Comparaison de deux méthodes d'anesthésie locale avant biopsies transrectales écho-guidées de prostate

05 juillet 2004

Mots clés : Anesthésie, Biopsie, prostate.
Auteurs : MALLICK S., HUMBERT M., BRAUD F., FOFANA M., GARY A., CLERVIL M., BLANCHET P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 178-181
Objectifs : Nous comparons l'efficacité analgésique de l'instillation endo-rectale du gel de Lidocaine par rapport à l'infiltration périprostatique de Lidocaine avant biopsies transrectales échoguidées de prostate. Patients et Méthodes:Entre juillet 2002 et juillet 2003, les candidats aux biopsies prostatiques étaient randomisés en 2 groupes. Dans le groupe 1, 15 ml de gel de Lidocaine à 2% était instillés dans le rectum 10 min avant les biopsies alors que les patients du groupe 2 bénéficiaient de l'infiltration périprostatique de 10 ml de Lidocaine injectable à 1% en deux injections équivalentes, 4 min avant les biopsies de prostate. Une échelle visuelle analogique permettait d'évaluer la douleur pendant l'anesthésie (EVA 1), puis pendant les biopsies prostatiques (EVA 2) et enfin 30 min après la fin de celles-ci (EVA 3).
Résultats : 308 patients ont été inclus dans l'étude, dont 156 dans le groupe 1 et 152 dans le groupe 2. La douleur ressentie par les patients était statistiquement moindre dans le groupe 1 pour le score EVA 1 (0,1 versus 1,4, p<0,0001) et le score EVA 3 (0,8 versus 1,4, p<0,001) mais sans différence significative pour l'EVA 2 (1,8 versus 2,0). Aucune complication majeure n'était à déplorer.
Conclusion : Le gel intra-rectal et l'infiltration de Lidocaine assurent une analgésie comparable pendant la réalisation des biopsies prostatiques. Toutefois, le gel intra-rectal de Lidocaine, d'utilisation plus facile avec une administration moins douloureuse, permet un meilleur confort du patient 30 min après la fin des biopsies.



Les ponctions-biopsies transrectales échoguidées de prostate (PBP), de pratique courante, sont généralement réalisées sans anesthésie [7]. De nombreuses études visant à réduire la douleur lors de cette procédure ont abouti à des résultats parfois conflictuels.

Nous comparons dans une étude randomisée deux méthodes d'anesthésie locale, à savoir l'instillation endo-rectale de gel de Lidocaine et l'infiltration péri-prostatique de Lidocaine sous contrôle échographique.

Matériel et méthodes

Entre juillet 2002 et juillet 2003, les patients consultant dans notre service d'Urologie au CHU de la Guadeloupe pour y subir des PBP, ont été inclus dans cette étude approuvée par le CCPPRB de Pointe-A-Pitre en date du 10 mai 2002. Un antécédent d'allergie à la Lidocaine, un traitement anti-coagulant au long cours, ou encore l'impossibilité d'utiliser une échelle visuelle analogique (EVA) constituaient les principaux critères d'exclusion. Un lavement rectal évacuateur et une antibioprophylaxie par Ofloxacine précédaient les PBP.

Après l'obtention du consentement écrit des patients, ils étaient randomisés en 2 groupes. Tous examinés en décubitus latéral gauche, les PBP étaient réalisées à l'aide d'une sonde ultrasonique endo-rectale de 6.5 MHz (Hitachi Victora®). Dans le groupe 1, on administrait 15 ml de gel de Lidocaine à 2% dans le rectum alors que dans le groupe 2, l'anesthésie locale avant PBP se faisait par infiltration péri-prostatique de 5 ml de Lidocaine 1% dans chaque plexus nerveux situé à la jonction de la prostate et des vésicules séminales et ce, sous contrôle échographique grâce à une aiguille de Chiba 22 Gauge. Après un délai de 10 min dans le groupe 1 et de 4 min dans le groupe 2, les PBP étaient effectuées à l'aide d'un pistolet biopsique à usage unique. Une série de 10 PBP était généralement réalisée. Toutefois, un nombre plus faible de PBP s'avérait suffisant pour les patients au diagnostic évident de cancer prostatique, par les données du toucher rectal et/ou du taux sérique de PSA. Par contre, les patients se présentant pour une deuxième série de PBP, bénéficiaient souvent de 12 carottes biopsiques.

Préalablement à son installation, le patient était informé sur l'EVA de douleur, de 0 à 10 ; 0 correspondant à une absence de douleur, 1 à 3, à des douleurs mineures, 4 à 6, à des douleurs modérées, et 7 à 10, à des douleurs majeures. La douleur était mesurée lors de l'anesthésie (EVA 1), lors des PBP (EVA 2) et 30 min à l'issue de celles-ci (EVA 3). Les patients étaient revus 3 semaines après les PBP. Les différentes données étaient alors répertoriées, complications incluses ; à savoir un saignement rectal, une hématurie ou une hémospermie persistantes, une fièvre ou toute autre complication.

Sur le plan statistique, un test T de Student permettait de comparer les scores de douleurs par EVA au sein des 2 groupes. Un test de chi-deux permettait d'évaluer les complications ou renseignait sur l'intensité plus ou moins prononcée de la douleur chez les patients atteints de cancer.

Résultats

Suite au refus de 2 patients d'adhérer à ce protocole, 308 patients ont été randomisés en 156 dans le groupe 1 et 152 dans le groupe 2. Les 2 groupes étaient comparables pour les données de l'âge, du toucher rectal, du volume prostatique, d'antécédent de PBP, du nombre de PBP ou encore les résultats des PBP (Tableau I).

S'agissant de l'évaluation de la douleur par EVA aux 3 étapes, une majorité de patients ne ressentait aucune douleur ou mineure seulement (Figure 1 à 3). Un avantage en faveur du gel de Lidocaine était statistiquement démontré avec des douleurs moindres pour le groupe 2 en ce qui concerne l'EVA 1 et 3. Par contre, même si l'EVA 2 moyen apparaissait plus faible pour le groupe 1, aucune différence statistique n'était constatée pour cette mesure (Tableau II).

Figure 1 : Evaluation EVA 1.
Figure 2 : Evaluation EVA 2.
Figure 3 : Evaluation EVA 3.

Une classification des patients selon leur âge (< 60 ans, entre 60 et 70 ans, > 70 ans), leur taux sérique de PSA (< 10 ng/ml, > 10 ng/ml), leur volume prostatique (< 50 cc, > 50 cc) ou encore le nombre de PBP, était sans influence sur l'évaluation de la douleur par EVA. A l'opposé, les patients consultant pour une deuxième série de PBP avaient un score de douleur plus faible avec une différence statistique significative pour l'EVA 2 et 3 (Tableau III). Par ailleurs, les patients pour lesquels le résultat anatomo-pathologique de la PBP était un adénocarcinome ressentaient moins de douleur pour l'évaluation EVA 2 et 3 (Tableau IV).

L'incidence des effets secondaires et des complications était faible et comparable dans les deux groupes sans complication directement liée à l'anesthésie. Pendant la réalisation de la PBP, un patient du groupe 1 a présenté un malaise vagal. De tous les patients examinés 3 semaines après les PBP, seuls deux (1%) eurent à se plaindre d'un saignement d'origine digestive basse persistant mais disparaissant spontanément dans les jours suivants. Aucune autre complication ne fut recensée.

Discussion

Considérées comme douloureuses et inconfortables pour un nombre non négligeable de patients [5, 6], les PBP ont suscité de nombreux procédés d'anesthésie locale. Une étude randomisée et prospective met en présence 2 techniques d'anesthésie locale, l'instillation endo-rectale de gel de Lidocaine, déjà décrite par Desgrandchamps [6], et l'infiltration périprostatique de Lidocaine.

La plupart des études tendent à démontrer l'efficacité de l'infiltration écho-guidée de Lidocaine avec différents sites, volumes ou encore nombres d'injection. Le délai entre l'anesthésie locale et les biopsies prostatiques est généralement fixé à 4 min en relation avec la pharmacocinétique de la Lidocaine injectable. Soloway confirme l'efficacité de 3 injections de Lidocaine 1% en regard de chaque lobe prostatique [17]. A partir de cette technique, Taverna [19] a démontré qu'une injection de 10 ml de Lidocaine 1% était suffisante. D'autres résultats semblables ont été publiés [1, 3, 4, 10, 11, 14, 16]. Au contraire, Wu [20] n'a trouvé aucun bénéfice par rapport au placebo de l'injection bilatérale de 5 ml de Lidocaine 1% en regard des vésicules séminales.

Après avoir fait la preuve de son efficacité dans de nombreuses procédures, dont la fibroscopie vésicale ou encore l'endoscopie digestive, on a suggéré de proposer le gel de Lidocaine comme anesthésiant avant PBP [9]. Ce gel aura un effet antalgique lors de l'introduction de la sonde endo-rectale et lors de la ponction de la muqueuse rectale. Desgrandchamps [6] n'a pas constaté de supériorité de ce gel par rapport au placebo. Au contraire, Issa a démontré la simplicité et l'efficacité de ce gel [9]. Toutefois, l'ensemble des partisans du gel de Lidocaine recommandent un délai de 10 min entre l'application du gel et la réalisation des biopsies de prostate [2, 13, 15, 18], délai qui semble long mais qui se réfère aux données du Vidal.

Quelques études comparatives ont démontré la supériorité de l'infiltration par rapport au gel de Lidocaine [2, 12, 13, 15, 18], se basant sur le fait que la douleur lors des biopsies est causée par la ponction de la capsule prostatique, cette dernière ne pouvant être anesthésiée que par l'infiltration des fibres nerveuses autonomes des pédicules latéro-prostatiques [14]. Toutefois, Stirling a prouvé l'efficacité des deux techniques d'anesthésie locale avec une meilleure atténuation de la douleur pour le gel de Lidocaine lors de l'introduction de la sonde endo-rectale [18].

Contrairement à Djavan [8], nous avons démontré que les patients subissant une seconde série de PBP s'avéraient moins sensibles, suite à une meilleure appréhension du geste. Par ailleurs, les patients présentant des biopsies tumorales se plaignaient de moins de douleurs, en dépit de scores EVA identiques lors de l'anesthésie locale, mais sans explication suffisante.

Les complications inhérentes à l'anesthésie ou à la biopsie sont exceptionnelles. La plupart des études ne mentionnent aucune complication majeure. Une hématurie ou une hémospermie spontanément résolutives constituent les complications mineures les plus souvent constatées.

Avec des scores EVA relativement faibles à chaque mesure, notre étude révèle que les patients sous anesthésie locale par gel intra-rectal de Lidocaine ont un score de douleur moyen plus faible par rapport à l'infiltration périprostatique d'anesthésiant. Des différences statistiquement significatives sont enregistrées pour les scores EVA lors de la réalisation de l'anesthésie et 30 min après la fin des PBP. Pour la première fois, une étude de cette envergure démontre l'efficacité du gel intrarectal de Lidocaine et nous ne recommandons pas l'infiltration de Lidocaine qui est en elle-même une source de douleur. D'ailleurs, cette application intra-rectale de gel de Lidocaine ne pose pas de difficulté et ne demande qu'un délai de 10 min avant la réalisation des PBP.

Conclusion

A la fois d'utilisation facile et efficace, l'administration intra-rectale de gel de Lidocaine avant PBP constitue notre mode d'anesthésie locale de choix. Plus apte à vaincre la douleur et d'usage plus facile par rapport à l'infiltration périprostatique de Lidocaine, nous incitons la communauté urologique à poursuivre notre démarche même si le délai de 10 min entre l'application du gel et les biopsies paraït long et contraignant.

Références

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