Comment présenter de façon unique les résultats carcinologiqueset fonctionnels après prostatectomie radicale

04 décembre 2003

Mots clés : Prostatectomie, dysfonctionnement érectile, incontinence urinaire.
Auteurs : SALOMON L., SAINT F., ANASTASIADIS A.G., SEBE P., CHOPIN D., ABBOU C.C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 624-628
Introduction: Les résultats de la prostatectomie radicale (contrôle carcinologique, continence et puissance sexuelle) sont actuellement présentés de façon séparée alors que le succès de cette chirurgie associe un bon contrôle carcinologique au maintien de la continence et des érections. Nous proposons un score permettant d'évaluer et de présenter les résultats carcinologiques conjointement aux résultats fonctionnels. Méthodes: Les résultats de 205 prostatectomies radicales ont été étudiés à un an. Le contrôle carcinologique a été évalué par le taux de PSA, la continence et la puissance sexuelle par auto-questionnaire. Pour chaque patient, étaient attribués 0 ou 4 points s'il y avait ou non progression biologique (PSA>0,2ng/ml), 0 ou 2 points s'il y avait ou non incontinence urinaire (port de protection) et 0 ou 1 point s'il y avait ou non impuissance (pas d'érection). La somme de ces points permettait d'obtenir un score classant le patient en 8 catégories distinctes, de 0 à 7, correspondant chacune à un statut spécifique (de 0 (0+0+0) : non contrôle carcinologique-incontinence-impuissance à 7 (4+2+1) : contrôle carcinologique-continence-puissance sexuelle conservées).
Résultats : Un an après l'intervention, cent soixante quinze (85,45%) patients avaient un PSA inférieur à 0,2 ng/ml, 135 (65,8%) étaient continents et 64 (32,7%) avec des érections. Tous les patients avec un score 4 ont un bon contrôle carcinologique, sans troubles fonctionnels pour le score 7 (4+2+1) (20%), sans trouble de la continence pour le score 6 (4+2+0) (35,1%), sans troubles de l'érection pour le score 5 (4+0+1) (8,3%), isolé pour les score 4 (4+0+0) (21,9%). Tous les patients avec un score <4 ont un PSA>0,2 ng/ml mais sans troubles fonctionnels pour le score 3 (0+2+1) ( (2,4%), sans incontinence pour les scores 2 (0+2+0) (8,3%), sans impuissance pour le score 1 (0+0+1) (1,9%). Un virgule neuf pour cent (score 0= 0+0+0) des patients est incontinent, impuissant et a progressé biologiquement.
Conclusion : Le score ainsi établi permet l'analyse des résultats de la prostatectomie radicale dans son ensemble (carcinologique et fonctionnel). Il pourrait permettre plus facilement d'établir des comparaisons entre les différentes techniques chirurgicales (voie d'abord, préservation nerveuse) et les différents centres.

La prostatectomie radicale est l'un des principaux traitements curateurs du cancer de prostate au stade localisé; elle peut être réalisée par voie rétro pubienne ou périnéale et depuis 1997 par voie laparoscopique [7, 12, 19]. La majorité des urologues utilisent la voie rétropubienne décrite par Walsh [16]. Selon Walsh, les buts de la prostatectomie radicale sont le contrôle carcinologique, le respect de la continence et éventuellement des érections [18]. Cependant, la population des patients présentant un cancer de prostate localisé a changé au cours des 10 dernières années : la majorité des patients ont un taux de PSA bas, un score de Gleason des biopsies positives < 6 et un toucher rectal normal (stade clinique T1c) [9]. Les résultats du contrôle carcinologique s'améliorant avec cette population de patients, les résultats fonctionnels que sont la continence et la puissance sexuelle post-opératoire vont être de plus en plus important pour ces patients. Même si la plupart des patients opérés considèrent que leur vie sexuelle ou même leur continence urinaire sont secondaires devant la possibilité de les guérir de leur cancer, ils ne sont pas indifférents à ces résultats fonctionnels [2, 14].

Les résultats de la prostatectomie radicale (contrôle carcinologique, continence et puissance sexuelle) sont habituellement présentés séparément. Le taux de PSA postopératoire permet de rechercher une progression biologique et de présenter le résultats selon la survie sans progression biologique en utilisant les courbes de Kaplan-Meier [10], la continence urinaire est évaluée par le nombre de protection utilisée et la puissance sexuelle est évaluée en fonction du statut de préservation des bandelettes neuro-vasculaires [1, 11, 17].

Néanmoins, la réussite de la prostatectomie radicale devrait associer un bon contrôle carcinologique, une bonne continence post-opératoire et le maintien de la puissance sexuelle. Bien que les résultats de cette intervention aient été abondamment décrits dans la littérature, nous ne savons pas, vu la manière dont ces résultats sont présentés, si les patients qui ont un bon contrôle carcinologique ont également un bon résultat concernant leur résultats fonctionnels.

Le but de ce travail est de proposer une nouvelle méthode, utilisant un score simple, permettant de présenter de façon unique les résultats de la prostatectomie radicale, que ce soit les résultats carcinologiques que fonctionnels (continence et puissance sexuelle).

METHODES

Etablissement du score

Nous avons créé un score simple selon les critères suivants :

Chaque patient reçoit :

- 4 points (si le taux de PSA< 0,2 ng/ml) ou 0 point (si le taux de PSA > 0,2 ng/ml)

- 2 points (s'il est continent) ou 0 point (s'il est incontinent)

- 1 point (s'il a des érections) ou 0 point (s'il est impuissant).

La somme de tous les points établit le score. Le score varie entre 0 et 7, chaque score correspondant à une situation clinique particulière, depuis le score 0 (0+0+0) (pas de contrôle carcinologique, incontinence et impuissance) au score 7 (4+2+1) (bon contrôle carcinologique, continence et puissance sexuelle).

Patients

Nous avons utilisé ce score pour évaluer les résultats de 205 prostatectomies radicales réalisées consécutivement entre 1998 et 2000 par voies rétropubienne, périnéale et laparoscopique. Tous les patients avaient un examen clinique, un dosage du PSA préopératoire (Hybritech, nl <4 ng/ml). Des biopsies endorectales échoguidées ont été effectuées. La pièce de prostatectomie radicale a été analysée selon la technique de Stanford par le même anatomopathologiste [13]. Le poids de la prostate, le stade pathologique selon la classification TNM 1997 [15] et le statut des marges d'exérèse ont été étudiés. Les données des 205 patients sont présentés dans le tableau 1. Les résultats de la prostatectomie radicale ont été évalués un an après l'intervention dc la façon suivante:

Contrôle carcinologique

Le suivi postopératoire comportait un examen clinique et un dosage du PSA postopératoire un mois et trois mois après l'intervention puis tous les 6 mois. La progression biologique était définie par un taux de PSA postopératoire > 0,2 ng/ml [10].

Résultats fonctionnels

Tous les patients remplissaient de manière prospective un auto-questionnaire concernant leurs troubles mictionnels et sexuels, en pré-opératoire et à 1, 3, 6, et 12 mois après l'intervention [4]. Ce sont les résultats à un an qui ont été ici utilisés.

La continence urinaire a été définie comme l'absence de protection, et la puissance sexuelle par l'existence d'érections permettant les rapports sexuels avec pénétration, avec ou sans sildenafil. Les patients qui utilisaient d'autres médications comme des injections intracaverneuses de prostaglandines, un gel de prostaglandine intrauréthral ou un vaccum étaient considérés comme impuissants.

Résultats

Un an après la prostatectomie radicale, 175 (85,4%) patients avaient un taux de PSA < 0,2 ng/ml (Figure 1), 135 (65,8%) étaient continents et 64 (32,7%) avaient une puissance sexuelle conservée.

Figure 1 : Survie sans progression biologique.

Les scores moyen et médian étaient de 5,05 ± 1,78 et de 6.

Les patients avec un score >= 4 ont un bon contrôle carcinologique et comportent 41 (20%) patients continents et puissants (score

7 = 4+2+1), 72 (35,1%) patients continents mais impuissants (score 6 = 4+2+0), 17 (8,3%) patients incontinents mais puissants (score 5 = 4+0+1) et 45 (21,9%) patients incontinents et impuissants (score 4 = 4+0+0).

De même façon, les patients avec un score < 4 n'ont pas un bon contrôle carcinologique et se partagent en 5 (2,4%) patients continents et puissants (score 3=0+2+1), 17 (8,3%) patients continents et impuissants (score 2=0+2+0), 4 (1,9%) patients incontinents et puissants (score 1=0+0+1). Enfin 4 (1,9%) patients n'ont pas un bon contrôle carcinologique, sont incontinents et impuissants (score 0=0+0+0) (Figure 2).

Figure 2 : Score des 205 patients.

Discussion

Les objectifs de la prostatectomie radicale sont le contrôle carcinologique, le maintien de la continence urinaire et de la puissance sexuelle [18]. Avec l'utilisation du taux de PSA comme outil de dépistage, les tumeurs prostatiques au stade localisé sont découverts chez des hommes jeunes [9]. Chez ces patients où le contrôle carcinologique est le plus souvent obtenu, les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants [1, 11, 16]. Avec l'amélioration des résultats carcinologiques, le maintien de la qualité de la vie va devenir de plus en plus important. Les complications à long terme de la prostatectomie radicale sont l'incontinence urinaire et les troubles de l'érection qui ont un mauvais retentissement sur la qualité de la vie des patients opérés [3, 5]. Cependant, l'incontinence et les troubles de l'érection ne retentissent pas sur le désir d'être guéri du cancer et ne font pas regretter le traitement choisi. Malgré ces conséquences, la plupart des patients auraient choisi le même traitement [3, 8]. Le plus souvent, ils sont satisfaits du traitement et acceptent les troubles de la continence et de l'érection [2, 5, 6]. Cependant, présenter les résultats de la prostatectomie radicale de façon séparée n'offre pas au patient des informations suffisamment précises le patient devrait avoir les résultats fonctionnels en fonction des résultats carcinologiques [8]. Avec l'utilisation du score que nous avons construit, nous pouvons présenter les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels de façon unique.

Pour définir la progression biologique, nous avons pris comme critère un taux de PSA post-opératoire > 0,2 ng/ml [10]. Les résultats de la continence et de la puissance sexuelle obtenus par des procédés non objectifs ou directement par le chirurgien ne sont plus considérés comme la meilleure méthode pour évaluer les troubles fonctionnels [1]. Depuis 1998, nous utilisons une méthode prospective fondée sur un auto-questionnaire rempli par le patient en dehors de tout intervenant médical. Utilisant ce questionnaire, nous avons défini la continence comme l'absence de protection. Comme Walsh, nous avons défini la puissance sexuelle comme l'existence d'érection permettant les rapports sexuels avec pénétration [17]. Il est évident qu'il n'existe pas actuellement de consensus quant à la définition de la continence et de la puissance sexuelle après prostatectomie radicale mais le propos dans cette étude n'est pas de proposer ces définitions mais bien de proposer une manière unique de présenter l'ensemble des résultats.

Nous avons donné 4, 2 et 1 points respectivement si le contrôle carcinologique, la continence urinaire et la puissance sexuelle étaient obtenus selon nos définitions. Le contrôle carcinologique est le premier but de la prostatectomie radicale [18], et la continence urinaire semble plus importante que la puissance sexuelle en tant que retentissement sur la qualité de vie : l'incontinence urinaire entraïne plus de troubles et de retentissement dans la vie sociale que les troubles de l'érection comme l'a démontré Fowler [2]. Mais ce ne sont pas pour ces raisons que nous avons proposé 4, 2 et 1 points respectivement pour le contrôle carcinologique, la continence urinaire et la puissance sexuelle. En effet, en faisant ainsi, nous obtenons 8 scores différents, correspondants chacun à une situation clinique précise. Par exemple, un patient avec un score 5 est obligatoirement un patient ayant un bon contrôle carcinologique, incontinent mais ayant conservé sa puissance sexuelle (score 5=4+0+1). Un patient avec un score de 3 (score 3=0+2+1) est obligatoirement un patient continent et puissant mais n'ayant pas un bon contrôle carcinologique. Si nous avions utilisé 3, 2 et 1 points, nous n'aurions pas obtenu les mêmes résultats.

Comme Litwin [5], nos résultats à un an montrent que les patients qui ont un bon contrôle carcinologique ne sont pas tous continents ou puissants. En effet, un an après chirurgie, 85,4% patients ont un bon contrôle carcinologique, 65,8% sont continents et 32,7% ont une puissance sexuelle conservée. Avec le score, les trois buts de la prostatectomie radicale sont obtenus dans seulement 22,6% (score 7 = 4+2+1) et 35,1% ont un bon contrôle carcinologique tout en étant continents (score 6 = 4+2+0).

Ces résultats dépendent bien évidemment de l'évaluation préopératoire, de la sélection du patient, des techniques chirurgicales utilisées (par exemple la préservation des bandelettes neuro-vasculaires) et des résultats anatomopathologiques. Il est parfaitement envisageable d'utiliser ce score pour exposer les résultats de la prostatectomie radicale dans une population donnée de patients opérés: par exemple, quelle est la proportion de patients ayant eu une prostatectomie radicale avec préservation bilatérale des bandelettes neuro-vasculaires qui ont un score 7?

Le score peut aussi évaluer avec le temps, comme évolue la situation clinique du patient avec l'amélioration de la continence post-opératoire et des troubles de l'érection. Nous avons utilisé ce score à un an uniquement pour démontrer son utilité mais il est évident que pour évaluer les résultats de la prostatectomie radicale dans cette série de 205 patients, un plus long suivi est nécessaire: ce n'était pas ici le but de cette étude qui est, comme le montre la figure 2, de permettre de présenter les 3 résultats de la prostatectomie radicale sur une seule et unique figure.

Enfin, ce score pourrait être utilisé pour comparer facilement les résultats de la prostatectomie radicale selon les techniques chirurgicales utilisées et entre les différents centres où elle est pratiquée.

Conclusion

Nous avons imaginé un score qui nous permet d'évaluer et de présenter les résultats de la prostatectomie radicale (résultats carcinologique et fonctionnel) de façon unique. Ce score pourrait être utilisé pour comparer facilement les résultats de la prostatectomie radicale selon les techniques chirurgicales utilisées et entre les différents centres où elle est pratiquée.

Références

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APPENDICE: QuestionnairePendant la journée... Perdez-vous les urines sans raison évidente et sans ressentir le besoin d'uriner ?

o Jamais

o Parfois (moins d'une fois par semaine)

o Souvent (au moins une fois par jour)

o En permanence

Est-ce à l'occasion de ?

o Non, je ne perds pas mes urines

o Effort intense (activités sportives, port de valises...)

o Effort modéré (monter les escaliers...)

o Effort minime (toux, rire...)

Portez-vous une protection dans la journée?

o Jamais

o Par précaution

o Plus d'une protection par jour

o Plus d'une protection par jour Pendant la nuit... Perdez-vous les urines pendant votre sommeil ?

o Jamais

o Parfois (moins d'une fois par semaine)

o Souvent (au moins une fois par jour)

o En permanence

Portez-vous une protection pendant la nuit ?

o Jamais

o Par précaution

o Plus d'une protection par nuit

o Plus d'une protection par nuit

Sexualité

Désirez-vous avoir des rapports sexuels ? (Oui, Non)

Avez-vous des rapports sexuels ? (Oui, Non)

Avez-vous des érections ?

o Oui, avec une rigidité normale

o Oui, avec une rigidité réduite, mais permettant les rapports sexuels avec pénétration

o Oui, avec une rigidité réduite, ne permettant pas les rapports sexuels avec pénétration

o Non, aucune érection