Comment éviter l'accumulation de fragments lithiasiques dans le calice inférieur au cours de l'urétérorénoscopie

16 septembre 2005

Mots clés : Calcul, Lithiase urinaire, Rein, Endoscopie, caillot.
Auteurs : TRAXER O., DUBOSQ F., CHAMBADE D.SEBE P., SYLVESTRE S., HAAB F., GATTEGNO B., THIBAULT P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 540-543
L'urétéro-rénoscopie souple (URS-S) associée au laser Holmium : YAG est une technologie émergente mais qui a désormais toute sa place dans l'arsenal thérapeutique de l'urologue pour la prise en charge des calculs urinaires.
Ce sont les calculs du rein qui représentent l'indication privilégiée de la technique et plus particulièrement les calculs caliciels inférieurs. Après mobilisation du calcul dans le pyélon ou le groupe caliciel supérieur, la fragmentation est obtenue au laser Holmium :YAG et les fragments les plus volumineux sont retirés. S'il persiste des fragments de petite taille et difficile à extraire, il est proposé d'injecter du sang du patient dans le groupe caliciel inférieur afin d'obtenir un caillot sanguin. Ce caillot comblera alors le groupe caliciel inférieur et empêchera l'accumulation secondaire des fragments lithiasiques résiduels. L'élimination des fragments vers l'uretère sera donc facilitée.
Le but de cet article est de décrire cet artifice technique.

INTRODUCTION ET GENERALITES

L'urétérorénoscopie souple (URS-S) est une technologie émergente mais elle est désormais reconnue comme une technique à part entière pour le traitement des calculs urinaires et en particulier pour les calculs rénaux. Elle nécessite une instrumentation adaptée et l'utilisation d'un laser Holmium : YAG pour la fragmentation des calculs. Les indications principales de l'URS-S sont représentées par les échecs de la lithotritie extra-corporelle (LEC) et la persistance de fragments résiduels après LEC ou NLPC (néphrolithotomie percutanée) [2-3]. L'URS-S est particulièrement indiquée pour les calculs caliciels inférieurs lorsqu'il existe des facteurs anatomiques défavorables (angle urétéro-pyélo-caliciel inférieur à 70°, tige calicielle large (> à 5 mm) ou longue (> à 30 mm) [1].

Il est généralement conseillé de mobiliser un calcul caliciel inférieur avant de le traiter au laser Holmium : YAG. En effet, les urétérorénoscopes souples sont des instruments fragiles qui peuvent être endommagés lorsqu'une fibre laser est introduite dans le canal opérateur et ceci d'autant que l'urétéroscope est en déflexion [4]. Il est donc recommandé de capturer le calcul dans un panier en nitinol et de le re-localiser dans le pyélon ou si possible le groupe caliciel supérieur. Dans cette nouvelle localisation, la fragmentation peut s'effectuer sans risque pour l'urétérorénoscope [2-4]. Les fragments lithiasiques doivent ensuite être retirés. Lorsque le calcul est volumineux (> à 10 mm de diamètre), il est souvent difficile de retirer tous les fragments d'autant que la majorité sont de petite taille et donc difficiles à capturer. Leur petite taille permet généralement leur élimination spontanée avec ou sans mise en place d'endoprothèse urétérale. Cependant, leur présence expose au risque de ré-accumulation dans le groupe caliciel inférieur. Ces fragments résiduels caliciels inférieurs représentent alors un risque important de récidive lithiasique pour le patient [1].

Pour tenter d'éviter cette migration secondaire des fragments résiduels au niveau du groupe caliciel inférieur, nous rapportons un artifice technique : le caillotage caliciel inférieur.

NOTE TECHNIQUE

L'artifice technique a été initialement décrit par Patel et Fuchs sous le terme de "Blood Clots". Les différentes étapes de cet artifice technique sont illustrées sur la Figure 1A, B, C, D, E, F.

Figure 1 : ABC DEF Différentes étapes de l'oblitération du groupe caliciel inférieur par caillot sanguin. A : Calcul caliciel inférieur en place. Mise en place des fils guide de travail et de sécurité ; B : Urétéro-rénoscope positionné dans les cavités pyélo-calicielles. Le calcul est saisi dans une pince-panier en Nitinol sans extrémité ; C : Calcul déplacé au niveau du pyélon ou du groupe caliciel supérieur ; D : Fragmentation du calcul à l'aide du laser Holmium : YAG ; E : Positionnement de l'urétéro-rénoscope dans le groupe caliciel inférieur et injection de 5 à 10 ml de sang du patient prélevé par ponction veineuse périphérique. L'injection par le canal opérateur doit être effectuée très lentement et l'urétéro-rénoscope doit être laissé en place au sein du groupe caliciel inférieur ; F : Urétéro-rénoscope retiré. En fin d'intervention il faut réaliser une Urétéro-Pyélographie Rétrograde qui confirme que le groupe caliciel inférieur est occupé par une lacune correspondant au caillot sanguin.

Premier temps

Le calcul caliciel inférieur est repéré à l'aide de l'urétéro-rénoscope positionné dans les cavités pyélo-calicielles. Le calcul est saisi dans une pince-panier en Nitinol sans extrémité (type Zérotip® ou N-Circle®) et déplacé au niveau du pyélon ou du groupe caliciel supérieur (Figures 1A et B).

Deuxième temps

Le calcul est fragmenté à l'aide du laser Holmium : YAG et les fragments les plus gros sont extraits à l'aide de la pince-panier en Nitinol (Figure 1C).

Troisième temps

Si les fragments sont nombreux, de petite taille et difficile à saisir par la pince-panier, il faut envisager de combler le groupe caliciel inférieur par le sang du patient. Pour cela l'urétéro-rénoscope est positionné dans le groupe caliciel inférieur. S'il existe déjà des fragments accumulés à cet endroit, il doivent être chassés en injectant du sérum physiologique par le canal opérateur de l'urétéro-rénoscope. Une fois les fragments dispersés, il faut injecter entre 5 et 10 ml de sang du patient prélevé par ponction veineuse par l'anesthésiste. L'injection par le canal opérateur doit être effectuée très lentement et l'urétéro-rénoscope doit être laissé en place au sein du groupe caliciel inférieur. Nous recommandons d'attendre 5 minutes avec l'urétérorénoscope en place sans irrigation (clamper la tubulure d'irrigation afin de ne pas diluer le sang injecté). La vision devient alors impossible mais cela ne doit pas modifier la procédure (Figure 1D et E).

Quatrième temps

L'urétéro-rénoscope est alors retiré et il est possible de reprendre l'irrigation une fois que l'urétéro-rénoscope se trouve au niveau de la jonction pyélo-urétérale. En fin d'intervention il faut réaliser une Urétéro-Pyélographie Rétrograde qui confirmera que le groupe caliciel inférieur est occupé par une lacune correspondant au caillot sanguin. Le drainage de la voie excrétrice doit être décidé en fonction du nombre et de la taille des fragments résiduels (Figure 1F et Figure 2).

Figure 2 : A : Calcul caliciel inférieur : cliché d'UPR (calcul : flèche) ; B : Traitement du calcul par urétéro-rénoscopie souple laser Holmium:YAG ; C : Comblement du groupe caliciel inférieur par un caillot de sang injecté par le canal opérateur de l'urétéro-rénoscope souple (flèche).

COMMENTAIRES

Cet artifice technique ne doit pas être réalisé systématiquement. Il est indiqué s'il existe des fragments lithiasiques nombreux et de petite taille dont l'ablation est impossible. Certaines conditions anatomiques favorisent la rétention de ces fragments lithiasiques et représentent donc de très bonnes indications pour la réalisation de cet artifice technique. C'est en particulier le cas des reins en fer à cheval (Figure 3), des mégacalicoses, des reins avec angle urétéro-pyélo-caliciel aigu ou tige calicielle inférieure longue et/ou large, et des mal-rotations rénales. [5] La lyse du caillot sanguin caliciel inférieur survient en quelques jours. C'est pendant ce temps que la mobilisation des fragments pourra se faire de façon privilégiée vers l'uretère et non le groupe caliciel inférieur.

Figure 3 : A : Cliché d'Urétéro-Pyélographie Rétograde sur rein en fer à cheval avec calcul caliciel inférieur (flèche) ; B : Traitement du calcul par urétérorénoscopie souple par mobilisation du calcul en caliciel supérieur, fragmentation au laser Holmium :YAG et ablation de la majorité des fragments ; 3C : Cliché en fin d'intervention oblitération du groupe caliciel inférieur par caillot sanguin (flèche).

Dans notre expérience, nous avons réalisé cet artifice technique à quatre reprises. L'UPR a confirmé la présence d'un caillot obstruant le groupe caliciel inférieur dans 3 cas (75%) (Figures 2 et 3). Nous confirmons donc la faisabilité de ce geste technique. Nous évaluons actuellement de façon prospective cet artifice technique afin de confirmer son intérêt clinique pour réduire le taux de fragments résiduels caliciels inférieurs après urétéro-rénosocpie souple.

Cet artifice technique a été développé pour tenter de prévenir la survenue de fragments résiduels. Cette prévention repose également sur deux autres attitudes à adopter de façon systématique :

- La première est qu'il faut s'efforcer de retirer la totalité des fragments lithiasiques lorsqu'on traite un calcul du rein par urétéro-rénoscopie souple afin de prévenir le risque d'accumulation des fragments dans le groupe caliciel inférieur.

- La deuxième concerne la recherche des facteurs de risque de la maladie lithiasique qui devront être corrigés pour prévenir au mieux la récidive et ceci d'autant qu'il existe des fragments résiduels. La recherche étiologique doit être effectuée selon les recommandations du Comité Lithiase de l'AFU [6]. La prévention de la maladie lithiasique par des mesures hygiéno-diététiques et le cas échéant médicamenteuses sera le meilleur garant de la récidive pour ces patients.

CONCLUSIONS

L'artifice technique décrit dans cet article est de réalisation simple. Il permet d'obstruer le groupe caliciel inférieur et empêche l'accumulation des fragments résiduels à ce niveau. Cependant, des études prospectives randomisées, évaluant le taux de fragments résiduels après oblitération du groupe caliciel inférieur par caillot sanguin, restent nécessaires afin d'établir l'intérêt réel de cet artifice technique.

Références

1. ELBAHNASY A.M., CLAYMAN R.V., SHALHAV A.L., HOENIG D.M., CHANDHOKE P., LINGEMAN J.E., DENSTEDT J.D., KAHN R., ASSIMOS D.G., NAKADA S.Y. : Lower pole caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy : impact of radiographic spatial anatomy. J. Endourol., 1998 ; 12 : 113-119.

2. GRASSO M, BAGLEY D. : Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J. Urol., 1998 ; 60 : 1648-1653.

3. NAHON O., LAY F, LECHEVALLIER E., COULANGE C. : L'urétéroscopie souple dans la pathologie du haut appareil urinaire ; Prog. Urol., 2003 ; 13 : 404-405.

4. PASQUI F, DUBOSQ F, TCHALA K, TLIGUI M, GATTEGNO B, THIBAULT P, TRAXER O. : Impact on active scope deflection and irrigation flow of all endoscopic working tools during flexible ureteroscopy. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 58-64.

5. PEARLE M.S., TRAXER O. : Renal urolithiasis: surgical therapy for special circumstances. AUA Update Series 2001. Lesson 39 part I & II, Volume XX : 305-320.

6. TRAXER O. : Le bilan des patients lithiasiques : Quand, comment et pourquoi ? Prog. Urol. FMC, 2000 ; 10 : 3-10.

Remerciements

Les auteurs remercient Laurent Emonet pour les illustrations (l.emonet@wanadoo.fr)