Comment je réalise une néphrostomie percutanée pour drainage rénal ?

25 septembre 2017

Auteurs : A. Hoznek, S. Beurrier
Référence : Progrès FMC, 2017, 3, 27, F48
Objectif

La pose d’une néphrostomie est l’un des gestes élémentaires en urologie. Souvent réalisé dans le cadre de l’urgence pour une indication vitale, ce geste doit être maîtrisé par tout urologue. Au cours des dernières années, cette technique a évolué. L’objectif de cet article didactique est de fournir des détails utiles pour sa réalisation, à travers l’expérience de notre équipe chirurgicale.

Matériel et méthodes

Le patient est installé en position de Valdivia, en décubitus dorsal. La région lombaire est surélevée de 20° du côté à opérer à l’aide d’un coussin gonflable (Pelvic Tilt®). La ponction se fait sous double repérage par échographie et amplificateur d’image. Nous utilisons le kit Kolibri®, qui comporte une aiguille de ponction type Chiba de 18 gauge, un guide téflonné de 70cm et une néphrostomie équipée d’un mandrin métallique creux. La ponction se fait le plus souvent par le calice inférieur postérieur, mais dans certains cas particuliers par le calice moyen ou supérieur.

Résultats

La position en décubitus dorsal simplifie et sécurise la pose de la néphrostomie. Des précisions techniques et des astuces sont détaillées.

Conclusions

L’apprentissage de la pose d’une néphrostomie est fondamental pour les futurs urologues. En dehors de son utilité pour prendre en charge les patients dans le cadre de l’urgence, la néphrostomie est une étape incontournable pour ceux qui veulent se former à la chirurgie percutanée.




 




Rappel historique


L'origine du concept de la néphrostomie percutanée remonte à 1929. Dos Santos publie pour la première fois l'aortographie par ponction lombaire directe par voie dorsale [1]. Pour cela, le patient doit être installé en position de décubitus ventral. Les urologues adoptent rapidement cette méthode diagnostique qui a permis de réaliser des artériographies rénales dans le cadre du diagnostic des tumeurs du rein. Ultérieurement, cette technique de ponction a été adaptée par Goodwin en 1955 au traitement mini-invasif de l'obstruction urinaire par néphrostomie percutanée [2].


Indications


Ses indications sont variées, en urgence ou lors de procédures endo-urologiques, sur des cavités dilatées ou non dilatées.


Les deux principales indications de drainage sont l'obstruction urinaire et les fistules [3].


Obstruction urinaire


La cause de l'obstruction peut être intra-luminale (calcul, corps étranger, caillot de sang), intramurale (sténose, tumeur, inflammation) ou compression extrinsèque (tumeur, fibrose, ligature chirurgicale).


Cette obstruction peut aboutir à des situations cliniques relevant de l'urgence, telle que la colique néphrétique, la pyélonéphrite sur obstacle ou l'insuffisance rénale aiguë. L'obstruction chronique peut entraîner une insuffisance rénale ou une destruction parenchymateuse.


Deux situations particulières méritent d'être mentionnés.


Sténoses urodigestives


Elles compliquent 2 à 10 % des anastomoses urétéro-digestives après cystectomie totale, leur étiologie est supposée ischémique [4, 5].


Le diagnostic est quelquefois retardé, car l'hypotonie est habituelle dans ce contexte suite à l'absence de système antireflux.


Le repérage et la cathétérisation de l'uretère par brickeroscopie ne sont pas toujours possibles, la pose de néphrostomie est donc indiquée assez largement dans cette situation [6].


Transplantation rénale


Entre 5 à 10 % des transplants rénaux présentent une ischémie urétérale distale, responsable d'obstruction rénale [7, 8].


Le diagnostic est fait devant un tableau associant une dégradation de la fonction rénale et un aspect de dilatation des cavités.


Dans les cas d'anatomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale, la montée d'une sonde JJ par voie rétrograde est habituellement facile.


En revanche, s'il s'agit d'une anatomose urétérovésicale, il est souvent difficile de repérer le méat, la pose de néphrostomie s'avère inévitable.


Lésions urétérales, fistules


Plus de 80 % des lésions urétérales sont iatrogènes (chirurgie abdominopelvienne), plus rarement post-traumatiques [9].


La réparation précoce des traumatismes est recommandée mais rarement réalisée car les lésions ne sont diagnostiquées qu'à distance (atteintes graves et multiples chez le polytraumatisé, lésions peropératoires passées inaperçues).


Dans ces cas, la montée de sonde JJ est recommandée de première intention, mais suivant la gravité de la lésion urétérale, la pose de néphrostomie peut être indiquée d'emblée.


Les fistules urinaires sont également majoritairement iatrogènes (+70 % lors de chirurgie gynécologique et post-radiques).


Dans les cas de fistule ou de traumatisme, l'exclusion temporaire de la vessie peut être envisagée par la pose de sonde de néphrostomie uni- ou bilatérale.


Contre-indications


Il n'y a pas de contre-indication formelle en cas d'urgence. Les troubles de coagulation doivent être de préférence corrigés afin de limiter les complications hémorragiques postopératoires.


L'absence de dilatation des cavités pyélocalicielles n'est pas une contre-indication en urgence mais le geste en sera d'autant plus difficile.


Technique


Pour éviter le risque de plaie des organes avoisinants, la réalisation d'un scanner avec ou sans injection est utile afin de planifier le site et le trajet de la ponction.


Nous nous limitons à la description de la néphrostomie réalisée par l'urologue au bloc opératoire et n'abordons pas les techniques réalisées en radiologie, telles que la ponction sous scanner.


Position du patient


La technique, dérivée de l'aortographie a été classiquement réalisée en décubitus ventral. En 1987, Valdivia décrit la ponction rénale en décubitus dorsal, avec la région lombaire du côté à ponctionner surélevée de 20° par une poche de liquide d'irrigation vidée, puis gonflée à l'air [10] (Figure 1). Nous avons adopté cette technique il y a une dizaine d'années et réalisons nos néphrostomies et néphrolithotomies percutanées exclusivement dans cette position. Elle a l'avantage d'être plus confortable pour le patient mais aussi pour l'équipe soignante. En effet, dans le contexte de l'urgence (sepsis/insuffisance rénale aiguë), le patient fragile a du mal à collaborer (frissons dyspnée agitation). Aussi dans le cas où le patient est sous anesthésie générale, intubé, il est également avantageux d'éviter de le retourner. En effet, cette manipulation nécessite la présence de plusieurs personnes autour du patient, ce qui peut poser des problèmes de manque d'effectifs humains dans l'urgence au cours de la nuit.


Figure 1
Figure 1. 

Position de Valdivia.




Dans notre expérience, au lieu d'utiliser une poche d'irrigation remplie d'air, nous utilisons un dispositif de positionnement (Figure 2) appelé « Pelvic tilt® » (Annie Bauer Confort - 06270 Villeneuve Loubet).


Figure 2
Figure 2. 

Dispositif de positionnement « Pelvic Tilt® ».




Quel calice ponctionner ?


Le choix du calice à ponctionner dépend du contexte et de l'objectif de la mise en place de la néphrostomie. La ponction du calice inférieur postérieur comporte le moins de risque hémorragique. En effet, l'artère rénale se divise en 4 branches antérieures et une branche postérieure : l'artère rétro-pyélique (Figure 3). Cette dernière se dirige d'abord vers le pôle supérieur du rein et décrit un demi-cercle vers le bas. Par conséquent, en regard du calice inférieur postérieur il n'y a pas de branche importante.


Figure 3
Figure 3. 

Vascularisation du rein. À gauche : vue antérieure. À droite : vue postérieure avec l'artère rétro-pyélique.




Dans certains cas particuliers, la ponction d'un calice moyen ou supérieur peut avoir un intérêt, notamment si on prévoit de réaliser un geste par voie antérograde, tel que la descente d'une endoprothèse urétérale ou le traitement d'un calcul ou d'une sténose urétérale.


Dans le contexte d'une néphrostomie posée pour une infection sur un calcul volumineux, le calice sera choisi selon les règles connues pour la néphrolithotomie percutanée, de manière à avoir accès au maximum de volume lithiasique avec un instrument rigide en vue d'une fragmentation.


Repérage radiologique des cavités, technique de la ponction


Le repérage se fait à l'aide d'un échographe et d'un amplificateur de brillance. L'échographie permet de localiser le rein et de s'assurer de l'absence d'interposition du tube digestif. Afin d'éviter les plaies des organes avoisinants, la tomodensitométrie préopératoire est quasi indispensable. Lors de la ponction, on peut prendre comme repère anatomique la pointe de la 12e côte. Avec ce repère, la topographie des organes avoisinants peut être décrite.


La sonde est maintenue dans l'axe longitudinal du rein, ce qui coïncide avec le trajet de la 12e côte (Figure 4). Nous utilisons un guide de ponction adapté à la sonde d'échographie, mais certaines équipes préfèrent la méthode « main libre ». En cas de ponction du pôle inférieur, le guide se trouve en bas de la sonde (Figure 5). Si on décide de ponctionner le calice moyen ou supérieur, la sonde est retournée de 180°, de manière à ce que le guide soit positionné au-dessus (Figure 6). L'image sur l'écran de l'échographe doit être retournée horizontalement (droit-gauche) dans ce cas. Le site de la ponction est choisi sur la peau de telle manière que le trajet de l'aiguille soit perpendiculaire au parenchyme rénal et autant que possible dans l'axe du calice.


Figure 4
Figure 4. 

Positionnement de la sonde d'ultrasons.




Figure 5
Figure 5. 

Ponctionnement du pôle inférieur.




Figure 6
Figure 6. 

Ponctionnement du pôle supérieur.




Le trajet de ponction optimale passe par le sommet de la papille. Une ponction transfixiant la tige calicielle ou une ponction centrale peuvent entraîner une hémorragie du fait de la perforation des vaisseaux interlobaires ou branches segmentaires. Si la ponction ramène du sang, la dilatation est interdite et il faut re-ponctionner jusqu'à obtention d'urines claires au bout de l'aiguille.


Sur des cavités dilatées, le calice est bien visible sur l'écran de l'échographe et on peut parfaitement suivre la progression de l'aiguille. Dès que l'aiguille franchit les cavités, des urines pyéliques sont prélevées pour examen bactériologique. L'étape suivante est l'injection de produit de contraste, qu'on ne réalisera que lorsque les cavités sont partiellement vidées. En effet, surtout dans le contexte infectieux, il faut être particulièrement prudent et éviter toute hyperpression dans les cavités. Il est inutile, voire dangereux de rajouter du sérum physiologique au produit de contraste avant l'injection du fait de sa dilution ultérieure au niveau des cavités, puisqu'il existe déjà une dilatation.


Dans certains cas, même si les cavités sont dilatées, le calice cible n'est pas toujours aisément identifié à l'échographie. Le repérage du calice sous amplificateur de brillance peut s'avérer plus précis, sous condition de la présence de produit de contraste dans les cavités. Cela peut être le cas, en particulier si le patient a eu un uro-scanner dans les heures qui précèdent la pose de la néphrostomie. Dans d'autres cas, tels que les dérivations urinaires, il peut exister un reflux et il est possible d'obtenir du produit de contraste par injection dans la dérivation (Opacification de l'anse du Bricker ou cystographie de la néo-vessie).


En absence de produit de contraste et si le calice n'est pas suffisamment visible, il est toujours possible d'en injecter directement dans le bassinet, qui est habituellement visible à l'échographie même en absence de dilatation calicielle. Pour cela, nous utilisons une aiguille plus fine de 21 gauge. Une autre possibilité — en cas de calcul associé — est d'utiliser comme cible le calcul. Quand l'aiguille touche le calcul, l'injection du produit de contraste permet la réalisation d'une pyélographie antérograde.


Mise en place de la néphrostomie


Dès que l'aiguille de 18 gauge est en place, un guide est inséré. Les guides courts, de 70cm, teflonés avec l'extrémité courbée sont pratiques à manier au moment de la dilatation et restent plus facilement en place dans les cavités ou l'uretère (Figure 7). En revanche, si la ponction doit se faire au contact d'un calcul totalement obstruant le calice, on peut être amené à utiliser un guide hydrophile. Attention l'aiguille de ponction peut sectionner le guide hydrophile lorsque son retrait lors de la ponction est nécessaire.


Figure 7
Figure 7. 

Néphrostomie « Kolibri® ».




Pour la dilatation, nous utilisons un dilatateur de fascia muni d'une gaine sécable.


La néphrostomie que nous utilisons comporte un mandrin métallique creux, ce qui évite toute possibilité de coudure de la néphrostomie (kit kolibri, Coloplast).


La néphrostomie est fixée à la peau à l'aide d'un fil tissé non résorbable type Mersuture. Une poche de recueil d'urine est attachée à la néphrostomie. Une alternative est d'appliquer directement autour de la sonde une poche de stomie vidangeable.


Cas particulier des reins greffés en fosse iliaque


Le patient est également positionné en décubitus dorsal. La ponction se fait sous échographie et amplificateur d'image. Du fait de la faible distance peau-rein, la qualité de l'image échographique est supérieure à celle d'un rein en situation habituelle. Le calice supérieur est le plus souvent ponctionné, en raison de sa proximité à la peau et de la nécessité ultérieure de réaliser un geste par voie antérograde.


Complications


Les complications sont rares et le plus souvent évitables avec une technique standardisée et en prenant quelques précautions. L'hémorragie est habituellement minime et résolutive après clampage de la néphrostomie pendant une dizaine de minutes. Les plaies des organes avoisinantes peuvent être évitées si un scanner préopératoire est disponible et si la ponction se fait sous contrôle échographique.


Conclusion


La maîtrise de la mise en place d'une néphrostomie est utile et indispensable. Ce geste simple est incontournable dans le cadre des pyélonéphrites sur obstacle lorsque la dérivation par voie urétérale rétrograde est impossible. Outre cet objectif primordial, la maîtrise de la ponction du rein est la première étape vers l'apprentissage de la chirurgie percutanée qui reste le traitement de référence pour les volumineux calculs rénaux.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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