Complications de la technique TVT

19 septembre 2003

Mots clés : incontinence urinaire, TVT, chirurgie.
Auteurs : HERMIEU J.F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 459-465
Depuis la description de la technique TVT en 1995 par Ulmsten, plus de 300 000 bandelettes on été posées dans le monde, essentiellement en Europe. Cette technique apparait efficace et sûre.
Grâce à l'analyse de publications, d'importantes séries avec un recul suffisant, il est désormais possible d'effectuer un recensement des différentes complications, d'établir leurs incidences, d'identifier leurs causes et de mettre en oeuvre les moyens pour les éviter ou éventuellement les traiter. Les perforations vésicales sont fréquentes, les hématomes pelviens et les accidents hémorragiques, les érosions urétrales ou vaginales rares. Les rétentions urinaires post opératoire surviennent dans 5 à 10% des cas. Des troubles mictionnels (dysuries, impériosités de novo, pollakiuries) sont aussi rapportés. Les autres complications incluent les lésions nerveuses, les douleurs, la dyspareunie, les infections urinaires, les fistules urétro-vaginales ou vésico-vaginales. Des complications graves comme des plaies vasculaires ou des lésions intestinales sont rares. Seuls 4 décès ont été rapportés à ce jour.

Depuis la description en 1995 par Ulmsten de la technique TVT, plus de 300 000 bandelettes ont été posées dans le monde, essentiellement en Europe. Cette intervention semble enfin remplir parfaitement le cahier des charges de la technique idéale de correction chirurgicale de l'incontinence urinaire d'effort féminine : abord mini invasif, hospitalisation courte, immobilisation réduite, excellents résultats stables dans le temps, complications rares et peu sévères, en tout cas dans les quelques centres spécialisés pratiquant initialement la technique.

En 2001, avec un recul de 5 ans, l'équipe de Ulmsten estimait que la technique TVT ne générait que 3% d'hématomes rétro pubiens ou de saignements per opératoires supérieurs à 200 ml, 1,1% de plaie vésicale, 4% de dysurie passagère post opératoire [43].

Depuis la banalisation de cette technique, un certain nombre de complications ont été décrites dont certaines graves voire mortelles. Erreurs d'indications, non respect de la technique parfaitement décrite par les promoteurs de la méthode ou complications imprévisibles liées au passage aveugle de la bandelette en sont les principales causes. Grâce à l'analyse de publications désormais nombreuses portant sur d'importantes séries avec un recul suffisant, grâce à l'enregistrement des complications par le fabricant, grâce aux registres de la FDA, il est possible de recenser les incidents, d'établir leurs fréquences, d'en connaitre les causes, de mettre en oeuvre les moyens pour les éviter ou éventuellement les traiter [19].

MORTALITE

Quatre décès ont été rapportés : deux par plaie digestive méconnue conduisant à une péritonite post opératoire au diagnostic trop tardif, un par hémorragie incontrôlable de l'espace rétro pubien, un par infarctus du myocarde huit jours après la pose d'un TVT compliquée de plaie vasculaire [1].

LESIONS VESICALES

Brèche vésicale

Sa fréquence est de 1 à 23% dans les séries récentes publiées [3, 6, 7, 8, 10, 29, 36, 37, 45]. Elle est liée à l'embrochage de la face antérieure de la vessie ou du col vésical par l'alêne.

Elle siège le plus souvent à gauche si l'opérateur est droitier. Sa fréquence diminue avec la courbe d'apprentissage [15, 27]. Elle serait favorisée par des antécédents chirurgicaux d'abords de l'espace de rétro pubien [16, 36, 37], par un trajet trop latéral de l'alêne, par un passage de l'alêne sur une vessie incomplètement vidée.

Elle n'a aucune conséquence si elle est reconnue pendant l'intervention [27, 37]. Elle sera suspectée par un écoulement de liquide de lavage par les points de pénétration de l'alêne ou le long des gaines plastiques de protection de la bandelette [37] et/ou par des urines sanglantes. La cystoscopie per opératoire est indispensable dans tous les cas. Elle détectera outre les transfixions complètes, les passages sous muqueux ou détrusoriens de la bandelette imposant un nouveau passage pour éviter une migration ultérieure [27, 45]. Cette cystoscopie sera réalisée impérativement avec une optique 70° ou un fibroscope souple afin de bien visualiser la face antérieure de la vessie et du col vésical. La perforation vésicale nécessite de retirer l'alêne et d'effectuer un nouveau passage en général plus médian [45]. Elle impose de maintenir la sonde vésicale deux à trois jours supplémentaires le temps que la brèche cicatrice [3, 27, 37, 45].

Parfois, le passage intra vésical de la bandelette est diagnostiqué beaucoup plus tardivement devant des hématuries ou des infections urinaires récidivantes. Il s'agit soit d'un passage per opératoire méconnu par une cystoscopie 'optimiste', soit d'une migration ou d'une ulcération secondaire à un passage sous muqueux ou détrusorien. L'ablation de la bandelette est impérative par voie endoscopique, souvent laborieuse, ou par voie chirurgicale classique [27] voire coelioscopique [47].

Fistule vésico-vaginale

Une fistule vésico vaginale a été publiée [26]. Celle-ci a été traitée par ablation de la bandelette et excision suture du trajet fistuleux.

HEMORRAGIES

L'hémorragie per-opératoire (supérieure à 300 ml) est rare (inférieure à 2,3%) [16, 20, 26, 29, 36, 39, 48]. Elle est liée à une brèche des plexus veineux péri-urétraux ou de l'espace rétro pubien. Lorsqu'elle survient en per-opératoire, il est possible de réaliser un double tamponnement par la vessie qui est laissée pleine pendant 2 heures et par le vagin dans lequel est tassée une mèche à prostate [48]. La nécessité de recourir à une transfusion est exceptionnelle, de même que la laparotomie d'hémostase [26, 28, 44].

HEMATOMES PELVIENS

Des hématomes de l'espace rétro pubien ou des grandes lèvres ont été décrits avec des fréquences respectives de 1 à 2% et de 0,1 à 3% [3, 6, 8, 20, 26, 36]. Quelques hématomes vaginaux ont été également décrits [26].

Ils se résorbent le plus souvent spontanément en quelques semaines bien que quelques hématomes très volumineux aient nécessité un drainage chirurgical. [21, 26, 45].

LESIONS URETRALES

Plaie de l'urètre [25]

Sa fréquence serait de 0 à 1% [26]. Elle surviendrait surtout en cas d'antécédent de chirurgie urétrale. Elle impose de réparer l'urètre et de renoncer à la mise en place de la bandelette dans la même séance [26] en raison du risque élevé d'érosion urétrale secondaire. Sa prévention repose sur une dissection suffisante des espaces para urétraux et un parfait repérage de l'urètre avant de réaliser le passage de l'alêne.

Erosion urétrale

Des cas d'érosion urétrale secondaire ont également été décrits [3, 12, 17]. Il n'est pas toujours facile de différencier le passage per-opératoire intra-urétral méconnu de l'érosion secondaire à une bandelette trop tendue. Ces érosions sont à l'origine de saignements, d'infections urinaires récidivantes, de dysurie et de signes irritatifs vésicaux très gênants. Une échographie par voie endo-vaginale et surtout une urétroscopie (optique 0 ou 30°) permet d'en faire aisément le diagnostic. L'ablation de la bandelette et la réparation urétrale sont parfois laborieuses. Pit [33] évoque par ailleurs la possibilité de déplacement secondaire de la bandelette.

Fistule urétro vaginale

1 cas de fistule urétro vaginale a été rapporté chez une patiente ayant un antécédent de plicature sous urétrale [14].

PLAIES VASCULAIRES

Peu de publications signalent cette complication [34, 50]. Trente-deux plaies de gros vaisseaux ont été recensées par le fabricant [1]. Rapportées aux 250 000 bandelettes posées dans le monde, cet accident demeure exceptionnel. Il n'en demeure pas moins très grave et parfois mortel. Les vaisseaux épigastriques [26], iliaques externes ou fémoraux, peuvent être intéressés. Le traumatisme peut être artériel et/ou veineux, les vaisseaux pouvant être seulement érodés ou transfixiés.

Delmas, dans une étude anatomique, a montré que l'élément déterminant était l'orientation latérale de l'alêne. Au-delà de 20° apparaît un risque de lésion du pédicule honteux et au-delà de 30°, des vaisseaux iliaques externes et fémoraux [7].

Lors de l'installation, une flexion excessive des cuisses sur le bassin peut conduire à une plaie des vaisseaux iliaques externes chez des sujets présentant une dolicho-artère. Une plaie de l'artère iliaque externe a été observée à la suite d'un mouvement intempestif de la patiente au moment du passage de l'alêne alors que la patient était sous anesthésie locale [50].

Lorsqu'une plaie vasculaire est suspectée pendant l'intervention, il convient d'évaluer si le saignement est artériel ou veineux. S'il s'agit d'un saignement veineux, il est possible d'effectuer une compression manuelle externe pendant plusieurs minutes. Cette manoeuvre peut arrêter le saignement avec le risque de voir se développer une thrombose veineuse. Si le saignement persiste, il faut aborder les vaisseaux ilio fémoraux (voie verticale sur le triangle de Scarpa, éventuellement agrandie vers le haut avec section de l'arcade fémorale), clamper les vaisseaux puis les réparer, cette réparation pouvant nécessiter un patch veineux lorsque le traumatisme vasculaire est important.

La prévention de ces accidents vasculaires repose sur une bonne installation des patientes (position gynécologique avec flexion limitée des cuisses sur le bassin), sur un passage assez médian des alênes en prenant contact avec le bord inférieur de la symphyse pubienne avant de longer sa face postérieure, sur l'indispensable immobilité de la patiente lors du passage de l'alêne.

INFECTIONS

La fréquence de l'infection urinaire après implantation d'une bandelette TVT s'étend de 2,5 à 22% dans les différentes séries publiées [3, 8, 20, 26, 29, 30].

Sa prévention repose sur l'ablation la plus précoce possible de la sonde urétrale, le respect des conditions d'asepsie propres à une chirurgie par voie vaginale, une antibioprophylaxie.

Son traitement repose sur une antibiothérapie adaptée pendant quelques jours.

La survenue d'infections urinaires récidivantes nécessite de rechercher un trouble de la vidange vésicale et/ou un passage endo-vésical/endo-urétral de la bandelette.

Aucun cas d'infection de la bandelette nécessitant son ablation n'a, à ce jour, été publié.

Kuuva a montré un taux d'infection pariétale de 0,8% traité par antibiothérapie et/ou drainage [26].

PLAIES ET EROSIONS VAGINALES

Villet [45] rapporte des déchirures vaginales constatées après le passage de la bandelette. Ces déchirures ont été suturées simplement avec du fil résorbable sans conséquence ultérieure.

Des défauts de cicatrisation vaginale ou des érosions secondaires ont été décrits [6, 45]. Ils pourraient être liés à une plaie vaginale méconnue lors du passage de la bandelette ou à l'utilisation d'un fil de suture vaginale à résorption trop rapide. Il nécessite une reprise chirurgicale a minima pour recouvrir la bandelette par un petit lambeau vaginal, ou retirer partiellement la bandelette [26, 45].

PLAIES DIGESTIVES

Alors que onze cas (dont deux mortels) ont été recensés dans le monde par le fabricant, peu de publications font état de cette complication [4, 32, 39].

Le mécanisme est un embrochage d'une anse digestive par l'alêne.

Les facteurs de risque sont un antécédent de chirurgie pelvienne rétro ou intra péritonéale, une obésité masquant les repères anatomiques, une mauvaise orientation de l'alêne menaçant le péritoine et son contenu.

La gravité de cette complication augmente avec le retard du diagnostic. Il est donc essentiel de l'identifier le plus rapidement possible. La constatation de douleurs post opératoires inhabituelles, de signes péritonéaux, d'un syndrome infectieux, doivent conduire à réaliser un scanner abdomino pelvien et au moindre doute une laparotomie exploratrice

La prévention du risque digestif est indispensable en cas d'antécédent de laparotomie. Elle repose sur un passage de l'alêne en rasant l'os, éventuellement sur une vessie semi-pleine refoulant les anses. Certains auteurs proposent de réaliser une tomodensitométrie pré opératoire pour rechercher des anses anormalement accolées [32].

Au moindre doute, le recours à une autre voie d'abord [9] ou à une autre technique de correction de l'incontinence urinaire d'effort, est une sage précaution.

PLAIES NERVEUSES

Quelques cas de plaie du nerf obturateur ont été décrits [26, 28, 29, 40]. Leur prévention repose sur un passage assez médian des alênes avec une angulation latérale inférieure à 15°, l'alêne ne devant jamais ressortir en dehors du relief osseux de l'épine du pubis.

Un cas de lésion du nerf ilioinguinal a également été décrit [13].

DOULEURS

Elles sont, en règle générale, minimes et temporaires [20]. Elles peuvent être consécutives à un hématome des muscles droits, à un granulome cicatriciel cutané lorsque la bandelette est laissée trop superficiellement sous l'épiderme, à une périostite pubienne lorsque le périoste a été éraillé par l'alêne. Les douleurs de périostite peuvent être traitées efficacement par infiltration de corticoides [29].

Fynes [12] rapporte un taux de 16% de douleurs pelviennes et/ou dyspareunie non conformes aux chiffres publiés par la plupart des auteurs [3].

POLLAKIURIE ET IMPERIOSITES

Il existe une certaine confusion dans la littérature sur la fréquence des signes irritatifs induits par la bandelette TVT. Cette confusion est liée à des définitions variables de ces signes (manifestations cliniques ou signes urodynamiques) mais aussi à des descriptions souvent imprécises du statut des patientes (état pré opératoire, aggravation, amélioration ou disparition d'impériosités pré existantes, apparition de novo).

La plupart des auteurs indiquent que la technique TVT induit de novo impériosités et pollakiurie dans 5 à 29% des cas [10, 12, 16, 22, 26, 29, 31]. La physiopathologie de ces symptômes est imprécise : irritations urétro-vésicales par la bandelette ? Béance cervicale en amont de la bandelette sous urétrale [11] ?

Leur traitement n'est pas toujours aisé. Un traitement anti-cholinergique peut être utile en l'absence de signes obstructifs associés. Lorsque les signes irritatifs sont très intenses, il est parfois nécessaire de sectionner la bandelette avec un résultat incertain sur l'amélioration des symptômes [2].

Certains auteurs font état de l'amélioration de signes irritatifs pré existants après mise en place de la bandelette. Cette amélioration concernerait 43 à 75% des patientes [6, 15, 29, 36]. La physiopathologie de cette amélioration est peu claire. Le mécanisme du funneling a été évoqué. Le passage de quelques gouttes d'urine dans l'urètre proximal provoquerait une contraction vésicale. La correction de ce phénomène d'entonnoir ferait disparaitre ce stimulus [35]. Cette théorie n'est pas très convaincante car le principe de la technique TVT est de soutenir l'urètre moyen et non le col vésical ou l'urètre proximal. Par ailleurs, Sutherst [38] n'a pas retrouvé de variation de pressions vésicales après instillations liquidiennes dans l'urètre proximal.

RETENTION D'URINES POST-OPERATOIRES

Sa fréquence est de 1 à 27% dans la littérature, des chiffre de 5 à 10% étant le plus souvent cité [3, 6, 8, 10, 24, 26, 27, 29, 30, 36, 37, 45, 46]. Pour certains auteurs, la cure simultanée d'un trouble de la statique pelvienne majorerait le risque de rétention post-opératoire [20, 37].

Si dans les premières heures, la rétention urinaire peut être consécutive à l'anesthésie, la douleur, l'alitement, sa persistance fait craindre une indication inadaptée (hypo-contractilité vésicale) ou une complication obstructive secondaire à une bandelette trop serrée.

L'attitude thérapeutique préconisée initialement était 'attentiste' utilisant le sondage intermittent pendant quelques jours à quelques mois tel qu'il était proposé pour les rétentions urinaires après fronde sous-cervicale. En cas de persistance prolongée des troubles, une section de la bandelette était alors préconisée.

Plus récemment, certains auteurs, constatant le peu d'amélioration des signes obstructifs avec le temps, ont proposé une attitude plus rapidement interventionniste [24, 27] Wang propose en cas de rétention post-opératoire un abaissement de la bandelette avec une bougie de Hégar [47]. On peut néanmoins s'interroger sur la validité de cette attitude compte tenu de l'élasticité de la bandelette TVT dont la mémoire redonne après abaissement la configuration initiale. Ce doute est partagé par Lebret [27] qui, après avoir réalisé à plusieurs reprises durant la phase d'apprentissage la manoeuvre d'abaissement, y a finalement renoncé en raison de son inefficacité.

Haylen propose avec succès une dépose repose de la bandelette avant J14 en ne signalant aucune difficulté ou complication particulière [18].

DYSURIE POST-OPERATOIRE

La technique TVT est censée n'avoir aucun effet obstructif au repos, n'agissant que dans la situation d'effort en réalisant un point fixe sur lequel vient s'appuyer l'urètre. Selon Ulmsten, les complications obstructives de la technique sont minimes [42].

Pourtant les données cliniques et urodynamiques récemment publiées viennent contredire ces affirmations [3, 10, 16, 23, 26, 27, 29, 37, 44, 46, 48, 49]. De très nombreuses patientes signalent une diminution de la force de leur jet mictionnel, même si cette diminution ne les gênent pas. Certains auteurs rapportent un taux de dysurie post-opératoire proche de 30%. Ces données cliniques sont confirmées par des données urodynamique montrant une diminution significative du débit maximum de 2 à 8 ml/s [16, 29, 48] et une augmentation significative de la pression du détrusor au débit maximum (+ 6 cm H2O) [29].

La technique opératoire originelle [41] conseillait de réaliser l'intervention sous anesthésie locale et de réaliser un test de toux per opératoire pour régler au mieux la bandelette. En réalité, il semble que ces artifices soient peu utiles, l'essentiel étant de positionner la bandelette sans aucune tension. Champetier propose de réaliser un ajustement différé de la tension de la bandelette [5]. Celle-ci est placée sous l'urètre sans aucune tension. Les extrémités non sectionnées sont laissées sous un pansement antiseptique. Une traction est exercée le lendemain sur les bandelettes s'il persiste des fuites urinaires. Cette artifice permettrait de diminuer le risque d'obstruction sans morbidité supplémentaire.

Les conséquences à long terme de cet effet obstructif certes mineur mais réel sur la vessie et l'équilibre vésico-sphincterien sont peut être insignifiantes mais méritent sûrement d'être étudiées. Une surveillance post opératoire de la vidange vésicale est indispensable [24].

Certaines patientes décrivent une sévère dysurie post-opératoire persistante souvent associée à des signes irritatifs très gênants. Une hypo-contractilité vésicale pré opératoire et/ou une bandelette trop tendue en sont habituellement les causes. Ces dysuries sévères nécessitent le plus souvent une section de la bandelette. Le siège de la section est source de controverses. Certains réalisent une section latérale, d'autres ventrales [2, 24, 27]. Cette section peut parfois conduire à la réapparition des fuites à l'effort [2].

Si la section de bandelettes permet d'améliorer la dysurie, son efficacité sur les signes irritatifs parait plus aléatoire [2].

Conclusion

Après la pose de plus de 300 000 bandelettes dans le monde par des chirurgiens d'origine et de formations différentes, il apparait que la technique TVT est à la fois efficace et sûre. Le respect des indications et d'une technique irréprochable demeurent les meilleures garanties de succès. Les complications demeurent finalement rares si l'on obéit aux bonnes règles de pratique chirurgicale.

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