Comment j’effectue un bloc pénien pour chirurgie de la verge ?

25 juin 2015

Auteurs : Y. Meunier
Référence : Progrès FMC, 2015, 2, 25, F27
Objectif

Mise au point sur la technique et les indications de l’anesthésie locorégionale par bloc pénien.

Méthodes

Description de la technique du bloc pénien en listant tous les aspects pratiques basés sur l’expérience personnelle de l’auteur et documentée à partir de l’analyse de la littérature.

Résultats

Le bloc pénien permet d’assurer une anesthésie et une analgésie postopératoire satisfaisante lors de chirurgie de la verge. Il s’agit d’un bloc simple à effectuer, très efficace et de morbidité quasi nulle avec la technique décrite. La distribution de l’anesthésie comprend la totalité du pénis à l’exclusion de sa base et du scrotum. L’utilisation d’anesthésiques locaux non adrénalinés est impérative de même que le respect des doses maximales utilisables.

Conclusions

La fiabilité, l’innocuité du bloc pénien et la qualité de la prise en charge tant en ce qui concerne l’acte chirurgical que l’analgésie postopératoire pour les patients mérite que ce type de bloc anesthésique locorégional soit plus diffusé en chirurgie urologique.




 




Introduction


La chirurgie urologique du pénis donne lieu à des douleurs postopératoires (DPO) de forte intensité durant 24 à 48 heures. La technique de bloc pénien simple et de réalisation facile est particulièrement intéressante dans cette indication chirurgicale.


Son intérêt est démontré en chirurgie pédiatrique [1, 2, 3] et son emploi doit être encouragé chez l'adulte en raison de son innocuité [4].


En effet, les patients trouvent un bénéfice en termes de réduction de la consommation d'antalgiques et des effets adverses qui leur sont attachés en raison d'une diminution des douleurs au repos ou lors de la miction, d'un raccourcissement de la durée moyenne de séjour et d'indice de satisfaction.


Cette technique est sûre, dénuées d'effets indésirables et est proposable à presque tous les patients. Elle est recommandée lors de la chirurgie ambulatoire [5].


Rappels anatomiques


L'innervation sensitive du pénis dépend essentiellement des nerfs dorsaux de la verge qui sont des branches terminales des nerfs pudendaux issus des racines sacrées (S2, S3, S4) et cheminent dans l'espace sous-pubien au niveau du ligament suspenseur. Cet espace de diffusion se situe sous la symphyse pubienne en arrière du fascia de Scarpa (feuillet profond du fascia superficialis de l'abdomen) (Figure 1). Le fascia pénien ou fascia de Buck clôt cette cavité en avant. L'espace sous-pubien est séparé par un raphé médian qui délimite deux compartiments distincts ce qui plaide pour une injection bilatérale [4]. Les nerfs dorsaux se divisent en deux branches antérieure et postérieure. Cette innervation exclusivement sensorielle intéresse toute la partie cutanée dorsale du pénis et du gland à l'exception d'une petite zone ventrale à la face inférieure de la verge. En effet, la fossette naviculaire et la région du frein sont innervées par des fibres issues du nerf périnéal [6, 7] branche du nerf pudendal.


Figure 1
Figure 1. 

Coupe transversale du pelvis avec innervation sensitive de la verge.




La sensibilité de la peau de la base du pénis dépend du nerf ilio-inguinal issu de L1 ou parfois d'une branche génitale du nerf génito-fémoral provenant des racines L1, L2.


L'innervation végétative est assurée par les nerfs caverneux issus du plexus hypogastrique. Une stimulation locale ayant pour conséquence la transmission de l'influx par les nerfs dorsaux aux centres médullaires peut déclencher une érection réflexe [4].


Principe


Le bloc pénien consiste à infiltrer un anesthésique local (AL) dans l'espace de diffusion situé en arrière du fascia superficialis de façon à bloquer les nerfs dorsaux de la verge. Ainsi une anesthésie correspondant à la totalité du pénis est obtenue à l'exception du gland et d'une petite zone cutanée à la base d'implantation pubienne (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Distribution sensitive des nerfs dorsaux de la verge. Les zones hachurées sur la partie ventrale du pénis représentent les zones de transition avec une innervation mixte à la fois par les nerfs dorsaux et périnéaux. La zone ventrale blanche est seulement innervée par les nerfs périnéaux.




Un bloc complémentaire par injection ventrale permet de bloquer les fibres périnéales et d'effectuer la chirurgie éveillée chez l'adulte [4].


L'innervation sphinctérienne vésicale n'est pas bloquée après injection de l'AL ce qui autorise des mictions normales d'autant que la sensibilité de la fossette naviculaire maintient la sensation du passage de l'urine [3].


Procédures de ponction


L'efficacité de la technique repose surtout sur la bonne position de l'aiguille dans l'espace de diffusion lors de l'infiltration. Ce positionnement correct est obtenu en utilisant des repères anatomiques osseux et cutanés et par la sensation nette de ressaut lors du franchissement du fascia de Buck.


Le matériel


Le choix du matériel est important et s'est porté dans notre expérience sur des aiguilles à biseau court de type Plexufix Laboratoire Braun® de calibre 23 G, d'une longueur de 50 mm, à biseau court à 45° ou tout modèle équivalent. L'existence d'un prolongateur souple entre aiguille et seringue sur ce modèle permet d'éviter tout déplacement secondaire de l'aiguille en dehors de l'espace sous-pubien lors de l'injection de l'anesthésique local (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Aiguille de calibre 23 ou 24 G longueur 50 mm et biseau à 45° muni de prolongateur.




Les aiguilles hypodermiques sont parfois utilisées par des praticiens en raison de leur coût inférieur mais la sensation de ressaut est moins nette avec un taux d'échec supérieur [3].


L'anesthésique local


Les AL du groupe amide sont les plus utilisés en France dans cette indication en raison de leur efficacité et de leur absence d'effets indésirables. Le plus souvent un produit de durée d'action longue est choisi afin de bénéficier d'une analgésie postopératoire prolongée.


Ropivacaïne 2 % et 7,5 %, lévobupivacaïne 0,5 % mépivacaïne 1 ou 2 % sont des molécules de choix. La lidocaïne 1 % est souvent utilisée pour un complément ventral.


Les AL les plus puissants (ropivacaïne et lévobupivacaïne 0,5 %) ont un délai d'action plus long qu'il convient de respecter et une durée d'action prolongée jusqu'à 2h30 à 3h30 pour l'anesthésie chirurgicale et jusqu'à 24heures pour l'analgésie.


Tous les AL contenant des vasoconstricteurs sont à proscrire afin d'éviter tout risque ischémique potentiel [4].


Volumes


Après test d'aspiration, les volumes injectés sont petits soit : 0,1 mL/kg par côté sans dépasser 4 à 5 mL chez l'enfant et 7 mL par côté chez l'adulte. Les volumes injectés induisent un faible risque de toxicité.


Installation et repères


Le patient est placé en décubitus dorsal strict avec une éventuelle sédation ou une anesthésie légère chez l'enfant. Les repères anatomiques sont la symphyse pubienne et le bord inférieur des branches iliopubienne.


Ponction


L'abord est bilatéral et para-médian. Il est justifié par l'existence d'un raphé qui sépare l'espace de diffusion en deux compartiments distincts. On effectue deux ponctions au bord inférieur des branches iliopubiennes au-dessus de la base d'implantation de la verge de 0,5 à 1 cm de part et d'autre de la ligne médiane (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Les croix représentent les sites d'injection de l'AL sous la symphyse pubienne de 0,5 à 1 cm de part et d'autre de la ligne médiane.




La trajectoire de l'aiguille est presque perpendiculaire au plan cutané avec toutefois une légère obliquité caudale et médiale de 10 à 20°. Après le passage de la peau la sensation de résistance élastique jusqu'au franchissement du fascia du Scarpa est perçue (Figure 5). Elle intervient généralement entre 20 et 30 mm de profondeur, et n'est pas influencée par l'âge. La sensation de ressaut lors de la traversée du fascia est plus aisée à percevoir si l'on utilise des aiguilles à biseau court et une traction du pénis vers le bas dans l'axe du corps. Ce type d'aiguille garantit la bonne position de son extrémité et une quasi-certitude de la diffusion de l'anesthésique local dans l'espace sous-pubien après traversée du fascia de Buck dont dépend l'efficacité du bloc (Figure 6).


Figure 5
Figure 5. 

Ponction sous-pubienne latérale droite.




Figure 6
Figure 6. 

Injection de l'AL après franchissement du fascia de Buck et test d'aspiration.




Après test aspiration, afin de vérifier l'absence de ponction vasculaire ou du corps caverneux, l'anesthésique local est injecté lentement et sans résistance à raison de 0,1 mL/kg jusqu'à un maximum de 5 mL par côté chez l'enfant et de 7 mL par côté chez l'adulte (Figure 6).


Il est indispensable de respecter les doses d'AL maximales préconisées par les experts référents de la Société française d'anesthésie réanimation et la Société francophone de médecine d'urgence quant à l'utilisation de cette technique en dehors de l'anesthésie [8].


L'apparition d'une voussure traduit une ponction trop superficielle et l'apparition d'une érection indique une injection intracaverneuse.


On peut compléter ce bloc par une injection de 1 à 2 mL de lidocaine 1 % au niveau de la fossette naviculaire ou par une infiltration cutanée de la zone à inciser lors de circoncision [9].


Indications en urologie


L'efficacité du bloc pénien par voie sus-pubienne est documentée pour un grand nombre d'indications concernant la chirurgie de la verge à l'exception de sa base :

chirurgie du prépuce : circoncision [7], cure de phimosis [1, 2, 3] ;
chirurgie du gland : méatoplasties [4] ;
analgésie après cure d'hypospade [4], de coudure de verge ou mise en place d'implants ou de prothèse pénienne [10] ;
dilatation de sténose urétrale, urétroplastie [11] ;
réduction de paraphimosis en urgence, libération de prépuce coincé (fermeture éclair) ;
traitement de l'érection peropératoire [11] en supprimant les afférences sensorielles susceptibles de déclencher une érection réflexe.


Cette liste n'est pas exhaustive et l'évolution des techniques chirurgicales dans le domaine de la chirurgie de la verge doit être accompagnée par cette technique d'analgésie.


Les complications


Aucune complication n'a été décrite en utilisant la technique de double ponction para-médiane lors de l'abord sous-pubien. En pédiatrie, aucun incident n'a été déploré dans une série publiée portant sur 3909 blocs [12]. Les incidents de nécrose cutanés ont été observés dans les suites de chirurgie avec l'emploi de solutions d'anesthésiques locaux comportant une adjonction d'adrénaline et surtout en cas de mono-ponction [13].


En effet la technique ancienne de mono-ponction ou avec réorientation latérale était plus à risque de complications liées à des lésions vasculaire de l'artère dorsale de la verge ou à une compression des artères dorsales par injection médiane ou sous le fascia de Buck.


Une injection intracaverneuse équivaut à une injection intravasculaire et peut être prévenue par un test d'aspiration préalable mais la faible quantité d'AL est bien en deçà des doses toxiques.


Contre indications


Les troubles de l'hémostase avec risque hémorragique demeurent une contre indication, de même qu'une infection dans la zone de ponction.


Il ne faut jamais utiliser de solutions d'AL contenant des vasoconstricteurs qui exposent au risque de nécrose du gland du fait de la proximité d'artère terminale.


Discussion


Ce bloc est très utilisé en pédiatrie quel que soit l'âge de l'enfant, soit après anesthésie générale ou sédation légère et comme élément principal de l'analgésie postopératoire. Par rapport à l'anesthésie caudale, le bloc pénien entraîne moins d'effets hémodynamiques et l'analgésie obtenue est souvent prolongée pendant 24heures [3, 4].


Les techniques alternatives telles que le bloc en anneau sous-cutané nécessitent des doses d'AL supérieures et se révèlent moins efficaces pour l'analgésie postopératoire.


L'approche périnéale du nerf pudendal est plus délicate et entraîne un bloc profond plus invasif. Les anesthésies topiques ont comme inconvénient une efficacité plus limitée.


L'utilisation de ropivacaïne n'a pas donné lieu à complication de type vasoconstriction en utilisant la technique de double ponction [14].


Le bloc des nerfs dorsaux peut aussi être proposé chez l'adulte soit comme seul moyen pour l'anesthésie chirurgicale soit pour l'analgésie postopératoire en hospitalisation conventionnelle mais surtout lors de prise en charge ambulatoire [9]. Il apporte un indice de satisfaction supérieur en raison de l'absence de douleur postopératoire. Enfin sa simplicité d'apprentissage permet de diffuser aisément son enseignement aux internes de chirurgie urologique qui peuvent l'utiliser en urgence pour des gestes douloureux sur le pénis (réduction de paraphimosis ou prise en charge de priapisme par exemple).


La courbe d'apprentissage nécessaire est de moins de 10 blocs pour un taux de succès proche de 90 %.


Le repérage de l'espace de diffusion par échographie a été étudié mais n'a montré aucun bénéfice clinique pour le patient avec un temps de mise en place du geste très significativement allongé.


Conclusion


Le bloc pénien par abord sous-pubien para-médian bilatéral présente un bénéfice prouvé dans de nombreuses indications pour chirurgie de la verge chez l'enfant. Il reste la technique de référence dans la circoncision. En revanche, il reste peu étudié et sous utilisé chez l'adulte.


Pourtant ce bloc est proposable à pratiquement tous les patients en raison de sa simplicité de mise en Å“uvre et de son innocuité. Il permet une anesthésie chirurgicale de qualité et s'intègre aussi dans une prise en charge multimodale de la douleur postopératoire particulièrement en chirurgie ambulatoire.

Points essentiels


L'intérêt du bloc pénien est prouvé dans les chirurgies de la verge chez l'enfant et chez l'adulte surtout au cours de la chirurgie ambulatoire. Il permet d'obtenir une anesthésie chirurgicale et une analgésie optimale postopératoire.
Ce bloc de diffusion repose sur l'existence de repères anatomiques précis et sur la sensation nette du ressaut perçu lors du franchissement du fascia de Buck. L'injection d'anesthésiques locaux dépourvus de vasoconstricteurs dans l'espace sous-pubien permet le blocage des nerfs dorsaux du pénis. La simplicité de l'abord sous-pubien bilatéral en para-médian et son innocuité lui confèrent une balance bénéfice risque très favorable. Il devrait être enseigné et considéré comme un standard de soin pour l'analgésie après circoncision.
Le bloc pénien est une technique sûre et son utilisation mérite d'être encouragée en chirurgie urologique de la verge y compris chez l'adulte.



Déclaration d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



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