Complications de l'endopyélotomie par le ballonnet "Acucise®"

14 juin 2003

Mots clés : sténose, JPU, endopyélotomie, Acucise®, complication.
Auteurs : WALZ J., LECAMUS C., LECHEVALLIER E., BARRIOL D., BRETHEAU D., ALBERT P., HERMANOWICZ M., COULANGE C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 39-45
Objectifs : Alors que les résultats de l'endopyélotomie pour sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU) sont connus, notre but a été d'étudier les complications spécifiques du traitement des sténoses de la JPU par le ballonnet Acucise®. Matériel et méthodes: De janvier 1994 à février 1999, 50 patients (40 femmes, 10 hommes) consécutifs ont été traités par endopyélotomie avec le ballonnet Acucise®, pour sténose de la JPU ont été revues. L'âge moyen a été de 47 ans (18-84 ans). Trente-cinq sténoses (70%) étaient primitives. Dans 5 cas il existait un pédicule polaire diagnostiqué par l'angio-tomodensitométrie pré-opératoire. La technique a été celle décrite par sauf dans 3 cas où une section avec orientation latérale externe stricte a été réalisée. Résultat: Les durées moyennes opératoires et d'hospitalisation ont été respectivement 70 min (35-180 min) et 5,4 jours (2-27 jours). On a rencontré en per-opératoire 6 (12%) incidents techniques (rupture du ballon: 3) et en péri-opératoire 7 (14%) incidents hémorragiques (5 pédicules polaires). Il n'y a pas eu de conversion per-opératoire en chirurgie ouverte. Il y a eu 4 (8%) complications péri-opératoires majeures, toutes hémorragiques, qui ont nécessité 2 embolisations radiologiques et une lombotomie. Seuls ces patients ont été transfusés (3,25 unités/patient). Quatorze complications infectieuses urinaires ont été notées dont 2 pyélonéphrites (4%) et une septicémie (2%). Neuf patients ont eu un inconfort important dû à la sonde JJ. Avec un suivi moyen de 47 mois, le succès global a été de 74%, non influencé par la survenue d'une complication. Parmi les 12 patients avec un échec de l'endopyélotomie, 7 (58%) patients avaient un pédicule polaire inférieur.
Conclusion : L'endopyélotomie Acucise® est une technique simple et efficace. Cependant sa morbidité hémorragique, souvent liée a un vaisseau polaire inférieur, doit rendre son indication et sa réalisation prudentes.

Le traitement de référence de la sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU) est la chirurgie ouverte. Parmi les différentes techniques chirurgicales, la technique d'Anderson-Hynes et Küss [2] avec résection de la sténose et anastomose entre l'uretère et le bassinet rénal est aujourd'hui le standard. Une amélioration de cette technique est la réalisation de cette intervention par coelioscopie comme l'a décrite Schuessler [21] ou par rétropéritonéoscopie qu'a rapportée Janetschek [12], dont les premiers résultats ont été publiés en 1993. En 1983, Wickham et Kellet [27] ont développé la technique de l'endopyélotomie endoscopique percutanée. Elle a l'avantages d'être moins invasive que la chirurgie classique ou coelioscopique [12, 21] avec une durée opératoire et d'hospitalisation plus courtes et une reprise des activités quotidiennes plus rapide. Cette technique a d'abord été développée pour un traitement des sténoses secondaires [11], elle a été ensuite proposé comme un traitement des sténoses primitives de la JPU. Depuis, plusieurs techniques endoscopiques ont été développées, notamment l'endopyélotomie par urétéroscopie à la lame froide, le bistouri électrique ou le laser Holmium-YAG. Chandhoke [6] a décrit en 1993 la technique et les premiers résultats de l'endopyélotomie rétrograde avec le ballonnet Acucise®. L'endopyélotomie par le ballonnet Acucise®, est un traitement moins invasif et plus rapide à réaliser que l'endopyélotomie par urétéroscopie rétrograde. Il existe cependant des complications liées à cette technique. Le but de notre étude a été d'étudier les complications spécifiques du traitement des sténoses de la JPU par le ballonnet Acucise®.

Matériel et méthodes

Pour cette étude rétrospective, les dossiers de 50 patients consécutifs, opérés dans deux services d'urologie pour une sténose de la jonction pyélo-urétérale par le ballonnet Acucise®, ont été revus. L'étude a concerné les patients opéré de janvier 1994 à février 1999. Le suivi moyen a été de 47 mois (10-71 mois). Parmi les 50 patients, 40 étaient des femmes (sexe ratio 4:1). L'âge moyen était 47 ans avec des extrêmes de 18-84 ans. Les symptômes de découverte figurent dans le tableau I et les étiologies de la sténose, primitifs ou secondaires, dans le tableau II.

Le traitement initial des sténoses secondaires figure dans le Tableau II. Tous les patients ont eu une urographie intraveineuse préopératoire, sans test au Furosémide. Une scintigraphie au DTPA 99-Tec a été réalisée 2 fois. Une scintigraphie au DMSA 99-Tec a été réalisée dans 8 cas, avec une fixation rénale globale après drainage de 39% en moyenne. Les sténoses ont été classées selon 4 stades radiologiques : stade 1 (2 cas/4%) dilatation du bassinet et calices normaux, stade 2 (27 cas/54%) dilatation du bassinet et des tiges calicielles, stade 3 (20 cas/40%) dilatation bassinet et des tiges calicielles et du fond des calices, et stade 4 (1 cas) mutité rénale. Pour la recherche d'un pédicule vasculaire polaire inférieur une angio-tomodensitométrie (TDM) rénale avec reconstruction 3D a été réalisée dans 37 cas (74%). Dans 5 cas (13,5%) parmi ces 37 un pédicule polaire inférieur a été découvert. Une artériographie rénale a été pratiquée chez 1 patient, sans avoir individualisé de vaisseau polaire. Chez un patient la présence d'un tel vaisseau était connu due à une pyéloplastie ouverte avec décroisement d'un vaisseau polaire. Onze patients n'ont pas eu d'exploration du système vasculaire rénal. Au total un vaisseau polaire inférieur a été découvert chez 6 (15%) patients parmi les 39 patients explorés. Par ailleurs il y avait 3 insertions hautes de l'uretère, 2 malrotations et 5 reins avec des calculs pyéliques de 4 - 15mm de diamètre. Chez 25 patients il existait une infection urinaire identifiée sur un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Toutes ont été traitées par des antibiotiques de façon à obtenir une stérilité des urines en période opératoire. Tous les patients ont été préparés avec une endo-prothèse urétérale type sonde JJ pendant 37 jours en moyenne avant l'intervention.

Le ballonnet Acucise®, est un ballon de 8 mm de diamètre à basse pression (max. 1 Atm.), sur lequel une électrode de section de 150 microns de large et de 3 cm de long est montée. L'endopyélotomie avec le ballonnet Acucise® a éun fil guide est monté dans le bassinet du rein; sur ce guide le cathéter Acucise® est monté et positionné au niveau de la sténose après une pyélographie; le cathéter est positionné de façon que l'électrode prenne une orientation postéro-latérale; le ballonnet est gonflé à 2 ml avec du produit de contraste; la sténose est visible par une empreinte sur le ballonnet; la section est réalisée en section pure de 75 Watts pendant 1 à 5 secondes; l'empreinte disparaït et, après dégonflage du ballonnet, l'incision transmurale et vérifiée par une extravasation de produit de contraste au niveau de la section pendant une pyélographie; le ballonnet est regonflé pour obtenir une hémostase pendant 5-10 min et une sonde uréthrale JJ est montée sur le guide après ablation du cathéter Acucise®. L'intervention s'achève par la mise en place d'une sonde vésicale. Dans trois cas, une section externe stricte a été réalisée. La voie rétrograde a été choisie dans 47 cas (94%) et la voie antérograde en association avec une néphro-lithotomie percutanée dans 3 cas (6%).

Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de 2ème génération a été faite chez tous les patients. En postopératoire les patients ont gardé une sonde vésicale pendant 24 h à 48 h et une sonde urétérale JJ pendant au minimum 4 semaines. Les patients ont été revues 1 mois après ablation de la sonde JJ, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans et puis annuellement. Une urographie intraveineuse sans test au furosémide et une échographie rénale ont été effectuées chez 24 patients 1 mois après ablation de la sonde JJ. Chez 16 patients ces examens ont été réalisés après 3 mois, et chez 4 patients après 5 mois. Chez deux patient perdus de vue, les examens ont été réalisés après plus de 2 ans, soit un total de 46 patients chez qui une UIV et échographie rénale ont été réalisées. Une scintigraphie au DTPA 99-Tec a été effectuée dans 4 cas.

Le résultat objectif de l'endopyélotomie a été appréciée par les critères urographiques suivants : absence de retard sécrétoire, amélioration du drainage des cavités pyélo-calicielles, absence de sténose urétérale, visualisation de l'uretère pelvien à 10 min et la réduction de l'hydronéphrose. Comme critère subjectif une amélioration symptomatique des douleurs de plus de 50% a été considérée comme succès. Le résultat a été considéré comme bon en cas de disparition des douleurs et du syndrome obstructif. Un résultat moyennement satisfaisant a été obtenu en cas de diminution des douleurs de plus de 50% et/ou si un certain degré d'obstruction persistait. Il était conclu à un échec en cas d'une persistance des douleurs à un niveau supérieur à 50% et/ou une persistance d'un symptôme obstructif franc.

L'analyse statistique a été réalisée par le test Fischer avec un seuil de significativité de p<0,05. Il n'y a pas eu d'analyse multivariée.

Résultats

La durée moyenne d'hospitalisation a été 5,4 jours (2-27 jours). Chez les patients ayant eu une complication elle a été de 12 jours (7-27 jours). La durée opératoire a été en moyenne de 70 min (35-180 min). En différenciant les deux voies d'abord, la voie rétrograde (47 cas) a duré 64 min (35-120 min) et la voie antérograde combinée (3 cas) avec une néphro-lithotomie percutanée 167 min (120-180 min). Il n'y a pas eu de différence significative entre les sténoses primitives et les sténoses secondaires concernant la durée de l'intervention.

Les complications per-opératoires ont été de 2 types: des hémorragies et des difficultés techniques dues au ballonnet Acucise®. Les complications hémorragiques ont été rencontrées dans 6 cas (12%), elles figurent dans le tableau III.

Chez 5 de ces patients un pédicule polaire inférieur était présent, dont 3 pédicules connus et 2 découverts à l'occasion de la complication. Une variation de la technique classique comme une section externe stricte (1 cas), une section à répétition (1 cas) et la combinaison de ces deux sections (1 cas) ont provoqué des hémorragies. Les difficultés techniques dues au ballonnet Acucise® ont été rapportées dans 6 cas, elles sont précisés dans le Tableau IV.

Ces difficultés ont provoqué dans 3 cas (6%) des hémorragies, deux fois liées à une rupture du ballonnet, probablement due à un excès d'insufflation, et une fois à un ballonnet défectueux. Dans ce cas, après la section initiale, le ballonnet a gardé une empreinte ressemblant à une persistance d'une sténose, provoquant une section à répétition avec une hématurie importante et caillotage des cavités rénales. Les hématuries importantes en per-opératoire ont été traitées par une mise en place d'une sonde urétérale charrière 8. Elle a été changée par une sonde JJ Ch 9 à l'arrêt de l'hématurie. Aucune conversion en chirurgie ouverte en per-opératoire n'a été réalisée.

Chez 4 patients (8%) il y a eu des complications post-opératoires sévères, correspondant à des hémorragies nécessitant une transfusion entre 2 et 4 unités sanguines (3,25 en moyenne). Dans 3 cas les complications ont débuté en per-opératoire. Dans un cas la complication s'est manifestée en post-opératoire. Suite à la persistance de l'hématurie avec une déglobulisation à moins de 10g hémoglobine par décilitre, une embolisation d'un vaisseau polaire inférieur lors d'une artériographie rénale a été nécessaire chez 2 patients. Chez une patiente, ayant une valve mitrale artificielle sous anticoagulation à dose thérapeutique, une TDM abdominale a été réalisée suite a une chute tensionnelle et une déglobulisation. Un hématome peri-rénal important a été découvert chez cette patiente et a nécessité une évacuation chirurgicale par lombotomie, sans avoir mis en évidence une lésion vasculaire. Chez 1 autre de ces 4 patients un hématome peri-rénal a été découvert pendant des examens réalisés à cause de l'hématurie, sans conséquence thérapeutique.

Pour le drainage postopératoire une sonde JJ Ch. 6-10 a été utilisée dans 22 cas, une sonde Ch. 9 dans 21 cas, Ch. 7 ou 8 dans 6 cas et Ch. 7-12 dans un cas. Le drainage a été en moyenne de 41 jours (28-63 jours) et responsable chez 20 patients (40%) des complications suivantes : des douleurs inhérentes à la sonde JJ dans 9 cas (18%) et des infections dans 14 cas (28%), dont 11 cystites banales, 1 septicémie à Bacille gram négatif et 2 pyélonéphrites (4%). Les infections urinaires ont été diagnostiquées par un examen cytobactériologique urinaire de contrôle. Un lien avec une infection urinaire en pré-opératoire n'a pas été trouvé. Le patient ayant eu la septicémie et une patiente avec une pyélonéphrite avaient eu des complications hémorragiques en per-opératoire. Aucun retrait prématuré (avant 28 jours) ou changement de la sonde JJ n'a été nécessaire.

Le recul post-opératoire moyen a été 47,1 mois (10-71 mois). Quatre patients ont été perdus de vue après l'ablation de la sonde JJ. Un succès global de l'endopyélotomie a été obtenu chez 34 patients (74%). Un bon résultat a été obtenu dans 25 cas (54%), un résultat moyennement satisfaisant dans 9 cas (20%) et un échec dans 12 cas (26%).

En analyse univariée, les résultats ont été indépendants du sexe, de l'âge, de l'étiologie de la sténose (primitive ou secondaire), du stade radiologique, de la durée du drainage (plus ou moins de 6 semaines), d'une infection urinaire en post-opératoire, des particularités découvertes en pré-opératoire (insertion haute, malrotation, calculs rénaux) et d'une présence de complication per- ou post-opératoire.

Les particularités des 12 échecs sont rapportées dans le Tableau V.

Parmi les 12 échecs 7 (58%) avaient un vaisseau polaire inférieur. Comme traitement après échec, chez 3 des 5 patients sans vaisseau polaire inférieur une nouvelle endopyélotomie a été réalisée avec succès à 6 mois. Chez 6 patients, dont 4 avec un pédicule polaire inférieur, une pyéloplastie par chirurgie ouverte a été réalisée avec des bons résultats. Une patiente a subi une pyélo-lithotomie avec urétérolyse avec succès. Une patiente a été traitée par des sondes JJ à demeure et un patient a été perdu de vue.

Discussion

Le traitement de référence des sténoses de la jonction pyélo-urétérale (JPU) est la résection-anastomose par lombotomie, avec un taux de succès de 95% [13]. Les alternatives sont l'endopyélotomie ou la résection-anastomose laparoscopique. La laparoscopie permet des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte en étant moins invasive [12]. Elle a les désavantages d'une durée opératoire plus longue et de nécessiter un apprentissage spécifique. Encore moins invasif est l'endopyélotomie soit par urétéroscopie soit par le ballonnet Acucise®, avec les avantages d'une durée d'intervention et d'hospitalisation moins longues et d'une reprise des activités quotidiennes plus rapide [10]. Le taux de succès est de 70% à 95%. Il est inférieur à celui de la chirurgie classique [1, 6, 7, 9, 15, 16, 22]. Toutefois, le fait que l'endopyélotomie ait des résultats satisfaisants et qu'elle soit moins invasive permet de la proposer comme traitement de première intention d'une sténose de la JPU [11]. Le but de notre étude n'était pas d'évaluer les résultats de l'endopyélotomie Acucise®, déjà publiés [15], mais d'en préciser les complications.

Les complications survenant avec le ballonnet Acucise®, sont surtout des complications hémorragiques qui varient selon les auteurs de 0 à 17% [1, 6, 9, 22] et sont retrouvées dans 14% des cas dans notre série. Pour la technique de l'endopyélotomie antérograde en combinaison avec une néphro-lithotomie percutanée le taux d'accident hémorragique est de 1 à 13% [3, 4, 16, 18], mais il faut tenir compte du passage trans-parenchymateux du rein pour cette voie d'abord. La technique par urétéroscopie rétrograde avec endopyélotomie par laser, lame froide ou bistouri électrique a un taux de complications hémorragiques de 3 à 16% [5, 7, 10, 16]. Le taux d'accident hémorragique pour l'endopyélotomie avec le ballonnet Acucise® semble donc équivalent à celui des autres techniques endoscopique. Cette hémorragie est dans la plupart des cas liée à une lésion d'un vaisseau polaire inférieur croisant la jonction pyélo-urétérale. Le risque de lésion d'un vaisseau est évident lorsque l'incision trans-murale est réalisée de façon aveugle. Pour cette raison une recherche pré-opératoire des éventuels pédicules polaires est indispensable pour apprécier les rapports de la jonction pyélo-urétérale. L'artériographie rénale est l'examen de référence mais cet examen est invasif et coûteux. L'angio-TDM rénale hélicoidale est moins coûteuse et fiable dans l'évaluation des pédicules polaires [19, 23]. Les inconvénients sont la détection seulement des vaisseaux de calibre supérieur à 2mm [7, 23] et la nécessitée d'une synchronisation précise de l'injection du produit de contraste pendant l'acquisition des clichés. Conlin et Bagley [7] ont proposé une échographie endo-urétérale, permettant l'imagerie en temps réel de l'anatomie péri-urétérale en visualisant les artères et les veines; les désavantages de cet examen sont le prix, l'apprentissage difficile et la durée prolongée de l'intervention. L'incidence d'un vaisseau polaire inférieur est plus élevée chez les patients ayant une sténose de la jonction, selon Van Cangh [26] dans 39% des cas et selon Cassis [4] dans 32% des cas. Dans notre série 13% des cas avaient un vaisseau polaire. Selon Sampaio et Favorito [20] un rapport étroit entre un vaisseau polaire et le système collecteur existe avec la face antérieure dans 65,1% des cas et dans 6,2% des cas avec la face postérieure. Sampaio a recommandé une incision latérale externe stricte comme meilleur moyen pour éviter une lésion vasculaire. Pour éviter une lésion parenchymateuse du pôle inférieur du rein pendant une incision latérale Lechevallier [15] recommande une incision classique postéro-latérale. Concernant les vaisseaux polaires l'endopyélotomie par l'urétéroscopie rétrograde a l'avantage d'effectuer l'incision sous contrôle de la vue [10] avec un meilleur contrôle de l'orientation de l'incision, la distinction des différents tissus et la possibilité d'arrêter l'incision avant la lésion d'un vaisseau polaire.

Comme complications liées au ballonnet Acucise®, McGuire et English [17] ont décrit deux empreintes dues à une défectuosité ressemblant à un cas de notre série. Les fuites du ballonnet (1 cas) et la rupture du ballonnet (3 cas) ne sont pas rapportées et pourraient être dues à un excès d'insufflation du ballonnet. Des complications infectieuses importantes sont rapportées dans quelques cas isolés [4]. Kehinde [14] a rapporté des infections urinaires après mise en place d'une sonde JJ dans 24% des cas chez la femme et dans 14% des cas chez l'homme.

Concernant les autres complications, on retrouve dans la littérature le remplacement de l'endoprothèse JJ en péri-opératoire dans 3 à 17% [6, 18, 22] des cas, alors que cela n'a pas été nécessaire dans notre série. Des extravasations et des urinomes péripyéliques ont été décrits entre 2 et 4% des cas [9, 16, 22]. Parmi les complications rares ont également été rapportées des avulsions de la jonction [9] ou de l'uretère distal [3] et une invagination urétérale [8]. Une complication liée à l'intervention même est la sténose de l'uretère décrite dans 1 à 3% des cas [3, 9, 18]. Le risque d'une sténose après une intervention endourologique peut être diminuée par une préparation de l'uretère par une sonde JJ une à deux semaines avant l'intervention [25], comme réalisée dans notre série. A noter qu'une endopyélotomie par urétéroscopie rétrograde peut également provoquer une sténose urétérale dans 0 à 21% des cas [5, 7, 10, 16].

Le taux de succès de l'endopyélotomie par le ballonnet Acucise®, se situe entre 70 à 87,5% [1, 6, 9, 15, 22] des cas et dans notre série il a été de 74%. La morbidité per- ou peri-opératoire n'a pas influencé le résultat de l'endopyélotomie Acucise®. Chez 58% des patients avec un échec et chez 71% avec une hémorragie majeure un vaisseau polaire inférieur était présent. La diminution du taux de succès est rapportée par Stephen et Nakada qui retrouve un résultat satisfaisant dans 62% des cas en présence d'un vaisseau polaire [24]. L'endopyélotomie nous semble contrindiquée en présence d'un vaisseau polaire inférieur postérieur. Car le risque de saignement est augmenté et les résultats sont moins bons. A notre avis une exploration par angio-indispensable pour toutes les techniques de l'endopyélotomie pour identifier la présence d'un tel pédicule. Concernant l'orientation de l'incision nous préférons une incision classique postéro-latérale pour éviter une plaie du parenchyme rénal du pôle inférieur. Une section à répétition est à éviter car elle est liée à un taux d'hémorragie élevé.

Conclusion

Le traitement d'une sténose de la jonction pyélo-urétérale par endopyélotomie en utilisant le ballonnet Acucise®, est une intervention simple en comparaison avec les autres techniques peu invasives. Elle permet une durée opératoire et d'hospitalisation courte et une reprise de l'activités plus rapide. Les complications majeures sont les hémorragies per- et péri-opératoires. Elles sont souvent dues à un vaisseau polaire inférieur. Les facteurs de morbidité dans notre série ont été les vaisseaux polaires inférieurs, la section externe stricte ou itérative et un défaut du ballonnet. Le risque hémorragique de l'endopyélotomie avec le ballonnet Acucise® doit en rendre son indication et sa réalisation prudentes. Il est nécessaire de réaliser un angio-TDM systématiquement en préopératoire pour identifier des vaisseaux polaires et les rapports de la jonction avec le rein.

Références

1. ALBALA D.M., ASBURY J.B. : Acucise® balloon catheter for the treatment of ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1994, 151, 395.

2. ANDERSON J.C., HYNES W. : Retrocaval ureter : a case diagnosed peroperatively and treated succesfully by plastic operation. Br. J. Urol., 1949, 21, 209-211.

3. BADLANI G., KARLIN G., SMITH A.D. : Complications of endopyelotomy : analysis in series of 64 patients. J. Urol., 1988, 140, 473-475.

4. CASSIS A.N., BRANNEN G.E., BUSH W.H., CORREA R.J., CHAMBERS M. : Endopyelotomy : review of results and complications. J. Urol., 1991, 146, 1492-1495.

5. CLAYMAN R., BASLER J.W., KAVOUSSI L., PICUS D.D. : Ureteronephroscopic endopyelotomie. J. Urol., 1990, 144, 246-251.

6. CHANDHOKE P.S., CLAYMAN R.V., STONE A.M., McDOUGALL E.M., BUELNA T., HILAL N., CHANG M., STEGWELL M. : Endopyelotomy and endoureterotomy with the Acucise® Ureteral Cutting Ballon Device : preliminary experience. J. Endourol., 1993, 7, 1, 45-51.

7. CONLIN M.J., BAGLEY D.H. : Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J. Urol., 1998, 159 : 727-731.

8. EL KHADER K., KOUTANI A., NOURI M., IBN ATTYA A., HACHIMI M., LAKRISSA A. : Une complication exceptionelle de l'endopyelotomie antégrade : l'invagination urétérale (à propos d'un cas). Prog. Urol., 1997, 7, 2, 273-276.

9. GELET A., COMBE M., RAMACKERS J.M., BEN RAIS N., MARTIN X., DAWAHRA M., MOUECHAL J.M., DUBERNARD J.M. : Endopyelotomy with the Acucise® Cutting Ballon Device. Eur. Urol., 1997, 31, 389-393.

10. GERBER G.S., KIM J.C. : Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic junction obstruction. Urol., 2000, 55, 2, 198-202.

11. INGLIS J.A. and TOELLEY D.A. : Ureteroscopic pyeolysis for pelviureteric junction obstruction. Br. J. Urol., 1986, 58, 250-252.

12. JANETSCHEK G., PESCHEL R., SILVIO A., BARTSCH G. : Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urol., 1996, 47, 311-316.

13. KARLIN G.S., BADLANI G.H., SMITH A.D. : Endopyelotomy versus open pyeloplasty: cpmparison in 88 patients. J. Urol., 1988, 140, 476-478.

14. KEHINDE E.O., ROTIMI V.O., AL-AWADI K.A., ABDUL-HALIM H., BOLAND F., AL-HUNAYAN A., PAZHOOR A. : Factors predisposing to urinary tract infection after J ureteral stent insertion, J. Urol., 2002, 167, 1334-1337.

15. LECHEVALIER E., EGHAZARIAN C., ORTEGA J.C., ANDRE M., GELSI E., COULANGE C. : Retrograde Acucise®® Endopyelotomy : Long-term results. J. Endourol., 1999, 18, 8, 575-580.

16. MERETYK I., MERETYK S., CLAYMAN R.V. : Endopyelotomy: comparision of ureteroscopic retrograde and antegrade percutaneous techniques. J. Urol., 1992, 148, 775-783.

17. Mc GUIRE E.J., ENGLISH S.F. : Failure of an Acucise® Balloon Device to inflate resulting in treatment failure. J. Urol., 1997, 158, 1902.

18. MOTOLA J.A., BADLANI G.H., SMITH A.D. : Results of 212 consecutive endopyelotomies : an 8-years follow-up. J. Urol., 1993, 149, 453-456.

19. ROUVIERE O., LYONNET D., BERGER P., PANGAUD C., GELET A., MARTIN X. : Ureteropelvic Junction Obstruction : Use of Helical CT for preoperative assessment- Comparison with Intraarterial Angiography. Radiology, 1999, 213 : 668-673.

20. SAMPAIO F.J.B., FAVORITO L.A. : Ureteropelvic junction stenosis : vascular anatomical background for endopyelotomy. J. Urol., 1993, 150, 1787-1791.

21. SCHUESSLER W.W., GRUNE M.T., TECUANHUEY L.V., PREMINGER G.M. : Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J. Urol., 1993, 150, 1795-1799.

22. SHALHAV A.L., GUISTI G., ELBAHNASY A.M., HOENIG D:M., McDOUGALL E.M., SMITH D.S., MAXWELL K.L., CLAYMAN R.V. : Adult endopyelotomy: Impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome. J. Urol., 1998, 160, 685-689.

23. SIEGEL C.L., McDOUGALL E.M., MIDDLETON W.D., BRINK J.A., QUILLIN S.P., TEEFEY S.A., WOLF J.S. jr., CLAYMAN R.V. : Preoperative assessment of Ureteropelvic Junction Obstruction with endoluminal sonography and helical CT. A.J.R., 1997, 168, 623-626.

24. STEPHEN Y., NAKADA S.Y. : Acucise® endopyelotomy. Urology,. 2000, 55, 277-282.

25. THOMAS R., MONGA M., KLEIN E.W. : Ureteroscopic retrograde endopyelotomy for management of ureteropelvic junction obstruction. J. Endourol., 1996, 10, 141-145.

26. VAN CANGH P.J., WILMART J.F., OPSOMER R.J., ABI-AAD A., WESE F.X., LORGE F. : Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy : a critical analysis of prognostic factors. J. Urol., 1994, 151, 934-937.

27. WICKHAM J.E., KELLET M.J. : Percutaneous pyelolysis: indications, complications and results. Eur. Urol., 1983, 9, 122-124.

SUMMARY