Comparaison des résultats opératoires et oncologiques de la néphrectomie partielle et de l’ablation par radiofréquence pour traitement des tumeurs rénales chez les patients de plus de 75 ans

25 janvier 2018

Auteurs : I. Cholley, J.M. Correas, A. Masson-Lecomte, S. Sanchez, C. Champy, T. Le Guilchet, M. Ariane, S. Hurel, F. Audenet, N. Thiounn, E. Fontaine, A. Mejean, M.O. Timsit
Référence : Prog Urol, 2018, 1, 28, 55-61
Introduction

Les patients âgés représentent une part de la population grandissante pour laquelle la stratégie du traitement des tumeurs rénales localisées doit intégrer la morbidité liée au choix thérapeutique et à la fonction rénale. L’objectif était d’analyser les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice (NP) versus ablation par radiofréquence (RFA).

Matériel et méthodes

Tous les patients de plus de 75 ans traités par NP et RFA entre 2007 et 2014 pour une tumeur rénale localisée dans notre centre ont été inclus. Les caractéristiques des patients et des tumeurs ont été comparées et les critères suivants ont été analysés : survie (globale et sans récidive) et perte de fonction rénale (delta MDRD en pré- et postopératoire).

Résultats

Cent patients ont été inclus (26 néphrectomies partielles groupe 1, et 74 radiofréquences, groupe 2) avec un suivi moyen de 32 mois. L’âge moyen et la taille tumorale différaient significativement entre les deux groupes (respectivement 78 ans versus 81 ans, p =0,001, 38mm versus 29mm, p =0,003). Les résultats périopératoires étaient comparables dans les deux groupes en termes de complications. En revanche, le taux de transfusion et la durée d’hospitalisation étaient significativement supérieurs dans le groupe NP. Les médianes de survie étaient respectivement de 45 mois vs 27 mois en survie globale (p =0,23) et de 28 mois vs 10 mois en survie sans récidive (p =0,34) pour les deux groupes (NP vs RFA) respectivement. En analyse multivariée, le mode opératoire (NP vs RF) n’était pas significativement associé à la survie (HR 2,37 [IC95 % : 0,66 à 8,5]) pour la survie du groupe RFA vs NP (p =0,19). La perte de débit de filtration glomérulaire calculée était de 1,5±14mL/min/1,73m2 pour les NP et de 3±14mL/min/1,73m2 pour les RFA (p =0,69).

Conclusion

Notre étude a retrouvé des résultats périopératoires meilleurs pour la RFA par rapport à la NP sans différence significative de survie. La perte de fonction rénale était minime et comparable dans les deux groupes.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'incidence des cancers du rein a augmenté durant les dernières décennies avec la progression des outils diagnostiques, majoritairement dans la population âgée de 70 à 90 ans [1]. La prise en charge de ces patients devient, par conséquent, un enjeu de santé publique et un questionnement récurrent en pratique courante urologique.


Les indications de traitement conservateur se sont étendues avec les progrès de la chirurgie partielle [2, 3, 4, 5] dans toutes les catégories de patients. La néphrectomie partielle est devenue le traitement de référence des masses rénales de moins de 7cm. Ce traitement reste peu appliqué chez les patients âgés en raison d'un risque de décompensation d'autres comorbidités ou de complications postopératoires.


Dans le même temps, les techniques mini-invasives non chirurgicales ont fait leur apparition et contrebalancent les techniques chirurgicales classiques, surtout au sein de cette population. De nombreuses études ont comparé les différentes thérapeutiques actuelles : néphrectomie élargie/totale, néphrectomie partielle, radiofréquence et cryothérapie [6].


L'évolution des pratiques oncogériatriques et la démocratisation de l'utilisation de scores tels le G8 [7] conduisent à ne plus récuser les patients pour certains traitements sur la base de leur âge et à proposer de plus en plus les traitements invasifs aux patients âgés capables de les recevoir.


Aucune étude, à notre connaissance, n'a comparé les résultats des différentes techniques de traitement des petites masses rénales au sein de la population des plus de 75 ans, fragile et particulièrement sujette à la iatrogénicité. En conséquence, l'objectif principal de notre étude était de comparer les résultats oncologiques de la néphrectomie partielle à ceux de la radiofréquence pour tumeur rénale localisée de moins de 5cm chez les patients de plus de 75 ans.


Matériel et méthodes


Population


Les dossiers de tous les patients consécutifs âgés de plus de 75 ans et traités par néphrectomie partielle et/ou radiofréquence pour tumeur rénale localisée de moins de 5cm dans notre centre entre 2007 et 2014 ont été revus rétrospectivement. Toutes les indications de traitement ont été validées en réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision de s'orienter vers un traitement ou l'autre était basée sur l'évaluation oncogériatrique, la taille de la tumeur et la préférence du patient lorsque les deux traitements étaient possibles. Tous les patients ont bénéficié d'un bilan d'extension par scanner thoraco-abdominopelvien. Ont été exclus les malades métastatiques. Toutes les tumeurs orientées vers une RFA ont été préalablement biopsiées, sauf en cas de récidive d'une tumeur biopsiée précédemment, d'une récidive d'un cancer déjà opéré, ou de maladie génétique prouvée responsable du développement de tumeurs rénales bilatérales.


Les caractéristiques suivantes ont été relevées :

caractéristiques des patients : âge, IMC, antécédents, score de Charlson, ASA, créatinine pré- et postopératoires, fonction rénale calculée par la formule Modification of diet in renal disease (MDRD) pré- et postopératoire ;
caractéristiques des tumeurs : taille, RENAL score ;
résultats anatomopathologiques : type histologique, grade de Fuhrman, marges pour les patients opérés, résultats de la biopsie pour les RFA ;
les caractéristiques opératoires et postopératoires des deux méthodes : durée d'intervention, durée d'ischémie, pertes sanguines pour la néphrectomie partielle, durée d'intervention, caractère complet ou non de la séance pour les radiofréquences, complications postopératoires jusqu'à 90jours postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo.


Critère de jugement


Deux critères de jugement principaux ont été retenus :

la survie sans récidive définie par l'absence de récidive locale (récidive dans la loge de néphrectomie) ou métastatique (apparition d'adénopathie ou de métastase à distance) ;
la survie globale.


Le critère secondaire était la fonction rénale post-intervention calculée par la différence de créatinine et de débit de filtration glomérulaire selon le MDRD entre le bilan biologique préopératoire réalisé pour la consultation d'anesthésie et le bilan biologique postopératoire en consultation de contrôle à 1 an.


Pour les analyses de survie sans récidive ou métastase, les patients ayant une tumeur bénigne ont été exclus. Pour les analyses de survie globale et de variation de débit de filtration glomérulaire, tous les patients ont été analysés.


Technique opératoire


Néphrectomie partielle (NP)


Toutes les néphrectomies partielles ont été réalisées par voie ouverte, par deux chirurgiens expérimentés au sein d'un service de référence pour les tumeurs rénales.


Le patient était installé en décubitus latéral controlatéral à la tumeur avec un billot sous les lombes. L'incision consistait en une mini-lombotomie antérieure le plus souvent réalisée sur la pointe de la 11e côte. Le péritoine était refoulé en avant puis le fascia de Gerota incisé. Commençait alors le dégraissage du rein. Les vaisseaux étaient repérés sur lacs. Le rein était extériorisé grâce à la manÅ“uvre de Marion. Le plus souvent, un clampage sélectif de l'artère principale était réalisé, mais le clampage parenchymateux ou non sélectif pouvait également être réalisé selon les conditions peropératoires.


L'échographie peropératoire pouvait également être requise pour les tumeurs endophytiques.


Une fois la tumorectomie réalisée, un à deux surjets profonds étaient réalisés et un à deux surjets parenchymateux au Vicryl 2.0 sur la tranche de section appuyée par des points de Bourdonney.


Un déclampage était réalisé, de même qu'une injection de bleu (indigo carmin) dans les cavités excrétrices via une aiguille de Huber afin de détecter une fuite provenant des cavités excrétrices.


La fermeture était réalisée en deux plans musculo-aponévrotiques sur un redon.


Ablation par radiofréquence (RFA)


Les RF ont été réalisées par un seul radiologue expérimenté recevant les patients de plusieurs centres de référence en urologie (hôpital européen Georges-Pompidou, Pitié-Salpêtrière) et d'hôpitaux périphériques hors CHU. La procédure était réalisée sous anesthésie locale et sédation consciente dans le service de radiologie. La tumeur était repérée au scanner avec mise en place de l'aiguille coaxiale au sein de celle-ci. Le traitement efficace était compris entre 50 et 100°. La durée de traitement était en moyenne de 1h30.


Suivi


La durée d'hospitalisation était définie comme la durée de présence du patient à l'hôpital, à savoir de la date d'entrée, la veille de l'intervention à la date de sortie.


Tous les patients bénéficiaient, en l'absence de complication, d'une échographie doppler de contrôle à j1 postopératoire pour les RF et à j4-j5 postopératoire pour les NP afin de s'assurer de l'absence de complication vasculaire (faux anévrisme).


Le suivi comprenait dans chaque groupe, un scanner de contrôle à 3 mois après traitement, tous les 6 mois puis annuellement, éventuellement complété par une échographie de contraste avec un dosage de la créatinine à chaque étape. La récidive était définie par l'apparition, après traitement complet sur le scanner et l'échographie de contraste, d'une prise de contraste suspecte sur le rein homolatéral sur l'imagerie de suivi (scanner et échographie de contraste).


Analyse statistique univariée et modèle de Cox


Pour l'analyse descriptive, les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyenne et d'écart-type ; pour les variables qualitatives, sous forme d'effectif et de pourcentage. Le test de Student a été utilisé pour comparer les caractéristiques quantitatives et le test du Chi2 pour les caractéristiques qualitatives. Les variables ont été dichotomisées quand elles pouvaient l'être pour faciliter les comparaisons. Lorsque le test du Chi2 n'était pas valide car les effectifs étaient inférieurs à cinq, le test de Fischer exact a été utilisé. Les survies ont été comparées par la technique du log rank et les courbes modélisées selon Kaplan-Meier. Une régression de Cox a été utilisée pour mesurer l'association entre technique opératoire et pronostic. Lorsque la valeur de p était inférieure à 0,20 en univarié, la variable était utilisée dans le modèle multivarié. Les résultats ont été exprimés sous forme d'hazard ratio et leurs intervalles de confiance à 95 %. Pour le modèle de Cox, l'hypothèse du risque proportionnel a été vérifiée et retrouvée non significative (p =0,22). Pour toutes les analyses statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05. Les analyses ont été conduites à l'aide du logiciel SPSS 20.0 (Chicago, Inc.).


Résultats


Caractéristiques des patients


Au total, 100 patients ont été inclus, 26 patients traités par néphrectomie partielle et 74 par radiofréquence. La durée de suivi moyenne a été de 26±22 mois. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1.


Les groupes n'étaient pas comparables pour l'âge (78 ans pour les néphrectomies partielles versus 81 ans pour les radiofréquences, p =0,001) et la taille tumorale (38mm pour les néphrectomies partielles et 29mm pour les radiofréquences, p =0,003).


Les autres caractéristiques (sexe, IMC, score ASA, score de Charlson, taux de complications, RENAL score) n'étaient pas significativement différentes entre les populations d'étude.


Résultats périopératoires


NP : le RENAL score moyen était de 7, ce qui correspond à un stade de complexité intermédiaire (Tableau 2). Les critères du Trifecta ont été remplis dans 68 % des cas (13 patients sur 19) : 100 % de temps de clampage inférieur à 30min et 95 % de clampage inférieur à 25min ; marges chirurgicales négatives pour 14 patients sur 19 (73 %) ; 6 complications sur 26 patients (22 %) ; 3 complications de grade strictement supérieur à 2 de la classification de Clavien-Dindo (11 %) : 1 urinome ponctionné, puis finalement pose de sonde JJ pour dérivation, 1 abcès de paroi ayant nécessité une mise à plat sous anesthésie générale, 1 totalisation de néphrectomie pour thrombose de l'artère rénale.


RFA : 74 patients de plus de 75 ans ont eu 95 radiofréquences. Cinquante-six patients ont eu une biopsie avant intervention. Le RENAL score moyen était de 7.


Les complications ont concerné 11 patients sur 74 (14 %), dont une de grade 3 selon la classification Clavien-Dindo (1 % des patients) : 9 patients ont présenté un hématome périrénal ou une collection traitée par traitement antalgique simple. Deux patients ont présenté un épanchement pleural suite à la procédure, dont 1 ayant nécessité une ponction pleurale, 1 patient a présenté une fistule urinaire dans les suites et a refusé le traitement.


Concernant le taux de transfusion et la durée d'hospitalisation, ils étaient significativement supérieurs dans le groupe NP comparé à la RFA : 5 transfusions dans le groupe NP (19 %) et aucune transfusion dans le groupe RFA (p <0,001) et 7jours de durée moyenne d'hospitalisation pour les NP versus 3jours pour les RFA, p <0,001.


Résultats oncologiques


NP : sur 26 patients, 7 (27 %) patients avaient une tumeur bénigne (oncocytome, angiomyolipome, kyste simple bénin de Bosniak inférieur à 2F) (Figure 1). Treize patients (50 %) avaient un carcinome à cellules claires. Deux patients avaient une tumeur de stade T3 (8 %).


Figure 1
Figure 1. 

Suivie globale.




Une récidive a été traitée par radiofréquence (4 %), 2 patients ont évolué vers un stade métastatique (8 %).


RF : 15 séances de radiofréquence sur 95 ont été répétées en raison d'une prise de contraste persistante après la première intervention. Quatre-vingt pour cent des patients ont eu un traitement complet d'emblée, 93 % ont été traités avec succès après 1 ou plusieurs procédures. Il y a eu 16 % de retraitement.


La médiane de survie globale était de 45 mois pour les NP et 27 mois pour les RFA (p =0,157). La médiane de survie sans récidive était de 28 mois pour les NP et 19 mois pour les RFA (p =0,34).


Les survies globales et sans récidive modélisées selon Kaplan-Meier était de 42 mois vs 34 mois et 30 mois vs 26 mois pour les NP et RF respectivement (log rank p =0,23 et 0,52).


En analyse multivariée, aucun critère n'était associé significativement à la survie. Le type de traitement conservateur choisi (NP vs RFA) n'était pas significativement associé à la survie globale (HR 2,37, IC95 % [0,66-8,51], p =0,19).


Résultats fonctionnels - impact sur la fonction rénale


La variation de créatinine était en moyenne de −8±25micromoles/L pour les NP et −5±19micromoles/L pour les RFA (p =0,58 pour les NP versus RFA) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Perte de fonction rénale.




La différence moyenne entre le débit de filtration glomérulaire mesuré par le MDRD en pré- et post-intervention était de : 1,5±14mL/min/1,73m2 pour les NP et de 3±14mL/min/1,73m2 pour les RFA (p =0,69 pour les NP versus RFA). Ces résultats sont résumés dans la Figure 2.


Discussion


La place de la chirurgie conservatrice pour tumeurs rénales a largement augmenté ces dernières décennies, conduisant à une application de plus en plus large de ces techniques dans la population générale. Les patients de plus de 75 ans ont pour beaucoup une espérance de vie longue nécessitant l'identification pour eux des traitements les plus adaptés en cas de découverte d'une masse rénale suspecte localisée. Cette étude est la première à comparer en France les résultats de la NP vs RFA dans une population de plus de 75 ans.


Dans notre étude, les résultats périopératoires de la NP et de la RF sont en faveur de la RFA en termes de durée d'hospitalisation et de perte sanguine (7jours versus 3jours, p <0,001 et transfusion dans 19 % des cas pour les NP versus 0 % dans les RFA, p <0,001). Le taux de complication n'était pas significativement différent entre les groupes (22 % pour les NP versus 14 % pour les RFA, p =0,37), bien qu'on note une tendance à un taux plus élevé pour les NP. Ces résultats ne correspondent pas à ce qui a été observé dans la littérature dans les études comparant RFA et NP dans la population générale où le taux de complications pour la chirurgie partielle était significativement supérieur à celui de la radiofréquence [8, 9, 10]. En effet, l'étude publiée par Long et al. en 2016 retrouvait, sur une population de 184 patients (172 ayant une NP et 112 ayant une thérapie ablative) un taux de complications de 20 % et 10 % (p =0,013) pour NP et thérapies ablatives respectivement [8]. Cette absence de différence dans notre étude peut s'expliquer possiblement par les faibles effectifs analysés. Il est important de noter que le taux de complications graves est plus important dans le groupe NP que le groupe RFA (11 % versus 1 %). La technique utilisée dans notre étude pour les NP est une technique ouverte. La littérature actuelle comparant la morbidité périopératoire des techniques ouvertes et robotiques est en faveur de la NP robotisée [11, 12]. Dans leur étude, Peyronnet et al. montraient 18 % de complications pour les NP robot-assistées versus 28,6 % pour les NP ouvertes, p <0,001. La durée de séjour hospitalier et les complications hémorragiques de l'intervention étaient moindres pour les NP robot-assistées. Cela fait également rediscuter la place des techniques thermo-ablatives dans cette population.


Le taux de Trifecta dans cette étude pour les NP est comparable à ce qui est observé dans la littérature dans les cohortes de moins de 75 ans présentant des petites tumeurs rénales [13, 14], taux de Trifecta de 70 % dans l'étude de Zargar et al. avec des NP robotisées et de 62 % pour 63 patients opérés dans l'étude de Osaka et al.


Les résultats oncologiques ne sont pas significativement différents mais la différence de survie observée est notable. Les articles les plus récents analysant la survie globale montrent des taux similaires de survie globale à 5 ans entre les deux traitements. Olweny et al. ont publié en 2012 leur cohorte de 74 patients comparant les NP aux RFA et retrouvé une survie globale à 5 ans de 97,2 % versus 100 %, p =0,31 [15]. Ces articles comparent pour la plupart des populations de petits effectifs, de moins de 75 ans et les patients traités dans le groupe radiofréquence sont toujours significativement plus âgés que ceux traités par chirurgie [15, 16, 17]. Dans leur étude, Thompson et al. ont montré qu'entre NP, RFA et cryoablations pour traitement de tumeurs rénales T1a, la survie sans récidive locale était similaire entre les groupes (p =0,49), mais que la survie sans métastase était meilleure dans les groupes NP et cryoablation versus RFA (p =0,005 et p =0,021, respectivement) [18]. De même dans notre étude, les patients traités par NP sont significativement plus jeunes que les patients traités par thérapies ablatives. La différence de survie globale observée dans nos deux groupes (bien que non significativement différente) peut s'expliquer par la durée de suivi courte, l'effectif de la population d'étude et les différences significatives entre les deux groupes (l'âge et la taille tumorale).


Enfin, il n'a pas été retrouvé de différence en termes de résultats fonctionnels. Cela s'explique probablement par le temps de clampage court des NP. Il est démontré dans la littérature que le temps de clampage conditionne la fonction rénale des NP [19]. Plusieurs études publiées entre 2009 et 2010 n'ont pas retrouvé de différences significatives en termes de fonction rénale après néphrectomie partielle en cas de clampage inférieur à 30, voire 25minutes selon certains auteurs. L'étude de Long et al. publiée en 2016 en montre que la chirurgie partielle des tumeurs rénales n'altère pas plus la fonction rénale que la RFA [8]. Dans notre étude, le temps de clampage moyen des NP était de 18minutes, rejoignant les données publiées dans la littérature.


Les limites de cette étude sont nombreuses : il s'agit d'une étude rétrospective sur faible effectif, notamment pour les NP. La survie globale des patients en simple surveillance n'a pas été analysée, alors qu'elle fait partie de l'arsenal thérapeutique chez le sujet âgé. Les groupes ne sont pas comparables sur l'âge et la taille tumorale, les principaux facteurs pouvant influencer la survie globale et sans récidive. L'absence de résultat significatif peut s'expliquer par l'absence de puissance de l'étude. Il s'agit néanmoins d'un des premiers travaux évaluant les résultats de la néphrectomie partielle dans une population de patients âgés, actuellement peu étudiée et représentant un véritable enjeu de prise en charge.


Conclusion


Dans cette étude, les résultats périopératoires de la RF étaient supérieurs à ceux de la NP, sans différence significative en termes de survie et de conservation de la fonction rénale dans une population de patients âgés de plus de 75 ans. Ces résultats questionnent la place de la chirurgie partielle, plus morbide, dans la population âgée.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  NP (n =26)  RFA (n =74)  Valeur p  
Âge (années)   78± 81± p =0,001 
Genre       p =0,51 
Masculin  15 (58 %)  48 (65 %)   
Féminin  11 (42 %)  26 (35 %)   
IMC (kg/m 2 )   26± 26± p =0,96 
ASA       p =0,83 
≤ 25 (96 %)  61 (82 %)   
> 1 (4 %)  39 (18 %)   
Charlson   7± 7± p =0,18 
RENAL score total moyen   7± 7± p =0,22 
Faible risque  10 (38,5 %)  12 (16 %)   
Risque intermédiaire  12 (46 %)  38 (51 %)   
Haut risque  3 (11,5 %)  22 (30 %)   
Données manquantes   
Taille (mm)   38±17  29± p =0,003 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; RFA : ablation par radiofréquence ; NP : néphrectomie partielle.
Les résultats ont été mis en gras pour les valeurs significatives afin de faciliter la lecture des tableaux.



Tableau 2 - Résultats périopératoires et anatomopathologiques.
Caractéristiques  NP (n =26)  RFA (n =74)  Valeur p  
Transfusion   5 (19 %)  0 (0 %)  p <0,001 
Durée d'hospitalisation (jours)   p <0,001 
Perte sanguine moyenne (mL)   424  NA   
Complications (Clavien-Dindo)       p =0,37 
Grades 1-2  3 (11 %)  10 (13 %)   
Grades 3  3 (11 %)  1 (1 %)   
Grades 4-5   
Delta créatinine (en micromoles/L)   −8±25  −5±19  p =0,58 
Delta MDRD (en mL/min/1,73m 2 )   1,5±14  3±14  p =0,69 
pT       p <0,001 
pT1  15 (58 %)  74 (100 %)   
>pT1  2 (8 %)  0 (0 %)   
Histologie        
CCC  13 (50 %)  32 (43 %)   
CTP  5 (19 %)  11 (15 %)   
Chromophobe  1 (4 %)  3 (4 %)   
Tumeurs bénignes/PNA  7 (27 %)  8 (11 %)   
Autres    1 (1 %)   
Grade Fuhrman       p <0,001 
1-2  3 (11 %)  24 (32 %)   
3-4  14 (54 %)  11 (15 %)   
Emboles   2 (8 %)  NA   
Marges positives   3 (11 %)  NA   



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; MDRD : modification of diet in renal disease ; CCC : carcinome à cellules claires ; CTP : carcinome tubulopapillaire ; PNA : pyélonéphrite ; RFA : ablation par radiofréquence ; NP : néphrectomie partielle ; NA : non applicable.
Les résultats ont été mis en gras pour les valeurs significatives afin de faciliter la lecture des tableaux.


Références



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