Comparaison de l'épaisseur des tissus périprostatiques après prostatectomie rétropubienne ou laparoscopique

25 septembre 2011

Auteurs : S. Barbet, G. Robert, C. Deminière, S. Maurice-Tison, J.-M. Ferrière
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 542-548
Objectif

Analyser l’épaisseur des tissus périprostatiques (TPP) après prostatectomie totale rétropubienne (PTR) ou laparoscopique (PTL).

Matériel

De janvier à décembre2007, 114 prostatectomies ont été pratiquées par notre équipe (38 par voie rétropubienne, 76 par voie laparoscopique) après recueil prospectif des données cliniques. L’analyse anatomopathologique était réalisée selon la technique de Gardner et al., 1988 [11]. L’épaisseur des TPP était mesurée par un observateur unique selon un protocole standardisé. L’observateur n’avait connaissance ni des données cliniques, ni de la voie d’abord. Quatre niveaux de coupe étaient déterminés (base, partie proximale, partie distale, apex) et 12 mesures standardisées faites à chaque niveau, soit 48 mesures par pièce. L’épaisseur des TPP et le taux de marge chirurgicale positive ont été comparés en fonction de la voie d’abord et des données cliniques.

Résultats

Les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les données préopératoires, le stade pathologique et le taux de marge positive (4 % dans le groupe PTL ; 5,3 % dans le groupe PTR ; p =0,37). L’épaisseur globale des TPP était inférieure dans le groupe PTL sauf à la face antérieure et à l’apex. Dans le sous-groupe « préservation complète », l’épaisseur des TPP était moindre à l’apex dans le groupe PTR et à la base dans le groupe PTL.

Conclusion

L’épaisseur des TPP pourrait être un paramètre original d’évaluation des techniques de prostatectomie totale. La préservation des TPP serait différente mais pas meilleure par voie laparoscopique.




 




Introduction


L'objectif principal de la prostatectomie totale est son résultat carcinologique mais la préoccupation majeure de l'urologue est la recherche du meilleur compromis avec les résultats fonctionnels. Malgré la diffusion de la prostatectomie totale laparoscopique (PTL), il manque toujours des critères objectifs permettant de comparer les résultats des voies PTL et rétropubienne (PTR).


Éviter les séquelles fonctionnelles de la chirurgie passe par la préservation des bandelettes vasculonerveuses (BVN) lorsque celle-ci est envisageable compte tenu du statut carcinologique. Les études histologiques et les immunomarquages ont localisé ces BVN dans les tissus périprostatiques (TPP). En dépit d'une localisation très variable, la majeure partie de ces filets nerveux se situe le long des bords postérolatéraux de la prostate. Ganzer et al. [2] ont démontré l'existence d'un contingent ventral et d'un contingent dorsal. En conséquence, la chirurgie de préservation nerveuse doit retirer la totalité de la glande prostatique en préservant au maximum les TPP. Les taux de marge chirurgicale positive et de récidive biologique sont les critères courants de résultat carcinologique. L'évaluation fonctionnelle manque de critères objectifs. La mesure de l'épaisseur des TPP pourrait être un critère original et objectif de qualité de la préservation nerveuse. Elle pourrait être également un élément de comparaison des voies laparoscopique et rétropubienne [3].


L'objectif de cette étude était ainsi de standardiser une méthode de mesure de l'épaisseur des TPP, puis de comparer l'épaisseur des TPP et le taux de marge positive observés après PTR et PTL.


Matériel et méthode


Population


De janvier 2007 à décembre 2007, toutes les prostatectomies totales réalisées par notre équipe ont été analysées. Les données collectées étaient les suivantes : âge, score American Society of Anaesthesiologists (ASA), index de masse corporelle (IMC), taux de PSA, stade clinique, volume prostatique, score de Gleason des biopsies, durée opératoire, pertes sanguines, préservation nerveuse éventuelle, préservation du col vésical éventuelle, taux de marges positives, stade TNM. Les pièces étaient préparées selon la technique de Gardner et al. : traitement immédiat à l'état frais pour pesage, prise des mensurations, encrage et fixation dans le formol à 10 %. La pièce était amputée de l'apex, du col et des vésicules séminales. La partie restante était divisée en deux selon un axe sagittal puis découpée en tranches de 3mm perpendiculaires à l'axe de la glande de l'apex à la base. Les tranches étaient classées en quatre niveaux : apex, partie distale du corps de la prostate, partie proximale et base. L'analyse anatomopathologique comprenait la détermination du stade pathologique et la recherche de marge positive (présence de cancer au contact de l'encre couvrant les bords de la pièce).


Protocole de mesure de l'épaisseur des tissus périprostatiques


Toutes les mesures étaient réalisées sur un microscope Nikon LABOPHOT 2 par le même observateur. Celui-ci n'avait connaissance ni des données cliniques ni de la voie d'abord. Quatre lames choisies chacune à un niveau précis de la glande prostatique (apex, partie proximale, partie distale, base) étaient examinées. Chaque lame devait répondre aux critères suivants : encrage recouvrant la totalité de la glande, absence d'altération de la structure histologique, orientation possible. Si un critère manquait, la lame adjacente était choisie. Si cette dernière ne remplissait pas non plus ces critères, la mesure n'était pas réalisée.


Sur chaque lame, 12 mesures étaient faites à chaque niveau (apex, partie proximale, partie distale, base). Ainsi, 48 mesures étaient collectées sur chaque pièce.


La mesure de l'épaisseur des TPP se déroulait selon une procédure standardisée. Les lames étaient appliquées sur un demi cercle en papier millimétré découpé en cinq sections d'angle (Figure 1a). Le marquage ainsi réalisé permettait la prise de deux mesures postérieures, trois mesures postérolatérales et une mesure antérieure (Figure 1b) sur l'hémi-prostate gauche puis droite. L'épaisseur radiale des TPP était mesurée en regard de chacune de ces marques (Figure 1c).


Figure 1
Figure 1. 

Protocole d'orientation des lames, de marquage des lames et de mesure de l'épaisseur des tissus périprostatiques.




Analyse statistique


L'épaisseur des TPP et le taux de marge positive ont été comparés selon la voie d'abord. Le test de Student et le test de Chi2 ont été utilisés pour comparer moyennes et fréquences. Les résultats étaient considérés comme significatifs en cas de p <0,05.


Résultats


Cent quatorze pièces de prostatectomies totales ont été ainsi analysées : 38 dans le groupe PTR, 76 dans le groupe PTL. Les 38 PTR ayant été réalisées par le même opérateur selon la technique rétrograde de Walsh [4], les 76 PTL par deux chirurgiens selon la technique antégrade décrite par Guillonneau et Vallancien [5].


Mesure des tissus périprostatiques


Cinq mille quatre cent soixante-douze mesures d'épaisseur de TPP ont été réalisées sur 912 lames. Les cinq premières pièces furent examinées à deux reprises par le même observateur sans aucune différence entre les deux séries de mesure.


Comparaison des caractéristiques des patients


Les deux groupes avaient des caractéristiques similaires en ce qui concerne les critères préopératoires : âge, score ASA, BMI, PSA initial, stade clinique et score de Gleason des biopsies (Tableau 1).


Concernant les caractéristiques peropératoires, la durée opératoire était moindre dans le groupe PTR (140minutes versus 233minutes ; p <0,0001), les pertes sanguines étaient moindres dans le groupe PTL (676mL versus 1204mL ; p <0,0001). Les taux de marge positive (5,3 % versus 4 % ; p =0,37) et la répartition des scores de Gleason sur la pièce étaient similaires. En revanche, le groupe PTR présentait des volumes prostatiques et des volumes tumoraux plus élevés, respectivement 63,1cm3 versus 49,3cm3 (p =0,0007) et 3,1cm3 versus 2,1cm3 (p =0,007).


Comparaison de l'épaisseur des tissus périprostatiques


Tout d'abord, nous avons comparé l'épaisseur des TPP de manière globale (Figure 2a) : elle était de 2,2mm dans le groupe PTR (0,80 à 5,02mm) et de 1,6mm dans le groupe PTL (0,67 à 3,28mm, p <0,0001). Dans le sous-groupe « absence de préservation nerveuse », l'épaisseur de TPP était significativement plus importante dans le groupe PTR (2,2mm versus 1,95mm ; p <0,0001). Dans le sous-groupe « préservation nerveuse bilatérale », l'épaisseur des TPP était moindre dans le groupe PTL mais de manière non significative (1,49mm versus 1,71mm ; p =0,22).


Figure 2
Figure 2. 

Épaisseur des tissus périprostatiques recouvrant les pièces de prostatectomie totale laparoscopique ou de prostatectomie totale rétropubienne sur les différentes faces et sur les bords postérolatéraux.




Nous avons comparé ensuite l'épaisseur des TPP aux bords postérolatéraux de la prostate (Figure 2b). Dans le sous-groupe « absence de préservation nerveuse », l'épaisseur de TPP était significativement plus importante dans le groupe PTR (2,66mm versus 1,83mm ; p <0,001). Dans le sous-groupe « préservation nerveuse bilatérale », l'épaisseur des TPP était moindre dans le groupe PTL mais de manière non significative (1,63mm versus 1,88mm ; p =0,24).


Enfin, nous avons comparé l'épaisseur des TPP recouvrant la base, la partie proximale, la partie distale et l'apex de la prostate (Figure 3). Dans le sous-groupe « préservation nerveuse bilatérale », l'épaisseur des TPP était moindre dans le groupe PTL à la base (2,37mm versus 3,10mm ; p =0,28), à la partie proximale (2,75mm versus 1,35mm ; p =0,0001) et à la partie distale (1,10mm versus 1,06mm ; p =0,84). À l'apex, en revanche, l'épaisseur des TPP était moindre dans le groupe PTR (0,81mm versus 1,52mm ; p =0,0034).


Figure 3
Figure 3. 

Les tissus périprostatiques recouvrant les pièces de prostatectomie totale laparoscopique ou de prostatectomie totale rétropubienne selon le mode de préservation.





Discussion


Pourquoi s'intéresser aux tissus périprostatiques ?


Alors que la prostatectomie reste le traitement de référence du cancer de prostate localisé du sujet jeune [6], les modalités de cette chirurgie ont évolué parallèlement à la recherche d'une amélioration des résultats fonctionnels. La chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotique concurrencent aujourd'hui la voie rétropubienne classique mais sans avoir démontré leur supériorité en termes de résultats. L'histologie des TPP est aujourd'hui mieux connue : l'étude des fascias périprostatiques (fascia prostatique, fascia latéral pelvien et fascia de Denonvilliers) a conduit à poser les bases des dissections intrafasciale, inter- et extrafasciale [7]. Cependant, Kiyoshima et al. [8] ont observé des degrés de fusion variables : fascia prostatique et fascia latéral pelvien fusionnant dans 48 % des cas alors que fascia prostatique et fascia de Denonvilliers fusionnaient dans 97 % des cas. Qui plus est, ces degrés de fusion semblaient corrélés à l'organisation du tissu nerveux autonome périprostatique.


Concernant ce tissu autonome périprostatique, Ganzer et al. [2] ont identifié un contingent postérolatéral majoritaire (75 à 84 % des fibres nerveuses) mais également un contingent antérolatéral (7 à 12 %) et même un contingent postérieur représentant 8 à 11 % des fibres. Khaio et al. [9] ont démontré que la stimulation du contingent postérolatéral et du contingent antérieur élevait la pression intracaverneuse. Les techniques de préservation nerveuse prennent aujourd'hui en compte ces récentes données.


Les tissus périprostatiques : un outil de comparaison des méthodes chirurgicales ?


L'épaisseur des TPP a été étudiée par Schellhammer et al. pour comparer les voies laparoscopique et rétropubienne [3]. Sur une série de 32 patients, la voie laparoscopique conduisait à emporter autant de TPP, voire davantage que la voie rétropubienne, qu'il y ait eu préservation nerveuse (72 % de surface de la pièce recouverte en laparoscopie, 70 % en voie rétropubienne) ou absence de préservation (80 % versus 70 %). L'examen du segment apical retrouvait également cette tendance (78 % versus 64 %). Dans notre étude, si l'épaisseur des TPP est significativement plus faible par voie laparoscopique, cet avantage se perd dans le sous-groupe « préservation nerveuse bilatérale ». Dans notre expérience, comme dans celle de Schellhammer et al., la voie laparoscopique n'a pas supplanté la voie rétropubienne dans la préservation des TPP. La voie rétropubienne, à dissection rétrograde, permet une meilleure préservation à l'apex. La voie laparoscopique à dissection antégrade permet une meilleure préservation à la partie proximale. Rassweiler et al. ont comparé les résultats fonctionnels des prostatectomies laparoscopiques réalisées par voie antégrade ou rétrograde [10]. Ils ont conclu à la supériorité de la dissection antégrade avec 76 % versus 67 % de récupération de fonction érectile, mais aucune comparaison de l'épaisseur des TPP n'a été pratiquée.


Les avancées techniques et technologiques se basant sur les découvertes histologiques, leur évaluation et leur comparaison pourraient s'appuyer sur l'étude des TPP. Dans cette optique, Savera et al. ont évalué la technique du voile d'Aphrodite [11]. Sur une série de 36 prostatectomies, l'épaisseur moyenne des TPP recouvrant la face antérieure de la prostate a été étudiée. Elle était de 0,3mm sur les pièces opérées selon la technique du voile d'Aphrodite. Elle était de 1,4mm sur les pièces opérées selon une technique de préservation standard (similaire à la nôtre). Ce dernier chiffre est très proche de celui que nous avons observé dans le sous-groupe « préservation nerveuse bilatérale » : l'épaisseur moyenne des TPP à la face antérieure étant de 1,45mm pour la voie rétropubienne et de 1,65mm pour la voie laparoscopique.


Points forts et points faibles de notre travail


Cette étude prospective, menée par un observateur unique qui n'avait pas connaissance de la voie d'abord, repose sur l'analyse de 114 pièces de prostatectomie réparties en deux groupes homogènes. Plusieurs points limitants méritent toutefois d'être soulignés. Volume tumoral et volume prostatique sont moindres dans le groupe prostatectomie laparoscopique. Or il a été montré que les prostates de gros volume étaient corrélées en laparoscopie à des difficultés de dissection avec des pertes sanguines et des durées opératoires plus importantes [12]. Toutes les interventions par voie rétropubienne étaient pratiquées par un opérateur unique expérimenté alors que les prostatectomies laparoscopiques étaient réalisées par deux opérateurs plus jeunes. La courbe d'apprentissage de la prostatectomie laparoscopique a été étudiée [13] : cette analyse a révélé qu'en début d'expérience, non seulement le taux et l'étendue des marges positives étaient plus importants, mais que l'opérateur pratiquait moins souvent une préservation nerveuse. Enfin, dans notre série, les mesures ont été faites par un urologue sous contrôle d'un anatomopathologiste et il n'y a pas eu de double lecture systématique.


La corrélation entre épaisseur des TPP et récupération fonctionnelle n'a jamais pu être prouvée à ce jour. Bradford et al. ont même constaté des résultats discordants [14] : la récupération d'une fonction érectile n'était pas proportionnelle à la préservation des TPP ni à l'apex ni à la base. Paradoxalement, au niveau de la vésicule séminale gauche, le groupe « TPP épais » présentait une meilleure fonction érectile à un an que le groupe « TPP fins ».


Perspectives


De nouvelles techniques et de nouvelles technologies apparaissent mais pour le moment, il ne s'agit que de simples études de faisabilité avec des résultats oncologiques et fonctionnels en attente : dissection intrafasciale au laser pour Cheetham et al. [15], dissection intrafasciale modifiée selon Galfano et al. [16] qui intègrent les données les plus récentes concernant les fascias prostatiques.


L'étude des TPP pourrait constituer un paramètre de comparaison immédiat des différentes techniques. Ainsi, Gianduzzo et al. [17] ont comparé l'impact du laser (KTP 6 W), des ultrasons (Harmonic ATM réglage 5) et de la dissection « à froid » (clips titanium et ciseaux) sur les TPP de 36 chiens. Les ultrasons entraînaient des lésions de nécrose de 1,2mm d'épaisseur en moyenne, le laser de 0,5mm et la dissection à froid des lésions mécaniques de 0,4mm d'épaisseur en moyenne. De manière similaire, après stimulation des bandelettes neurovasculaires, on observait une élévation des pressions intracaverneuses dans 53 % des cas après dissection par ultrasons, 96 % après dissection au laser et 98 % après dissection « à froid ». Les auteurs concluaient que la préservation nerveuse passait par une préservation quantitative des TPP mais également qualitative en réduisant les lésions de nécrose périprostatique créées par l'énergie à visée d'hémostase.


Conclusion


L'épaisseur des TPP est un paramètre simple et reproductible qui permet de comparer différentes méthodes chirurgicales dans un domaine où les avancées technologiques se multiplient. Cependant, la corrélation entre une bonne préservation des TPP et la récupération d'une continence ainsi que d'une fonction érectile satisfaisantes doit encore être prouvée.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, chirurgicales et anatomopathologiques selon la voie d'abord.
  Groupe PTR (n =38)
Moyenne [écart] (%) 
Groupe PTL (n =76)
Moyenne [écart] (%) 
p  
Caractéristiques cliniques  
Âge  63,1 [61,8–71,1]  62,3 [50,6–73,6]  0,41 
Score ASA  1,63 [1–3]  1,73 [1–3]  0,41 
BMI  26,4 [21–32]  26,3 [19–35]  0,91 
 
Caractéristiques oncologiques  
PSA préopératoire : (ng/mL)  8,74 [3,9–3,4]  7,68 [1,5–26]  0,20 
Dénombrement des stades cliniques      0,11 
cT1a  2 (5,3)  1 (1,3)   
cT1c  21 (55,3)  41 (53,9)   
cT2a  5 (13,2)  17 (22,4)   
cT2b  2 (5,3)  6 (7,9)   
cT2c  5 (13,2)  11 (14,5)   
cT3a  3 (7,9)   
Score de Gleason sur biopsie      0,38 
31 (81,5)  59 (77,6)   
7 (3+4)  5 (10,5)  14 (18,4)   
7 (4+3)  1 (2,6)   
1 (2,6)  3 (3,9)   
 
Résultats chirurgicaux  
Durée opératoire (min)  140 [70–235]  233 [135–420]  0,0001 
Pertes sanguines (mL)  1204 [400–2300]  676 [50–2600]  0,0001 
Dénombrement des modalités de préservation nerveuses      0,08 
Absence  11 (28,9)  10 (13,2)   
Bandelette gauche  3 (7,9)  5 (6,6)   
Bandelette droite  5 (13,2)  4 (5,3)   
Bilatérale partielle  6 (15,8)  22 (28,9)   
Bilatérale complète  13 (34,2)  35 (46,1)   
 
Résultats anatomopathologiques  
Taux de marge positive (%)  5,3  0,37 
Volume prostatique (cm3 63,1  49,3  0,0007 
Volume tumoral (cm3 3,1  2,1  0,007 
Dénombrement des stades pathologiques      0,71 
pT2a  3 (7,8)  9 (11,8)   
pT2b  1 (1,2)   
pT2c  26 (68,4)  46 (60)   
pT3a  8 (21)  15 (19,7)   
pT3b  1 (2,6)  5 (6,5)   



Légende :
PTL : prostatectomie totale laparoscopique ; PTR : prostatectomie totale rétropubienne ; ASA : American Society of Anaesthesiologists ; IMC : indice de masse corporelle ; min : minutes ; mL : millilitres ; cm3 : centimètres cubes.


Références



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