Commentaire à « Adénomectomie voie haute versus vaporisation prostatique au laser GreenLight 180-W XPS : résultats fonctionnels à long terme pour les adénomes > 80 g » (Lanchon, in press )

25 mars 2018

Auteurs : F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2018, 3, 28, 188-189




 



Les auteurs rapportent une étude monocentrique rétrospective étudiant l'efficacité du laser Greenlight XPS - 180 watts sur les adénomes de plus de 80 grammes.


Même si la littérature s'appauvrit d'année en année concernant les lasers, il existe encore de nombreuses questions sans réponse.


Une des questions, justifiant en partie l'essor de l'énucléation, est la persistance de l'efficacité à long terme de la photovaporisation sur les gros adénomes prostatiques.


Cette étude apporte une pierre supplémentaire aux réponses que nous pouvons apporter.


Cette équipe a comparé ses photovaporisations prostatiques aux adénomectomies ouvertes avec un recul de deux ans pour le laser et de trois ans pour la chirurgie ouverte.


Les auteurs démontraient que le taux de transfusion, les durées d'hospitalisation et de sondage ainsi que les ré-hospitalisations étaient meilleures dans le groupe photovaporisation. En revanche les scores IPSS et qualité de vie urinaire à long terme étaient meilleurs après adénomectomie.


Néanmoins cet article suscite un certain nombre de questions et présente quelques biais justifiant ces commentaires.


Tout d'abord comme cela est l'habitude dans les articles utilisant l'argument des traitements anticoagulants poursuivis dans un groupe chirurgical ou dans un autre, il est impossible de savoir combien de malades ont arrêté ou poursuivi les anticoagulants dans la période péri opératoire.


De plus, il a été montré que l'aspect de la vessie lors de l'intervention était un facteur prédictif d'échec au désondage en cas de photovaporisation prostatique sur les prostates de gros volumes chez les patients sondés. Ce caractère vésical n'est pas relaté par les auteurs et pourrait insérer un biais dans l'étude.


Le taux de décaillotage post-vaporisation laser de 6 % est supérieur à celui décrit dans la littérature. Ceci pourrait être expliqué par un nombre de malades ayant nécessité une réintroduction des AVK ou des anticoagulants. Cela est une des raisons pour laquelle l'étude SOAP mise en place par le Dr Misrai est en cours d'initiation pour analyser le retentissement de l'arrêt ou de la poursuite des anticoagulants dans cette période péri opératoire.


Une discussion sur le coût citait l'étude Goliath qui s'était comparée à la résection trans urétrale de la prostate. Nous pouvons citer l'étude Française de Raimbault [2] qui montrait que comparée à l'adénomectomie voie haute et compte tenu de la durée moyenne de séjour largement diminuée dans le groupe laser, il y avait une réduction du coût de 1450 € par malade.


Il est toujours difficile de comparer une technique historique réalisée par des opérateurs entraînés à une technique novatrice dont l'expérience des opérateurs est inférieure. Et en concluant que les résultats à 2 ans de l'IPSS sont meilleurs pour l'adénomectomie voie haute, il faut s'affranchir de ce biais. C'est la raison pour laquelle les auteurs ont inclus dans leur analyse multivariée l'expérience du chirurgien, ils auraient pu insérer le nombre de joules par gramme de prostate qui était dans cette étude de 3700J/g, ce qui pourrait être interprété comme étant un chiffre inférieur à celui recommandé de 5000 joules par gramme de prostate pour enlever le plus de tissu possible. D'ailleurs le pourcentage de réduction du volume prostatique était de 47 % dans le groupe PVP et 74 % dans le groupe adénomectomie.


Alors que la majorité des opérateurs s'accorde à utiliser la photovaporisation en ambulatoire cela n'est pas possible ou peu lors de l'adénomectomie. L'analyse de la littérature montre un temps de sondage inférieur à 24heures dans la majorité des études, des taux de resondage de moins de 5 % avec environ 24 à 48h d'hospitalisation. L'étude commentée montre 3jours d'hospitalisation avec 18 % de resondage et 5jours d'hospitalisation. Ces chiffres sont certainement ceux d'une équipe en début d'apprentissage mais au vu de leurs résultats très favorables, le virage ambulatoire va probablement être adopté.


Nous pouvons donc remercier cette équipe d'apporter des réponses supplémentaires quant aux résultats de la photovaporisation laser Greenlight 180W sur le moyen terme. Malgré quelques biais, cette étude confirme les très bons résultats sur les prostates de gros volumes et ce malgré un IPSS plus amélioré dans le groupe adénomectomie.


Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Lanchon C., et al. Open prostatectomy versus 180-W XPS GreenLight laser vaporization: long-term functional outcome for prostatic adenomas >80g Prog Urol 2018 ; 10.1016/j.purol.2017.12.008[In press].
Raimbault M., et al. Analyse comparative coût - efficacité de la photovaporisation prostatique par laser Greenlight et de l'adénomectomie pour hypertrophie de la prostate de gros volume Prog Urol 2014 ;  24 (7) : 470-476 [inter-ref]






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