Comparaison rétrospective de la reproductibilité et des performances du R.E.N.A.L. score, du score 12 segments et du score UPRCC pour la néphrectomie partielle

25 décembre 2017

Auteurs : L. Gury-Coupier, F. Audenet, C. Delavaud, M.-O. Timsit, A. Mejean
Référence : Prog Urol, 2017, 16, 27, 1050-1057
Introduction

Comparer trois scores morphométriques du rein sur la reproductibilité et la prédictibilité des complications per- et post-néphrectomie partielle.

Matériels et méthodes

Cette étude comparative a analysé une cohorte rétrospective monocentrique de 47 patients atteints d’une tumeur rénale unique et opérés par néphrectomie partielle par lombotomie excluant les maladies génétiques de janvier à décembre 2014. Les scanners préopératoires ont été relus en double insu par un radiologue et un interne en chirurgie qui ont classé chaque tumeur selon les trois classifications : le R.E.N.A.L. score, le score en 12 segments et la University Paris Renal Cancer Classification (UPRCC). Les critères de jugement ont été la durée opératoire et d’ischémie, les pertes sanguines, les lésions peropératoires, la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires classées selon la classification de Clavien-Dindo. Le Kappa pondéré de Cohen et l’analyse de la variance à un facteur ont été utilisés respectivement pour comparer la reproductibilité inter-observateur et la prédictibilité des complications pour chaque classification.

Résultats

De janvier à décembre 2014, 44 patients atteints d’une tumeur rénale ont été analysés. La UPRCC a été la classification la plus reproductible avec 90 % de concordance inter-observateur contre 84 % pour le R.E.N.A.L. score et 72 % pour le score en 12 segments. La classification la plus prédictible de complications a été le score en 12 segments notamment grâce au sous-groupe comprenant le nombre de segments atteints qui permet de prédire significativement le risque d’une durée d’intervention, d’ischémie prolongée et le risque de perte sanguine (valeurs de p respectives=0,03 ; 0,06 et <0,001).

Conclusion

Le principal résultat de cette étude est que, comme dans la majorité des études précédentes sur les scores morphométriques, aucun score ne permet de prédire les complications postopératoires.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Aujourd'hui, la chirurgie conservatrice représente 50 % de l'activité de chirurgie rénale pour tumeur et 75 % des chirurgies pour tumeurs de moins de 4cm [1, 2]. Cette évolution est le fait de quatre raisons principales : des techniques chirurgicales standardisées et approuvées, les progrès de l'imagerie diagnostique, les résultats comparables à ceux de la néphrectomie élargie au plan du contrôle carcinologique et de la morbidité périopératoire [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10] et la sauvegarde de la fonction rénale, indiscutable dans les indications de nécessité, et qui a aujourd'hui toute sa place, à titre électif, chez le sujet à fonction rénale non compromise [11].


Dans la littérature actuelle, le nombre de scores morphométriques s'est démultiplié au cours des dernières années sans que leurs performances pronostiques ne permettent de leur accorder un réel intérêt en dehors de la recherche clinique [12, 13].


Le R.E.N.A.L. score et le score PADUA ont été créés afin de classer les tumeurs rénales en sous-groupes de complexité, permettant de prédire les complications périopératoires mais ne sont pas des outils pratiques et utilisables régulièrement par les urologues lors des réunions de concertation pluridisciplinaire. Alors que, le score en 12 segments et la University of Paris Renal Cancer Classification (UPRCC) sont des scores pour caractériser les critères de la tumeur et n'ont pas comme objectif de prédire les complications. L'un des objectifs de l'étude est d'analyser si ces scores uniquement morphométriques peuvent aussi prédire les complications comme le font le R.E.N.A.L. score et le score PADUA.


Cette étude compare trois scores morphométriques du rein, le R.E.N.A.L. score [14], la segmentation en 12 segments publiée en 2015 [15] et la University of Paris Renal Cancer Classification (UPRCC) (Figure 1), chez des patients opérés par néphrectomie partielle pour analyser la reproductibilité et la prédictibilité de ces classifications sur les complications per- et postopératoires.


Figure 1
Figure 1. 

La University of Paris Renal Cancer Classification (UPRCC).





Matériel et méthodes


Population de l'étude


Nous avons inclus dans cette étude monocentrique rétrospective tous les patients ayant une tumeur rénale unique traités par néphrectomie partielle par lombotomie du 1er janvier au 31 décembre 2014 dans un centre expert. Nous avons sélectionné une cohorte de 47 patients sur le logiciel Dxcare en prenant comme critères d'inclusion : l'année d'intervention en 2014, tumeur rénale unique, néphrectomie partielle, lombotomie et en excluant les patients avec une maladie génétique type maladie de von Hippel-Lindau (VHL). Les interventions ont été réalisées par quatre chirurgiens expérimentés.


Classifications


Le R.E.N.A.L. score est compris entre 4 et 12 permettant de classer les tumeurs en fonction de leur complexité : faible (score entre 4-6), moyenne (7-9) ou élevée (10-12).


La classification en 12 segments, est composée de quatre coupes transversales qui sont parallèles entre elles dont deux au niveau des lignes polaires (B-C), une au niveau du pole supérieur (A) et la dernière au niveau du pole inférieur (D). Le plan E est sagittal et divise le rein en deux parties : médiale et latérale et le plan F est une coupe coronale qui divise le rein en deux parties : antérieure et postérieure.


La UPRCC a été proposée pour simplifier et uniformiser les scores morphométriques et surtout faciliter leur utilisation clinique régulière. Cette classification est composée de deux lettres et un chiffre. La première lettre est la localisation longitudinale : supérieure (S), inférieure (I) et médio-rénale (M). La deuxième lettre est la localisation axiale : antérieure (A), postérieure (P) et la convexité rénale (C). Si la tumeur est complètement polaire aucune distinction n'est possible donc la lettre O lui est donnée pour sa position axiale. Si la tumeur est localisée dans le hile, la lettre H lui est assignée. Enfin, le chiffre détermine la profondeur tumorale en fonction du pourcentage de tumeur exophytique : 1 (>50 % exophytique), 2 (<50 % exophytique) et 3 (complètement endophytique). Cette classification a comme principal intérêt de prendre en compte des critères restreints et facilement identifiables. Dans notre centre, une étude a montré une concordance entre les trois relecteurs (un radiologue et deux urologues) de plus de 96 % sur 75 patients.


Relecture des scanners


Nous avons exclu trois patients sur les 47 patients de l'étude car les scanners n'étaient pas disponibles sur le réseau informatique sécurisé.


Les 44 scanners ont été relus sur le même logiciel Carestream par deux observateurs distincts : un radiologue expérimenté et spécialisé dans les tumeurs rénales et un interne de chirurgie en deuxième semestre. La différence d'expérience des deux relecteurs permet de comparer la reproductibilité des classifications, si les résultats de concordance sont importants cela prouve qu'ils seront encore plus grands entre un radiologue et un urologue habitué à lire des scanners du rein. Les deux relecteurs ont travaillé en aveugle par rapport aux dossiers des patients et indépendants entre eux. Chaque relecteur a classé chaque tumeur selon les trois classifications étudiées. Le R.E.N.A.L. score a été détaillé en fonction de ses cinq critères et de son score de complexité. La classification en 12 segments a été détaillée en fonction des numéros des différents segments atteints et du nombre total de segments atteints par la tumeur. La UPRCC a été classée en fonction de ses deux lettres et de son chiffre.


Sous-groupes


Pour étudier chaque classification nous avons divisé les résultats des classifications en sous-groupes. Le R.E.N.A.L. score a été divisé en sous-groupes de faible complexité (score entre 4-6), de complexité moyenne (7-9) et de complexité élevée (10-12). Le score en 12 segments a été divisé selon le nombre total de segments atteints par la tumeur (1, 2, 3 jusqu'à 6 segments) et des sous-groupes comparant la localisation des segments atteints, c'est-à-dire si la majorité des numéros sont impaires (face latérale du rein) ou paires (face médiale du rein) ou si la majorité des segments atteints sont au niveau polaire (numéros de segment de 1 à 4 ou de 9 à 12) ou medio rénal (numéros de segment de 5 à 8). La UPRCC a été divisée en sous-groupes prenant en compte individuellement chaque critère. Nous avons donc comparé les tumeurs antérieure (A), postérieure (P), de la convexité (C), entièrement polaire (O) et hilaire (H). Nous avons aussi comparé les tumeurs du pole supérieur (S), inférieur (I) et médio-rénale (M) puis les tumeurs selon leur profondeur.


En effet, le score en 12 segments et la UPRCC ne peuvent pas être calculés en fonction de la complexité tumorale car ils décrivent uniquement la localisation et la profondeur tumorale.


Critères de jugement de l'étude


Les critères de jugement ont été la durée opératoire, la durée d'ischémie, les pertes sanguines, les lésions peropératoires, le nombre de transfusion, les complications postopératoires, la durée d'hospitalisation et le score de Clavien-Dindo à j30.


Analyses statistiques


Reproductibilité


Les deux observateurs ont été en aveugle par rapport au dossiers médicaux, aux résultats de l'autre observateur et au taux de concordance concernant les trois classifications étudiées. Chaque classification a été comparée et considérée comme concordante entre les deux observateurs s'il existe aucune ou une seule différence entre tous les différents paramètres de chaque classification. Nous avons mesuré le taux de concordance entre les deux relecteurs sur les différents sous-groupes des trois classifications. Nous avons utilisé le test du Kappa de Cohen pondéré au poids de chaque sous-groupe étudié avec son intervalle de confiance et un risque alpha=5 %. Plus la valeur du kappa est proche ou égale à 1, plus les résultats sont concordants entre les deux relecteurs. Les requêtes ont été effectuées sur le logiciel informatique SAS 9,3. Le degré d'accord et la valeur du kappa sont interprétés en fonction du classement de Landis et Koch.


Prédictibilité


La comparaison des trois classifications a été effectuée à partir des résultats obtenus par le radiologue. Nous avons mesuré la prédictibilité en comparant toutes les modalités de chaque sous-groupe entre eux par une analyse de la variance à un facteur (test d'Anova) avec le logiciel Excel 2010. Ces calculs nous ont permis d'estimer la moyenne, la variance et la valeur de p pour chaque sous-groupe. Les quatre opérateurs ont un degré d'expérience élevé, ce qui est un facteur et a un impact important sur les résultats périopératoires et qu'il est nécessaire de prendre en compte dans l'analyse statistique.


Résultats


Population de l'étude


De janvier à décembre 2014, 44 patients présentant une tumeur rénale ont été analysés. Comme le montre le Tableau 1, la taille tumorale moyenne a été de 55,19mm (écart-type=14,2mm). Le type histologique le plus fréquent à 66 % (29 tumeurs) a été le carcinome à cellules rénales. Au total, 91 % des tumeurs ont été au stade T1, 2 % au stade T2, 5 % au stade T3, 0 % au stade T4 et 2 % au stade N+/M+.


La durée moyenne d'intervention a été de 161minutes (écart-type=62min) et la durée d'ischémie moyenne de 19minutes (écart-type=7min). Le volume de saignement moyen lors de l'intervention a été de 248mL (écart-type=272mL) et trois patients (7 %) ont eu besoin d'une transfusion sanguine. Les scores de Clavien-Dindo-Strasberg à j30 ont été de 27 patients (61 %) au grade I, 9 patients (21 %) au grade II (deux insuffisances rénales aiguës, trois infections de cicatrice, trois transfusions sanguines, une fistule urinaire), 6 patients (14 %) au grade III (trois hématomes retro péritonéaux nécessitant une embolisation, une brèche pleurale et deux fistules urinaires), 1 patient (2 %) au grade IV (épanchement pleural) et 1 patient (2 %) au grade V qui est décédé à j1 d'un choc hémorragique suite à une rupture d'anévrisme de l'artère mésentérique supérieure.


Reproductibilité


La UPRCC a été la classification la plus reproductible avec une concordance de 90 % entre le radiologue et l'interne. Alors que le R.E.N.A.L. score et le score en 12 segments ont respectivement 84 % et 72 % de concordance entre les deux relecteurs (Tableau 2).


La lettre longitudinale de la classification de la UPRCC a été un critère reproductible entre les deux observateurs avec 89 % de concordance (Kappa pondéré=0,86 avec IC=0,75-0,98), la lettre axiale et la profondeur ont été des sous-groupes reproductibles avec respectivement des concordances de 73 % (Kp=0,53 [0,36-0,71]) et à 66 % (Kp=0,52 [0,11-0,72]). Pour le R.E.N.A.L. score, les sous-groupes de complexité faible, modérée et élevée ont été reproductibles avec 73 % de concordance (Kp=0,52 [0,28-0,76]). Pour le score en 12 segments, les sous-groupes de localisation médio-rénale ou polaire et de localisation antérieure ou postérieure ont une reproductibilité respectivement de 84 % (Kp=0,67 [0,45-0,89]) et 82 % (Kp=0,65 [0,42-0,82]), alors que le nombre de segments a été reproductible à 45 % (Kp=0,43 [0,10-0,60]).


Prédictibilité


La classification avec la meilleure prédictibilité de complications a été le score en 12 segments notamment grâce au sous-groupe comprenant le nombre de segments atteints. En effet, plus le nombre de segments atteints par la tumeur est important plus le risque d'une durée d'intervention, d'ischémie prolongée et le risque de perte sanguine sont significativement élevés (p =0,03 ; 0,06 et <0,001) (Tableau 3).


Les sous-groupes de complexité du R.E.N.A.L. score ont été adaptés pour prédire significativement le risque d'une durée d'intervention prolongée, la perte sanguine et le risque de transfusion (p =0,16 ; 0,14 et 0,14) (Tableau 4).


Concernant la UPRCC, le seul sous-groupe avec des résultats significatifs (Tableau 5) a été le niveau de profondeur de la tumeur avec une prédictibilité significative pour la durée d'ischémie et le risque de perte sanguine (valeur de p =0,03 et 0,16).


Discussion


La UPRCC est la classification la plus reproductible. En effet, cette classification comprend trois critères anatomiques et des zones anatomiques facilement délimitables et distinguables. Le radiologue a rencontré un nombre important d'interprétations subjectives avec la classification en 12 segments. Le R.E.N.A.L. score est plus difficile à utiliser en pratique, il est plus complexe à calculer et peut plus facilement entraîner des erreurs d'évaluation.


Les résultats de concordance inter-observateur sont inférieurs à ceux retrouvés dans les études princeps. Cette différence peut être liée au nombre d'observateurs pour relire les scanners : deux observateurs contre trois dans les autres études et à la difficulté de classer la même tumeur avec trois classifications différentes dont deux classifications qui n'ont jamais été utilisées auparavant par les relecteurs. En outre, la différence de niveau d'expérience et de connaissances médicales et radiologiques est importante entre les deux relecteurs.


Les critères les plus prédictibles du risque de complications per- ou postopératoires ont été la profondeur tumorale, la complexité tumorale (R.E.N.A.L. score>9) et le nombre de segments atteints qui ont influencé significativement le risque d'une durée d'intervention, d'ischémie prolongée et d'une perte sanguine importante. D'après ces résultats, le seul véritable critère de chaque classification qui influence la survenue de complications est la localisation intrinsèque de la tumeur au parenchyme rénal. De plus, tous les patients ont été opérés par lombotomie, cette voie d'abord peut également avoir un impact sur la difficulté du geste chirurgical et ces résultats sont à mettre en perspective dans ce contexte.


De plus, les sous-groupes de localisation antérieure, postérieure, du pole supérieur, moyen ou supérieur n'ont pas d'influence sur la survenue de plus de complications. Mais ces caractéristiques sont indispensables pour déterminer la voie d'abord, l'installation, l'exposition et les techniques chirurgicales.


Ces classifications ne prennent pas en compte l'environnement rénal, notamment la graisse péri-rénale (MAP score) qui est un facteur important de complications per- et postopératoires [16, 17].


Statistiquement, nous avons eu des difficultés à comparer les trois classifications entre elles car le score en 12 segments et la UPRCC n'ont pas de sous-groupes définissant la complexité de la tumeur contrairement au R.E.N.A.L score. Ils permettent juste de définir une localisation tumorale. Nous avons donc essayé de comparer chacun des critères indépendamment des classifications pour vérifier s'ils étaient significatifs sur la survenue de complications.


Cette étude comporte certaines limites notamment d'être monocentrique dans un centre de référence de tumeurs rénales avec des chirurgiens qui ont un degré d'expérience élevé, ce qui est un facteur et a un impact important sur les résultats périopératoires. L'étude est rétrospective avec un risque de biais d'information notamment sur les complications mineures périopératoires. En outre, le nombre de patients étudiés ne permet pas de conclure statistiquement sur la significativité des résultats pour les sous-groupes. Nous avons choisi de ne pas discuter le score PADUA à cause du faible effectif de l'étude et de la complexité de l'analyse statistique.


D'après une étude américaine publiée en 2016 [18] et nos résultats concernant l'influence significative de la profondeur tumorale intra rénale sur la durée d'ischémie et les pertes sanguines, il serait intéressant de simplifier un maximum la classification et de raisonner sur la vascularisation artérielle du rein pour prédire au mieux les complications.


Conclusion


Les trois scores morphométriques du rein ont été des descriptions reproductibles des tumeurs rénales et ils ont chacun une certaine association avec les complications per- et postopératoires. Le score en 12 segments et la UPRCC ne permettent pas de mieux prédire les complications postopératoires qu'avec le R.E.N.A.L. score.


Ces classifications peuvent être utiles dans certaines situations notamment chez des patients avec de nombreuses comorbidités, une obésité, un rein unique, une insuffisance rénale chronique, des tumeurs multifocales... pour lesquels un traitement par néphrectomie élargie ou un traitement focal peut être proposé. Il est nécessaire de réaliser d'autres études pour évaluer la piste d'une segmentation vasculaire du rein en sachant que les variations vasculaires sont fréquentes.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population de l'étude.
Sexe (%)    
31 (75) 
13 (25) 
Côté (%)    
30 (68) 
14 (32) 
IMC moyen   25,38 
Âge moyen   57,68 
Type tumoral (%)    
KCC  29 (66) 
Kchrom  9 (21) 
KTP  6 (13) 
Stade tumoral (%)    
T1  40 (91) 
T2  1 (2) 
T3  2 (5) 
T4  0 (0) 
N/M  1 (2) 
Taille tumoral (mm)   55,19 



Légende :
KCC : carcinome à cellules claires ; Kchrom : carcinome à cellules chromophobes ; KTP : tumeur tubulo-papillaire.



Tableau 2 - Reproductibilité inter-observateur des trois classifications.
Radiologue vs interne  Idem  % similitude  Idem ou 1 erreur  % similitude  Kp (IC 95 %) 
RENAL score   22  0,50  37  0,84   
Complexité  32  0,73      0,52 (0,28-0,76) 
HEGP score   24  0,55  39  0,90   
Lettre axiale  32  0,73      0,53 (0,36-0,71) 
Lettre long  39  0,89      0,86 (0,75-0,98) 
Profondeur  28  0,66      0,52 (0,11-0,72) 
12 segments   16  0,36  32  0,72   
Nombre seg  20  0,45      0,43 (0,10-0,60) 
Paire/impaire  36  0,82      0,65 (0,42-0,84) 
Med/polaire  37  0,84      0,67 (0,45-0,89) 





Tableau 3 - Résultats de prédictibilité pour le score en 12 segments.
12 segments score  Durée intervention (min)  p   Durée ischémie (min)  p   Perte sg (mL)  p  
Nombre de segments              
1 (n =7)  178,3 (n =6)  0,03  10 (n =3)  0,06  183,3 (n =6)  <0,001 
2 (n =15)  132,5 (n =14)    15,7 (n =12)    160,7 (n =14)   
3 (n =11)  165,0 (n =10)    22,0 (n =9)    265,0 (n =10)   
4 (n =8)  180,8 (n =6)    23,5 (n =8)    278,6 (n =7)   
5 (n =1)  330 (n =1)    24,0 (n =1)    1300,0 (n =1)   
6 (n =2)  180,0 (n =2)    25,0 (n =2)    450,0 (n =2)   
Localisation              
Polaire (1-4, 9-12) (n =28)  165,8 (n =24)  0,71  18,9 (n =20)  0,35  204,0 (n =25)  0,15 
Moyen (5-8) (n =16)  158,0 (n =15)    21,4 (n =14)    333,3 (n =15)   
Latérale (impaire) (n =32)  154,2 (n =28)  0,58  19,5 (n =23)  0,91  225,9 (n =29)  0,43 
Médiale (paire) (n =12)  185,0 (n =11)    20,8 (n =11)    309,1 (n =12)   
12 segments score  Transfusion (Nbr)  p   Complication (Nbr)  p   Durée hospit (jour)  p  
Nombre de segments              
1 (n =7)  0 (n =7)  0,43  2 (n =7)  0,78  4,4 (n =7)  0,27 
2 (n =15)  1 (n =15)    5 (n =15)    6,1 (n =14)   
3 (n =11)  0 (n =11)    4 (n =11)    5,1 (n =11)   
4 (n =8)  2 (n =8)    4 (n =8)    7,9 (n =8)   
5 (n =1)  0 (n =1)    1 (n =1)    4,0 (n =1)   
6 (n =2)  4 (n =2)    1 (n =2)    5,5 (n =2)   
Localisation              
Polaire (1-4, 9-12) (n =28)  3 (n =28)  0,81  11 (n =28)  0,16  5,4 (n =26)  0,21 
Moyen (5-8) (n =16)  4 (n =16)    8 (n =16)    6,6 (n =16)   
Latérale (impaire) (n =32)  7 (n =32)  0,27  12 (n =32)  0,01  6,3 (n =30)  0,11 
Médiale (paire) (n =12)  0 (n =12)    5 (n =12)    4,7 (n =12)   





Tableau 4 - Résultats de prédictibilité pour le R.E.N.A.L. score.
RENAL score  Durée intervention (min)  p   Durée ischémie (min)  p   Perte sg (mL)  p  
Complexité              
Faible : 4-6 (n =5)  202,5 (n =4)  0,16  8 (n =1)  0,29  162,5 (n =4)  0,14 
Moyenne : 7-9 (n =29)  150 (n =26)    20,17 (n =23)    213,0 (n =27)   
Élevée : 10-12 (n =10)  182,2 (n =9)    20,7 (n =10)    411,0 (n =9)   
RENAL score  Transfusion (Nbr)  p   Complication (Nbr)  p   Durée hospit (jour)  p  
Complexité              
Faible : 4-6 (n =5)  0 (n =5)  0,14  1 (n =5)  0,61  5,6 (n =5)  0,94 
Moyenne : 7-9 (n =29)  2 (n =29)    11 (n =29)    5,9 (n =27)   
Élevée : 10-12 (n =10)  5 (n =10)    5 (n =10)    6,2 (n =10)   





Tableau 5 - Résultats de prédictibilité pour la UPRCC.
UPRCC  Durée intervention (min)  p   Durée ischémie (min)  p   Perte sg (mL)  p  
Lettre long              
S (n =17)  144,6 (n =14)  0,31  20,14 (n =14)  0,52  233,3 (n =15)  0,51 
M (n =15)  153,6 (n =14)    19,7 (n =15)    325,0 (n =14)   
I (n =12)  181,0 (n =11)    16,7 (n =6)    186,4 (n =11)   
Lettre axiale              
P (n =16)  145,0 (n =14)  0,84  19,2 (n =14)  0,94  260,7 (n =14)  0,94 
A (n =5)  135,0 (n =4)    20,5 (n =2)    187,5 (n =4)   
O (n =5)  181,3 (n =4)    25,0 (n =1)    162,5 (n =4)   
C (n =13)  159,6 (n =12)    19,6 (n =12)    284,6 (n =13)   
H (n =5)  162,0 (n =5)    21,6 (n =5)    270,0 (n =5)   
Profondeur              
1 (n =9)  152,8 (n =9)  0,54  14,8 (n =6)  0,03  175,6 (n =9)  0,16 
2 (n =16)  153,45 (n =13)    17,3 (n =11)    157,7 (n =13)   
3 (n =19)  175,3 (n =17)    23,3 (n =17)    344,4 (n =18)   
UPRCC  Transfusion (Nbr)  p   Complication (Nbr)  p   Durée hospit (jour)  p  
Lettre long              
S (n =17)  4 (n =17)  0,61  6 (n =17)  0,88  6,7 (n =15)  0,46 
M (n =15)  3 (n =15)    7 (n =15)    5,7 (n =15)   
I (n =12)  0 (n =12)    4 (n =12)    5,1 (n =12)   
Lettre axiale              
P (n =16)  2 (n =16)  0,60  1 (n =16)  0,02  4,5 (n =16)  0,32 
A (n =5)  0 (n =5)    3 (n =5)    4,7 (n =3)   
O (n =5)  0 (n =5)    2 (n =5)    5,0 (n =5)   
C (n =13)  5 (n =13)    9 (n =13)    7,1 (n =13)   
H (n =5)  0 (n =5)    2 (n =5)    6,6 (n =5)   
Profondeur              
1 (n =9)  0 (n =9)  0,71  4 (n =9)  0,67  5,9 (n =8)  0,74 
2 (n =16)  3 (n =16)    6 (n =16)    6,3 (n =15)   
3 (n =19)  4 (n =19)    7 (n =19)    5,5 (n =19)   




Références



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