Comment pondérer directement l'IPSS par la fréquence de la gêne induite par chacun des 7 symptômes ? (Etude du CTMH-AFU)

20 janvier 2007

Mots clés : IPSS, HBP, Qualité de vie
Auteurs : DE LA TAILLE A., DESGRANDCHAMPS F., HAILLOT O., SAUSSINE C., LUKACS B., FOURMARIER M.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 5, 568-571
Introduction : L'évaluation d'un patient ayant des troubles mictionnels liés à une hyperplasie bénigne de la prostate est théoriquement réalisée par le biais du score IPSS qui n'intègre qu'une question globale sur la qualité de vie. Cette étude avait pour but d'évaluer par un questionnaire la fréquence de la gêne induite par chacun des symptômes de l'IPSS dans un échantillon représentatif de la population française puis de proposer une pondération du score IPSS par le poids statistique de la gêne de chaque symptôme sans avoir à augmenter le nombre de questions.
Méthodes : Une enquête sur le comportement mictionnel des français avait été réalisée par TNS Sofres Healthcare par questionnaire entre le 18/4/03 et le 27/5/03 à un panel de 3877 hommes âgés de 50 à 80 ans représentant la population française. Cette enquête comportait des questions démographiques et sociologiques ainsi que le score IPSS. Pour chacun des 7 symptômes, une question spécifique sur la gêne induite par ce symptôme ("cela vous ennuie beaucoup, assez, un peu, pas du tout ?") avait été ajoutée.
Résultats : Chaque symptômes entraînait une gêne différente : la principale gêne était induite par les mictions impérieuses et les pollakiuries alors que la miction fractionnée n'avait que peu d'impact. Par modélisation statistique, il avait été possible d'obtenir pour chaque niveau de fréquence du symptôme, un coefficient intégrant directement le poids statistique théorique de la gêne spécifique. Par cette méthode statistique, chacune des fréquences des 7 symptômes était pondérée par un coefficient allant de 0,00 à 1,54 selon le trouble et sa fréquence. Au total, 35 coefficients étaient nécessaires pour construire le score en fonction des fréquences de troubles des 7 symptômes. Cette méthode permettait de hiérarchiser les troubles en fonction de la gêne : le plus gênant étant la miction impérieuse (de 0 à 1,54), puis en 2ème le fait de pousser pour uriner (de 0 à 1,17), puis chacun des 5 autres troubles.
Conclusion : Ce nouveau score avait pour originalité d'intégrer directement la fréquence et la gêne spécifique théorique de chacun des 7 symptômes du score IPSS. Une validation dans un essai clinique prospectif est cependant nécessaire.

Bien que le score de l'International Prostatic Symptom Score (IPSS) soit l'outil recommandé par toutes les instances nationales et internationales pour évaluer et suivre les patients souffrant d'un trouble urinaire du bas appareil lié à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), son utilisation en pratique quotidienne est faible comme l'a démontré récemment une étude du CTMH [1-6]. Un autoquestionnaire avait été diffusé à 796 urologues par email proposant une liste d'examens cliniques et paracliniques à pratiquer pour suivre un patient suspect d'une HBP avec des symptômes modérés : seulement 23% des répondants avaient demandé un IPSS et ce de façon indépendante de l'âge ou du mode d'exercice (privé, public ou mixte) alors que 100% d'entre eux avaient réalisé un examen clinique et un interrogatoire ciblé sur les troubles urinaires [4].

Le score IPSS n'intègre la gêne liée aux symptômes que par une seule question globale à la fin des 7 questions sur la fréquence des symptômes (question 8). L'idéal serait d'ajouter une question sur la gêne pour chacun des items mais cela multiple les questions et le temps nécessaire pour y répondre. Le but de cette étude a été de définir par un questionnaire sur une population d'hommes non traités pour l'HBP la gêne relative de chaque symptôme puis par méthode statistique de pondérer chaque question de l'IPSS par la gêne induite aboutissant à un score intégrant directement la gêne spécifique de chaque symptôme.

Méthodes

Etude ASCOP-AFU2003

En 2003, une enquête sur le comportement mictionnel des français avait été réalisée par TNS Sofres Healthcare. Ce questionnaire avait été adressé par courrier entre le 18/4/03 et le 27/5/03 à un panel de 3877 hommes âgés de 50 à 80 ans représentant la population française. Cette enquête comportait des questions démographiques et sociologiques ainsi que le score IPSS et pour chacun des 7 symptômes, une question spécifique sur la gêne induite par ce symptôme ("cela vous ennuie beaucoup, assez, un peu, pas du tout ?") avait été ajoutée.

Construction du score

L'objectif était de pondérer chacun des troubles proportionnellement à la probabilité de gêne ("assez" ou "beaucoup") correspondant à la fréquence du trouble observée. Autrement dit, la fréquence d'un trouble contribuerait d'autant plus au score qu'il occasionnait souvent une gêne.

Des analyses bivariées exprimant la gêne liée à un trouble par la fréquence de ce trouble avaient été réalisées. Il avait été estimé la probabilité de gêne liée à un une fréquence donnée d'un trouble à partir de la proportion observée d'individus se déclarant "assez" ou "beaucoup" gêné par ce trouble. Les proportions observées dans cette étude étaient rapportées dans le Tableau I.

Le score maximal obtenu à partir de ce tableau (somme des proportions maximales pour chaque trouble) était de 351.9. Pour se ramener à un score CTMH maximal de 7, nous avions normalisé donc les coefficients (=probabilités de gênes observées) en les multipliant par 7/351.9 (Tableau II).

Ainsi, pour un individu fictif ayant très souvent des mictions incomplètes, une fois sur 2 des pollakiuries diurnes, 1 fois sur 3 des mictions fractionnées, 1 fois sur 5 des mictions impérieuses et jamais des 3 autres troubles, le score était de 0.90 + 0.48 + 0.43 + 0.45 + 0.00 + 0.00 + 0.00 = 2.26.

Par cette méthode statistique, chacune des fréquences des 7 symptômes était pondérée par un coefficient allant de 0,00 à 1,54 selon le trouble et sa fréquence : 0,00 pour tous les symptômes sur la fréquence "jamais", à 1,54 pour miction impérieuse plus souvent qu'1 fois sur 2. Au total, 35 coefficients étaient nécessaires pour construire le score en fonction des fréquences de troubles des 7 symptômes. Cette méthode permettait de hiérarchiser les troubles en fonction de la gêne : le plus gênant étant la miction impérieuse (de 0 à 1,54), puis en 2ème le fait de pousser pour uriner (de 0 à 1,17), puis chacun des 5 autres troubles.

Tableau I : Proportion de gêne déclarée (assez ou beaucoup) en fonction de la fréquence du trouble.

Résultats

Taux de réponse

Parmi les 3 877 hommes ayant reçu le questionnaire, 3158 hommes avaient répondu (81,5%). Toutes les informations recueillies étaient des données déclaratives.

Description de la population

Les hommes avaient dans 82% un IPSS faible (inférieur à 7), dans 15% un IPSS modéré (8 à 20) et un IPSS sévère (>= 20) dans 3% des cas. Cette enquête avait montré que la relation entre les symptômes est la question globale de gêne était variable (Figure 1) : certains symptômes tels la nécessité de pousser pour uriner ou la présence de miction fractionnée n'avait que très peu d'impact dans la question de gêne globale (question 8) contrairement aux questions sur les impériosités ou sur la pollakiurie nocturne.

Figure 1 : Corrélation entre la gêne évaluée par la question 8 de l'IPSS et chacun des 7 symptômes

Score IPSS intégrant directement la gêne

Une sélection des patients n'ayant jamais été traités médicalement ou chirurgicalement pour la prostate avait été réalisée afin d'exclure des patients suivis pour une pathologie tumorale prostatique. La création du score avait donc été réalisée chez 2 471 hommes. A l'aide de la méthodologie détaillée ci-dessus, 35 coefficients de pondération avaient été créés, permettant de conserver un score final sur 7. Une comparaison avec le score de gêne global (question 8 de l'IPSS) avait été réalisée afin d'évaluer les résultats de ce score (Tableau III). Ce score définirait mieux les patients ayant un IPSS modéré qui d'après la question 8 sur la gêne globale se partagent en un tiers de patients satisfaits, un tiers de patients partagés et un tiers de patients très gênés. Par ce nouveau score, seulement 15% d'entre eux seraient très gênés.

Tableau II : Normalisation des coefficients afin d'obtenir un score sur 7.
Tableau III : Evaluation de la gêne mictionnelle par la question 8 de l'IPSS et par le nouveau score du CTMH en fonction du score IPSS.

Discussion

Il est aisé de trouver de multiples raisons pour ne pas utiliser le score IPSS :

- Tout d'abord, l'IPSS a été établi pour évaluer les symptômes du bas appareil et non le diagnostic et le suivi de symptômes liés à une HBP. Il n'est donc pas spécifique de cette pathologie

- Il n'existe pas de corrélation entre l'obstruction mise en évidence lors d'un examen urodynamique et les réponses à ce questionnaire [7, 8].

- D'un point de vue statistique, chaque symptôme a le même poids dans le calcul global du score (chaque symptôme est côté de 0 à 7). Il serait peut être plus juste de pondérer le score afin d'accentuer le poids de certains symptômes ayant plus d'impact.

- La gêne est évaluée par une seule question (question 8) alors que la prise en compte de la gêne pour chaque symptôme est peut être plus objective.

- Il n'est pas tenu compte de la présence de certains symptômes chez la majorité des patients à partir d'un certain âge : des enquêtes ont démontré que la majorité des hommes au-delà de 70 ans présente un lever nocturne [9]. Faut il alors considérer comme pathologique un symptôme aussi fréquent ? La présence des symptômes évolue avec l'âge du patient et cela n'est pas pris en compte par l'IPSS.

- La réponse thérapeutique globale peut être importante par une modification de certains symptômes n'ayant que peu d'impact sur la gêne globale. Il peut donc exister une réponse théorique très satisfaisante sans que le patient ne soit franchement amélioré.

- Enfin, ce questionnaire peut être difficile à comprendre pour certains patients et est probablement trop long (7 questions).

La gêne provoquée par les symptômes de l'HBP est certainement le point le plus important dans la décision thérapeutique. En dehors de complications liées à l'HBP telles que la rétention urinaire ou les infections à répétition, la décision thérapeutique se juge probablement plus sur la gêne engendrée par les pollakiuries ou les impériosités que sur la fréquence de ces symptômes. L'IPSS intègre une seule question, un peu globale sur la gêne (question 8). Dans la littérature, la gêne est probablement le mieux exploré dans le questionnaire DAN-PSS [10] mais cela nécessite 24 questions. Dans le questionnaire ICSmale la gêne est évaluée pour chacun des symptômes ce qui de nouveau augmente le nombre de questions [6, 11]. Ce nouveau score, nécessitant une validation dans une étude évaluant l'impact d'un traitement au sein d'une population pourrait mieux apprécier la gêne liée aux symptômes. Ce score ne nécessite pas d'autres questions mais les 7 questions de l'IPSS sont suffisantes.

Une comparaison entre ce score et le résultat d'une échelle analogique visuelle (EVA) pourrait être aussi proposée. En effet, l'EVA a récemment été proposée comme un outil simple et reproductible pour évaluer et suivre les patients atteints d'HBP. Teillac a réalisé une étude pilote sur 65 patients en comparant le résultat de l'IPSS aux résultats d'une échelle analogique visuelle allant de 'aucun problème pour uriner' à 'problème pour uriner extrêmement important' répondant à la question "dans quelle mesure avez-vous des problèmes pour uriner ?" [12]. Malgré le faible nombre de patients inclus, ces auteurs démontraient clairement une association entre les réponses à cette question par EVA et le score IPSS. Zerbib avait corréler les réponses de l'IPSS et de l'IPSS simplifié au score d'une échelle EVA cotée de 0 à 35 dans une population de 4 287 patients [13] : les coefficients de corrélation de Pearson étaient respectivement de 0,62 et de 0,53. Perrin a rapporté une étude sur 251 patients suivis et traités pour une HBP par la térozosine [14, 15]. Dans cette série multicentrique, les patients étaient traités pendant 120 jours par cet alpha-bloquant et ils étaient évalués à l'inclusion et à J120 par 2 autoquestionnaires, l'IPSS et le Dan-PSS, et par 3 échelles analogiques visuels sur la sévérité, la gêne et la qualité de vie. L'amélioration de la symptomatologie urinaire s'exprimait de façon parallèle dans le score IPSS, le Dan-PSS et les 3 échelles analogiques visuelles. Le suivi des patients par EVA était donc possible.

Cette étude apporte une nouvelle approche visant à intégrer à partir de la réponse à un score IPSS classique, le poids statistique de la gêne induite par chaque symptôme. Il s'agit d'une approche statistique et une validation sur une étude prospective est nécessaire afin de définir les seuils en fonction par exemple des réponses thérapeutiques.

Conclusion

Le score IPSS est un outil indispensable pour la réalisation de toute étude sur l'HBP. Cependant, la gêne est évaluée de façon globale et une nouvelle approche pondérant le symptôme en fonction de son impact sur la qualité de vie et de la gêne qu'il engendre peut être proposée. Des études complémentaires sont encore nécessaires pour valider ce nouveau concept.

Références

1. ANAES Prise en charge diagnostic et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Texte de recommandation de l'ANAES 2003 (http://www.anaes.fr)

2. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1 : Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003 ; 170 : 530-547.

3. DE LA ROSETTE J.J., ALIVIZATOS G., MADERSBACHER S., PERACHINO M., THOMAS D., DESGRANDCHAMPS F., DE WILDT M. : European Association of Urology. EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur. Urol., 2001 ; 40 : 256-263.

4. DE LA TAILLE A., DESGRANDCHAMPS F., SAUSSINE C., LUKACS B., HAILLOT O. : Les Urologues appliquent-ils les recommandations sur la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate ? Enquête sur les modalités de prescription des examens complémentaires en France'. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 320-325.

5. KHOURY S. : 5th International Consultation on BPH. Proceedings 2000, page 175. Health Publication Ltd.

6. LUKACS B. : Management of symptomatic BPH in France: who is treated and how ? Eur. Urol., 1999 ; 36 : 14-20.

7. CHANCELLOR M.B., RIVAS D.A. : American Urological Association symptom index for women with voiding symptoms : lack of index specificity for benign prostate hyperplasia. J. Urol., 1993 ; 150 : 1706-1708.

8. SIRLS L.T., KIRKEMO A.K., JAY J. : Lack of correlation of the American Urological Association Symptom 7 Index with urodynamic bladder outlet obstruction. Neurourol. Urodyn., 1996 ; 15 : 447-456.

9. RICHARD F., LUKACS B., JARDIN A., LANSON Y., CHEVRET-MEASSON M., GRANGE J.C., NAVRATIL H. : Résultats d'une enquête épidémiologique chez les patients de 50 à 80 ans pour étudier les troubles mictionnels, la qualité de vie et la vie sexuelle. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 250-263.

10. HALD T., NORDLING J., ANDERSEN J.T., BILDE T., MEYHOFF H.H., WALTER S. : A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl., 1991 ; 138 : 59-62.

11. DONOVAN J.L., ABRAMS P., PETERS T.J., KAY HE, REYNARD J, CHAPPLE C., DE LA ROSETTE J.J., KONDO A. : The ICS-'BPH' Study : the psychometric validity and reliability of the ICSmale questionnaire. Br. J., Urol., 1996 ; 77 : 554-562.

12. TEILLAC P., ROZET F., TERRIER N., MONGIAT-ARTUS P., RAMBEAUD J.J. : Utilité d'une échelle visuelle analogique dans l'évaluation de la sévérité des symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Etude pilote dans 2 centres d'urologie. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 493-500.

13. ZERBIB M., ROSSI D. : Intérêt d'une version simplifiée du score I-PSS. Prog. Urol., 2004, Supplément, abstract p248.

14. PERRIN P., CUCHERAT M., KARAMANOLAKIS D., RUFFION A. : L'IPSS peut-il être remplacé par une Échelle Analogique Visuelle ? Prog. Urol., 2004 ; supplément : abstract p. 249.

15. PERRIN P., RUFFION A., CHAMPETIER D., ROBERTSON C., DEVONEC M. : Comparaison de 2 auto-questionnaires (IPSS, Dan-PSS) et 3 échelles visuelles analogiques dans le traitement symptomatique de l'HBP. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 1A.