Comparaison internationale de recommandations pour la prise en chargede l'hypertrophie bénigne de la prostate :utilisation d'un instrument générique validé

28 mai 2004

Mots clés : recommandations, hypertrophie bénigne de la prostate.
Auteurs : IRANI J., BROWN C., VAN DER MEULEN J., EMBERTON M.,
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 29-32
Introduction: De nombreuses recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été développées dans la précédente décennie pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et des troubles urinaires du bas appareil associés. L'objectif de ce travail était d'analyser les RPC publiées sur le Web jusqu'à fin 2001 et de comparer leur contenu ainsi que leur méthodologie de développement grâce à un outil d'évaluation val Matériel et méthodes: Deux examinateurs ont évalué de façon indépendante les méthodologies de développement des RPC ainsi que leur contenu à l'aide d'un instrument validé.
Résultats : La méthodologie d'élaboration et de présentation des RPC était insuffisante dans la majorité des RPC. Le type et le nombre d'examens diagnostiques recommandés par chacune des RPC étaient très variables. Un consensus sur la thérapeutique était obtenu au prix de positions peu précises en dehors des complications de l'HBP.
Conclusion : Le nombre considérable d'hommes potentiellement candidats à la prise en charge de troubles mictionnels en rapport avec une HBP dans les années à venir représentera un poids médico-économique substantiel. La rationalisation de cette prise en charge faite de façon consensuelle et menée par les urologues afin d'assurer sa mise en application pourrait permettre de limiter les dépenses sans diminuer la qualité de la prise en charge du patient. Cependant, notre étude a montré le peu de cohérence entre différentes RPC, suggérant que la rationalisation devrait d'abord s'appliquer à la méthode de développement des RPC.

De nombreuses recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été développées ces dernières années dans le but théorique d'améliorer la prise en charge médicale des patients. Les RPC sont conçues pour permettre une approche rationnelle de la pathologie grâce à une conduite à tenir standardisée reposant sur les meilleures preuves existantes. Leur objectif - réduire l'écart entre la pratique des cliniciens et les preuves existantes- les a fait bénéficier d'un engouement récent international. Dans les domaines cliniques où de multiples RPC ont été élaborées par des organismes différents, d'importantes variations ont été rapportées [6]. Par ailleurs, la multiplicité de ces RPC apparues en peu de temps a suscité des doutes quant à la méthodologie de leur développement et leur validité [6]. Est-ce que des RPC d'une faible qualité méthodologique sont utiles ? Peuvent-elles même nuire à la qualité de la prise en charge d'une pathologie ?

Plusieurs RPC nationales et supra-nationales pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et des troubles urinaires du bas-appareil associés ont été développées dans la précédente décennie. Dans quelle mesure ces RPC sont-elles cohérentes ? L'objectif de ce travail était d'analyser les recommandations publiées sur le Web jusqu'à fin 2001 et de comparer leur contenu ainsi que leur méthodologie de développement grâce à un outil d'évaluation validé.

Matériel et méthodes

Méthodologie de recherche des RPC

Une recherche sur internet utilisant les moteurs de recherche Google, AltaVista et Yahoo avec les mots-clés 'Guidelines' AND 'BPH' a permis l'identification de RPC nationales et supranationales pour la prise en charge de l'HBP. Ceci a permis d'initier la recherche, complétée secondairement par les liens pertinents retrouvés sur les premiers sites identifiés. Des contacts directs avec les associations concernées a été nécessaire lorsque le texte complet des RPC n'était pas publié sur le Web.

Méthodologie d'évaluation des RPC

- Deux examinateurs (JI et CB) ont évalué de façon indépendante les méthodologies de développement des RPC ainsi que leur contenu à l'aide d'un instrument validé développé par l'équipe de Cluzeau, le St George's Hospital Medical School Appraisal Instrument For Clinical Guidelines [1, 2].

- Cet instrument générique pour l'évaluation des RPC est publié sur le site www.sghms.ac.uk/phs/hceu/form.htm. Il comprend 37 items décrivant des critères présomptifs de qualité des RPC. Ces items sont groupés en 3 dimensions : la première concerne la rigueur de développement, la deuxième la clarté de la présentation et la dernière, l'application. Cet instrument a été à l'origine de l'échelle AGREE utilisée actuellement dans la majorité des pays européens dont la France et toujours coordonné par la même équipe du St George's Hospital Medical School à Londres (http://www.agreecollaboration.org/).

Résultats

Recherche sur Internet

Huit RPC concernant la prise en charge de l'HBP ont été identifiées sous l'égide des associations ou pays issues de différentes régions du monde : Etats-Unis (American Urological Association : AUA), Australie, Europe (European Association of Urology : EAU, Allemagne, Royaume Uni), Asie (Malaisie, Singapour) et International (International Consensus Committee :WHO). En 2001, les nouvelles RPC françaises étaient encore en cours de développement et les anciennes n'étaient plus disponibles.

Méthodologie de développement

Parmi les 8 RPC, 6, 4, et 7 n'ont satisfait qu'à la moitié ou moins des critères de la première, deuxième et troisième dimension respectivement. Quatre RPC ne donnaient pas de précision quant à la stratégie d'obtention des preuves et les méthodes utilisées pour évaluer le niveau de preuve. La majorité des RPC n'ont pas abordé les problèmes de mise en application des RPC (Figure 1).

Figure 1 : Scores des Recommandations pour la Pratique Clinique d'après l'échelle de Cluzeau et coll en fonction des dimensions. Dimension 1 : Rigueur de développement (score sur 20), Dimension 2 : Clarté de la présentation (score sur 12) et Dimension 3 : Application (score sur 5).

Analyse du contenu des RPC

Diagnostic

Le type et le nombre d'examens diagnostiques recommandés par chacune des RPC étaient très variable (Tableau I).

Tableau I : Tests diagnostiques dans la prise en charge des troubles mictionnels associés à l'hypertrophie bénigne de la prostate recommandés par les différentes Recommandations pour la Pratique Clinique.

La prise en charge diagnostique incluait dans toutes les RPC l'histoire du patient et ses comorbidités, l'examen clinique (comprenant le toucher rectal) et l'évaluation des symptômes à l'aide d'une échelle validée comme l' 'International Prostate Symptom Score' (I-PSS). Parmi les 8 RPC analysées, l'examen des urines, la créatininémie, le résidu vésical post-mictionnel, la débitmétrie, le calendrier mictionnel, le PSA, l'échographie des voies urinaires et de la prostate et l'abdomen sans préparation étaient recommandés dans 7, 7, 5, 4, 4, 3, 1 et 1 RPC respectivement. Le nombre et le coût des examens diagnostiques recommandés n'étaient pas proportionnels à la richesse du pays dont la RPC était originaire ni à l'année de publication des RPC. Dans l'ensemble, le nombre de tests recommandés était inversement proportionnels à la qualité des RPC telle que mesurée par l'instrument d'évaluation (Figure 2).

Figure 2 : Corrélations entre le score obtenu avec l'instrument d'évaluation des Recommandations pour la Pratique Clinique et le nombre de tests diagnostiques recommandés dans la prise en charge des troubles mictionnels associés à l'hypertrophie bénigne de la prostate.

Les RPC qui à un stade de leur développement ont impliqué des participants de milieux professionnels et sociaux différents (urologues universitaires, hospitaliers et libéraux, autres spécialités médicales, généralistes, infirmières et autre personnel médical, association de patients, méthodologistes, économistes) étaient ceux qui recommandaient le moins de tests diagnostiques, insistaient sur l'option de la surveillance attentive pour la majorité des patients et sur l'importance de l'avis des patients à tous les niveaux de la prise en charge.

Thérapeutique

Malgré cette variation parmi les RPC concernant le nombre d'examens diagnostiques recommandés, un accord général a été noté dans les principaux domaines de la prise en charge. Ce consensus sur la thérapeutique était cependant obtenu au prix de positions peu précises en dehors des complications de l'HBP telles la rétention aiguë d'urine ou l'insuffisance rénale obstructive qui faisaient recommander l'intervention chirurgicale. Dans les cas non compliqués, toutes les recommandations ont mentionné les alternatives thérapeutiques (abstention, traitements médical, chirurgical ou technologies nouvelles) ainsi que l'importance d'impliquer le patient dans le processus décisionnel et de tenir compte de sa préférence.

Discussion

Le nombre considérable d'hommes potentiellement candidats à la prise en charge de troubles mictionnels en rapport avec une HBP dans les années à venir représentera un poids médico-économique substantiel [4]. La rationalisation de cette prise en charge faite de façon consensuelle et menée par les urologues afin d'assurer sa mise en application pourrait permettre de limiter les dépenses sans diminuer la qualité de la prise en charge du patient [3]. Cependant, notre étude a montré le peu de cohérence entre différentes RPC, suggérant que la rationalisation devrait d'abord s'appliquer à la méthode de développement des RPC. Ceci pourrait être accompli en s'aidant d'outils validés tels que l'échelle AGREE.

La création de RPC qui reflètent au mieux les preuves pertinentes existantes est un travail lourd et coûteux mais dont le patient et le contribuable devraient théoriquement bénéficier en fin de compte. Notre étude a permis de mettre en évidence d'importantes variations dans la qualité des recommandations pour la prise en charge diagnostique de l'HBP dans différentes parties du monde. Certaines de ces variations semblent être systématiques. Les recommandations ayant les scores les plus faibles sur l'échelle d'évaluation que nous avons utilisée sont celles qui ont recommandé le plus grand nombre d'examens diagnostiques. Les meilleures recommandations en terme de qualité de développement sont probablement celles qui ont écarté le plus de tests en raison de l'absence ou du peu de preuves disponibles pour les justifier. Bien entendu, le fait de ne pas recommander un test n'est pas une preuve de son inutilité. Il ne fait que refléter l'état actuel des études publiées. Cet état est donc instable par définition, d'où l'importance de la mise à jour régulière des RPC.

Malgré les consignes pour l'utilisation du questionnaire fournies en annexe de ce dernier et destinées à limiter la subjectivité des réponses, nous avons préféré faire l'évaluation à 2 lecteurs indépendants, la note définitive étant une moyenne. Dans l'ensemble, les notes des 2 évaluateurs étaient très proches avec un écart médian de 1 point ou moins pour chacune des 3 dimensions. Par ailleurs, le choix d'une recherche des RPC publiées (ou simplement annoncées) sur Internet a permis d'obtenir des RPC ayant une large diffusion par définition: il est très probable que des RPC non publiées sur le WEB n'aient pas été prises en considérations dans cette étude.

Une explication possible à nos résultats serait que les RPC les plus récentes serait celles qui auraient le plus haut score sur l'échelle de qualité, ce qui n'était pas le cas. Les deux RPC ayant le plus haut score étaient la première et la dernière à être publiées. La qualité des RPC n'était pas non plus liée à la ressource économique du pays. Le pays le plus riche si l'on considère le produit national brut (USA) recommandait un nombre de tests diagnostiques proche du pays le plus pauvre (Malaisie).

Les recommandations basées sur un développement de qualité insuffisante pourraient encourager une utilisation plus importante des ressources sans bénéfice prouvé pour le patient, voire dans certains cas un effet néfaste.

L'efficacité des recommandations, quelque soit la qualité de leur développement, est indissociable d'une large diffusion et d'une mise en application effective. Cette étape a été négligée - ou du moins ni prévue ni même mentionnée - dans la majorité des RPC que nous avons analysées. La mise en application implique entre autres conditions, une reconnaissance des RPC par les praticiens supposés les utiliser, en particulier une large participation des urologues au développement et à la promotion de RPC dont ils devront être convaincus du bien-fondé [5].

L'HBP étant un fardeau majeur pour les ressources de santé dans le monde, les pays ou organisations qui n'ont pas les moyens de créer leur propre RPC de qualité suffisante auraient intérêt à adapter à leur situation locale des recommandations développées selon des critères stricts. L'utilisation d'échelles d'évaluation des RPC est alors d'une aide importante dans le choix des RPC les plus satisfaisantes sur le plan du développement méthodologique.

Malgré leurs origines différentes, ces RPC étaient assez proches en ce qui concerne les options thérapeutiques. Les différences concernant la prise en charge diagnostique reflète probablement le manque de connaissance et l'absence de consensus quant aux processus pathologiques sous-jacents aux modifications de la fonction urinaire chez l'homme vieillissant. Dans l'avenir, un domaine de recherche complémentaire à celui de l'évaluation de la qualité du développement des RPC est celui de l'évaluation de leur impact clinique.

Références

1. Cluzeau F., Littlejohns P., Grimshaw J., Feder G. : National survey of UK guidelines for the management of coronary heart disease, lung and breast cancer, asthma and depression. Journal of Clinical Effectiveness, 1997 ; 2 : 120-123.

2. Cluzeau F.A., Littlejohns P., Grimshaw J.M., Feder G., Moran S.E. : Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Int. J. Qual. Health Care, 1999 ; 11: 21-28.

3. Holtgrewe H.L. : Economic issues and the management of benign prostatic hyperplasia. Urology, 1995 ; 46 : 23-25.

4. Jacobsen S.J., Girman C.J., Guess H.A., Oesterling J.E., Lieber M.M. : New diagnostic and treatment guidelines for benign prostatic hyperplasia. Potential impact in the United States. Arch. Intern. Med., 1995; 155 : 477-481.

5. Stoevelaar H.J., Van de Beek C., Casparie A.F., McDonnell J., Nijs H.G. : Treatment choice for benign prostatic hyperplasia: a matter of urologist preference ? J. Urol., 1999 ; 161 : 133-138.

6. Sudlow M., Thompson R.G. : Clinical guidelines : quantity without quality. Qual. Health Care, 1997 ; 6 : 60-61.