Complication tardive d'une artério-embolisation sélective rénale après chirurgie per-cutanée : une "coilique" néphrétique

11 juillet 2007

Mots clés : néphrolithotomie percutanée, coil, migration, calcul.
Auteurs : Savoie P-H., Lafolie T., Gabaudan C., Biance N., Avaro J.P., André M., Bertrand S., Balandraud P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 869-871
Les auteurs rapportent le cas d'un patient de 31 ans qui évacue un calcul contenant un coil en platine, dans un tableau de colique néphrétique non compliquée. Cinq ans auparavant ce patient avait subi une néphrolithotomie percutanée. Une hématurie persistante avait cédé grâce à l'embolisation artérielle d'une branche polaire inférieure. Le coil évacué avait été déployé trop distalement et s'était enroulé dans le faux anévrysme. Différentes hypothèses sont développées pour tenter d'expliquer le processus physiopathologique.

Cas clinique

Un patient âgé de 26 ans est pris en charge par néphrolithotomie percutanée (NLPC) pour un calcul pyélique gauche. Les suites opératoires sont marquées par une hématurie macroscopique. La sortie a lieu à J7 malgré la persistance d'une hématurie modérée. Un mois après, le patient est hospitalisé en urgence pour une pyélonéphrite gauche sur un caillotage de la voie excrétrice supérieure. Malgré l'évacuation du caillot et le drainage du rein par une sonde urétérale, l'hématurie persiste. Le patient reçoit 2 concentrés globulaires et une artériographie est réalisée. Une plaie d'une artère interlobaire inférieure est objectivée. L'injection de produit de contraste montre un faux anévrysme intra-parenchymateux qui se fistulise dans le calice inférieur. Une embolisation sélective est réalisée par le microcathéterisme de cette branche artérielle polaire inférieure. Pour cela, des coils en platine à largage mécanique sont utilisés. Un premier coil 5/8 (5 millimètres de diamètre et 8mm de longueur) IDC® (Interlocking Detachable Coil, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), est inefficace. Déployé trop distalement, il s'enroule sur lui même, dans la cavité du faux anévrysme. Puis 2 coils 4/4 IDC® et 2 coils 2/8 Vortex® (Target Therapeutics, Boston Scientific Corporation, Freemont, USA) complètent l'embolisation (Figure 1a). L'hématurie macroscopique s'amende en 72 heures. Aucune altération biologique de la fonction rénale n'est notée. Une évolution favorable permet une sortie à J4 de l'embolisation.

Une urographie intra-veineuse de contrôle à un an montre que le coil est toujours extra-cavitaire (Figure 2).

Cinq ans après la chirurgie, le patient évacue spontanément un calcul de 5 x 8 mm, dans un tableau de colique néphrétique non compliquée. Inquiet de distinguer du métal au sein du calcul (Figure 3), il revient consulter. Après un cliché radiographique du calcul, la présence d'un des coil mis en place 5 ans auparavant, est démontrée (Figure 3). L'abdomen sans préparation confirme que le coil le plus distal a disparu (Figure 1b).

Figure 1a : Abdomen sans préparation (2001) : Les coils sont déployés sauf le plus distal qui est enroulé sur lui même.
Figure 1b : Abdomen sans préparation (2006) : Le coil le plus distal a disparu.
Figure 2 : Urographie intraveineuse de 2002 : tous les coils sont présents et extracavitaires.
Figure 3 : Calcul expulsé contenant le coil.

Discussion

A notre connaissance, l'expulsion d'un coil par les voies urinaires n'a jamais été décrite. Pourtant les embolisations sélectives sont de plus en plus utilisées dans les hémorragies rénales quelles soient post-traumatiques ou iatrogènes après une chirurgie percutanée. Apparue au début des années 80, la NLPC est une alternative fiable à la chirurgie ouverte pour l'ablation des gros calculs du rein [1]. Moins invasive que la chirurgie ouverte, elle n'est pas dépourvue de morbidité. Les complications les plus graves sont d'ordre hémorragique. Elles restent rares (2.3%) [1]. Il s'agit des fistules artério-veineuses, des faux-anévrysmes ou des plaies artériolaires. Elles ne sont pas toujours associées à des fistules artério-urinaires. L'hémorragie peut survenir pendant la réalisation du tunnel percutané, à l'extraction calculeuse, à l'ablation de la sonde de néphrostomie ou être une complication tardive comme chez ce patient [1]. Les hémorragies mineures et précoces sont contrôlées par des gestes simples et non invasifs, comme le clampage de la néphrostomie pendant quelques heures. L'apparition à distance de la NLPC d'une hématurie nécessite le plus souvent un geste d'hémostase, allant jusqu'à la néphrectomie [1]. L'émergence des techniques de radiologie interventionnelle a changé la prise en charge de ses complications hémorragiques sévères. L'artério-embolisation en est le traitement de choix en première intention [2, 3].

En artériographie interventionnelle, les agents embolisants sont variés. Les coils en platine sont des petits ressorts à mémoire de forme. Montés sur un guide, ils se déploient une fois largués, se bloquent in situ contre les parois du vaisseau ce qui génère une thrombose. La migration de ces coils est possible. Il s'agit souvent de migrations per-interventionnelles et endovasculaires se traduisant par des thromboses involontaires à distance. Ces complications conduisent parfois à des tableaux gravissimes comme dans les embolisations intra-cérébrales [4]. Ces migrations sont rarement tardives [4].

Dans le cas que nous rapportons l'épisode se produit 5 ans après l'embolisation. Plusieurs coils avaient été nécessaires. Le premier coil ne s'était pas déployé en intravasculaire. Largué trop loin, il avait bouclé dans la cavité du faux anévrysme et s'etait enroulé sur lui même. Il formait un anneau de 5 mm de diamètre. L'embolisation d'amont une fois obtenue l'avait laissé libre, représentant un corps étranger en plein parenchyme. Cet anneau a secondairement migré vers la voie excrétrice toute proche.

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ce phénomène de déplacement intraparenchymateux. La migration à travers du parenchyme sain puis de l'urothélium sain est peu probable même si on connaït la capacité de l'organisme à expulser des corps étrangers. Deux autres hypothèses peuvent être avancées. La première est que le coil ait emprunté progressivement l'ancien trajet de ponction de la néphrolithotomie. En effet, ce trajet peut être dilaté jusqu'à Ch28 pour une telle chirurgie. Classiquement, il se referme à l'ablation de la sonde de néphrostomie, mais chez ce patient, la fistule artério-urinaire l'avait maintenu perméable pendant un mois. On peut supposer qu'un anneau de 5 mm de diamètre puisse être expulsé progressivement via cet ancien trajet. La deuxième possibilité est que le coil ait migré au travers une zone nécrotique. Cette hypothèse avait déjà été retenue pour la migration d'un coil dans le pharynx au travers d'une zone nécrotique radio-induite [5]. En effet, il ne s'agit pas de l'unique cas d'extériorisation d'un coil par une cavité naturelle. Une migration dans le cholédoque a même été rapportée car elle avait provoqué une angiocholite [6]. Le caractère tardif de cette migration n'est pas en faveur d'une nécrose post-embolisation. Quant à l'hypothèse d'une migration au sein d'une nécrose infectieuse, elle aurait générée un tableau de pyélonéphrite. L'hypothèse de la migration via l'ancien trajet de néphrostomie serait donc la plus pertinente.

Cette colique néphrétique ne présentait pas de crictère de gravité spécifique. Le cas d'un coil partiellement intracavitaire avait déjà été rapporté. Véritable nid à calculs, ce corps étranger avait nécessité une ablation chirurgicale [7]. Une migration complète dans les cavités pyélo-calicielles pose la question de la prise en charge. Ici, le patient a évacué spontanément son coil mais on peut se demander quelle aurait été la méthode d'ablation d'un si gros calcul endocavitaire ? Paradoxalement une nouvelle NLPC aurait fait partie des options thérapeutiques.

Conclusion

Cette complication d'une artério-embolisation sélective rénale après chirurgie est originale. A la lumière de ce cas, on peut proposer une surveillance plus rapprochée des patients pour lesquels le coil est très proche du calice inférieur à l'UIV de contrôle. Cela afin de s'assurer que le coil ne migre ni partiellement ni en totalité.

BIBLIOGRAPHIE

Références

1. Gremmo E., Ballanger P., Dore B., Aubert J. : Complications hémorragiques au cours de la néphrolithotomie percutanée. Etude rétrospective à partir de 772 cas. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 460-463.

2. Poulakis V., Ferakis N., Becht E. et al. : Treatment of Renal-Vascular Injury by Transcatheter Embolization : Immediate and Long-Term Effects on Renal Function. J. Endourol., 2006 ; 20 : 405-409.

3. Martin F.J., Murat L.C., Feitosa et al. : Severe Bleeding after Nephrolithotomy : Results of Hyperselective Embolization. European Urology, 2000 ; 37 : 136-139.

4. Phatouros C.C., McConachie N.S., Jaspan T. : Post-procedure migration of Guglielmi detachable coils and Mechanical detachable spirals. Neuroradiology. 1999 ; 41 : 324-327.

5. Kivosue H., Okahra M., Tanoue S. et al. : Dispersion of coil after patent-artery occlusion of radiation-induced internal carotid artery pseudoaneurysm. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2004 ; 25 : 1080-1082.

6. Turaga K.K., Amiriak B., Davis R.E. et al. : Cholangitis after coil embolization of an iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm : an unusal case report. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2006 ; 16 : 36-38.

7. Rutchik K., Wong P. : Migration of arterial coils as nidus for renal stone formation. J. Urol., 2002 ; 167 : 2520.