Complications de la radiothérapie du cancer de la prostate

03 février 2007

Mots clés : Complications, radiothérapie, Cancer, prostate
Auteurs : Pierre RICHAUD, Jean-Luc MOREAU, Pascal ESCHWEGE
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 733-734, suppl. 2

La radiothérapie externe et la curiethérapie font partie des modalités thérapeutiques potentiellement curatives proposées dans le traitement du cancer de la prostate non métastatique. Peu de données ont été publiées sur leur prise en charge et leur prévention est primordiale. Une évaluation aussi précise que possible du rapport risque/bénéfice est nécessaire avant toute décision thérapeutique et une information claire et objective du patient, doit être faite incluant le risque de morbidité tardive et l'impact éventuel des effets secondaires tardifs sur la qualité de vie.

I. Complications digestives de la radiothérapie externe

Les effets secondaires digestifs immédiats pendant l'irradiation sont très fréquents et pour ainsi dire quasi-constants même si ils sont la plupart du temps très modérés et avec un impact limité. Ils consistent en des troubles du transit parfois liés à une entérocolite et s'accompagnant de douleurs abdominales et surtout d'un syndrome rectal avec un fractionnement des selles qui deviennent glaireuses et de quelques faux besoins. Les patients qui ont des hémorroïdes développent plus précocement et plus volontiers un inconfort anal avec quelquefois des hémorragies et devront être traités précocement. L'essentiel de ces effets secondaires disparait quelques semaines après la fin de l'irradiation.

Les complications tardives sont beaucoup plus rares de l'ordre de 7 à 10% pour les complications grade 1-2 et sont devenues exceptionnelles pour les complications graves (3,5% de grade 3 et 0.5% de grade 4) [1]. Ces complications tardives, lorsqu'elles surviennent, sont essentiellement anorectale, les risques d'entérite ne survenant que lorsque de larges volumes de grêle ont été inclus dans un grand volume d'irradiation pelvien. L'évaluation de ces complications se fait selon le score, LENT SOMA (Late Effects on Normal Tissu Scale) du RTOG-EORTC (2) :

Grade 1 : aucun changement.

Grade 2 : diarrhées légères ; quelques douleurs coliques ; moins de 5 selles par jour ; selles glaireuses.

Grade 3 : diarrhées modérées ; plus de 5 selles par jour ; rectite glaireuse ou hémorragique.

Grade 4 : obstruction ou rectorragie nécessitant une chirurgie.

Grade 5 : nécrose, perforation, fistule.

Un certain nombre de facteurs vont influencer la survenue de ces complications.

Certains sont liés au patient : c'est ainsi que ceux qui ont des antécédents de pathologie digestive (recto-colite hémorragique ou diverticulose sigmoïdienne) ou qui ont eu de multiples chirurgies abdominales ont plus de risques de complications digestives. D'autres facteurs aggravants sont l'obésité, le diabète sucré, l'hypertension artérielle ou l'athérosclérose.

Les facteurs les plus déterminants sont cependant ceux liés au traitement radiothérapique lui-même : l'incidence de ces complications est essentiellement déterminée par le volume irradié et la dose d'irradiation [3, 4]. Ceci explique que la technique d'irradiation (conformationnelle versus conventionnelle) ait un impact important sur le risque de complication digestive en réduisant le volume de rectum irradié et la dose qu'il reçoit [5].

Dans une étude randomisée, DEARNELEY et al. ont clairement démontré qu'à dose équivalente, une radiothérapie conforma-tionnelle diminuait très significativement le risque de rectite radique (p = 0,002) [5]. L'étude multicentrique française d'escalade de doses par radiothérapie conformationnelle [6] a montré que les techniques conformationnelles permettaient d'augmenter la dose d'irradiation à la prostate sans augmentation significative des complications digestives.

Dans une étude randomisée, comparant 70 Gy en radiothérapie classique à 78 Gy délivrés en radiothérapie conformationnelle, POLLACK et al. ont pu confirmer ces résultats [7]. Les malades inclus dans cette étude ont rempli un auto-questionnaire concernant la fonction digestive avant le début du traitement et deux ans après le début du traitement : la radiothérapie conformationnelle entraîne clairement moins de séquelles digestives. La technique de radiothérapie conformationnelle permet de préciser la dose que recevra la muqueuse rectale et d'établir ainsi des contraintes de dose qui ne devront pas être dépassées sur un pourcentage de volume rectal déterminé.

La prévention doit mettre à l'abri la très grande majorité des patients de séquelles digestives notables. Il convient pour cela de respecter un certain nombre de contre-indications en se méfiant notamment des patients qui ont des antécédents médicaux ou chirurgicaux digestifs lourds et surtout limiter la dose rectale grâce à une technique conformationnelle tridimensionnelle rigoureuse et des contrôles de qualité réguliers. Le contourage de la paroi rectale sur le scanner et le respect des contraintes de doses permet presque toujours à un retour à des fonctions digestives normales.

Les diarrhées liées à une entérite sont facilement contrôlées par des poudres d'argile ou de kaolin, des antidiarrhéiques de type lopéramide et des antispasmodiques.

L'essentiel des symptômes retrouvés en cours de radiothérapie sont liés à une rectite hypersécrétante et bénéficieront de poudre d'argile, d'acétorphan associés à des anti-spasmodiques. Les manifestations douloureuses anales et les poussées hémorroïdaires devront faire l'objet de bains de siège et de soins topiques locaux par pommade et/ou suppositoires. La persistance de rectorragies devra conduire à la réalisation d'une endoscopie de façon d'une part à faire le bilan des lésions radiques et d'autre part et surtout d'éliminer une lésion intestinale sus-jacente. Il conviendra cependant d'éviter de biopsier la muqueuse rectale et de limiter au strict nécessaire les traitements locaux par cautérisation ou laser Argon.

Les rectites grade 2-3 peuvent être améliorées par l'application de mousse corticoïdes dont l'efficacité et la tolérance seraient meilleures que celles des lavements. L'administration quotidienne ou bi-quotidienne de lavements de sucralfate a montré également une bonne efficacité. Ce n'est qu'en cas de persistance d'une symptomatologie importante et de saignements invalidants avec retentissement hématologique qu'on pourra envisager soit l'administration de formaline s'il s'agit d'une rectite diffuse, soit une électrocoagulation ou le laser Argon s'il s'agit de télangiectasies localisées.

II. Complications urinaires de la radiothérapie externe

Les complications urinaires de la radiothérapie sont rares même si au cours de l'irradiation les phénomènes irritatifs sont très fréquents. Il est cependant de règle de ne pas irradier une très grosse prostate adénomateuse chez des patients dont l'IPSS est élevé sous peine de voir survenir en cours de traitement un syndrome rétentionnel. La levée de l'obstacle préalable fera appel aux traitements médicaux ou chirurgicaux habituels. Le début de l'irradiation devra être différé après une résection transuréthrale pour éviter de majorer le risque d'incontinence urinaire ou de sténose ultérieure et ne débutera qu'après cicatrisation complète de la loge de résection, en général au troisième mois. Une radiothérapie externe sur sonde urinaire en place s'accompagne d'un taux élevé de sténose et/ou d'incontinence et doit donc être évitée.

L'incontinence urinaire secondaire à l'irradiation de l'urètre prostatique et de la base de la vessie est rare mais peut être aggravée par l'escalade de dose, l'âge du patient, le volume prostatique, l'existence d'un dysfonctionnement vésical ou d'un syndrome obstructif urinaire antérieur à la radiothérapie ; la morbidité urinaire peut se traduire par une incontinence associée à des troubles à type de brûlures urinaires, de pollakiurie, d'impériosités mictionnelles. Correspondant d'abord à des signes irritatifs dus à l'irradiation, ils sont ensuite le fait d'une fibrose urétro-cervico-prostatique et d'une diminution de la capacité de la vessie et du volume urinaire au premier besoin mictionnel, ce qui explique l'aggravation progressive des symptômes. Le risque d'incontinence est majoré par une RTUP secondaire [8, 9].

Une hématurie qui survient après une radiothérapie prostatique doit faire l'objet d'une recherche étiologique (ECBU, échographie) et si elle se reproduit justifie une cystoscopie à la recherche d'une tumeur vésicale avant d'affirmer le diagnostic de cystite radique; les modifications induites par la radiothérapie peuvent être confondues avec un carcinome urothélial ; la cystite radique, responsable d'hématurie plus ou moins abondante et récidivante est de traitement difficile : hémostase endoscopique, oxygéno-thérapie hyperbare et peut conduire à la cystectomie avec dérivation urinaire dans certaines situations dramatiques [10].

III. Complications de la curiethérapie

Les complications digestives sont exceptionnelles et le plus souvent évitées par une technique rigoureuse. Liée au respect des critères d'indication de la curiethérapie sur le plan fonctionnel urinaire et à la qualité de la dosimétrie avec épargne urétrale, la morbidité urinaire est surtout représentée par les signes irritatifs et le risque de rétention urinaire.

L'incontinence urinaire survenant à court terme s'intègre dans ce tableau d'urétro-prostatite inflammatoire et se traduit par une urgenturie avec pollakiurie et fuites urinaires, relevant d'un traitement alpha bloquant ou d'un drainage vésical dans le cas de rétention.

Le risque d'incontinence permanente après curiethérapie est favorisé par des antécédents de résection trans-urétrale prostatique (RTUP) ou par la réalisation d'une RTUP à visée désobstructive dans les suites d'une curiethérapie : il est recommandé de différer la résection d'au moins six mois après l'implantation et de la limiter au col vésical pour réduire ce risque d'incontinence, résultat de la combinaison d'une nécrose urétrale superficielle et d'une fibrose urétrale postérieure. La technique d'implantation périphérique des sources radioactives permet d'éviter au maximum cette complication [11, 12, 13].

Références

1. Nguyen Ln, Pollack A, Zagars Gk. Late effects after radiotherapy for prostate cancer in a randomized dose-response study: results of a self-assessment questionnaire. Urology 1998 ; 51 : 991-7.

2. Overgaard J, Bartelink H. Late effects consensus conference: RTOG/EORTC. Radiother Oncol 1995 ; 35 : 1-82.

3. Perez Ca, Lee Hk, Georgiou A, Logsdon Md, Lai Pp, Lockett Ma. Technical and tumor-related factors affecting outcome of definitive irradiation for localized carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993 ; 25: 565-81.

4. Hanks Ge, Leibel Sa, Krall Jm, Kramer S. Patterns of care study: dose-response of observations for local control of adenocarcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985 ; 11 : 153-7.

5. Dearnaley Dp, Khoo Vs, Norman Ar, Meyer L, Nahum A, Tait D, Yarnold J, Horwich A. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet 1999; 353 : 267-72.

6. Pommier P, Carrie C, Bey P et al. Tolerance of dose escalation with conformal radiotherapy in prostate cancer: preliminary results of a multicentric study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 42 : 310.

7. Pollack A, Zagars Gk, Smith Lg et al. Preliminary results of a randomised dose escalation study comparing 70 Gy to 78 Gy for the treatment of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 146.

8. Miller Dc, Sanda Mg, Dunn Rl, Montie Je, Pimentel H, Sandler Hm, Mclaughlin Wp, Wei Jt. Long term outcomes among localized prostate cancer survivors: heath-related Quality of life changes after radical prostatectomy, external radiation and brachytherapy. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 2772-80.

9. Choo R, Do V, Herschorn S, Deboer G, Danjoux C, Morton G, Cheng Ch, Barak I, Preiner J. Urodynamic changes at 18 months post-therapy in patients treated with external beam radiotherapy for prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 53 : 290-6.

10. Chan Ty, Epstein Ji. Radiation or chemotherapy cystitis with "pseudo carcinomatous features". Am J Surg Pathol 2004 ; 28 : 909-13.

11. Stone Nn, Stock Rg. Complications following permanent prostate brachytherapy. Eur Urol 2002 ; 41 : 427-33.

12. Mallick S, Azzouzi R, Bey P, Cormier L, Moreau Jl, Peiffert D, Mangin P. Les complications aiguës de la curiethérapie prostatique par iode 125 : évaluation et facteurs de risque. Cancer Radiother 2002 ; 6 : 99-105.

13. Merrick Gs, Wallner Ke, Butler Wm. Minimizing prostate brachytherapy-related morbidity. Urology 2003 ; 62 : 786-92.