Complications chirurgicales de la transplantation rénale

25 novembre 2016

Auteurs : M.-O. Timsit, F. Kleinclauss, V. Richard, R. Thuret
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 1066-1082

Objectif

Rapporter la nature, l’incidence, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques des complications chirurgicales de la transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée entre 1960 et 2016 en utilisant les mots clés suivants « complications chirurgicales ; fistule ; lymphocèle ; sténose ; thrombose » en combinaison avec le mot clef « transplantation rénale » dans le champ « Titre/Résumé ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie. Ainsi 7618 articles ont été identifiés dont plus spécifiquement 981 pour les complications vasculaires, 1016 pour les complications urinaires et 239 pour les lymphocèles. Après élimination des doublons et sélection, 190 articles ont été revus et sélectionnés.

Résultats

L’incidence des complications chirurgicales de la transplantation rénale varie de 1 à 30 % selon les séries ; elles sont souvent rapportées de façon incomplète et leur prise en charge est rarement consensuelle. Les techniques d’angioplastie ont apporté une amélioration sensible du traitement des complications vasculaires du transplant à moyen et long terme. Les facteurs de risque de thromboses des vaisseaux du transplant sont le rein droit, la présence d’artères multiples du transplant, l’existence d’une artériopathie chez le donneur ou le receveur, les troubles hémodynamiques per-procédure, la présence d’une néphropathie diabétique ou un antécédent d’accident thromboembolique chez le receveur. Les complications urinaires et la lymphocèle, si elles ne mettent pas en jeu la survie du transplant, sont responsables d’une morbidité conséquente pour le receveur. L’anastomose pyélo-urétérale d’emblée ou de rattrapage fait partie des principales options thérapeutiques des sténoses et fistules urétérales.

Conclusion

La prévention des complications chirurgicales de la transplantation nécessite une préparation minutieuse du transplant, et un respect rigoureux des bonnes pratiques chirurgicales. Les comorbidités de plus en plus importantes des receveurs sélectionnés, et des donneurs marginaux, n’ont pas permis de diminuer significativement la morbidité globale de la transplantation rénale.

   
 
 

 

 

Introduction

En plus de 50ans, la technique chirurgicale de transplantation rénale n'a que très peu évolué ; les principes d'anastomose édictés par Jaboulay [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et Carrel [4

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou la technique d'implantation du transplant décrite par Kuss et al. [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références] sont toujours utilisés avec succès.

Toutefois, l'incidence des complications chirurgicales reste significative (1 à 40 % des cas selon les séries) [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il s'agit d'événements indésirables communs à toute chirurgie rétropéritonéale (voire abdominale) chez un patient fragile (maladie rénale chronique, maladie vasculaire, diabète, troubles trophiques, etc.) mais aussi de complications spécifiques au transplant comme les thromboses vasculaires, les syndromes hémorragiques ou les complications urinaires.

Compte tenu de l'absence d'essai contrôlé, de l'hétérogénéité des cohortes rétrospectives (types de chirurgie, qualité des transplants, protocoles d'immunosuppression, etc.) et de l'absence d'exhaustivité dans les résultats publiés, il apparaît difficile de proposer des stratégies de prise en charge ou de prévention des complications avec un niveau de preuve élevé. Notre analyse de la littérature nous permet néanmoins d'apporter un minimum de preuves à l'expérience chirurgicale que nous partageons ici.

 

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée entre 1960 et 2016 en utilisant les mots clés suivants « complications chirurgicales ; fistule ; lymphocèle ; sténose ; thrombose » en combinaison avec le mot clé « transplantation rénale » dans le champ « Titre/Résumé ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité (rein exclusivement) et leur date de publication. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, les méta-analyses, et les articles de revue ont été sélectionnés. Lorsqu'ils apportaient une expérience notable, les case reports ont été inclus. De même, les articles pertinents cités dans les bibliographies des revues et non identifiés préalablement ont également été analysés. Ainsi 7618 articles ont été identifiés dont plus spécifiquement 981 pour les complications vasculaires, 1016 pour les complications urinaires et 239 pour les lymphocèles. Après élimination des doublons et sélection des articles les plus pertinents parmi ceux dont le texte intégral était disponible par les abonnements hospitaliers et universitaires 190 articles ont été revus et sélectionnés.

 

Résultats

La série contemporaine la plus descriptive rapportant les complications chirurgicales globales d'une cohorte de 1496 patients a été publiée récemment par une équipe suisse [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce travail visait à étudier l'association entre l'incidence des complications chirurgicales et l'expérience du chirurgien et montrait qu'il n'y avait pas courbe d'apprentissage, c'est-à-dire que l'augmentation de l'expérience du chirurgien n'était pas corrélée à une diminution du taux de complications. Comme toute étude rétrospective, le biais de sélection ne permet pas de considérer ce résultat comme particulièrement robuste (puisque les cas les plus difficiles étaient certainement opérés par les chirurgiens les plus expérimentés) ; néanmoins cette étude démontre qu'au sein d'un service académique séniorisé avec un programme pédagogique cohérent, la réalisation des transplantations par les chirurgiens les plus jeunes est parfaitement éthique et satisfaisante. Ce travail a également le mérite de décrire précisément les incidences de complications comme rapporté dans le Tableau 1. En analyse multivariée, seuls l'âge élevé du donneur, le nombre de transplantations itératives chez le même receveur et le sexe masculin du receveur étaient associés à un risque accru de complications chirurgicales [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'origine du transplant (donneur décédé vs donneur vivant) n'était pas corrélée au risque de complications.

 

Complications vasculaires

La plus large série évaluant spécifiquement les complications vasculaires de la transplantation a été rapportée par Bessede et al. [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; il s'agissait de l'expérience monocentrique du CHU de Bicêtre, rapportant 3129 patients sur une période de 39ans. L'incidence des complications vasculaires était de 13,5 % avec une survenue associée à l'utilisation d'un rein droit, la réalisation d'une anastomose terminoterminale sur l'iliaque interne, la présence d'artères multiples du transplant et la nécessité de réparation vasculaire lors de la préparation du transplant. En revanche, l'utilisation d'un patch aortique ou non n'avait pas d'impact sur la survenue des complications. Dans la littérature, l'incidence des complications vasculaires varie de 2,6 % à 23 % [13

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Hémorragies

En plus du risque vital pour le receveur en cas de choc hémorragique [16

Cliquez ici pour aller à la section Références], les saignements post-transplantation augmentent le risque de complications infectieuses et pariétales (surinfection d'hématome) et compromettent l'avenir immunologique du receveur par allo-immunisation lors des transfusions de culots globulaires, même phénotypés [17

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De façon schématique, une déglobulisation dans les suites précoces d'une transplantation rénale peut avoir plusieurs origines [19

Cliquez ici pour aller à la section Références] : les anastomoses vasculaires, les vaisseaux hilaires du transplant, la capsule ou le parenchyme du transplant lui-même, les espaces de décollement du rétropéritoine. Quant à l'hématurie macroscopique, elle peut être secondaire à une lésion traumatique de la voie excrétrice ou, plus rarement, à une fistule artérielle ou faux anévrysme secondaires à la biopsie de déclampage [19

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Les variations de fonction plaquettaire et les accidents d'anticoagulants jouent donc un rôle primordial dans la survenue et la chronologie des complications hémorragiques post-transplantations. Alors qu'aucune étude n'a pu démontrer le bénéfice de l'héparinothérapie post-transplantation pour limiter les thromboses vasculaires du transplant [20

Cliquez ici pour aller à la section Références], il apparaît que l'administration peropératoire d'héparine est associée à un risque accru de saignements et de transfusions après transplantation [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, le risque hémorragique lié à la présence d'artères multiples du transplant reste débattu dans littérature, que ce soit pour les reins issus de donneurs décédés ou vivants [16

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Thromboses vasculaires

Les causes de thrombose vasculaire du greffon peuvent être liées aux anomalies du contenu (thrombophilie, hypovolémie, anticorps préformés anti-HLA ou anti-AB) ou du contenant (malfaçon des anastomoses, dissection de l'artère du transplant, lésions intimales, etc.). Les lésions de l'artère du transplant peuvent être directement héritées du donneur (plaques calcifiées, sténoses athéromateuses, etc.) ou être la conséquence de déchirures intimales lors du prélèvement (traction excessive sur le pédicule) ou de la préparation (lésions de canulation lors de la perfusion du transplant).

Les thromboses vasculaires peuvent ainsi résulter de difficultés techniques opératoires, liées à l'état des vaisseaux anastomosés, mais aussi aux difficultés de positionnement du transplant qui peuvent conduire à des oblitérations par coudure (kinking ) des vaisseaux [19

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Les facteurs de risque de thrombose des vaisseaux du transplant identifiés en analyse multivariée sont : rein droit, difficulté chirurgicale, troubles hémodynamiques per-procédure, présence d'une néphropathie diabétique ou antécédent d'accident thromboembolique chez le receveur [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, concernant les liquides de préservation, seule l'utilisation d'EuroCollins (vs UW) a été historiquement associée à une augmentation de l'incidence des thromboses vasculaires du transplant [25

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Les obstacles à l'écoulement laminaire du flux et autres turbulences rhéologiques sont difficiles à évaluer mais de nombreux modèles expérimentaux ont corrélé la morphologie de l'onde du flux sanguin avec la modulation du phénotype endothélial ; ainsi, les conditions de flux dans les vaisseaux sanguins peuvent entraîner une dysfonction endothéliale avec un phénotype pro-thromobotique, aussi bien dans les artères que dans les veines [26

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L'échographie doppler permet de différencier les thromboses artérielles (transplant hypoéchogène sans flux intraparenchymateux) des thromboses veineuses (augmentation du volume du transplant, flux amortis, inversion du flux diastolique dans les vaisseaux du transplant et absence de flux dans la veine rénale).

La thrombose veineuse est plus fréquente que la thrombose artérielle, avec une incidence allant jusqu'à 6 % des transplantations, et survient généralement entre 3 et 9jours postopératoire [29

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Dans tous les cas, la reprise chirurgicale précoce avec thrombectomie et souvent réfection des anastomoses, peut permettre d'espérer sauver le transplant, avec un taux de succès faible et dépendant du délai entre la survenue probable de l'événement thrombotique et la prise en charge [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les techniques endovasculaires sont mal évaluées dans cette indication, mais souvent préférées lorsque la chirurgie de reprise est inenvisageable [33

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Des alternatives ont été rapportées dans des cas clinique, comme la perfusion d'activateur tissulaire recombinant du plasminogène [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour les thromboses veineuses tardives, la thrombolyse±thromboaspiration percutanée a montré des résultats très intéressants et est utilisée en routine dans de nombreux centres [35

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Sténose de l'artère du transplant

La sténose artérielle du greffon (SAG) constitue la complication vasculaire la plus fréquente après transplantation [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Son incidence varie selon la définition retenue entre 1 et 20 %. En effet, tout dépend des critères diagnostics retenus (doppler vs angiographie) et de la réalisation ou non d'un examen doppler systématique qui entraîne un sur-diagnostic de SAG (de 2,4 % d'incidence à 12,4 % dans l'étude de Wong et al. [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]). Une sténose significative est caractérisée par un temps d'ascension systolique supérieur à 70 millisecondes, une accélération de plus de 300cm/s (pour une normale inférieure à 150) et surtout une démodulation des flux parenchymateux avec des faibles index de résistance (inférieurs à 0,5) [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle survient le plus souvent entre 3 mois et deux ans après transplantation, mais peut s'observer à tout moment y compris dans les suites immédiates de la transplantation [36

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Si l'impact de l'ensemble des SAG reste indéterminé, et alors que le traitement endoluminal a démontré son efficacité (avec un taux de succès allant de 70 à 90 %) [39

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Cliquez ici pour aller à la section Références], il est tout de même suggéré que les SAG symptomatiques soient associées à une moins bonne survie du transplant [43

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La SAG peut être révélée par une hypertension artérielle réfractaire, une dysfonction chronique du transplant, voire des symptômes d'insuffisance cardiaque congestive par hyperaldostéronisme secondaire.

Aucune étude n'a clairement permis d'en identifier des facteurs de risque indépendants, [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et les épisodes de rejet ou les infections virales à CMV semblent être aussi impliqués de façon intriquée dans la survenue de cette complication [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, les mécanismes de l'hyperplasie intimale, responsable de la survenue de sténoses tardives, sont loin d'être élucidés même si les facteurs de dysfonction endothéliale jouent un rôle certain [45

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Complications urologiques de la transplantation rénale

L'estimation de l'incidence des complications urologiques de la transplantation rénale est compliquée car les définitions varient entre les différentes publications. Par ailleurs, les techniques chirurgicales diffèrent naturellement d'un centre à l'autre. Les calculs, ainsi que les tumeurs rénales ou urothéliales du transplant font l'objet de chapitres particuliers et ne seront donc pas abordés ici.

 
Fistule urinaire

Cette complication est rare, ne concerne que 2 à 5 % des cas et survient généralement lors du premier mois après la transplantation [47

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fistule urinaire peut siéger à tous les niveaux de l'appareil urinaire, mais plus fréquemment au niveau de l'anastomose urétérovésicale (82 %) [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fistule vésicale est rare et la fistule rénale par nécrose parenchymateuse encore plus. Dans ce dernier cas, le scanner permet d'en affirmer le diagnostic, et le traitement en est difficile, reposant sur l'ablation chirurgicale des tissus nécrosés[29

Cliquez ici pour aller à la section Références], quasi-néphrectomie partielle du transplant.

Deux tableaux cliniques de fistule urinaire sont observés : la fistule vésicale, et la fistule urétérale. Le premier survient dès l'ablation de la sonde vésicale (SV). Les facteurs favorisants sont les troubles mictionnels (obstacle cervico-prostatique), un retrait trop précoce de la SV, une vessie rétractée (longue durée de dialyse pré-transplantation, absence de diurèse résiduelle) ou une malfaçon technique avec lâchage de la suture muqueuse ou plaie vésicale associée. Quant à la fistule urétérale par nécrose urétérale, elle est secondaire à une ischémie urétérale favorisée par une trop grande longueur d'uretère, une dissection urétérale trop proche sans respect de sa vascularisation, l'âge élevé du donneur, un retard de reprise de fonction (RRF) et une infection au cytomégalovirus (CMV) [50

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Une diminution de la diurèse et la présence d'urines dans le drain ou extériorisées par la cicatrice doivent faire penser au diagnostic. La présence d'Å“dème cutané notamment au niveau des organes génitaux externes peut compléter le tableau clinique. S'il existe un RRF du transplant, le suivi de la fonction rénale du receveur n'a aucun intérêt et l'analyse biochimique de l'écoulement est discutable car le transplant ne concentre pas les urines et donnera donc des résultats relativement proches du ionogramme plasmatique. Si par contre la fistule survient alors que les drains ont été retirés, il peut apparaître une douleur de la fosse iliaque homolatérale à la transplantation en raison de l'urinome dont le diagnostic différentiel sera la lymphocèle. La fonction rénale va se dégrader en parallèle.

L'échographie et/ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne (TDM) sans produit de contraste réalisées mettront en évidence une collection qui pourra être ponctionnée. La localisation de la fistule urinaire, pour en adapter le traitement, sera possible grâce à une cystographie éventuellement associée à une TDM abdomino-pelvienne (cystoscanner). La réalisation d'une injection intraveineuse de produit de contraste iodé dépend de la fonction du transplant et est donc à discuter au cas par cas. On peut aussi réaliser une opacification antégrade par une néphrostomie, ou une urétéropyélographie rétrograde au bloc opératoire sous anesthésie générale ou sédation contrôlée. Ainsi, lorsqu'il n'est pas contre-indiqué, la TDM injectée permet d'éviter les inconvénients traumatiques de l'opacification antégrade et le risque infectieux de la cystographie rétrograde.

Le traitement de la fistule vésicale consiste au maintien de la SV 2 à 3 semaines de plus. En cas d'échec, une reprise chirurgicale doit être réalisée.

Le traitement de la fistule urétérale consiste souvent en la mise en place d'une sonde urétérale. La reprise chirurgicale précoce doit se discuter par réimplantation urétérale ou anastomose pyélo-urétérale avec l'uretère propre et suivant les conditions locales. Si l'anastomose était pyélo-urétérale d'emblée, il est parfaitement possible de réaliser une réfection chirurgicale complète de cette anastomose en veillant à ne pas se contenter du simple ajout de quelques points séparés [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La chirurgie de la fistule urinaire doit, au mieux, se faire dans les 3 premières semaines car par la suite, l'urinome chronique favorise l'apparition d'une fibrose et les reprises chirurgicales à distance sont des chirurgies compliquées à risque de lésion du pédicule vasculaire du transplant [50

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La prévention des fistules urinaires passe par la préservation de la vascularisation urétérale et du tissu cellulaire péri-urétéral [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après le prélèvement, la vascularisation urétérale ne provient que de l'artère rénale par le biais du pédicule urétéral supérieur qu'il faut donc absolument respecter. Par ailleurs, dans 25 % des cas, la vascularisation urétérale n'est pas longitudinale (type 1), mais plexiforme (type 2) avec de fins vaisseaux rassemblés en maille de filet qui rendent la vascularisation urétérale plus vulnérable. Il faut donc absolument respecter le « triangle d'or » (limité en dedans par la veine génitale, en haut par le pédicule rénal et dehors par le pole inferieur du rein), utiliser un uretère le plus court possible et enfin, si un doute existe pendant la transplantation quant à la bonne vascularisation urétérale, ne pas hésiter à faire d'emblée une anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un arbre décisionnel de prise en charge des fistules urinaires est proposé (Figure 1). Il n'est pas exhaustif mais permet d'avoir une vision pratique de la prise en charge de ces fistules urinaires. Il faudra naturellement prendre en compte l'état général du patient ainsi que ses comorbidités.

 
Figure 1
Figure 1. 

Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique schématique devant une fistule urinaire avérée. D'après Timsit et Neuzillet [19

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Sténoses urétérales

Deux tableaux distincts existent : la sténose précoce (<1 mois) et la sténose tardive. La première est rare et favorisée par un Å“dème anastomotique, une torsion de l'uretère du transplant, une malfaçon technique avec une anastomose trop serrée, un caillotage de la voie excrétrice ou une compression extrinsèque par un abcès, une lymphocèle ou un hématome [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'exemple typique en est la survenue à l'ablation de la sonde double J en postopératoire. La technique de réimplantation urétérovésicale semble jouer un rôle, la technique de Leadbetter-Politano (technique intravésicale) étant associée à une fréquence des complications plus importante comparativement à la technique de Campos-Freire (appellation exacte du « Lich-Gregoir », supra-hiatal et extravésical pur) en termes de fistule urinaire ou de sténose, alors qu'il est rapporté plus de complications hémorragiques avec la technique du One-stitch [58

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, lors d'une anastomose urétéro-urétérale d'emblée, la technique doit être rigoureuse et doit s'attacher à implanter l'uretère natif le plus haut possible sur le transplant, au mieux sur le pyélon (anastomose pyélo-urétérale vraie) [54

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La sténose urétérale tardive, plus fréquente, concerne 2 à 7,5 % des transplants, est d'origine ischémique dans l'énorme majorité des cas et survient dans 70 % des cas lors des 3 premiers mois [50

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce risque de sténose augmente avec le temps pour passer de 2 % la première année à 9 % à 10ans [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les autres causes sont une lymphocèle compressive, une tumeur de la voie excrétrice, un calcul urétéral ou une fibrose rétropéritonéale. Les facteurs favorisants ces sténoses urétérales sont la présence d'artères multiples ou de reconstruction artérielle du transplant, l'âge élevé du donneur et du receveur, un RRF, un rejet aigu, une infection à CMV ou à BK virus [60

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces différents facteurs agiraient en détériorant la vascularisation urétérale [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le BK Poliomavirus a été décrit pour la première fois en 1971 chez un patient transplanté rénal avec une sténose urétérale [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il infecte de manière asymptomatique plus de 90 % des enfants et reste ensuite latent dans l'urothélium toute la vie [67

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une réactivation virale se produit chez 1/3 des patients transplantés sous l'action du traitement immunosuppresseur ce qui favorise les complications liées à ce virus dont les sténoses urétérales et les cystites hémorragiques.

Après une anastomose urétérovésicale, la sténose est soit anastomotique (80 % des cas), soit rétro-anastomotique (trajet intra-mural), soit urétérale. Après anastomose pyélo-urétérale première (technique de Necker) [54

Cliquez ici pour aller à la section Références], la sténose peut être anastomotique, sur un siphon urétéral sous-pyélique ou sur l'uretère natif du receveur (patients restés pendant de nombreuses années en dialyse sans diurèse résiduelle). Le siphon sous-pyélique est la conjonction d'un excès de longueur de l'uretère associée à une ptose du transplant par rapport à sa position initiale peropératoire [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe aucune différence statistique en termes de survenue de complications urologiques et notamment de sténoses urétérales en fonction du type d'anastomose urinaire réalisée (urétérovésicale ou pyélo-urétérale) [68

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Le diagnostic clinique d'une sténose urétérale associe dans les cas le plus typique une insuffisance rénale aigue et une dilatation pyélocalicelle (DPC). L'anurie n'est présente qu'en cas d'obstruction complète et d'absence de diurèse par les reins natifs. Parfois, la fonction rénale se dégrade plus lentement avec une dilatation des cavités rénales beaucoup moins franche ce qui peut poser des soucis diagnostiques.

Les examens radiologiques vont permettre au clinicien de diagnostiquer et localiser la sténose urétérale. L'échographie, qui a l'avantage de son innocuité, permet de rechercher une DPC du transplant et peut être potentialisée par une injection de furosémide si besoin. Une lymphocèle associée sera recherchée. La situation exacte de la sténose ainsi que sa longueur sont des éléments importants pour décider des options thérapeutiques, mais l'uro-TDM est rarement réalisable compte tenu de la dégradation concomitante de la fonction rénale. Ainsi, le plus souvent, une urétéropyélographie rétrograde est réalisée mais l'intubation du néo-méat urétéral n'est pas toujours aisée en cas d'anastomose urétérovésicale et l'opacification des derniers centimètres urétéraux pas souvent imparfaite. Quant à l'opacification antégrade par néphrostomie, elle ne permet pas de visualiser l'uretère d'aval ; une cystographie concomitante est d'ailleurs utile pour évaluer la perte de substance urétérale. Il est intéressant de noter que le diagnostic de la sténose par UPR ne posera en revanche aucun problème si l'anastomose réalisée était une urétéro-urétérale.

Dans tous les cas, le drainage premier du transplant est la règle, que ce soit par une sonde double J ou une néphrostomie. La difficulté des sténoses urétérales réside dans leur prise en charge thérapeutique. En effet, la sonde double J posée de manière transitoire suffit rarement à la traiter, même si certains auteurs rapportent 60 % de guérison pour des sténoses peu serrées prises en charges précocement [69

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En cas de sténose urétérale précoce, il est proposé de reprendre chirurgicalement l'anastomose pour sa réfection.

En cas de sténose tardive, plusieurs options sont envisageables : changements itératifs d'une sonde double J [70

Cliquez ici pour aller à la section Références], traitement endoscopique ou reprise chirurgicale. La première option, si elle permet de surseoir à une chirurgie difficile et ainsi d'éviter un risque de transplantectomie éventuelle, doit être une solution de dernier recours en raison des nombreuses anesthésies nécessaires au fil des années et surtout de l'altération du transplant secondaire à des infections urinaires récidivantes ou des bactériuries peu symptomatiques.

La deuxième option est un traitement endoscopique de la sténose par dilatation, urétérotomie ou pose d'un stent urétéral. La dilatation au ballonnet seule donne des résultats médiocres [71

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec un taux de succès allant de 0 à 30 % à long terme [70

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour certains, les résultats varient de 44 à 62 % de succès au prix de plusieurs séances de dilatation [74

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une seule étude a retrouvé des résultats supérieurs avec 81 % de réussite sur 52 patients traités par dilatation percutanée [78

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les meilleurs résultats sont obtenus pour des sténoses courtes et peu serrées.

L'incision de la sténose en complément de la dilatation, semble en améliorer le résultat [72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le système Acucise® (Applied Medical) a été proposé avec un taux de succès de 61 à 83 % [79

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le suivi moyen était de 14 à 27 mois mais les effectifs étaient trop faibles (3 à 6 patients) pour pouvoir valider cette technique. Les incisions à la lame froide ou au laser obtiennent de meilleurs résultats avec des taux de succès primaire allant de 63 à 100 % [82

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats doivent être pondérés par les très faibles effectifs des séries rapportées (6 à 14 patients), la combinaison, non standardisée, des traitements associant dilatation et incision dans la même procédure et le recul très faible de ces séries (4,7 et 8 mois en moyenne). Par ailleurs, les auteurs retrouvent constamment une corrélation entre la longueur de la sténose et le taux d'échec de la technique ; ainsi, une longueur de la sténose supérieure ou égale à 1-1,5cm, est un facteur de récidive post-incision. Enfin, la mise en place d'un stent urétéral est controversée. Les résultats des derniers stents en essai actuellement (Allium Medical/GHW) dans plusieurs centres français devraient être connus prochainement. Toute la question est leur place par rapport à une chirurgie correctrice ouverte et leur devenir sur des transplants qui sont précieux avec une médiane de survie longue.

La dernière option thérapeutique est la reprise chirurgicale de la sténose avec de grandes difficultés de repérage anatomique dans la zone de fibrose attendue. La mise en place d'une sonde double JJ première peut être d'une aide précieuse. Le risque de plaie vasculaire est rare mais réel. Deux grandes voies d'abord sont possibles : soit une voie médiane transpéritonéale, soit la voie iliaque de transplantation. La première permet une dissection plus facile de l'uretère natif, des vaisseaux iliaques, des vaisseaux du transplant et l'utilisation (théorique) de l'uretère natif controlatéral si besoin. La seconde est rarement une voie rétropéritonéale pure et l'ouverture péritonéale permet d'être plus à l'aise. Cette voie permettrait un repérage facilité de l'uretère du transplant par rapport à la première ainsi qu'un décollement postérieur plus aisé (elle est ainsi préférée lorsque le pyélon du transplant est postérieur au pédicule vasculaire).

Il existe plusieurs stratégies de correction chirurgicale de la sténose urétérale :

réimplantation urétérovésicale si la sténose ne concerne que la portion intra-murale, avec un uretère de qualité et mobile en amont ;
anastomose urétéro-urétérale terminoterminale ou terminolatérale sur l'uretère natif ipsilatéral. L'uretère natif controlatéral peut théoriquement être utilisé en cas d'uretère ispislatéral inutilisable ou absent. La présence d'un reflux sur l'uretère natif ne contre-indique pas forcement son utilisation en envisageant un traitement secondaire de ce reflux ;
anastomose pyélo-urétérale, qui donne les meilleurs résultats [88]. La difficulté opératoire réside dans le repérage du pyélon du transplant qui peut être facilité par la mise en place d'une néphrostomie préopératoire (et injection peropératoire d'indigo-carmin) et part la lecture attentive de l'imagerie et du compte rendu opératoire de la transplantation afin d'identifier la position du pyélon par rapport au pédicule. Ainsi, certaines équipes inversent systématiquement le côté du tranpsplant : un rein droit est placé en fosse iliaque gauche et réciproquement afin de toujours placer le pyélon dans une position antérieure ;
vessie psoïque et lambeau de Boari-Kuss : ces deux techniques, exceptionnelles, sont difficiles à réaliser si la vessie est rétractée comme cela peut être le cas chez les patients ayant passé de longues années en dialyse. L'utilisation du lambeau de Boari a été réalisée avec succès par Kroczak et al. [89]. Dix patients avaient une sténose urétérale résistante à 4 procédures endoscopiques en moyenne et ont tous bénéficié d'une reprise chirurgicale par voie ouverte avec réalisation d'un lambeau de Boari. Ils n'ont eu aucune récidive avec un recul de 18 mois en moyenne. L'absence de montage anti-reflux ne semble pas altérer la fonction rénale à long terme [90] ;
anastomose pyélo-vésicale, calico-vésicale : ces anastomoses très rarement réalisées peuvent être la seule alternative malgré le reflux dans le transplant et le risque infectieux ;
urétéro-iléoplastie : c'est une solution de dernier recours compte tenu des résultats aléatoires et du risque de fistule digestive pour des patients fragilisés et sous immunosuppresseurs ;
pontage extra-anatomique sous-cutané, par prothèse type Detour®. L'équipe de Madrid rapportait un seul succès sur trois patients à 32 mois (une infection et une obstruction par incrustation) [70]. L'équipe française avec le plus d'expérience de cette technique est celle de Saint-Louis qui publia une série de 7 patients avec un suivi moyen de 6ans ; le taux d'infection était de 47 %, avec un seul décès par choc septique [91].

Le traitement chirurgical de ces complications relève de centres experts et permet, dans l'idéal, de préserver le bénéfice de la transplantation sans impact négatif sur la survie du transplant rénal [50

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Reflux vésico-urétéral

L'incidence du reflux vésico-urétéral (RVU) est extrêmement variable (10 à 80 %) et clairement sous-évaluée car sa recherche n'est pas systématique chez les patients transplantés rénaux [29

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seule la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale d'emblée permet de l'éviter [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Ranchin et al., le taux de reflux était de 58 % chez 55 enfants transplantés rénaux avec une cystographie réalisée en médiane 8 mois après la transplantation [95

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le reflux semble être associé à la néphropathie chronique d'allogreffe [95

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Cliquez ici pour aller à la section Références] mais l'altération de la survie du transplant rénal n'est pas démontrée pour les reflux asymptomatiques, contrairement aux reflux avec pyélonéphrites du transplant [102

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de patients avec un reflux symptomatique oscille entre 0,8 et 3 %, d'où l'importance d'une prise en charge optimale [29

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et de la recherche d'un RVU par cystographie rétrograde devant des infections urinaires fébriles ou des bactériuries récidivantes [107

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le traitement repose en premier lieu sur une antibioprophylaxie systématique [29

Cliquez ici pour aller à la section Références], le traitement d'un éventuel obstacle sous vésical aggravant et, pour certains, la mise en route d'un traitement alpha-bloquant par analogie avec les reflux pédiatriques [108

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le traitement chirurgical de référence du RVU du transplant est la réimplantation par voie ouverte avec d'excellents résultats (83 à 100 %) [109

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Cliquez ici pour aller à la section Références] mais des alternatives moins morbides ont été proposées comme les injections sous muqueuses péri-méatiques. Dans la série marseillaise, 58 patients transplantés rénaux (anastomose urétérovésicale extravésicale avec sonde double J systématique) symptomatiques ont bénéficié entre 2000 et 2010 d'une cure de RVU par injection endoscopique soit de dextranomer-hyaluronic acid (DX-HA, Deflux®), soit de polydimethylsiloxane (Macroplastique®) [112

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les auteurs rapportent 56,1 % de succès clinique (24 patients en 1 procédure et 8 patients en 2 procédures) avec un suivi moyen de 38 mois et 26,4 % de succès radiologique (cystographie à 3 mois). En analyse multivariée, le sexe masculin (OR : 5,3, IC95 % : 1,2-22,8, p =0,025) et l'utilisation de DX-HA (OR : 12,7, IC95 % : 1,9-84,4, p =0,009) étaient des facteurs prédictifs de réussite du traitement contrairement au grade du reflux, à la quantité de produit injecté et au nombre d'injections. Toutefois, d'autres auteurs estiment que le grade du RVU est prédictif de succès clinique [113

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les autres séries de la littérature retrouvent des taux de succès clinique du polytetrafluoroethylene (Deflux®) allant de 30 à 53 % [113

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Cliquez ici pour aller à la section Références] contre 79 à 85,7 % [116

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Cliquez ici pour aller à la section Références] avec l'emploi de DX-HA, agent plus récent. La question de la durabilité du succès se pose puisque les moins bons résultats sont rapportés dans la série ayant le plus long suivi [112

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'injection peut être réalisée une seconde fois si la correction du reflux est imparfaite par la première avec un risque non négligeable d'obstruction de l'anastomose urétérovésicale [118

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, pour Elder et al., en cas d'échec de première injection, le taux de succès était de 68 % à la seconde injection et de 34 % à la troisième [114

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ce traitement endoscopique permet aussi, en profitant de l'anesthésie générale, de compléter le bilan de tout l'appareil urinaire en réalisant une urétéropyélographie de l'uretère natif homolatéral au transplant pour s'assurer de sa possible utilisation dans un deuxième temps si la correction endoscopique ne fonctionne pas.

Une reprise chirurgicale de l'anastomose urétérovésicale doit être réalisée en cas d'échec avec réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale avec l'uretère natif s'il n'est pas refluant. Pour certains, cette correction chirurgicale reste de première intention si le reflux est de grade élevé (supérieur ou égal à 3) en raison des conséquences néfastes pour le transplant d'un reflux symptomatique.

 
Sonde double J systématique ou à la demande ?

L'intérêt de la mise en place systématique d'une sonde double J lors de la transplantation a été pendant très longtemps débattu [119

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les avantages semblent nombreux puisque l'utilisation d'une sonde urétérale permettrait de [124

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

faciliter la réalisation technique de l'anastomose urétérale ;
lutter contre l'hyperpression en cas d'hyperdiurèse ;
favoriser la cicatrisation des petites zones ischémiques urétérales ;
éviter les fuites anastomotiques minimes ;
éviter une obstruction par Å“dème anastomotique ou compression extrinsèque par lymphocèle ou hématome.

Néanmoins, la mise en place de cette sonde peut être à l'origine :

d'un inconfort voire d'une gène douloureuse ;
d'une obstruction urétérale iatrogène en cas de migration ou de mauvais positionnement proximal de la sonde ;
de complications hémorragiques par irritation ;
de complications infectieuses (corps étranger, reflux) ;
de complications liées au BK virus [125] ;
du développement d'une fibrose péri-urétérale ou d'un calcul si son ablation est oubliée... [126] ;
d'un surcoût (coût de la sonde et de la consultation secondaire avec cystoscopie pour en réaliser l'ablation).

Les résultats publiés en 2013 d'une méta-analyse (7 études) de la Cochrane database analysant 1154 receveurs, plaident en faveur de la pose d'une sonde double J [127

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La mise en place systématique d'une sonde double J pendant une transplantation rénale permettait d'obtenir une réduction significative du risque de fistule urinaire (RR : 0,24 ; IC95 % : 0,07-0,77 ; p =0,02) au prix d'une augmentation du risque d'infection urinaire chez les patients (RR : 1,49 ; IC95 % : 1,04-2,15). Le retrait précoce de la sonde double J (avant 6 semaines) et l'utilisation prophylactique de cotrimoxazole à la dose de 480mg/jour, permettait d'annuler le sur-risque infectieux. La réalisation d'une échographie systématique à l'ablation de la sonde double J ne semble pas apporter de bénéfice [128

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Lymphocèle post-transplantation

 
Définition

La lymphocèle est une collection liquidienne constituée de lymphe dans une cavité non épithélialisée uni- ou multi-compartimentée. La lymphocèle post-transplantation est située dans la loge de la transplantation (extrapéritonéale). Historiquement elle fût décrite pour la première fois après chirurgie gynécologique dans les années 1950 [129

Cliquez ici pour aller à la section Références] et en 1969 en transplantation par Inocencio et al. [130

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Son incidence après transplantation rénale varie de 5 à 26 % selon les études, le caractère symptomatique et les méthodes diagnostiques utilisées [131

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le délai d'apparition postopératoire varie de 2 semaines à 6 mois avec un pic de fréquence observé aux alentours de 6 semaines [132

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lymphocèle est le plus souvent asymptomatique et diagnostiquée de manière fortuite par les écho-dopplers de suivi post-transplantation. La lymphocèle peut être symptomatique par compression des structures adjacentes : voie excrétrice, vessie, pédicule du transplant. Elle peut également être responsable de douleurs, d'augmentation du volume de la paroi abdominale, de la jambe et du scrotum, de complications infectieuses et de thromboses veineuses profondes [133

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de compression de la voie excrétrice, la lymphocèle peut conduire à une hydronéphrose avec altération de la fonction rénale du greffon mais elle est rarement responsables de la perte du transplant ou du décès du patient.

 
Facteurs de risque

Lors de la transplantation rénale, il existe deux origines à l'écoulement lymphatique : les chaînes lymphatiques périvasculaires des vaisseaux iliaques (disséqués pour permettre les anastomoses vasculaires) et les chaînes lymphatiques situées au niveau du hile rénal disséquées lors de la préparation du transplant [135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il a été montré que la composition de la lymphe en créatine-kinase et en gamma glutamyl transpeptidase était différente selon son origine (rénale ou pelvienne) [136

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi les mesures enzymatiques réalisées dans une petite série de 8 patients ont permis de montrer une prédominance de lymphe d'origine du transplant dans la lymphocèle renforçant l'importance d'une préparation minutieuse du transplant [136

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres facteurs de risque chirurgicaux ont été décrits notamment les dissections vasculaires étendues de l'axe iliaque, la lymphostase par électrocoagulation (absence de facteurs de coagulation suffisants et absence de plaquettes), la ligature incomplète des vaisseaux lymphatiques entraînant un écoulement permanent de lymphe [137

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La technique chirurgicale joue aussi un rôle dans le développement des lymphocèles. Sansalone et al. ont utilisé deux techniques chirurgicales différentes chez les patients ayant une première transplantation rénale [138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le premier groupe, ils anastomosaient le pédicule vasculaire du transplant aux vaisseaux iliaques externes et dans le second le groupe aux vaisseaux iliaques primitifs. Ils ont noté une fréquence moindre des lymphocèles dans le deuxième groupe (respectivement 2 et 8 %) [138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains facteurs de risque médicaux ont aussi été rapportés [139

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi il a été mis en évidence une association entre diabète pré-transplantation et lymphocèle avec une risque relatif de 2,03 [140

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les épisodes de rejet aigu du transplant sont aussi associés à la survenue d'une lymphocèle [139

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains immunosuppresseurs utilisés favorisent la survenue d'une lymphocèle comme la corticothérapie à forte dose [141

Cliquez ici pour aller à la section Références], ou les inhibiteurs de mTOR [142

Cliquez ici pour aller à la section Références, 143

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres facteurs interviennent dans l'apparition d'un lymphocèle comme l'administration d'héparine [135

Cliquez ici pour aller à la section Références, 144

Cliquez ici pour aller à la section Références, 145

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La formation de lymphocèle semble plus fréquente chez les patients ayant reçu des injections sous-cutanées héparine [145

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Kropfl et al. ont rapporté que les patients ayant reçus de l'héparine par voie sous-cutanée dans la cuisse présentaient plus de lymphocèles que les patients recevant leur injection au niveau du bras [146

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Diagnostic

Le plus souvent la lymphocèle reste asymptomatique et sa découverte est fortuite, à l'occasion d'un contrôle radiologique du transplant. Il peut cependant exister différents tableaux cliniques révélateurs selon la taille et la localisation (responsable de compressions diverses sur les éléments environnants) [147

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les principaux signes cliniques décrits sont :

apparition d'une masse abdominale palpable autour du transplant ;
syndrome fébrile évoquant une complication infectieuse de la lymphocèle ;
douleurs projetées au niveau du transplant par compression de l'uretère responsable d'une dilatation des cavités pyélocalicielles ;
apparition d'une hypertension artérielle par compression de l'artère du transplant ou par compression des vaisseaux iliaques responsables d'Å“dème des membres inferieurs ou de thromboses veineuses profondes.

Il peut aussi exister une symptomatologie digestive à type de constipation ou de syndrome occlusif par compression de la charnière recto sigmoïdienne en cas de lymphocèle importante. Des troubles mictionnels à type de dysurie et de pollakiurie pouvant aller jusqu'à la rétention aiguë d'urine peuvent être observés en cas de compression vésicale.

Sur le plan biologique, on recherchera une dégradation de la fonction rénale associée ou non à des troubles ioniques. L'évaluation du syndrome inflammatoire a également son importance dans un contexte septique.

Sur le plan morphologique, une échographie du transplant couplée à un doppler est réalisée en première intention. Elle objectivera une structure anéchogéne d'allure kystique, cloisonnée (Figure 2). L'emplacement caractéristique, les contours lobulés et la nature kystique de la lésion permettent la différenciation des autres structures kystiques et des hématomes [150

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le retentissement sur le transplant et les voies urinaires est évalué par un doppler des vaisseaux du transplant et par la recherche d'une urétéro-hydronéphrose évoquant une compression d'aval [151

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Figure 2
Figure 2. 

Aspect échographique anéchogéne et cloisonné d'une lymphocèle post-transplantation rénale.

Le scanner abdominopelvien avec ou sans injection (en l'absence de contre indication) retrouve une lésion hypodense périrénale cloisonnée ou non, à paroi fine (Figure 3) [150

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les lymphocèles infectées ou compliquées ont généralement une paroi d'épaisseur plus importante et irrégulière, et se rehaussant au temps précoce [152

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La TDM présente un intérêt pour l'évaluation du retentissement de la lymphocèle, la recherche de complications, et l'élimination de diagnostics différentiels.

 
Figure 3
Figure 3. 

Aspect tomodensitométrique d'une lymphocèle post-transplantation rénale sous forme d'une lésion hypodense périrénale cloisonnée ou non, à paroi fine.

La ponction écho-guidée de la lymphocèle peut présenter un intérêt si le diagnostic reste incertain [150

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle permet un examen bactériologique et biochimique de la collection qui confirmera son diagnostic avec une composition voisine du sérum (concentration sodium, potassium et protéine semblable). Si une infection est suspectée, le fluide ponctionné doit être analysé microbiologiquement [153

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'IRM peut présenter un intérêt pour le diagnostic précoce des complications et permettre leur prise en charge. La lymphocèle apparaît comme une masse hyper-intense avec une paroi très peu visible en séquence de pondération T2, rehaussée en T1.

 
Diagnostics différentiels

Devant la découverte d'une collection à proximité du transplant, 3 diagnostics différentiels doivent être évoqués :

l'urinome. Son examen biochimique retrouve une composition proche de celle de l'urine du receveur (créatininémie élevée, pauvre en sodium). La tomodensitométrie avec injection et temps tardifs (si elle est réalisable) permet de mettre en évidence une extravasation de produit de contraste et de déterminer le diagnostic ;
l'abcès, se manifestant par un syndrome septique associé à des douleurs abdominales et à un syndrome inflammatoire biologique. L'échographie peut retrouver une collection cloisonnée avec présence d'air évocatrice en cas d'infection à germes anaérobies. La TDM confirme cet aspect avec une collection à paroi épaissie hétérogène et présence de niveaux aériens [150]. La ponction écho-guidée permettra l'analyse bactériologique et l'introduction d'un traitement antibiotique adapté ;
l'hématome qui doit faire rechercher un syndrome hémorragique et des signes de mauvaise tolérance. Le bilan biologique évalue la sévérité de l'anémie. L'échographie identifie une collection hétérogène à tonalité hyperéchogène et la TDM retrouve une collection spontanément hyperdense.

 
Traitements

L'abstention thérapeutique est la règle en cas découverte fortuite d'une lymphocèle asymptomatique sur le plan clinique avec une conservation de la fonction rénale. La surveillance clinico-biologique et échographique reste indispensable.

Le drainage percutané simple avec ponction aspiration est un geste simple peu invasif réalisé sous échographie qui permet un drainage rapide d'une lymphocèle symptomatique. Son accessibilité en fait un examen de 1re intention [156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant il existe un fort taux de récidive allant jusqu'à 50-80 % [157

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La principale complication est le risque de surinfection de la lymphocèle (environ 15 % des cas) [147

Cliquez ici pour aller à la section Références, 156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La ponction aspiration seule ne présente à l'heure actuelle qu'un intérêt diagnostique et doit être abandonné dans un but thérapeutique (risque de récidive et de complications).

Le drainage percutané associé à une sclérothérapie consiste à ponctionner la lymphocèle selon la technique de Seldinger et de laisser un drain en queue de cochon dans la cavité afin d'injecter différents produits sclérosants. Ceux-ci sont laissés dans la lymphocèle temporairement et associés à des manÅ“uvres positionnelles afin de permettre une diffusion des produits sclérosants dans la totalité de la lymphocèle. Différents agents sont utilisés tels que l'éthanol (action par déshydratation et coagulation des protéines), la povidone iodée (responsable de la chélation des protéines avec un effet anti-exsudatif), l'ampicilline, la tetracycline [156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucun agent sclérosant n'a actuellement démontré sa supériorité [156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce traitement nécessite un monitoring continu lors de la procédure ainsi qu'une surveillance de 6heures en post-interventionnel en raison des éventuels risques allergiques décrits. D'autres complications ont été décrites comme des sténoses pyélo-ureterales, la surinfection de la lymphocèle, la fistule lympho-vésicale. Un taux de récidive de 30 % a été rapportée avec la sclérothérapie [158

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le traitement chirurgical consiste en une marsupialisation de lymphocèle, c'est-à-dire la création d'une communication large entre la lymphocèle et le péritoine. La fenestration intrapéritonéale reste le gold standard soit par voie ouverte (laparotomie) soit par voie laparoscopique [134

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 154

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle consiste en une large résection de la coque de la lymphocèle éventuellement associée à une épiploplastie afin d'éviter une incarcération d'anses grêles. La voie ouverte est assez morbide avec 30 % de complications (sections urétérales, iléus postopératoires, infections pariétales) et un taux de récidive de 16 % avec une durée d'hospitalisation significativement supérieure à la cÅ“lioscopie [144

Cliquez ici pour aller à la section Références, 154

Cliquez ici pour aller à la section Références, 159

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette dernière est la voie d'abord privilégiée [160

Cliquez ici pour aller à la section Références], donnant d'excellents résultats à condition que la lymphocèle soit suffisamment tendue et antéro-interne pour en faciliter son repérage [161

Cliquez ici pour aller à la section Références, 162

Cliquez ici pour aller à la section Références, 163

Cliquez ici pour aller à la section Références, 164

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La technique est une technique de laparoscopie standard à 3 trocarts : un trocart ombilical, un au niveau du quadrant supéro-externe de la lymphocèle et un sus-pubien. La lymphocèle est repérée par la voussure péritonéale. Il est possible de réaliser une ponction préopératoire sous échographie avec mise en place d'un drain afin d'injecter du bleu de méthylène pour un meilleur repérage de la lymphocèle. Une brèche de 8-10cm est alors créée pour décloisonner la lymphocèle (Figure 4a et b). Le taux de complication rapporté est de l'ordre de 15 % avec des lésions de l'uretère, des perforations vésicales, des lésions de l'artère épigastrique inférieure, des plaies digestives ou du transplant. Le taux de récidive est d'environ 8 % avec une durée d'hospitalisation moyenne de 24h dans une série allemande [154

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 4
Figure 4. 

a : aspect cÅ“lioscopique d'une lymphocèle sous forme d'une voussure intra-abdominale ; b : fenestration laparoscopique d'une lymphocèle avec un surjet autour de l'orifice de fenestration pour éviter la fermeture de l'orifice et donc la récidive.

D'autres techniques, comme le drainage intrapéritonéal par un cathéter de dialyse péritonéal [165

Cliquez ici pour aller à la section Références, 166

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou la réalisation prophylactique d'une fenêtre péritonéale lors de la transplantation [167

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont été décrites mais ne peuvent actuellement être recommandées en routine.

 

Infection du site opératoire (ISO)

 
Définition

Définie par une infection du site opératoire, superficielle ou profonde, survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, l'incidence de l'ISO en transplantation rénale varie de 5 à 27 % selon les différentes séries [168

Cliquez ici pour aller à la section Références, 169

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est souvent due à une contamination de la paroi par des germes cutanés ou urinaires. Menezes et al., ont montré sur une série de 1939 transplantations rénales que les principaux facteurs de risque associés à une ISO étaient l'existence d'un diabète, d'une obésité avec index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30kg/m2, une ré-intervention chirurgicale, une reprise retardée de la fonction du greffon, et un rejet aigu [169

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez l'obèse, les hypothèses d'une dérégulation immunitaire ainsi qu'une antibioprophylaxie non adaptée à la pharmacodynamie du patient ont été avancées pour expliquer le sur-risque. Fockens et al. ont également décrit une éventuelle hypoxie des tissus adipeux en lien avec une fermeture pariétale sous tension pouvait être en cause dans la survenue d'une ISO [170

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ramos et al. ont démontré sur une cohorte de 1400 transplantés que l'immunosuppression par inhibiteur de mTOR (sirolimus) renforçait le risque d'ISO [171

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant l'étude n'incluait pas l'analyse selon l'IMC des patients qui reste un des facteurs de risque principal d'infection de paroi en transplantation rénale [169

Cliquez ici pour aller à la section Références, 172

Cliquez ici pour aller à la section Références, 173

Cliquez ici pour aller à la section Références, 174

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation d'un drainage sous-cutané reste controversé en chirurgie abdominale. Pour certains auteurs, il permettrait de réduire l'incidence des ISO [175

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais ces résultats sont contredits par ceux d'un essai randomisé prospectif [176

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En transplantation rénale, le drainage profond prolongé a été rapporté comme facteur de risque d'ISO [170

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Diagnostic et traitement

L'ISO superficielle se manifeste par des signes locaux, écoulement de la cicatrice, aspect inflammatoire (rougeur, chaleur, tuméfaction), douleur à la palpation mais sans signes généraux. Il peut exister un syndrome inflammatoire associé mais qui n'est pas toujours spécifique. Une imagerie en urgence n'est pas toujours justifiée sauf s'il existe un doute sur une fistule urinaire. Un traitement local par désunion de la cicatrice, évacuation de l'abcès et désinfection avec cicatrisation dirigée permet une prise en charge optimale associée à des soins locaux quotidiens, sans antibiothérapie [29

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'ISO profonde se présente par un tableau clinique plus grave avec des signes généraux de sepsis, une douleur localisée sur la cicatrice et le greffon, une déhiscence spontanée de l'incision associée parfois à un écoulement purulent. Une dégradation de la fonction rénale peut apparaître et témoigner de la souffrance du greffon associée à un syndrome inflammatoire marqué. Une imagerie (échographie ou mieux tomodensitométrie) devra être réalisée en urgence pour évaluer la taille et la localisation de l'abcès et permettre d'éliminer les diagnostics différentiels (urinome, hématome surinfecté...). Le traitement est alors chirurgical avec la réalisation d'une mise à plat associée à un lavage-drainage après prélèvement bactériologique. Une antibiothérapie intraveineuse à large spectre doit être débutée en probabiliste et adapté secondairement [29

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Éventration

En transplantation rénale, il s'agit d'une déhiscence de la paroi musculaire en regard de l'incision iliaque de transplantation. Son incidence varie selon les séries de 2,5 % à 8 % [170

Cliquez ici pour aller à la section Références, 177

Cliquez ici pour aller à la section Références, 178

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec un pic aux alentours de 3 mois post-transplantation [177

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Différents facteurs de risque ont été rapportés comme l'existence d'un diabète, d'une obésité, des épisodes de rejet aigu [178

Cliquez ici pour aller à la section Références], les infections pariétales, le traitement par corticoïdes [141

Cliquez ici pour aller à la section Références] et par inhibiteurs de mTOR [179

Cliquez ici pour aller à la section Références, 180

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, dans une étude monocentrique rétrospective, Flechner et al. ne retrouvent que deux facteurs indépendants associés à la survenue de complications pariétales : l'obésité avec un IMC>30kg/m2 et la reprise tardive de la fonction du greffon [181

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude norvégienne, réalisée sur 200 patients, avait elle montré qu'un temps opératoire supérieur à 200minutes ainsi que la reprise tardive de la fonction du greffon nécessitant la dialyse étaient associés à un risque majoré d'éventration [178

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, Santangelo et al. ont rapporté que la fermeture musculaire en 2 plans séparés (muscle puis fascia) aurait un effet protecteur sur la survenue d'éventration même si le plan musculaire reste un plan de très faible résistance [182

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'éventration peut rarement se compliquer d'un étranglement ou d'une éviscération. Une tomodensitométrie est indiquée lorsque l'examen clinique est insuffisant pour évaluer le diamètre du collet de l'éventration, en particulier chez l'obèse. Elle permet de visualiser les berges de la déhiscence musculo-aponévrotique, d'identifier le contenu de l'éventration, de rechercher la multifocalité des déhiscences. Le traitement est principalement chirurgical par abord direct. La raphie directe ou suture aponévrotique peut être réalisée sur des éventrations à petit collet, ce qui est exceptionnel dans la transplantation où l'éventration est le plus souvent la combinaison d'une rétraction de la paroi musculaire externe contre l'aile iliaque et d'une hypotonie pariétale. À l'image du traitement des éventrations après chirurgie abdominale, le traitement de référence reste la cure chirurgicale sans tension avec utilisation de plaques prothétiques biologiques [183

Cliquez ici pour aller à la section Références, 184

Cliquez ici pour aller à la section Références, 185

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais aussi de plaques de polypropylène [186

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 188

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou de PTFE [189

Cliquez ici pour aller à la section Références] sans qu'il n'ait été noté de majoration des risques infectieux dans cette population de patients transplantés.

 

Conclusion

Les facteurs de risque de thromboses des vaisseaux du transplant sont le rein droit, la présence d'artères multiples du transplant, l'existence d'une artériopathie chez le donneur ou le receveur, les troubles hémodynamiques per-procédure, la présence d'une néphropathie diabétique ou un antécédent d'accident thromboembolique chez le receveur. La chirurgie de sauvetage est aléatoire et certains auteurs rapportent des succès du traitement endovasculaire. La sténose de l'artère du transplant doit bénéficier d'un traitement lorsqu'elle est significative et symptomatique.

Les complications urinaires ne mettent pas en jeu la survie du transplant mais sont responsables d'une importante morbidité post-transplantation. L'anastomose pyélo-urétérale d'emblée ou de rattrapage fait partie des principales options thérapeutiques.

La lymphocèle est une complication fréquente favorisée par le traitement immunosuppresseur ; l'écoulement lymphatique provient en grande partie du transplant soulignant la nécessité d'une technique chirurgicale rigoureuse lors de la préparation de celui-ci.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   
☆  Cet article fait partie intégrante du Rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 



Tableau 1 - Incidence des complications chirurgicales d'après Wolff et al. [11]. Incidence exprimée en % des cas opérés sur une période définie.
Type de complication  Incidence (%) 
Hématome/saignement  
Lymphocèle   4,6 
Infection du site opératoire   4,4 
Dont 
Celles nécessitant une reprise chirurgicale  3,4 
Complications vasculaires   5,4 
Dont 
Sténose ou coudure de l'artère du transplant  3,3 
Thrombose de l'artère du transplant  1,2 
Sténose de la veine du transplant  0,6 
Thrombose de la veine du transplant  0,7 
Complications urétérales   6,7 
Blessure d'organe de voisinage   0,8 
Total de patient ayant présenté au moins une complication chirurgicale   24 

 

 
 

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