Complications de la laparoscopie rétropéritonéale : expérience après 500 cas

08 juillet 2006

Mots clés : laparoscopie, haut appareil urinaire, Complications, Néphrectomie, pyélopolastie, surrénalectomie. Niveau de preuve : 5
Auteurs : DEMEY A., de la TAILLE A., VORDOS D., HOZNEK A., CHOPIN D.K., ABBOU C.C., SALOMON L
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 128-133
Objectif :Evaluer les complications de la laparoscopie rétropéritonéale pour la chirurgie du haut appareil urinaire.
Méthodes : De 1994 à 2003, 500 lomboscopies ont été réalisées : 143 néphrectomies élargies, 104 néphrectomies simples, 95 surrénalectomies, 47 plasties de la jonction pyélo-urétérale, 44 néphrectomies partielles, 22 néphro-urétérectomies, 20 kystectomies, 9 diverticulectomies, 8 lymphadénectomies, 4 pyélotomies et 4 chirurgies de l'uretère. La technique est standardisée avec utilisation de 5 trocarts.
Résultats : Il y a eu 23 conversions (4,6%) : 5 pour adhérences rétropéritonéales, 11 pour hémorragie per-opératoire, 7 pour impossibilité technique. Quatorze malades (2,8%) ont dû être repris secondairement au bloc : 5 urinomes et 2 fistules uro-cutanées traités par drainage urétéral, 2 abcès profonds, 2 hémorragies secondaires, 2 colostomies pour fistule digestive après plaie colique, 1 éventration sur orifice de trocart. Il y a eu 2 décès (0,4%) en post-opératoire suite à un choc septique et à un choc hémorragique. 21 patients (4,2%) ont présenté des complications post-opératoires médicales : hématomes, hyperthermies, phlébite et infections pulmonaires. 15 patients (3%) ont été transfusés. Les complications les plus fréquentes sont survenues après néphrectomies partielles et les plus graves après néphrectomies élargies.
Conclusion : Le taux de complications est faible. La laparoscopie rétropéritonéale permet la chirurgie du haut appareil urinaire de manière reproductible et efficace. Elle n'est pas conseillée en cas de chirurgie préalable du rétropéritoine.



Les urologues sont habitués à utiliser la voie d'abord rétropéritonéale pour la chirurgie du haut appareil urinaire.

La laparoscopie s'est développée assez tardivement en urologie. GAUR fut le premier, au début des années 1990, à créer l'espace de travail de la laparoscopie rétropéritonéale [1].

Le but de ce travail est d'évaluer, à travers une forte expérience de 500 cas, les complications de la laparoscopie rétropéritonéale.

Matériel et méthodes

De 1994 à 2003, 500 chirurgies du haut appareil par laparoscopie rétropéritonéale ont été réalisées dans le service. Les indications furent les suivantes :

- 143 néphrectomies élargies pour cancer

- 104 néphrectomies simples pour reins détruits ou polykystose rénale

- 95 surrénalectomies

- 47 pyéloplasties pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale

- 44 néphrectomies partielles le plus souvent pour tumeur

- 22 néphro-urétérectomies

- 20 kystectomies pour des kystes rénaux symptomatiques

- 9 diverticulectomies calicielles responsables le plus souvent d'infections urinaires ou de douleurs lombaires

- 8 lymphadénectomies rétropéritonéales pour adénopathies suspectes isolées ou dans un contexte de pathologie hématologique.

- 4 pyélotomies

- 4 chirurgies de l'uretère (dont 2 uretères rétro cave)

L'opéré est placé en décubitus latéral du côté opposé à la chirurgie. La lombe est en extension complète grâce à un billot et à l'effet de la table qui casse la partie inférieure du malade de sorte que la distance entre la dernière côte et la crête iliaque soit la plus longue possible.

L'espace rétropéritonéal est disséqué au doigt. Celui-ci est introduit grâce à une courte incision de 1,5 cm réalisée sous et parallèlement la 12ème côte dans l'angle costo-vertébral en dehors du relief du muscle sur la ligne axillaire postérieure. Un trocart de 12 mm est introduit par cette incision. Deux trocarts de 5 mm sont placés sur la ligne axillaire antérieure. Un trocart de 10 mm est positionné sur la ligne axillaire moyenne à 2 travers de doigt au dessus de la crête iliaque. Un dernier trocart de 5-12 est placé sur la ligne axillaire postérieure à deux travers de doigt au dessus de la crête iliaque (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Photo du positionnement des trocarts lors de la laparoscopie rétropéritonéale.
Figure 2 : Création de l'espace de travail lors de la laparoscopie rétropéritonéale.

Nous avons étudié le temps opératoire, les pertes de sang, la durée d'hospitalisation ainsi que les morbidités , le taux de conversion, le nombre de décès et le taux de transfusions.

Résultats

Durée opératoire

La durée opératoire moyenne est de 136 minutes (avec une variation de 30 à 480 minutes).

Les interventions les plus longues sont les néphrectomies partielles et les chirurgies de décroisement d'un uretère rétro cave (Tableau I).

Pertes sanguines

La perte sanguine moyenne est de 140 ml.

La chirurgie la plus hémorragique est la néphrectomie partielle (perte sanguine moyenne de 488 ml). Les saignements les plus abondants sont survenus lors des plaies vasculaires sur les néphrectomies élargies et les néphro-urétérectomies (Tableau II).

Durée d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation est assez courte avec une moyenne de 6 jours (Tableau III).

Morbidité (Tableau IV)

Il y a eu 23 conversions (4,6%). 5 patients (1%) présentaient des adhérences du rétropéritoine parfois dues à une chirurgie préalable rendant impossible la rétropéritonéoscopie : 1 syndrome de jonction qui avait déjà subi un acusize, 1 néphrectomie partielle qui avait déjà subi une chirurgie de l'uretère, une néphrectomie élargie et 2 néphrectomies qui présentaient des adhérences secondaires à la présence d'infection sur lithiases.

11 patients (2,2%) ont dû être convertis pour cause d'hémorragie per opératoire du pédicule rénal, de l'aorte ou de la veine cave : 1 lymphadénectomie, 2 néphrectomies partielles, 1 néphro-urétérectomie et 7 néphrectomies élargies lors de la dissection et du clampage du pédicule.

7 patients (1,4%) ont été convertis pour cause d'impossibilité technique. Ainsi, 2 néphrectomies élargies n'ont pu être réalisées : une du fait de la forte obésité de la patiente (importante modification des repères anatomiques et impossibilité de mobilisation des trocarts) et une liée à des difficultés lors de l'extraction de la pièce. 2 néphro-urétérectomies n'ont pu se faire pour cause de risques vasculaires. Deux néphrectomies partielles ont été converties du fait du positionnement de la tumeur. Une surrénale trop volumineuse a également obligé la conversion pour extraire la pièce.

14 malades (2,8%) ont présenté une complication nécessitant une reprise secondaire au bloc opératoire.

5 urinomes (1%) (1 après diverticulectomie, 2 après cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale, 1 après kystectomie, 1 après néphrectomie partielle) et 2 fistules uro-cutanées (après diverticulectomie et néphrectomie partielle) ont été traités par la pose d'un drainage urétéral (endoprothèse double J).

2 abcès profonds (0,4%) (après néphrectomie élargie et néphrectomie simple) ont dû être drainés par voie chirurgicale. L'abcès après néphrectomie élargie était secondaire à une fistule pancréatique et a été drainé par laparotomie médiane. L'abcès après néphrectomie simple a été drainé par lombotomie.

2 patients (0,4%) ont dû être réopérés par lombotomie pour de volumineux hématomes après néphrectomie simple.

1 néphrectomie simple et 1 néphrectomie élargie ont dû subir une colostomie temporaire après plaie colique probablement secondaire à une coagulation mono polaire sur le péritoine.

1 éventration sur l'orifice de trocart 12 mm a été opérée après une surrénalectomie.

2 décès (0,4%) suite à des néphrectomies élargies ont été déplorés en post-opératoire. Le patient présentant une fistule pancréatique n'a pas survécu au choc septique. Le second patient est décédé en réanimation suite au collapsus hémorragique après une conversion en urgence pour plaie per-opératoire de l'aorte.

21 patients (4,2%) ont présenté des complications post-opératoires médicales : 5 hématomes (3 après néphrectomie simple et 2 après pyéloplastie), 8 hyperthermies inexpliquées, 2 pyélonéphrites après cure de jonction pyélo-urétérale, 2 surinfections pulmonaires, 1 phlébite, 1 atélectasie pulmonaire et 2 accidents ischémiques vasculaires transitoires.

15 patients (3%) ont dû être transfusés en péri ou post-opératoire.

Globalement, les pertes sanguines lors de la laparoscopie rétro péritonéale sont assez faibles (Tableau II).

Les interventions ont été menées par 5 opérateurs. Il n'y a pas de corrélation entre les complications et l'expérience des chirurgiens. En cas de chirurgie présumée difficile (volumineuse tumeur, adhérence pédiculaire), un deuxième chirurgien expérimenté était disponible ou présent sur le champ opératoire.

Discussion

La laparoscopie rétropéritonéale ou lomboscopie est une voie d'abord récente. Sa technique est aujourd'hui bien codifiée et rapportée dans la quasi totalité des articles traitant de l'espace rétropérinéal.

Gaur fut le premier à développer la laparoscopie rétropéritonéale et à réaliser une néphrectomie [1, 2]. Nous n'utilisons pas de distension en ballon pour créer l'espace de travail. Le péritoine est décollé de la paroi par l'index de l'opérateur introduit par l'incision sous costale. Les trocarts sont placés sous contrôle digital [3].

Toute la chirurgie de haut appareil peut être réalisée par laparoscopie rétropéritonéale : néphrectomies simples [4], néphrectomies élargies [5, 6], néphrectomies partielles [7], surrénales [8, 9], jonctions [10], curages, néphropexies, urétérolyses, kystes rénaux [11] et néphro-urétérectomies [12].

La lomboscopie n'a pas pu être réalisée chez les patients présentant des accollements péri-néphrétiques dus, soit à des antécédents infectieux, soit à des antécédents de chirurgie dans la région. En effet, ces accollements gênent la création de l'espace de travail et compliquent cette voie d'abord.

Avec l'expérience, les plaies vasculaires qui surviennent lors de la dissection du pédicule rénal peuvent être gérées par endoscopie. Le taux de conversion en urgence dans notre étude est de 2,2% ; il concerne essentiellement les néphrectomies élargies et résulte souvent de difficultés de dissection liées à la présence d'adénopathies loco-régionales.

Les comparaisons avec la littérature sont rapportées dans les Tableaux V et VI.

Rassweiller trouve un taux de conversion global de 7,5% dont 3% pour hémorragies per-opératoires [11].

Desai [13] rapporte une expérience de 404 rétropéritonéoscopies et un taux de conversion pour cause hémorragique de 1,7%.

La série de Parsons [14] est très différente. Elle comporte 894 procédures en 5 ans exclusivement par voie trans-abdominale. Il y a beaucoup de néphrectomies pour prélèvement rénal sur donneur vivant, des biopsies rénales, beaucoup moins de chirurgies carcinologiques et d'autres chirurgies du bas appareil urinaire.

Dans sa série de 274 opérations urologiques du haut appareil urinaire, Thiel relate un taux d'accidents hémorragiques de 1,7% dont seulement 0,36% ayant entraïné la conversion [15] (Tableau V).

Lors de ces procédures, les plaies vasculaires sont le plus souvent veineuses du fait de leur fragilité. Elles concernent la veine rénale, la veine cave et, parfois, à droite, l'avulsion de la veine gonadique. 4 cas sur 5 ont pu être traités en endoscopie par pincement et suture de la zone de saignement avec des pertes sanguines allant de 0,5 à 1,2 litres. L'opérateur maintient le pneumopéritoine qui comprime la veine et diminue le saignement sans augmenter le risque d'embolie gazeuse. En rétropéritonéoscopie, il est rare de créer une plaie vasculaire lors de l'insertion des trocarts. En effet, il n'existe pas de vaisseaux importants cheminant le long de la paroi abdominale et l'insertion guidée au doigt protège les gros vaisseaux abdominaux [3].

La laparoscopie rétropéritonéale permet techniquement de retirer de volumineuses masses. Dans notre étude, seulement 1,4% des patients ont dû être convertis du fait de difficultés techniques liées à une masse trop volumineuse ou à une masse adhérant aux pédicules vasculaires (Tableau IV). Il est alors dommage de perdre l'intérêt d'une chirurgie "mini-invasive" en étant obligé d'inciser largement la paroi abdominale pour extraire la pièce opératoire.

Les complications les plus fréquentes, mais pas les plus sévères, surviennent après chirurgie de la voie excrétrice supérieure. Ce sont essentiellement des fistules urinaires traitées simplement par drainage urétéral.

En cas de néphrectomie partielle, la détection d'une potentielle plaie calicielle doit être repérée par l'écoulement d'un colorant instillé par la sonde urétérale en per-opératoire. Cette plaie doit être suturée. Après pyélographie, la sonde urétérale est remplacée par une endoprothèse double J laissée en place 1 mois [7].

Une collection liquidienne dans le rétropéritoine est spontanément contrôlée par l'espace de travail limité et le tamponnement naturel ainsi provoqué. C'est l'avantage que procure la voie rétropéritonéale [3].

3 patients (0,6%) ont présenté une plaie digestive : 1 fistule pancréatique et 2 plaies coliques. Les blessures digestives lors de la voie rétropéritonéale semblent incriminer l'utilisation de la coagulation monopolaire et la diffusion de la chaleur lors du clivage du rein et du péritoine.

Théoriquement, le taux de blessures d'organes intra-péritonéaux par voie laparoscopique transpéritonéale est supérieur. Sur 20 plaies digestives, Fahlenkamp en répertorie 15 au cours de la voie transpéritonéale [16]. Il résulte le plus souvent de la manipulation du tube digestif et de l'adhésiolyse en cas d'antécédents chirurgicaux.

Par la voie transpéritonéale, Parsons [14] dénombre un taux de 2,13% et Vallancien [17] 1,2% pour 206 opérations du haut appareil (Tableau VI). Dans sa série comparant 50 néphrectomies pour cancer effectuées par laparoscopie transpéritonéale à 52 néphrectomies pour cancer effectuées par laparoscopie rétropéritonéale, Desai compte 4 plaies par voie transpéritonéale contre aucune par voie rétropéritonéale [13].

Bishoff [18], dans une série de 915 laparoscopies, ne retrouve pourtant que 0,2% de perforations digestives dont la moitié résultent de l'électro-coagulation. Il insiste sur la difficulté de diagnostic en post-opératoire, la plaie digestive se manifestant par une diarrhée, un iléus, une leucopénie et surtout une douleur persistante sur le site de trocart le plus proche de la plaie.

Sur le plan carcinologique, la plupart des auteurs utilisant la voie laparoscopique rétropéritonéale limitent classiquement les indications à 5 cm pour les tumeurs rénales [5] et 6 cm pour les tumeurs surrénaliennes [9]. Des dimensions supérieures augmenteraient le risque d'effraction capsulaire et de récidives loco-régionales.

Néanmoins, les résultats laparoscopiques sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle [9, 19].

Dans notre expérience, une grosse tumeur rénale T3 a nécessité une conversion et a présenté une récidive locale et des métastases hépatiques. Deux patients opérés de néphro-urétérectomies pT3G3 ont présenté des récidives locales.

La voie laparoscopique rétropéritonéale permet techniquement de retirer de grosses masses même si l'espace de travail est limité. Néanmoins, en cas de volumineuses tumeurs et/ou d'adénopathies figeant le pédicule, l'intérêt d'une autre voie d'abord peut être discuté.

On déplore 2 décès (0,4%) dans la période post-opératoire suite à un choc septique et un choc hémorragique chez des patients ayant subi une néphrectomie élargie. Ce taux de décès n'est pas plus élevé que dans les séries transpéritonéales laparoscopiques et ouvertes.

4,2% des patients ont présenté des complications post-opératoires médicales le plus souvent liées au terrain que Clavien classe IIa [20] (Tableau VII). Kadji retrouve un taux de complication similaire (4,5%) dans une série de néphrectomies élargies [21].

3% des patients ont été transfusés dont près de la moitié après une néphrectomie partielle.

Les pertes sanguines sont notablement diminuées en per-opératoire par rapport à la chirurgie ouverte [21].

Les complications pariétales sont très faibles, puisque un seul patient (0,2%) a présenté une éventration sur la cicatrice d'orifice de trocart de 12 mm. La laparoscopie rétropéritonéale diminue les morbidités liées aux grandes incisions de lombotomie (souvent en extrayant la pièce par une courte incision en fosse iliaque).

En théorie, la laparoscopie rétropéritonéale, en restant en dehors du péritoine, permet une reprise du transit plus rapide et prévient totalement le risque de formation de brides intrapéritonéales et donc d'occlusions ultérieures. Par ailleurs, la douleur scapulaire du pneumopéritoine n'existe pas ce qui diminue la période algique post-opératoire [3]. Néanmoins, dans sa série comparative, Desai ne retrouve pas de différences significatives en termes de séjour hospitalier et de consommation d'antalgiques entre les 2 voies d'abord [13].

Les complications thoraciques se résument à 2 surinfections et 1 atélectasie pulmonaires.

Lors d'une revue de 619 patients, Abreu [22] retrouve 12,6% de complications thoraciques médicales (pneumopathie, atélectasie dont 0,3% d'embolies pulmonaires), 3,1% de pneumomédiastins asymptomatiques, 1,6% de pneumothorax asymptomatiques, 0,35% de pneumothorax symptomatiques, 0,08% d'hémothorax, 0,08% de chylothorax et 0,8% de pneumopéricardes asymptomatiques. Cette série comporte une part égale de chirurgie transpéritonéale et rétropéritonéale.

79% des complications thoraciques asymptomatiques sont apparues après laparoscopie rétropéritonéale. Pour les auteurs, le taux élevé de pneumothorax infracliniques s'explique par la diffusion sous-cutanée du CO2 qui pénètre l'espace pleural supérieur par la région cervicale. Le CO2 fuse le long de l'aorte et de la veine cave et peut être responsable de pneumomédiastins asymptomatiques. Les pneumopéricardes asymptomatiques peuvent s'expliquer par le passage dans le sang du CO2 ou par l'existence de communications embryologiques persistantes entre le péricarde et le péritoine. Les plaies diaphragmatiques per-opératoires sont, par contre, plus fréquentes lors de la laparoscopie transpéritonéale. Dans sa série, ABREU ne compte que 2 pleurotomies au cours de laparoscopies rétropéritonéales lors de la mise en place du trocart sous-costal.

Les pneumothorax asymptomatiques ont été gérés de manière conservatrice. Les plaies diaphragmatiques découvertes en per-opératoires ont été réparées laparoscopiquement. Les pneumothorax symptomatiques post-opératoires ont été drainés au lit.

Le chylothorax a été traité par pleurocentèse et régime diététique pauvre en graisses. Les pneumomédiastins et les pneumopéricardes sont rentrés dans l'ordre spontanément (mais il faut garder à l'esprit le risque de tamponnade cardiaque).

Conclusion

La laparoscopie rétropéritonéale permet de réaliser toute la chirurgie du haut appareil à condition de bien sélectionner les indications.

Elle respecte les principes de la chirurgie carcinologique. La technique est reproductible et efficace. Le taux de complications est faible, les pertes sanguines sont le plus souvent minimes et les morbidités post-opératoires sont diminuées grâce à la préservation de la cavité abdominale et de la paroi musculaire.

Bien entendu, les volumineuses tumeurs et celles qui présentent des caractéristiques d'adhérence ou d'envahissement du pédicule vasculaire ne relèvent pas de la laparoscopie rétropéritonéale.

Cette voie d'abord est intéressante en cas d'antécédents de chirurgie abdominale car elle permet d'éviter les temps risqués et fastidieux de l'adhésiolyse. Néanmoins, elle est compliquée en cas d'adhérences péri-néphrétiques et difficile en cas de forte obésité.

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