Comparaison de la néphrectomie partielle par voie laparoscopique et par voie ouverte : une expérience multicentrique française

24 mars 2007

Mots clés : Rein, Cancer, Néphrectomie partielle, laparoscopie
Auteurs : Crepel M., BernharD J.C., Bellec L., AlbouY B., Lopes D., Lacroix B., De La Taille A., Salomon L., Pfister C., Soulie M., Tostain J., Ferriere J.M., Abbou C.C., Guille F., Bensalah K., Vincendeau S., Manunta A., Colombel M., Patard J.J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 45-49
Objectifs : Comparer les techniques de néphrectomie partielle (NP) par voie ouverte (NPO) et laparoscopique (NPL) au travers d'une série multicentrique française.
Matériel et méthodes : Les données correspondant à 741 NP (91 laparoscopies et 650 voies ouvertes) ont été comparées, incluant les indications, les tailles des tumeurs, les données opératoires, les taux de complications et les durées d'hospitalisation.
Résultats : Les tumeurs étaient de plus petite taille dans le groupe NPL (2,7 vs 3,4 cm, p :0,001). Il y avait moins de tumeurs malignes dans le groupe NPL (71,1% vs 80% p : 0,05) et moins de NP de nécessité (20,9% vs 31,4%, p : 0,04). Il y avait moins de tumeurs hilaires dans le groupe NPL que dans le groupe NPO (NPL : 4% vs NPO:14,8%, p : 0,03). Il a été réalisé moins de clampage pédiculaire dans le groupe NPL (33% vs 50,2%, p : 0,002) mais pour des durées significativement plus élevées (35 minutes vs 19 minutes, p : 0,0001). La durée opératoire moyenne était plus élevée dans le groupe NPL (163 vs 150 minutes, p : 0,02). Les taux de complications chirurgicales (17,6% vs 14,3%), de transfusion (6,6% vs 10,5%) et les pertes sanguines moyennes (363 vs 434 ml) n'étaient pas significativement différents dans les 2 groupes. Il y a eu significativement plus de fistules urinaires (12,1% vs 2,5%, p<0,001) et de complications médicales (24,2% vs 14%, p : 0,01) dans le groupe laparoscopie. Néanmoins les taux de fistules urinaires devenaient comparables dans les 2 groupes avec le temps. La durée d'hospitalisation était plus courte pour la NPL (9,1 vs 11,2 jours, p : 0,009).
Conclusion : Il ressort de cette série comparative reflétant une expérience initiale que la néphrectomie partielle laparoscopique a des résultats opératoires et péri-opératoires proches de ceux de la néphrectomie partielle ouverte. Cependant, les indications de la voie laparoscopique restent sélectionnées, les durées de clampage pédiculaire et les complications médicales sont supérieures en chirurgie laparoscopique. L'expérience et les progrès techniques de la néphrectomie partielle laparoscopique devraient pouvoir rendre la technique opératoire comparable à celle de la chirurgie ouverte.

La chirurgie partielle pour tumeur rénale s'est développée durant les 2 dernières décennies avec de bons résultats oncologiques tout en permettant de préserver la fonction rénale. Il est établi que la néphrectomie partielle diminue le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique tout en assurant une survie spécifique équivalente à celle de la néphrectomie élargie pour des patients sélectionnés avec des petites tumeurs rénales [1-3].

Depuis sa première description dans les années 90, la néphrectomie partielle par voie laparoscopique (NPL) est devenue une technique attractive [4, 5]. Elle pourrait être une alternative envisageable à la néphrectomie partielle par voie ouverte (NPO) [6].

Cependant, actuellement la NPO reste la technique standard et les avantages de la NPL ne sont pas encore clairement établis. Il existe peu de séries publiées dans la littérature comparant ces 2 voies d'abord, provenant de centres experts où ce type de chirurgie s'est développé [7]. Certains centres français sont impliqués en chirurgie laparoscopique rénale mais il n'existe pas de large séries comparant NPO et NPL [6, 8]. Le but de cette étude a été de présenter l'expérience initiale de la NPL de 7 centres français dépassant le cadre des centres experts et de la comparer à celle de la NPO.

Matériel et méthodes

Sélection des centres et outils de recueil des données

Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 741 néphrectomies partielles (NP) réalisées dans 7 CHU français (Bordeaux, Créteil, Lyon, Rennes, Rouen, Saint Etienne et Toulouse) entre 1984 et 2005. Une base de données multicentrique a été conçue pour étudier les différents aspects de la NP. Les centres ont été sélectionnés sur la base d'une activité minimale représentant 30% de la chirurgie rénale pour tumeur. Un fichier Excel avec les variables d'intérêt a été adressé à chaque centre, qui une fois complété et anonymisé a été importé dans une base de données unique File Maker Pro gérée par le centre investigateur principal (Rennes).

Variables étudiées

70 variables ont été recueillies pour chaque néphrectomie partielle. Elles concernaient en particulier des données préopératoires (indication, âge du patient, score ASA, sexe, taille et localisation de la tumeur), per-opératoires (durée opératoire, clampage pédiculaire et sa durée, réparation de la voie excrétrice, pertes sanguines) et postopératoires (complications médicales et chirurgicales, durée d'hospitalisation et résultats anatomopathologiques). Nous avons séparé l'ensemble des 741 NP en 2 groupes : les 91 néphrectomies partielles réalisées par voie laparoscopique (NPL) et les 650 néphrectomies partielles réalisées par voie ouverte (NPO).

Méthodes statistiques

Les variables de ces 2 groupes ont été comparées par un test de Fischer pour les variables qualitatives et par un test de Student pour les variables quantitatives à l'aide du logiciel SPSS 13.0.

Résultats

Caractéristiques de la population globale et des tumeurs étudiées

L'âge médian des patients était de 59 ans (19-80). La population étudiée était composée de 482 hommes (65%) et de 259 femmes (35%). La taille médiane des tumeurs était de 3 cm (1-17 cm). Dans 223 cas la NP était indiquée par nécessité (30,1%). Le score ASA était > 3 dans 150 cas sur 607 (24,7%) et l'ECOG performance status était > 0 dans 31 cas sur 259 (12%). Pour 734 tumeurs, l'analyse anatomopathologique était disponible. Les tumeurs bénignes représentaient 21,1% des cas (155 cas), et les tumeurs malignes 78,9% (soit 579 cas). Pour les tumeurs malignes, il y avait 75% de carcinomes à cellules claires, 19,2% de tumeurs papillaires et 5,2% de tumeurs chromophobes. Sur 581 cas, 516 tumeurs étaient classées pT1 (88,8%) incluant 413 pT1a (80%) et 103 pT1b (20%), 21 pT2 (3,6%), 44 pT3 (7,6%). Sur 565 cas, 440 tumeurs (77,9%) étaient de grade < 2.

Comparaison de 650 NPO et de 91 NPL

Données préopératoires

L'âge moyen des deux groupes n'était pas significativement différent (57,7 ans dans le groupe NPL contre 58,4 ans dans le groupe NPO, p :0,6) de même que la répartition des co-morbidités. Les indications de nécessité étaient plus fréquentes dans le groupe ouvert (NPO : 31,4% vs NPL : 20,9%, p :0,04) de même que les tumeurs entraïnant une altération du performance status (ECOG > 1 : NPO :14,3% vs NPL : 4,8%, p :0,04). Dans le groupe laparoscopique, il y avait un sex ratio plus en faveur des femmes (NPL:45,1% vs NPO : 32,6%, p : 0,02). Dans le groupe NPL, les tumeurs étaient significativement de plus petite taille (NPL : 2,7 vs NPO :3,4 cm p<0,001). Il y avait moins de tumeurs hilaires dans le groupe NPL que dans le groupe NPO (NPL :4% vs NPO :14,8%, p:0,03). Tous ces résultats sont détaillés dans le Tableau I.

Tableau 1 : Comparaison de 91 néphrectomies partielles laparoscopiques et de 650 voies ouvertes pour les variables pré-opératoires.

Données peropératoires

Il y a eu moins de clampage pédiculaire dans le groupe laparoscopie que dans le groupe de chirurgie ouvert (NPL :33% vs NPO : 50,2%, p :0,02) mais la durée moyenne de clampage a été plus importante dans le groupe NPL (NPL :35 min vs NPO :19,1 min). La voie excrétrice a été plus souvent réparée en chirurgie ouverte (NPO :38,3% vs NPL :12,3%, p<0,001). Les pertes sanguines et le taux de transfusion tendaient à être moins importants dans le groupe laparoscopie mais n'atteignaient pas la significativité éventuellement en raison de la taille de l'effectif. La durée opératoire était supérieure dans le groupe laparoscopie (NPL :163 min vs NPO :150 min, p :0,02). Toutes ces données sont détaillées dans le Tableau II. Nous avons noté 8 conversions (8,8%), 2 pour hémorragies per opératoires, 5 pour difficultés techniques (3 cas de non repérage de la lésion et 2 cas dus à la localisation de la tumeur en situation hilaire) et 1 de cause indéterminée. Sept cas étaient d'indication élective, tous ont été opérés entre 1998 et 2002 et les autres caractéristiques des tumeurs incluant la taille moyenne (3,3 cm) n'étaient pas significativement différentes du reste de la population.

Tableau 2 : Comparaison de 91 néphrectomies partielles laparoscopiques et de 650 voies ouvertes pour les variables per-opératoires.

Données post-opératoires

La durée moyenne d'hospitalisation était plus courte dans le groupe laparoscopie (NPL :9,1 vs NPO :11,2 j, p :0,009). Il y a eu significativement plus de fistules urinaires (NPL :12,1% vs NPO :2,5%, p<0,001) et de complications médicales (NPL :24,2% vs NPO : 14%, p :0,01) dans le groupe laparoscopie même si globalement le taux de complications chirurgicales n'était pas significativement différent. Il y a eu plus de tumeurs malignes dans le groupe NPO (NPO :80% vs NPL :71,1%, p : 0,05). Toutes ces données sont détaillées dans le Tableau III.

Tableau 3 : Comparaison de 91 néphrectomies partielles laparoscopiques et de 650 voies ouvertes pour les variables post-opératoires.

Evolution du taux de fistules urinaires (FU) avec le temps

En considérant l'ensemble de la période de l'étude pour les NPL (1995-2005) le taux de FU a été de 12,1% dans le groupe NPL et de 2,7% pour le groupe NPO. En considérant les 77 cas de NPL effectués après 2000 le taux de FU pour le groupe NPL a été de 10,3% comparé à 3% pour la NPO dans la même période. Pour les 44 cas de NPL effectués après 2003 le taux de FU descend à 6,8% comparé à 4,2% pour les NPO. Enfin si on considère les 20 derniers cas dans les 2 groupes il y a eu 1 FU dans chaque groupe.

Discussion

Cette série représente la deuxième plus large série comparant la NPO et la NPL. Elle diffère des autres séries en ce sens qu'elle est nationale, multicentrique et qu'elle dépasse la cadre strict des centres reconnus experts en laparoscopie [7, 9, 10]. En effet, l'étude de référence est celle publiée par Gill en 2003 qui comparait 100 NPO et 100 NPL opérées entre 1999 et 2002 à la Cleveland Clinic [7]. Deux autres séries comprenant respectivement 66 cas et 14 cas de NPL ont également été publiées, la dernière s'intéressant plus particulièrement à des aspects de coûts [9, 10].

De la comparaison des données pré-opératoires il ressort que les patients opérés par NPL ont été sélectionnés (moins d'indications de nécessité, taille moyenne des tumeurs plus faible et moins de tumeurs hilaires). Ceci est du au biais entraïné par le caractère rétrospectif de l'étude comparant une technique standardisée à une technique en voie d'évaluation. De la même façon Gill dans sa série retrouvait des tumeurs de plus petite taille (2,8 vs 3,3 cm), proche de nos résultats (2,7 vs 3,4 cm). Cette sélection de plus petites tumeurs pour la NPL a été également rapportée par Schiff [9]. Dans notre série et dans celle de la Cleveland Clinic il y avait plus de tumeurs de plus de 4 cm dans le groupe NPO que dans le groupe NPL (respectivement 22% vs 9,6% et 27% vs 9%). Dans notre série et dans celle de Cornell, il y avait moins de NP de nécessité dans le groupe laparoscopique (respectivement 20,9% vs 31,4% et 0% vs 12%). Cette tendance était également observée dans la série de Gill avec une proportion de reins uniques plus importante dans le groupe NPO. Dans notre série, il y avait un sex-ratio différent entre la chirurgie laparoscopique et la chirurgie ouverte. Cela peut être expliqué par la plus forte incidence des tumeurs bénignes type angio-myolipome chez les femmes et que ce type de tumeurs pour lesquels l'enjeu oncologique est absent ait pu être sélectionné pour la laparoscopie. En effet la proportion de femmes dans le groupe NPL était de 45% et de 30% dans le groupe NPO. Dans la série de Gill, il existait la même tendance (42% vs 33%) mais si la différence n'était pas statistiquement significative. En revanche, dans la série de Schiff il y avait une prédominance classique masculine de 70% dans les deux techniques [9].

Pour les données per-opératoires, les variables les plus intéressantes à comparer entre les deux techniques sont celles concernant le clampage pédiculaire. La technique était univoque à la Cleveland Clinic où le pédicule était clampé dans près de 97% des cas que ce soit en technique ouverte ou laparoscopique. Notre faible taux de clampage dans le groupe des NPL (33%) peut être expliqué par la sélection des tumeurs (petite taille tumorale, tumeurs en grande majorité périphériques) et par une expérience initiale. Actuellement dans la plupart des séries de NPL, le clampage pédiculaire est recommandé, permettant d'obtenir des marges saines sous contrôle de la vue et de réparer la voie excrétrice dans de bonnes conditions [11]. En revanche notre série est comparable avec celles de la littérature concernant la durée du clampage. Celui-ci était en effet de 35 minutes en moyenne dans le groupe NPL contre 19 minutes dans le groupe NPO. Dans le plupart des séries récentes de NPL, la durée moyenne de clampage est environ de 30 minutes [12-14]. De la même manière dans la série de Gill, les durées de clampage significativement différentes entre les 2 groupes (27,8 vs 17,5 minutes). Ceci est potentiellement une limite de la technique de NPL comparée à la voie ouverte où le clampage parenchymateux est une alternative possible [11]. Il semble qu' une durée de clampage inférieure à 30 minutes entraïne des lésions rénales minimes, le problème cependant est celui du devenir du pourcentage significatif de patients qui auront des durées de clampage supérieures à 30 minutes [15]. Dans certains cas des durées de clampage prolongées ont été rapportées sans conséquence sur la créatininémie mais cet examen ne reflète pas de manière précise pour le rein concerné les dommages dus à l'ischémie [16]. Les autres données per-opératoires de notre série sont classiques : tendance à un saignement inférieur et à un taux de transfusion inférieurs pour la laparoscopie comme cela a été rapporté dans les autres séries comparatives [7, 9]. Il est à noter que la voie excrétrice n'était réparée que dans 12,3% des cas dans notre série laparoscopique contre 38,8% en chirurgie ouverte, probablement lié au faible taux de clampage dans cette expérience initiale. Dans la série de Gill, la voie excrétrice était réparée dans 63,9% des cas probablement en rapport avec un taux de 96,8% de clampage pédiculaire. Concernant la durée opératoire elle était légèrement supérieure dans notre série multicentrique laparoscopique (163 vs 150 minutes) alors qu'elle était inférieure à la voie ouverte dans les 2 autres séries comparatives disponibles (180 vs 231 minutes et 144 vs 239 minutes) [7, 9]. Cette différence peut être expliquée dans un cas par l'addition de courbes d'apprentissages qui débutent à des périodes diverses et dans un autre cas par un centre d'expertise avec une expérience large aboutissant à une réduction du temps opératoire et à une sélection pour la voie ouverte de cas potentiellement plus complexes.

Concernant les données post opératoires nous avons retrouvé la notion classique d'une durée d'hospitalisation plus courte pour la laparoscopie bien que plus longue que celles mesurées en Amérique du Nord. Globalement les taux de complications chirurgicales étaient comparables pour les 2 techniques (14,3% vs 17,6%). Une des limites de notre étude, a été de ne pas avoir fait la différence entre complications chirurgicales mineures et majeures. Cela est peut être l'explication du plus fort taux de complications médicales dans le groupe NPL (24,2% vs 14%). Ceci est une limite classique de l'analyse rétrospective non contrôlée. En revanche il ressort clairement que globalement notre taux de fistule urinaire était plus élevé en laparoscopie comparé à la chirurgie ouverte. Ceci est explicable en partie par le faible taux de clampage et donc par l'absence d'identification de certaines lésions de la voie excrétrice mais aussi par une courbe d'apprentissage comparée à une méthode standardisée. De ce point de vue la comparaison est inégale pour la technique laparoscopique. Cependant avec le temps le taux de fistule urinaire diminue et tend à rejoindre celui de la voie ouverte. Il est aussi constaté dans l'étude comparative de Gill que le taux de complications urologiques est plus élevé en laparoscopie. Certains auteurs ont rapporté jusqu'à 17% de taux de fistule urinaire lors de leur expérience initiale [17]. Il a été montré par l'équipe de la Cleveland Clinic en comparant des séries de NPL de périodes différentes que le taux de complications globales passait de 37% à 16%, que le taux de complications hémorragiques passait de 12% à 3% et que le taux de fistule urinaire de 6% à 1,5% [18]. Avec l'apprentissage de la technique et les progrès technologiques (hémostase) les complications de la NPL devraient diminuer.

Dans notre série de même que dans les autres séries, il y a eu une tendance à moins de tumeurs malignes en laparoscopie, même si ces dernières représentent la grande majorité (71,1% dans notre série vs 70% dans l'étude de Gill). Une deuxième tendance concernant l'histologie est une proportion moindre de types à cellules claires. Ainsi il y a eu 66% de carcinomes à cellules claires dans le groupe NPL ce qui est inférieur au séries habituelles de cancer du rein. Les deux autres séries comparatives ont rapporté la même tendance avec respectivement 51,4% et 51% de carcinomes à celles claires [7, 9]. Cela peut être expliqué par la sélection des patients et des tumeurs.

Conclusion

Cette série qui est une des plus larges séries comparant la NPO et la NPL a évalué les avantages potentiels immédiats de la laparoscopie comparée à la voie ouverte. Les résultats sont encourageants. Il n'y a pas eu d'augmentation du risque de saignement per-opératoire ni du risque de transfusion. Cette série rapporte une expérience initiale multicentrique et reflète la courbe d'apprentissage d'une nouvelle technique comparée à une technique bien établie, avec un risque accru de fistules urinaires. L'expérience et les progrès techniques rendront les techniques ouvertes et laparoscopiques comparables sur la plan oncologique et de la morbidité tout en conservant les avantages de la voie laparoscopique en termes de confort post opératoire, de durée d'hospitalisation et de retour d'activité. Néanmoins les durées de clampage inhérents à la NPL restent un point d'incertitude sur le bénéfice final de cette technique.

Références

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Commentaires de Christian Saussine, Service d'Urologie, Hôpital Civil, Strasbourg

Il s'agit d'une série multicentrique : c'est bien ; rétrospective : c'est moins bien mais on ne peut pas le changer.

On compare une série de chirurgie conservatrice du rein par voie ouverte allant de 1984 à 2005 avec une série de chirurgie conservatrice laparoscopique allant pour la plus ancienne de 1995 à 2005 étant entendu que certains centres n'ont commencé cette chirurgie que plus tardivement sans plus de précision. Les séries de Gill et du Cornell citées dans la discussion ont comparée pour une période à peu près identique (1 an supplémentaire pour les ouverts de Gill) les deux méthodes ce qui paraït plus satisfaisant. En effet quel intérêt de comparer des cas opérés en ouvert dans les années 80 avec des cas opérés en laparoscopie dans les années 2000 en dehors de présenter un plus grand nombre de cas.

Il sera alors intéressant de connaïtre l'évolution dans le temps de la proportion de chirurgie laparoscopique/ouverte.

Un autre biais mais qui a été souligné par les auteurs c'est que les deux séries ne sont que consécutives et que la sélection des patients n'a pas répondu à des critères préalablement définis. Les indications ne sont donc pas comparables. On comprend bien que selon l'expérience des centres la difficulté du cas a été prise en compte pour choisir la voie d'abord.

De plus il y a des tumeurs plus petites en laparoscopie, moins centrales, plus bénignes et dans moins d'indication de nécessité. Tous ces éléments font que toute comparaison stricte ne présente aucun intérêt.

Commantaires d'Eric Lechevallier, Service d'Urologie, Hôpital Salvator, Marseille

Il faut féliciter les auteurs pour leur travail et l'analyse de 741 dossiers. Cette série est la série comparative publiée la plus importante en effectif concernant la néphrectomie partielle laparoscopique. Il s'agit d'une série multicentrique nationale française, qui sera probablement souvent citée. Comme le souligne les auteurs il s'agit d'une série rétrospective s'étalant sur une période de près de 20 ans. Ce travail a évalué une technique récente en phase d'apprentissage, la néphrectomie partielle laparoscopique, par rapport à une technique validée et sûre, la néphrectomie partielle ouverte. Une des conséquences de cette comparaison est l'inégalité des effectifs puisque sont comparées 91 néphrectomies partielles laparoscopiques à 650 néphrectomies partielles ouvertes. Il ressort des résultats que dans ces 7 centres, durant la période concernée, les indications de néphrectomie partielle laparoscopique étaient très sélectionnées concernant des petites tumeurs périphériques, à l'inverse des néphrectomies partielles ouvertes où la taille et la localisation tumorale étaient moins favorables. Cette sélection pour la laparoscopie est confirmée par le faible taux global de néphrectomies partielles laparoscopiques puisque 91/741 néphrectomies partielles ont été réalisées par laparoscopie soit 12%. Contrairement à la série de Gill, et malgré l'absence de clampage pédiculaire, le taux de complication hémorragique n'a pas été différent dans les 2 groupes, probablement lié au fait que dans la série de Crepel les tumeurs étaient de petites tailles et périphériques. Par contre malgré les caractéristiques favorables des tumeurs il y a eu plus de complications médicales dans le groupe laparoscopie avec un taux de fistule urinaire de 12% Ce taux est probablement lié à l'absence de clampage pédiculaire gênant l'identification d'une lésion de la voie excrétrice. Il peut aussi être surprenant qu'il puisse exister une lésion de la voie excrétrice lors de l'ablation d'une petite tumeur périphérique. Il est probable que l'éxérèse de la tumeur dans un champ non exsangue empêche d'identifier les limites de la tumeur et que par sécurité les marges chirurgicales sont volontairement plus profondes. Il est aussi surprenant que malgré le taux de complications médicales plus important dans le groupe laparoscopie, la durée d'hospitalisation a été plus courte. Il est probable qu'une durée d'hospitalisation de 11 jours pour une néphrectomie partielle ouverte sans complication est une durée excessive et qu'actuellement les durées d'hospitalisation sont nettement plus courtes (7 jours). Le clampage pédiculaire dans la chirurgie partielle est souvent une nécessité. Il permet de limiter le saignement, de définir les marges chirurgicales optimales, d'identifier la voie excrétrice et de réparer sans précipitation les vaisseaux, la voie excrétrice et le parenchyme rénal. Un clampage de plus de 30 mn peut être délétère et nécessite une hypothermie de surface. Dans la néphrectomie partielle laparoscopique, le clampage devrait être réalisé pour diminuer la morbidité. Mais la réparation des vaisseaux, de la voie excrétrice et du parenchyme nécessiteraient des durées de clampage de plus de 30 mn. Il est urgent de mettre au point un système d'hypothermie adapté à la néphrectomie partielle laparoscopique. Les compresses hémostatiques devraient par contre réduire le temps d'hémostase. Dans cette série il s'agissait pour la voie laparoscopique de tumeurs sélectionnées favorables. Il est difficile d'extrapoler cette technique et ces résultats à des tumeurs de plus grandes tailles ou pénétrant plus le parenchyme rénal voire hilaires, comme pour la voie ouverte. Enfin le problème des marges chirurgicales de la néphrectomie partielle laparoscopique n'est pas encore résolu.

En conclusion, la néphrectomie partielle ouverte reste la technique de référence mais il ne faut pas fermer la porte à la néphrectomie partielle laparoscopique. Il s'agit d'une technique intéressante, en phase de maturation qui peut être une alternative à la voie ouverte dans quelques cas favorables pour des opérateurs entrainés.