1%. Ce taux d'occlusion n'est pas propre aux séries d'urétérostomies cutanées trans-iléales et se voit dans des proportions similaires après toute chirurgie digestive intra-péritonéale.

Fistules urinaires

Les fistules urétéro-digestives surviennent en général vers le 8ème jour post-opératoire avec une fréquence variant de 1,5% à 25% des cas. Nous avons noté dans notre série 7 fistules urinaires (2,8%), complication de mauvais pronostic car responsable de 2 décès. Ces fistules ont évolué vers un tarissement spontané dans 2 cas, ou ont nécessité une reprise chirurgicale avec réalisation d'une nouvelle anastomose urétéro-iléale (dans 5 cas, dont 2 décès). Le tarissement spontané des fistules urinaires n'est pourtant pas toujours synonyme de guérison mais peut correspondre, en fait, à l'évolution vers la sténose de l'anastomose urétéro-iléale [14]. Ces fistules sont plus fréquentes chez les patients ayant eu une radiothérapie pré-opératoire [29]. Une préservation de la vascularisation urétérale, une recoupe saine et bien vascularisée, l'absence de tension des anastomoses, un drainage post-opératoire des uretères et l'extra-péritonisation si possible du greffon, toujours des anastomoses urétéro-iléales sont des points techniques déterminants dans ce temps capital qu'est l'anastomose urétéro-iléale [22].

Fistules digestives

Les fistules digestives anastomotiques, siégeant sur le rétablissement de la continuité digestive, sont des complications graves mais plus rares puisque retrouvées dans 3,3% des cas. Elles compliquent entre 1,1% et 34,4% des urétérostomies cutanées trans-iléales. L'incidence très élevée de 34,4% de fistules digestives notée par Wrigley peut s'expliquer par le fait qu'il s'agit d'une série de pelvectomies totales réalisées pour de volumineuses tumeurs vésicales, ayant toutes eu une radiothérapie pelvienne pré-opératoire [33]. Dans notre série, aucune des 8 fistules digestives n'est survenue dans un contexte de radiothérapie pré ou post-opératoire. Une fistule digestive s'est tarie spontanément, les 7 autres ont nécessité une réintervention qui s'est heurtée à de grosses difficultés, s'est terminée par une dérivation digestive qui est venue aggraver l'infirmité déjà créée par la dérivation urinaire et alourdir la mortalité (5 patients décédés sur les 7). Leur traitement préventif passe par l'utilisation d'un segment d'intestin grêle non irradié et une réalisation chirurgicale la plus rigoureuse possible [22].

Complications pariétales

Nous avons observé 7 éviscérations (2,8%) et 21 désunions de cicatrice ou abcès de paroi (8,5%). En y associant les 17 patients ayant présenté une éventration de la voie d'abord (6,9%), 45 patients ont présenté une complication de type pariétal suite à l'intervention (18,3% des cas). Les séries de la littérature rapportent un taux extrêmement variable de 2,1% à 30%. Ces complications ne sont pas spécifiques de cette chirurgie mais doivent toujours être traitées tôt. En cas d'abcès une échographie nous paraït indispensable pour ne pas méconnaïtre une suppuration profonde.

Complications médicales

41 patients, soit 16,7% de la population opérée, ont présenté en période post-opératoire une complication d'ordre médical, directement à l'origine de 10 des 17 décès survenus pendant cette période. Ces complications médicales sont ainsi responsables à hauteur de 60% de la mortalité post-opératoire. Il nous a semblé intéressant de rapporter ces complications qui sont rarement mentionnées dans les séries de la littérature. Elles font partie des complications précoces des urétérostomies cutanées trans-iléales, même si elles ne sont pas spécifiques de ce geste chirurgical. Elles viennent alourdir la morbidité opératoire, mais dépendent davantage du terrain sur lequel elles surviennent que de l'acte chirurgical lui-même.

COMPLICATIONS TARDIVES (Tableau VI)

Dilatations pyélo-urétérales

Nous avons observé, lors de la surveillance échographique des UCTI, l'apparition ou la persistance d'une dilatation pyélo-urétérale chez 28 patients (11,4% des cas). Une dilatation pyélo-urétérale est d'une fréquence très variable (0 à 55% des cas) selon les séries rapportées et dépend des moyens mis en oeuvre pour la mettre en évidence [20]. Il est difficile de la distinguer d'une dilatation séquellaire, persistant malgré la dérivation urinaire, en particulier en cas d'obstruction urétérale chronique ou ancienne. Les principales causes qui doivent être systématiquement recherchées sont les sténoses urétéro-digestives, les sténoses stomiales accompagnées de reflux, les infections, les greffons trop longs, les greffons en anti-péristaltisme et les résidus. L'iléo-urétérographie rétrograde ("brickérographie") est l'examen de choix qu'il convient de pratiquer dans ces situations et au moindre doute quant à la perméabilité de l'anastomose urétéro-iléale.

Sténoses urétéro-iléales

Les sténoses de l'anastomose urétéro-iléale sont les causes les plus fréquentes de détérioration de la fonction rénale après dérivation urinaire [2]. Elles compliquent 1,5% à 18,4% des anastomoses réalisées (4,9% des cas dans notre série), et seraient plus fréquentes en cas d'utilisation d'un procédé anti-reflux [22]. Il s'agit de sténoses habituellement unilatérales ayant une nette prédilection pour l'uretère transposé, donc le gauche (3/4 des cas dans notre série). En effet, il semble que la transposition de l'uretère menace sa vascularisation distale tout en l'exposant à une compression dans son trajet entre la racine du méso-sigmoide et les vaisseaux pré-vertébraux [13]. Certains facteurs prédisposant ont été identifiés tels que les fistules urinaires, les infections urinaires et les ischémies urétérales. La confrontation de deux muqueuses différentes (urétérale et digestive) et les défauts techniques favorisent également la survenue de cette complication [30]. Une sténose anastomotique doit également faire craindre et rechercher une récidive tumorale en cas de réalisation d'une UCTI dans un contexte néoplasique (5 des 12 sténoses de notre série).

Le traitement chirurgical semble plus efficace que le traitement endoscopique avec un taux de succès supérieur à 80% [9]. Cependant, l'agressivité de la chirurgie ouverte a incité de plus en plus d'équipes à proposer en première intention un traitement endo-urologique de ces sténoses. Les possibilités endoscopiques actuelles sont nombreuses : sondes simple ou double J, dilatation au ballonnet, section à la lame froide ou au laser, utilisation de l'Acucise®. Les taux de succès de la dilatation au ballonnet sont globalement de 50-60% [17, 24, 26]. Les taux de succès de la section endoscopique sont globalement de 40-80% [12, 32, 34]. Il semble que la section au laser ait de meilleurs résultats (75%) que la section à la lame froide ou à l'Acucise® (40-60%) [11]. En pratique, le traitement endo-urologique est devenu le traitement de première intention de ces sténoses anastomotiques, si possible par urétérotomie (lame froide, laser, Acucise®). La dilatation est à réserver aux sténoses à risque ou à titre palliatif en cas de faible espérance de vie [22]. En présence d'une sténose de mauvais pronostic (longueur supérieure à 2 cm, délai d'apparition supérieur à 12 mois, antécédents de radiothérapie), la chirurgie ouverte peut être discutée en première intention [9].

Enfin, une surveillance biologique et échographique au long cours des UCTI est indispensable pour ne pas méconnaïtre une aggravation progressive de la fonction rénale sur une telle sténose nécessitant de réaliser une néphrectomie pour un rein détruit et/ou infecté, comme chez 2 de nos patients.

Pyélonéphrites aiguës

Ces complications infectieuses représentent une autre cause possible de dégradation de la fonction rénale à long terme. Il faut distinguer les infections chroniques asymptomatiques (une bactériurie étant fréquemment constatée dans le conduit iléal) des véritables poussées récidivantes de pyélonéphrite aiguë. Une infection urinaire fébrile a été notée chez 10,8% de nos patients, et rapportée dans 1,5% à 21,2% des cas dans la littérature. Le reflux iléo-urétéral qui facilite une infection ascendante est bien sûr la cause la plus souvent évoquée [2]. Mais ce reflux est indispensable car témoigne de la bonne perméabilité de l'anastomose urétéro-iléale. Les pyélonéphrites seraient surtout observées avec les anastomoses non refluantes, qui n'empêchent d'ailleurs pas le reflux, présent dans 9 à 20% des cas quelle que soit la technique utilisée, la musculature iléale se prêtant très mal à une implantation anti-reflux [31]. Pour certains, un reflux iléo-urétéral n'existe que si le conduit iléal ne se draine pas bien, en particulier en cas d'utilisation d'anses trop longues. En matière d'UCTI, un montage de bonne qualité doit servir de conduit péristaltique et non de réservoir inerte [22, 31]. De ce fait, il est théoriquement inutile de confectionner un dispositif anti-reflux de l'implantation urétéro-iléale, ou la sténose est plus à craindre que le reflux. Les anastomoses larges à plein canal, de type Wallace, seraient donc préférables [10, 23]. En réalité, il n'y a probablement pas de technique absolument parfaite, le nombre de techniques décrites en étant la preuve [19].

Lithiases urinaires

Les taux de lithiases urinaires rapportés dans la littérature varient de 0,8% à 4,7% (4,9% dans notre série). Les lithiases peuvent se développer dans la voie excrétrice urinaire ou dans le segment intestinal lui-même. Il s'agit en général de calculs de phosphate de calcium ou ammoniaco-magnésiens. Le plus souvent, les lithiases sont favorisées par la stase et l'infection avec développement de germes uréasiques dans les urines alcalines du collecteur. Cependant, elles peuvent être en rapport avec des anomalies métaboliques et en particulier à l'hypercalciurie provoquée par l'élimination excessive de bicarbonates au niveau de la paroi du greffon intestinal [8]. Leur traitement est avant tout préventif.

Sténoses stomiales

Une sténose de la bouche de stomie est observée dans 3% à 6,8% des cas dans la littérature (3,7% dans notre série), et est d'autant plus fréquente que le patient est jeune avec une espérance de vie longue. Elle entraïne reflux, mauvaise vidange, infection et augmentation des pressions qui elles-mêmes aggravent le reflux iléo-urétéral [22]. Une correction chirurgicale est alors nécessaire. Les sténoses peuvent être en rapport avec une malfaçon technique mais également avec des complications locales comme les incrustations de cristaux de struvite, qu'il ne faut donc pas négliger [8].

Hernies péri-stomiales

Nous avons observé 19 hernies péri-stomiales (7,7% des cas). Ces véritables éventrations autour de la stomie nécessitent le plus souvent une reprise chirurgicale, éventuellement avec mise en place d'une plaque prothétique. Une transposition du site de la stomie est parfois nécessaire. Leur correction chirurgicale peut être difficile et doit être prudente afin de respecter la vascularisation de l'anse iléale.

Conclusion

Décrite par Bricker dans les années 50, l'urétérostomie cutanée trans-iléale est devenue une des dérivations urinaires les plus utilisées au monde et de pratique courante en urologie. Au même titre que l'urétéro-sigmoidostomie qu'elle a remplacée, il a fallu un recul supérieur à 25 ans et la publication de nombreux travaux pour s'apercevoir qu'il ne s'agissait pas d'une technique chirurgicale idéale. Bricker lui-même doutait qu'une solution "parfaite" puisse un jour être trouvée au remplacement de la vessie [4].

Malgré une technique aujourd'hui bien codifiée, l'UCTI selon la technique de Bricker est une intervention dont la mortalité n'est pas négligeable, surtout chez les patients ayant une pathologie tumorale sous-jacente. Les complications précoces sont essentiellement d'origine digestive alors que les complications tardives sont plutôt pariétales ou urologiques. Elle reste un mode de dérivation urinaire ayant encore sa place dans l'arsenal thérapeutique actuel, dans les indications de sacrifice vésical pour pathologie néoplasique ou pour vessie neurologique. Une réalisation chirurgicale la plus rigoureuse et une prise en charge par une stomathérapeute permettront d'en diminuer la morbidité et d'améliorer le confort de ces patients.

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