Comment le dépistage du cancer de la prostate est-il perçu par les hommes de 50 à 70 ans ? Analyse à partir de 1774 individus dépistés

05 octobre 2007

Mots clés : dépistage, Cancer de la prostate, enquête diagnostique.Niveau de preuve : 3
Auteurs : LARRE S., AZZOUZI A-R., CORMIER L., CANCEL-TASSIN G., DRELON I., BASCHET F., VILLETTE J-M., CUSSENOT O., MANGIN P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 939-942
Introduction :Le bien-fondé du dépistage de masse du cancer de la prostate reste controversé. Au-delà du débat scientifique nous avons voulu évaluer l'avis des candidats concernés quant à la réalisation pratique de ce dépistage et mesurer l'influence de divers facteurs personnels médicaux ou sociaux sur ces réponses.
Matériel et Méthode : Suite à une campagne de dépistage dans un arrondissement français, les 1774 hommes âgés de 50 à 70 ans ayant adhéré au dépistage avaient été interrogés par le biais d'un questionnaire sur la durée, la fréquence, le mode de prélèvement et le coût du dépistage. Les antécédents médicaux, familiaux et le mode de vie avaient également été évalué.
Résultats : Parmi les 1774 candidats ayant renvoyé un questionnaire analysable lors d'une campagne de dépistage (taux de participation 31%), 27,1% des sondés déclaraient que devoir prendre en charge le coût du dépistage serait pour eux un frein à sa réalisation, 5,1% considéraient que la réalisation d'un prélèvement sanguin au pli du coude serait un obstacle au dépistage, 6,5% d'entre eux considéraient trop fréquent la réalisation d'un PSA par an, et 8,1% considéraient que dépister entre 50 et 70 ans serait trop long.
Conclusion : Plus de 90% des hommes ayant participé à une campagne de dépistage du cancer de la prostate semblaient favorables à la poursuite du dépistage selon la méthode de dépistage actuelle pour peu qu'elle soit gratuite. Le taux d'acceptation est meilleur pour ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, pour ceux ayant déjà fait un PSA par le passé, pour ceux vivant seuls et pour ceux âgés de moins de 60 ans.

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme en France, représentant ainsi un enjeu de santé publique majeur [1]. La prévention secondaire des cancers passe par le dépistage et la méthode de dépistage actuellement recommandée par l'Association Française d'Urologie (AFU) pour le cancer de la prostate consiste à réaliser un dosage du PSA sérique et un toucher rectal de façon annuelle dès l'âge de 50 ans ou dès 45 ans en présence de facteurs de risque [2]. Il existe assez peu de divergences sur les modalités de dépistage habituellement recommandées, mais il existe en revanche des avis opposés quant à son intérêt dans le dépistage de masse [2, 3]. L'ANAES depuis son rapport de 1998 souligne qu'en l'état actuel des connaissances et d'après les critères définis par l'OMS, le bénéfice d'un dépistage de masse n'est pas établi et que le dépistage du cancer de la prostate n'est donc pas recommandé [3]. Ce cancer du fait de son évolution lente nécessite des études longues, coûteuses et éthiquement délicates à mettre en place afin de montrer l'intérêt de son dépistage (études avec tirage au sort "dépistage" versus "non-dépistage"). Les résultats des deux grandes études de ce type (ERSPC et PLCO) ne sont pas encore disponibles, mais elles ont déjà mis en évidence qu'elles seraient méthodologiquement difficiles à interpréter du fait de la contamination de l'ordre de 20% du bras dépistage par des sujets du bras sans dépistage qui se faisaient malgré tout dépister [4, 5]. Par ailleurs, le dépistage pour être recommandé doit remplir de nombreuses conditions [3] et en particulier le test de dépistage doit être acceptable pour la population concernée. La perception de ce dépistage par la population cible n'a jamais été évaluée en France, alors que c'est un facteur essentiel pour obtenir une adhésion suffisante. Un taux de plus de 60% est admis pour que le dépistage permette une réduction durable de la mortalité [3]. Une précédente étude de faisabilité de dépistage de masse dans la région du Tarn et de l'Hérault avait permis une participation d'environ 40% [6], Les raisons de non-participation sont probablement multiples et il est licite de s'interroger sur l'acceptabilité du dépistage tel qu'il est actuellement proposé. De nombreux modèles prédictifs de l'adhésion des individus au dépistage soulignent par ailleurs l'importance du vécu d'un précédent dépistage, de l'âge, du niveau social, du statut marital ou encore du niveau d'occupation, des antécédents médicaux personnels et familiaux, du risque perçu de la maladie, de sa connaissance ou de la connaissance de son dépistage [7-17]. La durée du dépistage (au moins 20 ans) et sa fréquence (annuelle) pourraient être des obstacles à sa bonne réalisation. La réalisation d'un PSA tous les deux ans plutôt qu'annuel est par ailleurs également utilisé [6]. De même, on ne sait pas par exemple si la réalisation d'un prélèvement veineux au pli du coude ou la non gratuité du dépistage pourrait présenter un obstacle. La connaissance de ces items pourrait éventuellement permettre d'ajuster les modalités de réalisation d'un dépistage de masse si l'on montrait que les conditions actuelles du dépistage sont contraignantes.

L'objectif de ce travail était d'évaluer l'opinion des hommes âgés de 50 à 70 ans, ayant accepté le dépistage, concernant la durée, la fréquence, le coût et le mode de réalisation du dépistage du cancer de la prostate tel qu'il est habituellement proposé en France et de mesurer l'influence de divers facteurs personnels médicaux ou sociaux sur ces réponses.

Matériel et méthode

Dans l'arrondissement de Sarrebourg en Moselle, au cours d'une campagne de dépistage de masse par un nouveau procédé de dosage du PSA sur papier buvard (Nanotest), des questionnaires étaient envoyés à tous les hommes âgés de 50 à 70 ans inscrits sur les listes électorales. Les questions posées concernaient l'état civil, la situation familiale et professionnelle, les antécédents urologiques et les antécédents familiaux de cancer, ainsi que la notion d'un dépistage antérieur. La perception du dépistage, était évaluée à l'aide des questions indiquées dans la Figure 1. Les questionnaires étaient renvoyés par les candidats avec un consentement éclairé signé s'ils souhaitaient participer.

Les réponses à ces 4 items étaient comparées selon le test du CHI2 en fonction des différents autres items mesurés. Une analyse multivariée par régression logistique était également appliquée afin d'isoler les facteurs liés. Le logiciel StatView pour Windows (SAS Institute Inc.© 1992-1998 Version 5.0) était utilisé pour réaliser les calculs. Le seuil de p=0,05 était retenu comme seuil significatif. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne +/- écart type, les variables qualitatives en pourcentage.

Résultats

Le nombre de questionnaires retournés et analysables était de 1774, le taux de participation était de 31,3%. L'âge moyen était de 59,6 +/- 5,9 années et 44,7% d'entre eux avaient déjà réalisé un PSA dans le passé avec un délai moyen de 1,4 +/-1,7 année. Les autres caractéristiques des candidats sont résumées dans le Tableau I.

Les sondés déclaraient que les items suivants étaient un obstacle au dépistage : la fréquence dans 6,5%, la durée dans 8,1%, la prise de sang dans 5,1%, et le coût dans 27,1 % des cas, la fréquence ou la durée dans 12,5%, la fréquence ou la durée ou la prise de sang dans 15,6% et l'ensemble des items dans 36,8% des cas.

L'analyse par régression logistique des facteurs pouvant avoir un impact sur l'acceptabilité de l'examen est rapportée dans le Tableau II. Le fait d'avoir réalisé un PSA par le passé était associé à une meilleure tolérance de la fréquence et de la durée du dépistage. De même lorsqu'il existait des antécédents familiaux de cancer ou pour les candidats qui vivaient seuls, le coût de l'examen apparaissait moins important. En analyse multivariée, la fréquence était comme en univariée mieux tolérée lorsqu'il existait des antécédents de réalisation PSA par le passé (OR=0,59 [0,40-0,87] p=0,008) mais aussi lorsque les sujets étaient âgés de moins de 60 ans (OR=0,67 [0,47-0,98] p=0,03).

Figure 1 : Questions posées afin d'évaluer l'acceptation du dépistage.
Tableau I : caractéristiques des candidats.

Discussion

Nous avons observé qu'entre 5 et 10% des sujets interrogés considéraient la fréquence, la durée ou la réalisation d'une prise de sang comme un obstacle au dépistage du cancer de la prostate et que la durée représentait le paramètre le plus difficilement accepté quel que soit le sous-groupe de candidats analysé. La notion d'un antécédent familial de cancer de la prostate dans la famille était synonyme d'une meilleure adhésion aux critères de dépistage et donc probablement au dépistage lui-même comme cela a déjà été montré [14]. La prise de sang est également bien acceptée, en particulier par les sujets de moins de 60 ans. Le coût du test reste un facteur important à prendre en compte car il serait dissuasif dans près de 1/3 des cas, mais ne semble pas être essentiel pour les sujets vivant seuls ou ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate. Il est possible que ces derniers se sentent davantage concernés et susceptibles d'être eux-mêmes touchés. La gratuité du dépistage semble donc une donnée indispensable, comme cela avait déjà été rapporté dans les conditions nécessaires pour assurer l'efficacité du dépistage [3].

Globalement, ces résultats confirment la bonne acceptabilité de la forme de dépistage actuellement proposée en France, donnée qui n'avait pas, à notre connaissance, été rapportée jusqu'alors. Toutefois, ces résultats ne concernent pas les patients ayant refusé le dépistage qui représentent plus des 2/3 de la population ciblée. Ceci constitue un biais de recrutement possible, car la population ayant répondu à la campagne de dépistage est généralement plus motivée que la population qui n'a pas répondu, et de ce fait plus à même d'accepter les contraintes du dépistage. Il est également possible que dans la population n'ayant pas répondu il y ait un taux plus élevé de patients ayant régulièrement un PSA pour qui la participation à l'étude n'apporte pas de bénéfice évident. De plus, l'arrondissement de Sarrebourg bénéficie d'un système d'assurance maladie différent avec une prise en charge plus importante que l'assurance maladie habituelle pouvant entraïner une médicalisation accrue et faciliter le dépistage. Cette étude évalue ainsi plus certainement l'acceptabilité à la poursuite du dépistage plutôt que l'acceptabilité d'un premier dépistage volontaire.

Les autres causes de refus du dépistage sont multiples, mais la plus fréquente rapportée est l'absence de temps [8]. On peut souligner que le groupe des hommes qui travaillent ne présentait pourtant pas de différence notable avec le sous-groupe des sujets qui ne travaillent pas, alors qu'on peut penser qu'ils ne disposaient pas de la même quantité de temps libre. Afin de diminuer les contraintes liées au dépistage, notre équipe avait développé un nouveau procédé de dépistage, plus simple, ne nécessitant pas de prélèvement sanguin au pli du coude mais seulement quelques gouttes prélevées à l'extrémité d'un doigt (PSA Buvard ou Nanotest). Ce test a été mis au point afin d'envisager un éventuel dépistage à domicile par les candidats eux-mêmes et augmenter ainsi l'adhésion en diminuant les démarches nécessaires (le test peut être envoyé et renvoyé par la poste). Toutefois, cette méthode n'a pas permis d'obtenir une adhésion importante à l'étude. L'information des sujets et des médecins traitants joue un rôle important dans l'acceptation et la réalisation du dépistage [11, 18], et solliciter les patients par le biais de courrier a pu induire une certaine méfiance, soulignant par là même le rôle majeur du médecin traitant dans toute politique de santé publique.

Tableau II : Risque d'avoir un avis défavorable sur la fréquence, la durée, la prise de sang et le coût, selon des facteurs personnels.

Conclusion

Au total, plus de 90% des hommes âgés de 50 à 70 ans ayant participé à une campagne de dépistage du cancer de la prostate semblent favorables à la méthode de dépistage actuelle pour peu qu'elle soit gratuite. Le taux d'acceptation est meilleur pour ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, pour ceux ayant déjà fait un PSA par le passé, pour ceux vivant seuls et pour ceux âgés de moins de 60 ans.

Références

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